Анемия при беременности лечение

Железодефицитная анемия (ЖДА) является одним из самых распространенных заболеваний в мире, а непосредственная связь ЖДА с социально-экономическими факторами позволяет оценивать масштаб проблемы как «эпидемический кризис здравоохранения» (epidemic public health crisis) . В мире ЖДА страдают около 700 млн человек, в России ЖДА выявляется у 6—30% населения . Анемия беременных более чем в 90% случаев является железодефицитной, при этом частота выявления ЖДА зависит от уровня социально-экономического развития региона. Частота ЖДА у беременных в мире колеблется от 5,4% в развитых странах до более чем 80% в развивающихся странах .

Этиология и патогенез

Анемия — клинико-лабораторный синдром, характеризующийся снижением уровня гемоглобина, эритроцитов и гематокрита в единице объема крови. Увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) на 40—45% преимущественно за счет объема циркулирующей плазмы сопровождается в течение беременности постепенным снижением гемоглобина и гематокрита, что принято считать физиологической анемией беременных. Cнижение гемоглобина менее 110 г/л в I и особенно в III триместре и менее 105 г/л во II триместре (5-й перцентиль) следует считать патологическим, обусловленным не только гемодилюцией беременности, но и дефицитом железа . Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), анемией беременных следует считать уровень содержания гемоглобина менее 110 г/л и гематокрита менее 33%, в развивающихся странах нижней границей уровня гемоглобина считается 100 г/л .
ЖДА — это гипохромная микроцитарная анемия, развивающаяся вследствие абсолютного уменьшения запасов железа в организме. При одноплодной беременности потребность в железе составляет около 1000 мг, при этом 300 мг необходимо на рост плода и плаценты, 500 мг — на увеличение синтеза материнского гемоглобина, 200 мг перераспределяются между пищеварительным трактом, мочевыделительной системой и кожей. Это количество — 1000 мг — существенно превышает запасы железа у женщин, поэтому без назначения препаратов железа развивается анемия. По мере увеличения ОЦК во II триместре дефицит железа проявляется значительным снижением гемоглобина. В III триместре увеличивается расход железа на нужды плода, при этом количество железа, транспортируемого плоду, при анемии матери обычно остается нормальным .

Стадии дефицита железа

Выделяют три стадии дефицита железа: предлатентный, латентный и манифестный (табл. 1). Предлатентный дефицит железа характеризуется снижением резервного железа без снижения расходования железа на эритропоэз; латентный дефицит железа (ЛДЖ) наблюдается при истощении запасов железа в депо и сопровождается дефицитом транспортного железа, но без признаков анемии; манифестный дефицит железа (МДЖ), или ЖДА, проявляется симптомом анемии . МДЖ у беременных подразделяется на два клинических варианта: МДЖ у беременных без хронического воспаления и МДЖ у беременных с хроническим воспалением. К заболеваниям, сопровождающимся воспалением у беременных с клиническим вариантом «МДЖ у беременных с хроническим воспалением», относятся: заболевания почек; инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания; урогенитальные инфекции (хламидиоз, трихомониаз, уреаплазмоз, бактериальный вагиноз и влагалищный кандидоз); вирусная инфекция (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, ВИЧ, гепатит А, В, С); аутоиммунные заболевания; злокачественные новообразования и т. п. При МДЖ у беременных без хронического воспаления определяются нарушения во всех фондах метаболизма железа, при МДЖ у беременных с хроническим воспалением — во всех фондах, кроме запасного. При I стадии МДЖ у беременных с хроническим воспалением определяются нарушения в функциональном и регуляторном фондах, при отсутствии нарушений в транспортном фонде; при II стадии нарушен и транспортный фонд .

Развитию ЖДА у беременных способствуют: дефицит железа в связи с его расходом на рост плода и плаценты; увеличение массы циркулирующих эритроцитов, повышающее потребность в железе; низкое алиментарное поступление железа при недостатке животного белка, а также сырых овощей и фруктов; недостаток витаминов, необходимых для усвоения железа (витамина С, В12, фолиевой кислоты и др.); ранний токсикоз, нарушающий поступление и всасывание в желудочно-кишечном тракте железа и других микроэлементов; другие осложнения беременности (преэклампсия, холестатический гепатоз), нарушающие синтез транспортных белков и депонирование ферритина и гемосидерина; высокий паритет и короткие интергенетические интервалы; многоплодная беременность; лактация; хронические инфекционные заболевания; паразитарные инфекции (малярия, анкилостомоз, шистосомоз), факторы окружающей среды, нарушающие усвоение железа (например, высокая минерализация питьевой воды) . В недавнем африканском исследовании (Эфиопия), проведенном в популяции со средней частотой развития анемии беременных (ОР=23,2, 95% ДИ: 19,5%–26,9%), подтверждены следующие факторы риска анемии беременных: низкий социально-экономический статус (ОР=2,03; 95% ДИ: 1,11—3,69), II триместр (ОР=3,09; 95% ДИ: 1,41—6,79) и III триместр (ОР=3,68; 95% ДИ: 1,67—8,08), 3—5-я беременность (ОР=1,78; 95% ДИ: 1,03—3,07), 6-я беременность и более (ОР=2,59; 95% ДИ: 1,37—4,92), отсутствие ферротерапии (ОР=1,72; 95% ДИ: 1,02—2,91), низкий индекс диетического разнообразия (ОР=3,18; 95% ДИ: 1,37—7,37) и анкилостомоз (ОР=2,69, 95% ДИ: 1,34—5,39) .

Влияние анемии на течение беременности и перинатальные исходы

Дефицит железа, приводящий к гемодинамическим, обменным, иммунным и гормональным нарушениям, способствует осложненному течению беременности и родов, нарушению формирования плаценты, повышает риск перинатальной патологии, может быть одной из причин недоношенности, нарушений ранней неонатальной адаптации. При обследовании 27 000 беременных Klebanoff et al. выявили увеличение частоты преждевременных родов при анемии во II триместре беременности . Ren и соавт. показали, что анемия беременных, диагностированная уже в I триместре, также повышает риск недонашивания беременности . Согласно исследованию Kidanto et al., проведенному в популяции с низким социально-экономическим уровнем (Танзания), частота невынашивания беременности и синдрома задержки роста плода коррелирует со степенью тяжести анемии . В недавнем метаанализе G. Badfar et al., включающем 620 080 беременных, показано, что частота синдрома задержки развития плода (СЗРП) возрастает при наличии анемии беременных в I триместре (ОР=1,11; 95% ДИ: 1—2,01; p=0,044), однако при наличии анемии во II триместре такой зависимости не выявлено (ОР=1,11; 95% ДИ: 0,85—1,18; р=0,091]) . Анемия матери оказывает влияние на васкуляризацию плаценты, нарушая ангиогенез на ранних сроках беременности, может стать причиной преждевременной отслойки плаценты, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах .
Плод получает железо от матери за счет активного транспорта через плаценту главным образом в III триместре беременности. У новорожденных от матерей с ЖДА уровни ферритина, транспортного железа, коэффициента насыщения трансферрина железом значительно снижены. К возможным осложнениям у новорожденных от матери с анемией относятся СЗРП, недоношенность, физиологическая потеря массы тела новорожденным более 10%, длительное течение физиологической желтухи, повышение риска неонатальных инфекций. При тяжелой анемии возможно развитие латентного дефицита железа и анемии у новорожденных, а также отставание в психомоторном развитии детей первых лет жизни . Скрининг на дефицит железа у детей рекомендуется проводить в возрасте 6—12 меc. .

Диагностика анемии беременных

Диагностика ЖДА основывается на клинических и гематологических признаках и включает определение уровня гемоглобина, гематокрита, индексов красной крови, тщательное исследование мазка периферической крови; определение уровня сывороточного железа и ферритина. Классические морфологические признаки ЖДА — гипохромия эритроцитов и микроцитоз — у беременных выражены в меньшей степени, чем у небеременных. Уровень ферритина сыворотки в норме при беременности несколько снижается , однако он может быть повышен при анемии воспаления, что часто затрудняет постановку диагноза . Снижение уровня ферритина отражает истощение запасов железа. Согласно Российским федеральным рекомендациям, признаком ЖДА является уровень ферритина ниже 20 мкг/л , согласно данным Американской ассоциации акушеров-гинекологов — ниже 10—15 мкг/л . У беременных с ЖДА снижается концентрация железа в сыворотке, повышается общая железосвязывающая способность сыворотки, латентная железосвязывающая способность и снижается коэффициент насыщения трансферрина железом . Коэффициент насыщения трансферрина железом <16% подтверждает железодефицитный характер анемии у беременных с ферритином сыворотки <20 мкг/л (см. табл. 1). Содержание железа в сыворотке крови в I триместре беременности выше, чем на более поздних сроках, что связано с положительным балансом железа вследствие аменореи и невысокой потребности в железе в начале беременности. Уровень сывороточного железа повышается на 2—4-й день после начала лечения железосодержащими препаратами, а затем снижается. При ЖДА возрастает количество трансферриновых рецепторов. Уровень эритропоэтина в сыворотке крови также повышается, достигая пика в начале III триместра беременности, что соответствует максимальной продукции эритроцитов . Нормальный уровень сывороточного эритропоэтина независимо от возраста и пола составляет 5–30 МЕ/л.

МДЖ (ЖДА) в зависимости от уровня гемоглобина подразделяется на степени: тяжелую, среднюю и легкую. При анемии легкой степени содержание гемоглобина ниже 110 г/л у беременных и ниже 100 г/л у родильниц, но более 90 г/л; при средней степени — менее 89 г/л, но более 70 г/л; при тяжелой степени — менее 70 г/л . Клинические признаки не всегда соответствуют степени тяжести анемии, определенной по лабораторным критериям, обычно они развиваются при анемии средней и тяжелой степени.

Симптоматика ЖДА (обычно при средней и тяжелой степени)

Симптомы, связанные с анемией (анемический синдром): бледность кожи и слизистых, головокружение, шум в ушах, головная боль, повышенная утомляемость, лабильность настроения, апатия, снижение работоспособности и ослабление способности к концентрации, бессонница, сонливость, тошнота, ортостатический коллапс, анемическая кома.
Симптомы, связанные с дефицитом железосодержащих ферментов и миоглобина (сидеропенический синдром): ломкость ногтей, выпадение и ломкость волос, изменения кожи (сухость, шелушение, трещины) и слизистых оболочек, ангулярный стоматит, глоссит, синева склер, мышечная слабость, в т. ч. слабость сфинктеров, извращение вкуса и обоняния, дисфагия, ахлоргидрия и явления гастрита, одышка и сердцебиение при физической нагрузке, в запущенных случаях — миокардиодистрофия.

Профилактика анемии беременных

Медикаментозная профилактика ЖДА во время беременности, согласно рекомендациям ВОЗ, заключается в назначении не позднее начала II триместра беременности 60 мг элементарного железа в сутки . К группам высокого риска по развитию ЖДА относятся пациентки с анемией в анамнезе; с меноррагией в анамнезе; многорожавшие; женщины с экстрагенитальной патологией, хроническими инфекционными заболеваниями; беременные с уровнем гемоглобина в I триместре <120 г/л; беременные с многоплодием; беременные с ранним токсикозом, преэклампсией . В развивающихся странах, где частота ЖДА может достигать 80% , распространена рутинная профилактика, т. к. традиционная диета не обеспечивает женщин достаточным количеством железа, а некоторые инфекционные заболевания увеличивают риск железодефицита . В развитых странах предпочтение отдается селективной профилактике: индивидуальный подход основан на рациональном назначении железозаместительной терапии на основании данных лабораторных анализов, свидетельствующих о наличии железодефицита (по уровню сывороточного ферритина) . Однако и в развитых странах может быть рекомендовано рутинное использование железа: так, в США Американская ассоциация акушеров-гинекологов рекомендует 30 мг элементарного железа в сутки всем беременным на протяжении II и III триместров, а Центр по контролю и профилактике заболеваний и Американская диетическая ассоциация рекомендуют 30—60 мг элементарного железа в сутки всем беременным с момента первого обращения по поводу беременности .
Cогласно рекомендациям ВОЗ, во всех регионах в течение 6 мес. (II и III триместры) беременная должна получать стандартный комплекс, состоящий из железа (60 мг) и фолиевой кислоты (400 мкг) . Пища беременной должна содержать железо, аскорбиновую кислоту, способствующую усвоению железа; также необходимо обогащать железом, фолатами и аскорбиновой кислотой некоторые продукты питания для беременных. Пищу не следует запивать чаем, который связывает железо и замедляет его всасывание .
Надо отметить, что рутинная профилактика ЖДА может сопровождаться осложнениями у пациенток с наследственным гемохроматозом, гемоглобинопатиями, метаболическими нарушениями (например, при кожной порфирии). Норвежским советом по здравоохранению разработана схема селективной профилактики, основанной на раннем (до 12 нед. беременности) определении сывороточного ферритина: при уровне его более 60 мкг/л препараты железа не показаны; при уровне
от 20 до 60 мкг/л назначение препаратов железа необходимо с 20-й недели; при уровне менее 20 мкг/л препараты железа необходимы с 12—14-й недели; при уровне менее 15 мкг/л показано незамедлительное лечения .

Лечение анемии беременных

Согласно приказу Минздрава России от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)”», ведение беременных с анемией на амбулаторном этапе включает: клинический анализ крови — 1 р./мес. с лейкоцитарной формулой, подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов; биохимический анализ крови (общий белок, сывороточное железо, ферритин, трансферрин, билирубин общий и прямой); другие исследования по назначению врача-терапевта; консультация врача-терапевта (врача-гематолога) и в дальнейшем динамическое наблюдение (1—2 р./мес.); ЭКГ в каждом триместре; уточнение диагноза и решение вопроса о возможности продолжения беременности при сроке до
10 нед.; пункция костного мозга (по назначению врача-гематолога); кардиотокография и допплерометрия в динамике. Стационарный этап обследования и лечения включает диету, богатую белками, железом, витаминами и фолатами; препараты, содержащие железо; лечение основного и сопутствующих заболеваний (дифиллоботриоз, гиповитаминоз С); клинический анализ мочи, гемостазиограмма, коагулограмма; спектр для постановки диагноза железодефицитной анемии; консультации врача-трансфузиолога (при снижении гемоглобина до 70 г/л и ниже) .
При лечении ЖДА назначают сбалансированную диету, в которой в оптимальных сочетаниях и достаточном количестве содержатся необходимые питательные вещества, в т. ч. железо и белок . При установлении причины ЖДА лечение должно быть направлено на ее устранение (коррекция алиментарной недостаточности, лечение гиповитаминоза С, заболеваний ЖКТ и др.). Однако важно понимать, что возместить дефицит железа только с помощью диетотерапии невозможно.
Патогенетическое лечение ЖДА составляют ферротерапия (пероральная и внутривенная), эритропоэзстимулирующие препараты в сочетании с ферротерапией и гемотрансфузии. Для лечения анемии и восполнения запасов железа в основном применяются пероральные препараты железа. Существует мнение, что риски как низкого, так и чрезмерного потребления железа можно представить в виде U-образной кривой, с одной стороны которой — преждевременные роды и задержка роста плода, а с другой — гестационный сахарный диабет, гастроинтестинальные расстройства и с возрастом — нейродегенеративные заболевания .
Препараты для парентерального введения могут вызывать аллергические реакции, т. к. у беременных с анемией снижено содержание трансферрина, способного связать быстро ионизируемое железо . Несомненными преимуществами обладает препарат железа для внутривенного введения — карбоксимальтозат, в котором благодаря углеводному компоненту минимизируется высвобождение лабильного свободного железа . Препарат рекомендуется для быстрой, высокоэффективной и безопасной коррекции анемии в конце III триместра беременности .

При назначении препаратов железа критерием их эффективности является гематологический ответ, заключающийся в увеличении числа ретикулоцитов. Повышение уровня ретикулоцитов (ретикулоцитарный криз) отмечается на 8–12-й день при назначении препаратов железа в достаточной дозе, уровня гемоглобина — к концу 3-й недели. Скорость повышения уровня гемоглобина или гематокрита ниже, чем у небеременных, что связано с увеличением ОЦК при беременности. Оценку эффективности лечения МДЖ рекомендуется проводить через 2—3 нед. от начала лечения путем подсчета процентного роста значений гематологических показателей (гемоглобина, гематокрита, эритроцитов) по отношению к исходному уровню. Повышение гемоглобина менее чем на 6% (2% в неделю), гематокрита — менее чем на 1,5% (0,5% в неделю), эритроцитов — менее чем на 3% (1% в неделю) свидетельствует о неэффективности лечения . Нормализация показателей красной крови наступает только через 5–8 нед. лечения, при этом общее состояние пациенток улучшается гораздо раньше. Эффективность лечения также контролируется по уровню трансферрина и ферритина сыворотки крови. Лечение анемии беременных должно быть длительным с коррекцией дозы. Для эффективного восполнения запасов железа пероральный прием железосодержащих препаратов следует продолжать в течение 2–3 мес. после коррекции анемии.
Сейчас в России представлены железосодержащие препараты, в которых железо содержится в составе разных композиций. В зависимости от химического строения можно условно разделить их на ионные солевые (преимущественно двухвалентные) и препараты железа (III) (протеин сукцинилат и гидроксид полимальтозного комплекса).
Первая группа — на основе неорганических солей — имеет ряд серьезных побочных эффектов. Особенно это относится к сульфату железа, т. к. он является жестким раздражителем ЖКТ. Более совершенные препараты следующих поколений (2-й и 3-й группы) основаны на органических солях, обладающих более высокой усвояемостью и лучшей переносимостью.
Особое внимание следует уделить дозам элементарного железа в составе различных препаратов для лечения ЖДА. Поскольку транспорт железа в энтероцит — процесс насыщаемый, т. е. энтероцит не может принять больше железа, чем способна его ферментативная система,— использование больших доз железа в препаратах неоправданно. Поэтому при выборе терапии железодефицита, особенно у беременных женщин, необходимо оценивать дозу элементарного железа в составе препарата. Градация препаратов по содержанию элементарного железа отражена в табл. 2.
Неконтролируемый прием железосодержащих препаратов может иметь печальные последствия. Хроническая перегрузка железом представляет не меньшую опасность для организма, чем его дефицит.

Безусловно, ВОЗ рекомендует начинать лечение анемии с пероральных препаратов. К сожалению, применение солевых препаратов железа, особенно их таблетированных форм без пролонгированного высвобождения, может вызывать ток­сичность и нежелательные побочные явления: боли в эпи­гастральной области, запор, понос, тошноту, рвоту; взаимо­действие с другими лекарственными препаратами и пищей; выраженный металлический привкус; окрашивание эма­ли зубов и десен.
Во время беременности возникновение подобных жалоб особенно неприятно, приводит к низкой комплаентности и часто­му отказу пациенток от лечения (до 30—35%). Возможны передозировка и отравления солевыми препаратами желе­за из-за пассивного неконтролируемого всасывания. Кроме того, если определяется выраженное снижение Нb, то лечение следует начинать сразу с парентеральных форм.
Принимая во внимание вышесказанное, суточная дозировка 80 мг элементарного железа в белковом комплексе
железа (III) протеин сукцинилат является оптимальной с точки зрения эффективности и безопасности. Такая доза способствует усвоению железа, предотвращает развитие нежелательных явлений и как следствие — отказов от терапии и, по данным клинических исследований, способствует повышению уровня гемоглобина уже в 1-й месяц лечения на 28% .
Нежелательные побочные явления, характерные для солей двухвалентного железа, гораздо реже встречаются при использовании препаратов трехвалентного железа, таких как железа (III) протеин сукцинилат и гидроксид железа (III) полимальтозный комплекс. Современные препараты железа (III) имеют следующие свойства и преимущества: высокая безопасность, отсутствие риска передозировки, интоксикации и отравлений; отсутствие потемнения десен и зубов; приятный вкус; отличная переносимость; высокая комплаентность; отсутствие взаимодействия с другими лекарственными средствами и продуктами питания; наличие антиоксидантных свойств .

Железа (III) протеин сукцинилат в профилактике и лечении анемии беременных

Большой клинический интерес представляет применение препарата Ферлатум — железа (III) протеин сукцинилат («Италфармако») в профилактике дефицита железа, лечении ЛДЖ и ЖДА. Препарат выпускается в форме раствора во флаконах по 15 мл, содержащих 800 мг железа (III) протеин сукцинилата (в пересчете на элементарное железо — 40 мг). Железа (III) протеин сукцинилат представляет собой комплексное соединение трехвалентного железа с белковым носителем. Белковый комплекс предотвращает повреждение слизистой оболочки желудка, а всасывание железа осуществляется после повторного растворения белковой оболочки в двенадцатиперстной кишке, т. е. железо высвобождается в месте его лучшего всасывания. Из кишечника в кровь трех-валентное железо поступает путем активного всасывания, что объясняет невозможность передозировки и отравления препаратом. Уникальная связь трехвалентного железа с молекулой белка в препарате способствует легкому усвоению железа и повышению уровня гемоглобина уже в первый месяц лечения. Благодаря уникальным свойствам белкового комплекса всасывание препарата не зависит от приема пищи, других лекарственных препаратов, поэтому принимать его можно во время или сразу после еды. Все перечисленные выше факторы говорят о том, что содержащееся в препарате железа (III) протеин сукцинилат трехвалентное железо легко усваивается. Именно благодаря физиологичному всасыванию железа (III) протеин сукцинилата, препарат Ферлатум одобрен к применению даже у новорожденных детей.
Особый интерес представляют исследования, в которых проводилось сравнение между различными препаратами трехвалентного железа. Так, в работе F. Haliotis и D. Papanastasiou оценивали эффективность применения железа (III) протеин сукцинилата и железа гидроксид полимальтозата в терапии сидеропении у детей. По результатам данного исследования, в группе детей, принимавших железа (III) протеин сукцинилат, было зафиксировано более быстрое улучшение показателей (гемоглобина, гематокрита, MCV, сывороточного железа, ферритина), чем в группе детей, принимавших железа гидроксид полимальтозат. Кроме того, улучшение в группе железа (III) протеин сукцинилата наступало быстрее, чем в группе железа гидроксид полимальтозата. При этом авторы отмечают, что пациенты лучше переносили терапию железа (III) протеин сукцинилатом, чем терапию железа гидроксид полимальтозатом. Подробные данные из этой работы отражены в таблице 3.

Для профилактики дефицита железа и лечения ЛДЖ назначается 1 флакон (15 мл) перорально 2 р./сут; для лечения ЖДА — 2 флакона в сутки по 15 мл, до нормализации уровня гемоглобина, после чего следует продолжать прием препарата по 1 флакону в сутки (поддерживающая доза) для восполнения запасов железа не менее 8–12 нед.
При недостаточности фолатов и в комплексном лечении анемии рекомендуется препарат Ферлатум Фол, содержащий дополнительно 0,235 мг кальция фолината пентагидрата (эквивалентно 0,185 мг фолиновой кислоты) — 100 мг порошка в запечатанной крышке-дозаторе. Препараты Ферлатум и Ферлатум Фол хорошо переносятся беременными, практически не вызывают диспепсических нарушений и изменений функции кишечника, совместимы с другими лекарственными препаратами, назначаемыми для лечения различных осложнений беременности.
Профилактическое назначение препарата Ферлатум — железа (III) протеин сукцинилата в дозе 800 мг (1 флакон, 40 мг элементарного железа) у здоровых беременных во II–III триместрах предупреждает развитие ЛДЖ и ЖДА и практически не имеет побочных эффектов.
Для диагностики ЛДЖ необходимо определение в I триместре уровня ферритина сыворотки и гематологических показателей, что позволяет своевременно начать лечение препаратом Ферлатум и предупредить развитие ЖДА и ассоциированных осложнений беременности.
Для лечения ЖДА дозу Ферлатума необходимо увеличить до 2-х флаконов (30 мл), контролировать динамику клинических и лабораторных показателей; после нормализации уровня гемоглобина для восстановления депо железа терапию Ферлатумом необходимо продолжать в течение 2—3-х месяцев в поддерживающей дозе (1 флакон — 15 мл).
Высокая терапевтическая эффективность и хорошая переносимость препаратов Ферлатум и Ферлатум Фол при минимальных побочных явлениях позволяют рекомендовать их как препараты выбора для профилактики анемии, лечения ЛДЖ и ЖДА при беременности.

Состояние, когда в крови недостаточно эритроцитов, или же эритроциты переносят недостаточно гемоглобина для доставки тканям кислорода, называется анемией. Обычно концентрация гемоглобина в крови матери снижается во время беременности, что позволяет улучшить кровоток вокруг матки и ток крови к ребенку. Иногда это называется физиологической анемией и не требует лечения. Однако, настоящая анемия может быть легкой, средней или тяжелой, и может вызывать слабость, усталость и головокружение. Тяжелая анемия делает женщин подверженными риску сердечной недостаточности; она очень распространена в странах с низкими доходами. Анемия может быть вызвана многими причинами, включая дефицит железа, фолиевой кислоты или витамина B12. Они необходимы для образования эритроцитов и поступают с хорошей диетой. Однако, дефицит железа является наиболее распространенной причиной анемии во время беременности. Железо можно принимать внутрь (перорально), путем инъекции в мышцу (внутримышечно) или инъекции в вену (внутривенно). Переливание крови или прием стимуляторов образования эритроцитов (эритропоэтина) также являются возможными способами лечения.

При подготовке этого обзора мы нашли 23 испытания с участием 3198 беременных женщин. Многие из этих испытаний проводились в странах с низкими доходами; было изучено множество различных вариантов лечения. Пероральные препараты железа снижали частоту анемии, но они, как известно, иногда вызывают запор и тошноту. Несмотря на то, что внутримышечные и внутривенные пути введения обеспечивали более высокие уровни эритроцитов и запасов железа, чем пероральный путь, клинические исходы (такие как преэклампсия, преждевременные роды, послеродовое кровотечение) не оценивались, а данных по нежелательным эффектам было недостаточно. Внутривенное введение препарата может вызвать венозный тромбоз (блокирование кровотока в венах), а внутримышечное введение – значительную боль и изменение окраски в месте инъекции. Осталось неясным, были ли женщины и дети более здоровыми после приема железа при легкой или средней анемии во время беременности. Исследований, посвященных переливанию крови, не было.

В целом, доказательств в пользу того, когда и как следует лечить анемию при беременности, было недостаточно.

Во время беременности очень важно поддерживать уровень гемоглобина на физиологическом уровне. Именно поэтому ожидающим ребенка женщинам рекомендуется регулярно сдавать кровь на анализ содержания железа в крови.
Какие могут быть осложнения при нехватке железа?

Во время беременности и грудного вскармливания женщина теряет более

1400 мг железа в день.
Роль железа в организме беременной женщины…

Железодефицитное состояние у ребенка может быть последствием анемии у матери во время беременности.
Профилактика анемии во время беременности…

Употребление железосодержащих БАДов в дополнение к сбалансированному питанию — способ поддержать нормальный уровень гемоглобина в крови.
Как можно поднять уровень гемоглобина?

Женщинам с диагнозом «железодефицитная анемия» могут быть рекомендованы железосодержащие добавки к пище.
Профилактика анемии…

Из-за недостатка железа страдают различные системы организма человека. Это может выражаться в снижении выносливости и сопротивляемости инфекционным заболеваниям, в повышенной утомляемости.
Как можно поднять уровень железа в крови?

Поддерживать нормальный уровень железа в крови можно, включив в рацион биологически активные добавки.

Для дополнительного обогащения рациона железом могут быть рекомендованы специальные биологически активные добавки, например, «Феррогематоген».
Узнать стоимость…

В былые времена дамы пили уксус, чтобы быть загадочно бледными, и падали в обморок, показывая тем самым тонкость и чувствительность натуры. Причина бледности современных женщин, особенно ожидающих ребенка, куда прозаичней. Анемия — дефицит гемоглобина в крови — подкрадывается незаметно и ухудшает самочувствие как матери, так и плода. Отчего возникает анемия и как ее предупредить — читайте в нашем обзоре.

Чем опасна анемия при беременности

Под анемией понимают снижение уровня гемоглобина в крови. Во время беременности в организме женщины увеличивается количество жидкости, а значит, и объем циркулирующей крови. За счет этого кровь «разжижается» и доля гемоглобина в ее общем объеме падает. Это считается нормальным явлением, в связи с чем нижняя граница количества гемоглобина при беременности установлена на уровне 110 г/л (при норме для небеременной женщины в 120–140 г/л). Но дальнейшее падение уровня гемоглобина является опасным для здоровья и даже жизни будущей матери. В зависимости от значений этого показателя анемия при беременности может быть:

• легкой степени тяжести — 110–90 г/л;
• умеренно выраженной — 89–70 г/л;
• тяжелой — 69–40 г/л.

Главная проблема, возникающая при дефиците гемоглобина — тканевая гипоксия (неудовлетворительное снабжение клеток организма кислородом), в том числе и гипоксия плода, что нарушает его развитие. Кроме того, меняется состав плаценты, что также плохо влияет и на течение беременности, и на состоянии ребенка. Наиболее частыми осложнениями при анемии во время беременности считаются:

• угроза прерывания беременности;
• гестоз;
• пониженное артериальное давление;
• преждевременная отслойка плаценты;
• задержка развития плода;
• преждевременные роды;
• анемия в первый год жизни ребенка.

Так что анемия при беременности — отнюдь не безобидное состояние. Оно имеет серьезные последствия и для матери, и для плода. Особенно грустно, что, по данным Минздрава, за последние 10 лет анемия, осложняющая беременность, стала встречаться в 6,3 раза чаще! В целом ей страдают от 15 до 30% беременных (в зависимости от региона).

Причины развития анемии в период вынашивания ребенка

Во время беременности железо расходуется не только на кроветворение матери, но и на нужды плода. Особенно активно этот расход возрастает на 16–20-й неделях, когда запускается процесс кроветворения у плода. К концу беременности запасы железа истощаются у любой женщины и для их полного восстановления необходимо 2–3 года. Другими причинами анемии при беременности являются:

• дефицит железа в пище главным образом из-за недостаточного количества мяса в рационе;
• дефицит витаминов группы B и C, необходимых для нормального усвоения железа;
• болезни, при которых возникает недостаток белков, участвующих в обмене железа, включая тяжелый гестоз;
• ранний гестоз (токсикоз), мешающий полноценно питаться;
• частые роды с небольшим интервалом.

Если же говорить о группах риска развитии анемии во время беременности, то к ним можно причислить женщин:

• с многоплодной беременностью и многорожавших;
• имевших до наступления беременности менструации длительностью более 5 дней;
• у которых были симптомы анемии во время предыдущей беременности;
• с гестозом;
• с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени, хроническими инфекциями;
• вегетарианок.

Все, попавшие в группу риска, должны особенно тщательно следить за своим состоянием и по возможности позаботиться о профилактике анемии во время беременности.

Признаки анемии при беременности

Признаки анемии у женщин при беременности появляются ввиду:

1. дефицита гемоглобина в крови и, как следствие, нарушения «клеточного дыхания» тканей;
2. дефицита железа в тканях и нарушения обменных процессов, с ним связанных.

Учитывая, что во время беременности потребность организма женщины в микроэлементе возрастает на 15–33%, на передний план обычно выходят симптомы, указывающие на гипоксию:

• слабость, быстрая утомляемость;
• нарушение сна: днем — сонливость, ночью — бессонница;
• головные боли;
• головокружения, шум в ушах;
• одышка;
• сердцебиение;
• обмороки.

Признаки анемии во время беременности, связанные с недостатком железа в тканях, это:

• сухость и растрескивание кожи;
• заеды, трещины, воспаления каймы губ;
• ломкие, слоящиеся ногти;
• сухие и ломкие волосы, выпадение волос.

Легкая анемия при беременности на ранних стадиях может и не показывать характерных симптомов, так как организм поначалу может компенсировать недостаток кислорода. Довольно рано становятся заметны изменения структуры ногтей и волос, сухость кожи, но обычно женщины не обращают внимания на эти признаки, считая, что причина их — сама беременность.

Переносимость симптомов анемии индивидуальна: кто-то падает в обморок при относительно высоких значениях гемоглобина, кто-то отказывается от госпитализации с гемоглобином на уровне около 70 г/л, искренне не понимая всей тяжести анемии и ее опасности при беременности.

Именно поэтому клинический анализ крови во время беременности проводится обязательно и несколько раз. Имеет значение и падение значений железа в сыворотке крови (менее 12 мкмоль/л), и сывороточного ферритина. Снижение количества последнего до 12 мкг/л говорит о дефиците железа, даже если гемоглобин еще в норме.

Лечение анемии в период ожидания малыша

Диетотерапия

Одна из основ как профилактики, так и лечения анемии при беременности — правильное питание.

Питание для профилактики анемии при беременности должно содержать в достаточном количестве вещества, необходимые для нормального кроветворения, это:

1) Железо. Из поступившего с пищей железа человеческий организм способен усвоить не более 50%. При этом из овощей и фруктов оно всасывается намного хуже, чем из продуктов животного происхождения.

В растениях железо находится в трехвалентной форме — Fe3+. Но всасываться в кишечнике оно может только в двухвалентной форме — Fe2+. Для трансформации одной формы в другую нужен активатор — аскорбиновая кислота. То есть железо в продуктах растительного происхождения биологически доступно только в случае, если в том же продукте содержится витамин С. Аскорбиновая кислота разрушается при термообработке, а значит, овощи и фрукты в диете при анемии во время беременности должны быть свежими.

Это важно знать!
Железо, содержащееся в мясе, усваивается на 40–50%, тогда как из растительных продуктов — только на 3–5%.

В мясе и рыбе железо изначально двухвалентное, поэтому легко всасывается. В связи с этим врачи утверждают: не менее 75% поступающего в организм железа должно быть животного происхождения. Но одной диеты может быть недостаточно даже для профилактики: ведь суточная потребность в железе беременной женщины — 38 мг.

Для сравнения: вне беременности потребность женщины в железе — 18 мг, а потребность в железе мужчины — 10 мг, так что, вопреки расхожим представлениям, мясо должна есть в первую очередь женщина.

Препараты

Эксперты ВОЗ считают, что начиная со второго триместра любая беременная должна получать в сутки не менее 60 мг железа, а при первых же признаках анемии его потребление должно увеличиться еще вдвое. Получить такое количество железа только с едой довольно проблематично. И тем более невозможно ограничиться только диетой, если анемия уже проявила себя.

Для лечения анемии назначаются препараты железа. Обычно ограничиваются средствами для перорального приема (т.е. внутрь) — препараты железа в инъекциях рекомендуют только в тяжелых случаях и только в условиях стационара.

Железосодержащие комплексы могут выпускаться как в форме лекарственных препаратов, так и в форме БАД — безрецептурных биологически активных добавок. Лекарственные препараты рекомендует врач, и только он может указать конкретное средство и нужную дозировку.

Биологические добавки и поливитаминные комплексы с железом женщина может принимать самостоятельно для профилактики анемии. Но для этого следует уточнить наличие в них:

• солей железа — предпочтительны сульфат или глюконат железа;
• витаминов — эксперты ВОЗ рекомендуют принимать препараты железа в сочетании с аскорбиновой и фолиевой кислотой.

Это важно!
Нельзя применять железосодержащие комплексы, даже в форме БАД, при:

• индивидуальной непереносимости;
• избытке железа в организме (такие состояния, как гемосидероз, гемохроматоз);
• болезни крови (лейкоз, лимфогранулематоз и т.д.).

Оценить эффективность приема железосодержащих средств можно не раньше, чем через 6 недель применения.

Как российские, так и зарубежные эксперты отмечают, что профилактика анемии у беременных эффективней, чем ее лечение, и чем выше уровень гемоглобина, тем проще привести его к норме. Впрочем, о том же говорит и здравый смысл. Поэтому, планируя беременность и тем более уже ожидая ребенка, лучше заняться профилактикой анемии не дожидаясь, пока недостаток железа станет заметен.

Профилактика анемии при беременности

Железодефицитная анемия при беременности чревата опасными последствиями как для организма будущей матери, так и ее плода. При этом патологическом состоянии процесс может развиваться по спирали:

• неправильное и неполноценное питание может приводить к нехватке железа, аскорбиновой кислоты;
• недостаточное поступление железа в организм — вызывать снижение уровня гемоглобина в крови;
• низкие значения гемоглобина могут приводить к кислородному голоданию органов и тканей;
• далее может нарушиться работа иммунной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем;
• растет угроза нарушений в развитии плода.

Чтобы избежать раскручивания этой злосчастной спирали, достаточно проявлять немного внимания к своему организму, рациону питания и образу жизни.

Хорошим профилактическим подспорьем в этом может стать продукт компании «Фармстандарт» под названием «Феррогематоген». Это жевательные пастилки на основе альбумина, имеющие традиционный вкус «прямо из детства», который порадует сладкоежек. Но основное назначение «Феррогематогена» не в этом, а в обеспечении организма железом, в том числе при беременности. Традиционная формула советской эпохи была дополнена включением в состав продукта таких компонентов как сульфаты железа и меди, витамины С и B6, которые помогают усваиваться железу максимально полно. Для профилактики анемии эту вкусную и полезную биологическую активную добавку можно принимать дополнительно к сбалансированному питанию по 50 граммов в день в течение — 1–2 месяцев. Но перед употреблением продукта обязательно проконсультируйтесь с врачом, в том числе чтобы убедиться, что у вас отсутствуют противопоказания: сахарный диабет или индивидуальная непереносимость отдельных компонентов «Феррогематогена»».

P.S. «Феррогематоген» — продукт отечественной фармацевтической компании «Фармстандарт». Выпускается в Курске на современном производственном предприятии полного цикла с 2014 года.

• 1Савченко Т.Н., Агаева М.И., Дергачева И.А. Железодефицитная анемия как фактор риска угрозы прерывания беременности // РМЖ. 2014.
• 2Протопопова Т.А. Железодефицитная анемия и беременность // РМЖ. 2012.
• 3Дворецкий Л.И. Клинические рекомендации по лечению больных железодефицитной анемией // РМЖ. 2004.
• 4Бабанов С.А., Агаркова И.А. Клиническая фармакология современных препаратов железа и их место в терапии железодефицитных анемий // РМЖ. 2012.
• 5Iron Deficiency Anaemia, Assessment, Prevention, and Control. A guide for programme managers. WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001.
• 6J. Harper. Iron Deficiency Anemia Treatment & Management. Medscape 2016.
• 6Коллектив авторов. Федеральные клинические рекомендации. Диагностика, профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц.