Часто болеющие дети — проблема врачей и родителей
Проблема частых простудных заболеваний у детей наиболее актуальна в весенне-зимний период, когда отмечается естественное повышение сезонной заболеваемости ОРВИ. Итак, часто болеющие дети» — это не диагноз, а группа диспансерного учета, куда входят дети, которые более часто, чем их сверстники страдают простудными заболеваниями.
Среди детей разных возрастных групп, подверженность частым простудным заболеваниям неодинакова. Максимальна она среди детей раннего возраста и дошкольников. По данным отечественных исследователей считается, что на детей из группы часто болеющих приходится до 75% всех ОРВИ.
Все дети иногда болеют, но у родителей часто возникает вопрос: Как много уже слишком много?». То есть, где та грань, которая позволяет говорить о ненормально высокой частоте простудных заболеваний? Существуют четкие критерии, позволяющие отнести ребенка к диспансерной группе ЧБД (часто болеющих детей). Эти критерии определяются возрастом ребенка и частотой инфекционных заболеваний за 1 год. Так ребенок до 1 года считается часто болеющим, если он переносит за год 4 и более ОРЗ, от 1 года до 3-х лет б и более ОРЗ, в 4-5 лет 5 и более ОРЗ, и старше 5 лет 4 и более ОРЗ за 1 год.
Необходимо помнить, что формулировка «частые простудные заболевания» может скрывать за собой абсолютно различные нозологические состояния, проще говоря, в основе частых простудных заболеваний могут лежать различные заболевания и состояния от самых «безобидных», до тяжелых врожденных синдромов иммунодефицита, требующих серьезного лечения.
Каковы же причины частых простудных заболеваний у детей? Они чрезвычайно разнообразны. Давайте рассмотрим некоторые из них.
Наиболее часто к развитию ЧПЗ приводит генетическая (или конституциональная предрасположенность), при которой нет стойких нарушений в иммунитете. У таких детишек созревание иммунной системы происходит более медленно, чем у сверстников. Это генетически обусловлено. Часто родители таких детей сами в детстве страдали частыми ОРВИ. У детей из этой группы созревание системы интерферонов происходит позднее. Система интерферонов — это основа противовирусной защиты человека. Интерфероны — группа низкомолекулярных гормоноподобных веществ, которые не дают возможности вирусам поражать клетки организма. Вырабатываются интерфероны клетками иммунной системы (лейкоцитами, макрофагами, фибробластами). При попадании вирусов в организм эти клетки вырабатывают интерфероны, секретируют их в межклеточную среду. Здесь интерфероны связываются с рецепторами других клеток и изменяют их метаболизм (обмен веществ) таким образом, что клетки становятся нечувствительными к воздействию патогенов.
У часто болеющих детей, в отличие от здоровых детей и взрослых, интерфероны вырабатываются в недостаточном количестве и быстро истощаются при вирусной нагрузке. Проверить это можно при исследовании интерферонового статуса.
К счастью эти изменения в иммунной системе являются преходящими, временными. Специального медикаментозного лечения не требуется. С возрастом ребенок обычно «перерастает» это состояние. Таким детям можно порекомендовать общеукрепляющие меры: режим дня с увеличенной продолжительностью дневного сна на 1-1,5 часа, рациональное питание со сбалансированным количеством белков, жиров и углеводов, а также обогащенное витаминами, лечебную физкультуру, закаливание. Из лекарственной терапии назначаются фитопрепараты с общеукрепляющими свойствами (эхинацея, экстракт элеутерококка, галеновый препарат семен китайского лимонника, женьшень (таблетки, порошки, настойка), экстракт родиолы розовой, настойка заманихи).
Также назначается заместительная терапия интерферонами в период перед предполагаемой «встречей с вирусами» и после нее. Для этого используются такие препараты, как виферон (мазь, гель, свечи), гриппферон, генферон, инфагель, роферон, реальдирон и т.д. Все эти препараты относятся к рекомбинантным интерферонам, они безопасны, имеют минимум побочных эффектов, идентичны человеческим и получены путем генной инженерии. Использовать эти препараты можно до, и после посещения детского коллектива, где есть возможность столкнуться с инфекциями.
Необходимо помнить, что кишечник является важнейшим органом иммунной системы, работа которого во многом зависит от наличия нормальной микрофлоры. Поэтому детям для укрепления иммунитета можно порекомендовать пробиотики, содержащие иммуногенные штаммы лактобактерий (L.rhamnous GG, L.reuteri). Пробиотики — это представители нормальной микрофлоры кишечника человека, которые в терапевтических дозировках оказывают положительное влияние на его здоровье. Существует огромное разнообразие пробиотических препаратов, при выборе которых надо учитывать возраст ребенка, состав препарата (так как у малышей, детей раннего возраста и подростков микрофлора значительно различается), форму выпуска, от которой зависит сохранение полезных микроорганизмов в достаточной концентрации. Предпочтение отдается комбинированным препаратам, включающим несколько разновидностей полезных бактерий.
В качестве неспецифической профилактики ОРВИ часто болеющим детям показан прием поливитаминных комплексов, который должен происходить вне острой фазы заболевания, то есть в периоды выздоровления и реабилитации. Показан прием витаминов, содержащих антиоксиданты (витамины А, Е, С).
Таким детям не стоит пренебрегать профилактическими прививками. Кроме стандартов национального календаря, им показана также дополнительная вакцинация от пневмококковой и гемофильной инфекции, после предварительной консультации у врача иммунолога. Пневмококковая и гемофильная инфекция являются весьма распространенными. В носоглотке у 45% взрослых и до 85% здоровых детей в течение всего календарного года могут обнаруживаться пневмококки. При этом носительство пневмококка зачастую протекает бессимптомно. Микроб передается воздушно-капельным путем от человека к человеку. В носоглотке микроб выделяет патогенные вещества, которые подавляют фагоцитоз (разрушение микробов клетками иммунной системы). Наиболее уязвимой группой являются дети первых 5 лет жизни, у которых пневмококк и гемофильная палочка группы b могут вызывать инвазивные инфекции, такие, как менингиты, пневмонии, сепсис, а также инфекции ЛОР-органов (острый/хронический синусит, гайморит, фронтит, сфеноидит, этмоидит, острый средний отит), бронхит.
Еще одним советом для данной группы детей является проведение ежегодной вакцинации против гриппа, так как данная инфекция на фоне физиологического дефицита противовирусной защиты может приводить к тяжелым осложнениям или даже летальному исходу.
Другой частой причиной возникновения у ребенка-дошкольника частых простудных заболеваний является «срыв адаптации» к организованному детскому коллективу. Это связано с ранним возрастом начала посещения садика, неблагополучной эпидемиологической обстановкой, наличием пассивного курения, если родители малыша курят, эмоциональным стрессом, связанным с началом посещения садика. Такого ребенка необходимо вывести на период болезни из детского коллектива, а затем назначить на первые 3,5 месяца (период адаптации к дошкольному учреждению) витаминные препараты, интерфероны, препараты микробных лизатов, обладающих «вакциноподобным» действием для укрепления местного иммунитета, а также провакцинировать в период, когда ребенок не болеет, против гриппа, пневмококковой инфекции и гемофильной палочки типа b. Родителям рекомендуется избавиться от вредной привычки (курения), если таковая имеется.
На развитие частых простудных заболеваний влияет и неблагоприятная экологическая обстановка. Сюда можно отнести физические факторы (электромагнитное излучение бытовых и промышленных приборов, повышенный радиационный фон), химические факторы (пестициды, гербициды, соли тяжелых металлов, выхлопные газы, содержащие окись углерода), неблагоприятные климатические и геохимические факторы (резкие перепады температуры, повышенная влажность). При действии неблагоприятных экологических факторов, сначала иммунная система пытается адаптироваться, а затем происходит срыв защитных механизмов при длительном и мощном влиянии. В результате развивается экологически обусловленный вторичный иммунодефицит. Так установлено, что дети из районов с высоким уровнем загрязнения, болеют частыми простудными заболеваниями в 1,6 раз чаще, чем дети, проживающие в районах с умеренным уровнем загрязнения.
Причиной частых простудных заболеваний могут быть и хронические очаги инфекции в организме. Они могут локализоваться в пищеварительной, мочеполовой системах, коже, ЛОР-органах, зубах. Существующий очаг хронической инфекции угнетает иммунитет, способствует сенсибилизации и аллергизации организма, повышает его восприимчивость к другим инфекциям. При обнаружении хронического очага его необходимо санировать (излечить) с помощью антибиотиков и/или противовирусных препаратов. А затем провести иммуномодулирующую терапию (интерфероны, пробиотики, микробные препараты или их синтетические аналоги).
Установлено, что 40% ЧБД (по разным данным) являются нераспознанными больными с аллергией. Поэтому часто болеющий ребенок — это показание для обследования на наличие аллергии. Первыми признаками развития аллергии могут быть: заложенность носа без признаков «явной» острой респираторной инфекции, длительное нарушение носового дыхания с «вокальными» симптомами: «похрюкивание», «посапывание», «храпение», «носовой» оттенок голоса (обычный диагноз: «аденоиды» — не исключает аллергии), сезонность заболеваний, длительность ОРВИ более 10 дней. Важно то, что у детей-аллергиков, профилактика частых простудных заболеваний — это в итоге профилактика развития бронхиальной астмы.
И наконец, наиболее редкой, но самой опасной причиной развития частых простудных заболеваний у детей являются первичные иммунодефициты. Это состояния при которых имеется врожденная органическая патология в иммунной системе, нарушено количество или функция иммунных клеток. Это как правило тяжелые состояния, которые проявляются неоднократными пневмониями, менингитами, гнойными инфекциями кожи, ЛОР-органов, септическими состояниями. Заболевания протекают очень долго, обычная антибактериальная терапия неэффективна, требуются внутривенные введения антибиотиков, курсы лечения более 1 месяца. Часто дети с врожденными иммунодефицитами отстают в физическом или психомоторном развитии, имеются пороки развития сердца, нервной системы, внутренних органов, лимфатической системы. Часто такие состояния передаются по наследству, и кто-то из родителей может также болеть или быть носителем мутантного гена.
Диагностировать подобное состояние может только врач иммунолог. Проводится специальное исследование иммунного статуса — иммунограмма.
Таким образом, уважаемые родители, частые простудные заболевания у вашего ребенка — это повод показаться врачам педиатру и аллергологу-иммунологу для проведения адекватной оценки состояния, а при необходимости и специальных исследований для исключения опасных синдромов и назначения правильного и эффективного лечения.
В конце хотелось бы сказать:
«Пусть эта весна приносит приятные впечатления,
а не заболевания!»
Длительно и часто болеющие дети
К группе часто болеющих детей (ЧБД) принято относить детей, подверженных частым респираторным заболеваниям, в основном из-за транзиторных отклонений и возрастных особенностей иммунной системы детского организма. ЧБД составляют, по данным разных авторов, от 20% до 65% детской популяции . По классификации Института гигиены детей и подростков Минздравсоцразвития РФ, часто болеющие дети относятся ко II группе здоровья (дети с отягощенным биологическим анамнезом, функциональными и морфологическими особенностями, т.е. дети с риском развития у них хронического заболевания) .
В 1986 г. В.Ю.Альбицким и А.А.Ба-рановым была предложена характеристика часто болеющих детей по количеству эпизодов ОРЗ :
♦ дети до 1-го года — 4 и более эпизодов ОРЗ в год;
+ дети до 3-х лет — 6 и более эпизодов ОРЗ в год;
+ дети 4—5 лет — 5 и более эпизодов ОРЗ в год;
+ дети старше 5 лет — 4 и более эпизодов ОРЗ в год.
Уровень заболеваемости ОРЗ у ЧБД в несколько раз выше, чем у эпизодически болеющих детей. Повторные инфекции дыхательных путей — одна из наиболее частых причин визитов к педиатрам, а также госпитализаций в стационары. Можно выделить комплекс факторов, влияющих на частоту инфекций: запаздывание развития иммунной сис-
темы, анатомо-физиологические особенности респираторного тракта у детей (мукоцилиарная и сурфактантная система, особенности строения бронхов), социальные условия жизни (питание, бытовые условия). Локализация очагов инфекции и нозологические формы различны: 1) верхние дыхательные пути (назофарингиты, острые средние отиты, синуситы, тонзиллиты);
2) круп и ларинготрахеобронхиты;
3) инфекции нижних дыхательных путей (бронхиолиты и пневмонии). Повторные инфекции могут вызываться бактериями, вирусами и другими агентами: а) бактерии: Haemophhilis influenzae (наиболее часто тип b), Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Mora-xella (Branhmanella) catharalis; б) вирусы, преимущественно: респираторно-
синцитиальный, гриппа, парагриппа, аденовирусы; в) возбудители семейства Chlamydia и Mycoplasma, особенно Chlamydia pneumonia и Mycoplasma pneumonia.
Особый интерес для иммунологов-аллергологов представляют дети, характеризующиеся частотой ОРЗ от 6 до 12—15 раз в год.
В литературе немного публикаций по клинико-иммунологическому обследованию ЧБД. Ряд исследователей указывает на нарушение процессов интерфе-ронообразования (ИФН) у данной группы больных. Индивидуальная способность к синтезу ИФН генетически детерминирована, а резистентность к вирусным инфекциям во многом зависит от выработки ИФН еще до инфицирования .
У ЧБД способность клеток к синтезу альфа-ИФН снижена (5,7Ед/мл) в сравнении с редко болеющими детьми (11,3Ед/мл соответственно). Менее четко выражены сезонные ритмы синтеза ИФН, в частности, у редко болеющих детей синтез ИФН клетками выше осенью и зимой, менее выражен летом и весной. У ЧБД синтез ИФН снижен во все сезоны .
При изучении факторов местного иммунитета у ЧБД было установлено, что у них снижено содержание секреторного IgA в слюне (15,9±0,95 мг%) по сравнению с редко болеющими детьми (22,9±1,89 мг%). Несколько снижен уровень и активность лизоцима в носо-
таблица i| Сопутствующая
патология у обследованных больных
Сопутствующая Количество
патология детей
Эпизодов ОРЗ более 180
6 раз в год
Хронический аденоидит 49
Хронический тонзиллит 30
Хронический отит 45
Хронический фарингит 49
Ларинготрахеит затяжного течения 35
таблица г| Микрофлора, высеваемая из зева обследованных детей
Возбудитель % детей, у которых высевается возбудитель
эпизоды ОРЗ более 6 раз в год эпизоды ОРЗ 4-6 раз в год
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Стафилококк 80 60
в том числе: Staphylococcus aureus 66 50
Staphylococcus haemoliticus 40 20
Стрептококк 60 40
в том числе: Streptococcus haemoliticus -в 30 6
Neisseria perflava 30 30
^p^eba^dum pseudodiphtheriае 14 6
Candida albicans 14 10
Роста флоры не обнаружено 10 20
ЭКОНОМИКА И МАРКЕТИНГ. ВОПРОСЫ ПОТРЕБЛЕНИЯ ЛС
вом секрете (у ЧБД — 22±0,2 мкг/мл и у редко болеющих — 25±0,2 мкг/мл соответственно) . В последние годы уровень ^ и его фиксация на слизистых оболочках считается важным фактором, обеспечивающим резистентность к инфекциям. Лизоцим оказывает антибактериальное действие в комплексе с ^ и комплементом. Снижение синтеза ^ и лизоцима указывает на иммунодефицит в системе местного иммунитета у данной категории больных.
При обследовании ЧБД с сопутствующей ЛОР-патологией выявлено достоверное снижение относительного и абсолютного количества ЕАС-РОК, Е-РОК, повышение сывороточного ^М. Дисим-муноглобулинемия выявлена у 75—93,8% детей. У 18,8% детей отмечено снижение абсолютного количества В-лимфоци-тов .
По данным М.Е.Харьяновой, у ЧБД, не имеющих очагов хронических инфек-
ций и хронических сопутствующих заболеваний, не определено достоверных изменений иммунологических показателей по сравнению с клинически здоровыми детьми .
Эпидемиологические исследования показывают, что эпизоды ОРЗ чаще у детей раннего возраста, дошкольников, младших школьников. У детей в возрасте 10 лет и старше эпизоды ОРЗ наблюдаются реже. Частые и тяжело протекающие ОРЗ могут приводить к нарушению физического и нервно-психического развития, формированию хронических воспалительных процессов. Частые ОРЗ приводят к материальному ущербу (затраты на лечение, потеря трудового времени родителей) .
В 2001 г. Патрик Холт выдвинул предположение о том, что многие хронические заболевания взрослых связаны с нарушением созревания иммунной системы в детстве. В раннем детском возрасте наблюдается преобладание №2-клеток, что является жизненно необходимым. В возрасте до 1 года происходит иммунологический шифт от №2 к ТЫ-клеткам. У детей с низким уровнем ТЫ-клеток повышается риск развития бронхиальной астмы, что связано с синтезируемым профилем цитокинов
С учетом этих обстоятельств возрастает роль аллерголога-иммунолога в лечении ЧБД. Нами были отобраны и обследованы 180 ЧБД с частотой ОРЗ 6 раз и более в год, наличием очагов вторичной инфекции. У большинства детей диагностирована сочетанная патология
Дополнительно было обследовано 30 детей с частотой обострений ОРВИ менее 6 раз в год, не имеющих очагов хронической инфекции. Все дети перед началом обследования были осмотрены аллергологом-иммунологом, педиатром, а при необходимости другими специалистами, включая отоларинголога, дерматолога и т.д.
Длительность наблюдения ЧБД от появления у них сопутствующих заболеваний составила от 1 до 3 лет. У 25 больных (13,8%) была диагностирована сопутствующая рецидивирующая герпетическая инфекция (число рецидивов 5—9 раз в году). У 20 больных (11,1%) имелись умеренные проявления атопического дерматита в виде локализованных очагов.
ЧБД характеризуются персистенцией инфекции в различных отделах респираторного тракта. Результаты исследования мазков со слизистых из зева на флору представлены в таблице 2.
При этом монокультура выделена у 40% детей, два и более возбудителя — у 47,2% детей, сочетанная бактериальная и грибковая флора — у 10% обследованных детей. С уменьшением числа эпизодов ОРЗ уменьшается частота и спектр высеваемых микроорганизмов. У 50% детей определены антитела к Mycoplasma pneumonia (IgM АТ в титре 1:8—1:32, IgG АТ в титре 1:16—1:64), при этом АГ обнаружен у 40% детей. У 30% детей определены АТ к Chlamydia pneumonia (IgM АТ в титре 1:8—1: 64; IgG АТ в титре 1:16—1:128). У 40—30% детей инфекция подтверждена методом ПЦР-диагностики (Mycoplasma и Chlamydia pneumonia соответственно). У 30% детей инфекция была смешанной. Представленные данные указывают на пер-систенцию инфекции в носоглотке, при этом подтверждение инфицирования Streptococcus haemoliticus в, Chlamidia и Mycoplasma pneumonia является показанием к назначению антибактериальной терапии . Обследование в группе ЧБД у 50% детей выявляет дисбактериоз кишечника
таблица э| Нарушения показателей иммунной системы
у длительно и часто болеющих детей
Иммунная система % детей с нарушениями показателей
Синтез альфа-интерферона У 80% детей
Т-клеточное звено У 40% детей снижение CD3+- или CD4+-клеток
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Макрофагальное звено У 20% детей снижение показателя спонтанной хемилюминесценции
Иммуноглобулины У 20% детей снижение уровня ^ или ^ в крови; у 94% детей снижение ^ в слюне; у 50% детей повышен уровень ^
Звено естественных киллеров У 15% детей снижение CD16+-клеток
В-клеточное звено У 15% детей снижение CD19+-клеток
ДЛИТЕЛЬНО И ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ
БУДУЩЕЕ ЕСТЬ,
А ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА ПОКА НЕТ
В Государственной думе РФ в мае прошел «круглый стол» на тему «Нормативно-правовое регулирование научных исследований и применения в лечебной практике клеточных технологий». Председатель думского Комитета по охране здоровья Татьяна Яковлева, открывая заседание, отметила, что в настоящее время ведущие мировые державы форсируют исследования технологий стволовой клетки, вкладывая в развитие биотехнологических институтов немалые средства. «По экспертным оценкам, в мире уже к 2010 г. число пациентов, которым потребуется проведение клеточной терапии, составит сотни миллионов человек», — отметила она. По словам Яковлевой, в России идут интенсивные научно-исследовательские работы по созданию новых методов лечения на основе заместительной клеточной терапии стволовыми клетками, однако в стране отсутствует целостное нормативное регулирование данной сферы деятельности. Выступавшие на «круглом столе» отметили, что сейчас стволовыми клетками пытаются лечить сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, а также диабет, повреждение позвоночника и спинного мозга и некоторые другие болезни. Россия не должна отставать от других государств в этих перспективных исследованиях, потому что клеточные технологии являются одним из наиболее перспективных направлений развития биомедицинской науки, с которым связан прогресс в области лечения многих заболеваний. Однако существующие нормативные акты не могут в полной мере регулировать порядок исследований в области клеточных технологий. Исследования в области клеточных технологий требуют серьезного внимания и поддержки медицинской общественности и государственных структур. Участники «круглого стола» рекомендовали правительству РФ разработать и внести в Госдуму ряд дополнений в некоторые законодательные акты, включающих все аспекты регулирования в сфере клеточных технологий.
Соб. инф.
с преобладанием кокковой флоры, снижением высеваемости бифидум- и лактобактерий. Полученные данные указывают на нарушение микробиоты слизистых оболочек (носоглотка, кишечник).
В таблице 3 представлены результаты иммунологического обследования ЧБД. По результатам наших исследований, группа ЧБД в возрасте от 2 до 15 лет неоднородна по нарушениям в иммунной системе; их характер зависит от возраста, частоты эпизодов ОРЗ и наличия очагов хронической инфекции. У 20% детей в возрасте 2—7 лет снижено количество Т-клеток (CD3+, CD4+-клетки), а в возрасте 7,1—15 лет — у 50% детей ^4+-клетки). У 23% детей в возрасте 2—7 лет снижен уровень сывороточного IgG или IgA, а в возрасте 7,1—15 лет — только у 5% детей. У 50% детей повышен уровень общего IgE (160—220МЕ/мл) и диагностирована сенсибилизация к различным аллергенам (бытовые, эпидермальные, пыльцевые, бактериальные). У детей с частотой эпизодов ОРЗ 4—6 раз в год мы не наблюдали таких выраженных изменений в иммунной системе. Уровень сывороточного IgG у клинически здоровых детей в возрасте 4—7 лет выше (по данным Р.Я.Мешковой с соавт. и В.Н.Федосеевой с соавт.) по сравнению с его уровнем в группе ЧБД (по нашими данным) . При увеличении числа эпизодов ОРЗ (более 6 раз в год) и наличии очагов хронической инфекции, усугубляющих изменения в иммунной системе, нами отмечалось снижение CD3+-, CD4+-, CD16+-клеток, уровня сывороточного IgA. При сравнении возрастных показателей Т- и В-клеток клинически здоровых детей и ЧБД (с увеличением числа эпизодов ОРЗ и наличием очагов хронической инфекции) было установлено, что эти показатели снижены у последних .
При наблюдении за группой ЧБД в течение 2-х лет отмечено повышение общего и специфического IgE, сенсибилизации к различным аллергенам (бытовым, эпидермальным, бактериальным), что клинически подтверждено развитием риносинусопатии и аллергического ринита у 30%, атопичес-
кого дерматита у 10%, повторного бронхита у 30% и бронхиальной астмы у 10% детей.
Нарушения в иммунной системе обосновывают назначение иммунот-ропных препаратов в группе ЧБД. Неплохо зарекомендовали себя в комплексном лечении ЧБД бактериальные иммуномодуляторы, среди которых выделяют препараты преимущественно местного действия (Имудон, ИРС-19, Ликопид в дозе 1 мг, Рибому-нил в виде спрея) и препараты системного действия (Бронхо-мунал, Ри-бомунил, ВП-4, Ликопид в дозе 10 мг). Использование препаратов местного действия более безопасно, например, ИРС-19 разрешено применять с 6-месячного возраста. Бактериальные иммуномодуляторы хорошо себя зарекомендовали в лечении и профилактике инфекций носоглотки и респираторного тракта . Брон-хомунал, ИРС-19, Имудон применяют для профилактики инфекций у больных хроническим фарингитом, хроническим тонзиллитом, хроническим бронхитом, в группе ЧБД. При этом наблюдается снижение частоты респираторных инфекций, хронического фарингита в 2—3 раза, частоты и длительности эпизодов обострений, потребности в назначении антибиотиков .
Таким образом, группа ЧБД с частотой эпизодов ОРЗ более 6 раз в год неоднородна по характеру нарушений в иммунной системе, наблюдается персис-тенция инфекции в носоглотке, дис-биоз кишечника, повышение общего и специфического ^. Клинически ЧБД характеризуются формированием очагов хронической инфекции, развитием сопутствующих и аллергических заболеваний. Программа реабилитации ЧБД должна предусматривать, дополнительно к наблюдению у других специалистов, диспансерное наблюдение у аллерголога-иммунолога, а также включение иммунотропных препаратов в систему комплексного лечения.
Ф
Список использованной литературы Вы можете запросить в редакции.
Часто болеющие взрослые — не такое уж редкое явление. Они то и дело простужаются или страдают от частых обострений хронических заболеваний дыхательного тракта. В чем причина и как с этим бороться.
Всегда ли в подобных заболеваниях виноваты «злобные» вирусы?
Далеко не всегда, хотя многие привычные нам ОРВИ (острые респираторные вирусные инфекции) — их работа. Таких возбудителей насчитывается более 140.
Но с другой стороны — под видом сезонных «простуд» могут скрываться совершенно другие инфекции, которые требуют иных подходов в лечении и профилактике. И бороться, скажем, с гриппом в этом случае абсолютно бесполезно.
Нельзя забывать и про бактерии, поражающие наши дыхательные пути. И они могут вызывать заболевания, схожие по симптомам с ОРВИ, но требующие совершенно других способов лечения.
Разобраться в этом — задача врача!
Если у Вас…
- В последнее время увеличилось число простудных заболеваний
- Было больше 2 курсов приема антибиотиков за последний год
- Имеет место больше 3 случаев бактериальных синуситов в течение года или наличие хронического синусита
- Герпес с частыми рецидивами
- Частые обострения хронического бронхита
- Повторяющиеся бактериальные инфекции кожи и подкожной клетчатки (фурункулез, пиодермия и др.)
- Грибковые поражения кожи и слизистых («молочница» или кандидоз и др.)
- Было 2 случая пневмонии в течение любого периода
- Случилось больше 4 случаев инфекционных заболеваний глаз в течение года
- Начало банальной инфекции приводит к развитию необоснованно тяжелых осложнений.
… Если у Вас присутствует один или несколько из этих признаков, это может быть признаком «дефицита иммунитета» или приобретенного иммунодефицита.
Ведь при всей кажущейся непохожести инфекций у часто болеющих взрослых, у них есть общая черта — по какой-то причине они повторяются вновь и вновь. Именно «повторы» могут сигнализировать о сбое в работе защитных систем организм.
Выраженное ослабление иммунитета часто бывает после тяжелых заболеваний или оперативных вмешательств. Если человек переболел дизентерией, сальмонеллезом, пневмонией, ангиной, его иммунитет ослаблен. Очень сильно ослабляют функции иммунной системы вирусы. После перенесенных гриппа, кори, других вирусных заболеваний человек имеет повышенную чувствительность к инфекциям и может стать часто болеющим.
Ослабляет иммунитет длительный прием некоторых лекарств. Такими лекарствами являются иммуносупрессанты, использующиеся при аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.), некоторые противоопухолевые препараты, стероидные гормональные препараты для приема внутрь, большинство антибиотиков. В том случае, если использование этих лекарств необходимо, желательно принимать профилактические меры для поддержания нормального функционирования иммунитета.
Наличие у человека хронических заболеваний тоже способствует ослаблению защитных механизмов и может стать причиной того, что человек часто болеет. Такими заболеваниями могут быть хронические гайморит, тонзиллит, аденоиды, вялотекущие и атипические инфекции, вызванные такими возбудителями как микоплазма, пневмоциста, хламидии, йерсинии. Нередко причиной ослабления иммунитета являются глисты, которых довольно трудно диагносцировать по калу.
Встречаются врожденные иммунодефицитные состояния, в том числе изолированные иммунодефициты, когда нарушено какое-то одно звено иммунной системы. Люди с такими иммунодефицитами могут часто болеть какими-либо рецидивирующими, т.е. повторяющимися заболеваниями. Если человек постоянно болеет однотипными заболеваниями, например — рецидивирующая молочница, хроническая инфекция ЛОР-органов, его нужно обследовать в плане существования врожденной иммунопатии.
Наконец, большое значение для нормального функционирования иммунитета имеют правильное сбалансированное питание и режим. Человек может часто и длительно болеть, если в его рационе не хватает витаминов или питание — несбалансированное, например отсутствуют продукты животного происхождения или пища содержит большое количество углеводов, но малое белков и жиров. Если человек редко находится на свежем воздухе, ведет малоподвижный образ жизни, вдыхает табачный дым от курящих, это может привести к ослаблению его иммунитета.
Профилактика частой заболеваемости
Профилактика частой заболеваемости должна быть направлена, во-первых, на полное обследование организма и выявление причин ослабления иммунитета, а во-вторых, на коррекцию этих состояний и улучшение здоровья под присмотром врача. Все препараты, которые обладают иммуномодулирующими свойствами, имеет право выписывать и назначать только врач! Самолечение может ухудшить состояние.
Хоть понятие «часто болеющий» и не ново, но в настоящее время таких больных становится все больше. Поэтому необходимо приложить максимум усилий, чтобы укрепить иммунитет и сделать его организм более стойким к воздействию болезнетворных микробов.
Следите за полноценным и разнообразным рационом питания. В любое время года пища должна быть сбалансированной по содержанию основных питательных веществ, микроэлементов, витаминов. Ежедневно необходимо употреблять молочные продукты. Избегайте блюда из полуфабрикатов.
Бывайте на природе. Находите время для походов, пеших прогулок за город, поездок на рыбалку не только летом и не только в сухую солнечную погоду. На выходные дни и в отпуске уезжайте подальше от большого города – в деревню или к морю. Запомните: в закрытых душных помещениях передача микробов от одного человека к другому намного быстрее, чем на открытом пространстве.
Организуйте физические нагрузки. Можно ежедневно ходить на спортивную площадку, разучить ряд несложных упражнений на турниках и горках, отжиматься, кувыркаться, качать пресс.
Для Детей
СПОРТ
Идеальны занятия на свежем воздухе. Любые виды спорта, предусматривающие активное общение с другими детьми в замкнутом пространстве, не желательны. Плавание в общественных бассейнах нецелесообразно для часто болеющего ребенка.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЗАНЯТИЯ
Хороши по месту постоянного жительства, когда состояние здоровья не позволяет выйти из дома. Сначала надо перестать быть часто болеющим и только потом начинать посещение хора, курсов иностранного языка, студии изобразительного искусства и т. п.
ЛЕТНИЙ ОТДЫХ
Ребенок должен отдохнуть от контактов с множеством людей, от городского воздуха, от хлорированной воды и бытовой химии. В подавляющем большинстве случаев отдых «на морях» не имеет к оздоровлению часто болеющего ребенка никакого отношения, поскольку большинство вредных факторов сохраняется плюс добавляется общественное питание и, как правило, худшие, в сравнении с домашними, жилищные условия.
Идеальный отдых часто болеющего ребенка выглядит так (важно каждое слово): лето в деревне; надувной бассейн с колодезной водой, рядом куча песка; форма одежды – трусы, босиком; ограничение на использование мыла; кормить только тогда, когда закричит: «Мама, я тебя съем!». Грязный голый ребенок, который скачет из воды в песок, выпрашивает еду, дышит свежим воздухом и не контактирует с множеством людей за 3-4 недели восстанавливает иммунитет, поврежденный городской жизнью.
ПРОФИЛАКТИКА ОРЗ
Крайне маловероятно, чтоб часто болеющий ребенок постоянно переохлаждался или килограммами поедал мороженое. Таким образом, частые болезни – это не простуды, это ОРВИ. Если Петя в пятницу наконец-то здоров, а в воскресенье вновь имеет заложенный нос, так это значит, что в интервале пятница-воскресенье Петя нашел новый вирус. И в этом однозначно виноваты его родственники, в частности, дедушка, который воспользовался неожиданным выздоровлением, дабы срочно сводить внука в цирк.
Главная задача родителей – всячески избегать ненужных контактов с людьми, мыть руки, поддерживать местный иммунитет, провести вакцинацию всех членов семьи от гриппа.
Если ребенок часто болеет ОРВИ, значит, он часто инфицируется.
Ребенок не может быть в этом виноват. Это модель поведения его семьи. Значит, надо менять модель, а не лечить ребенка.
ЛЕЧЕНИЕ ОРВИ
Лечить ОРВИ – это не значит давать лекарства. Это значит создать такие условия, чтоб организм ребенка максимально быстро и с минимальными потерями здоровья справился с вирусом. Лечить ОРВИ – это значит обеспечить оптимальные параметры температуры и влажности воздуха, тепло одеть, не кормить, пока не попросит, активно поить. Солевые капли в нос и парацетамол при высокой температуре тела –вполне достаточный список лекарств. Любое активное лечение препятствует формированию иммунитета. Если ребенок часто болеет, так значит любой лекарственный препарат должен применяться лишь тогда, когда без него однозначно нельзя обойтись. Особенно это касается антибактериальной терапии, которая в большинстве случаев проводится без реальных на то оснований – от страха, от боязни ответственности, от сомнений в диагнозе.
ДЕЙСТВИЯ ПОСЛЕ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Очень важно помнить: улучшение состояния и нормализация температуры вовсе не свидетельствуют о том, что восстановился иммунитет. Но ведь сплошь и рядом ребенок идет в детский коллектив буквально на следующий день после улучшения состояния. А еще раньше, до детского коллектива, он отправляется в поликлинику, где его смотрит врач, который говорит, что ребенок здоров.
В очереди к врачу и на следующий день в школе или в детском саду ребенок обязательно встретится с новым вирусом. Ребенок с еще не окрепшим после болезни иммунитетом! Новая болезнь начнется в ослабленном организме. Она будет тяжелее предыдущей, с большей вероятностью осложнений, потребует применения лекарств.
Но и эта болезнь закончится. И вы пойдете в поликлинику, а затем в детский сад… А потом будете рассказывать про часто болеющего ребенка, который «таким уродился»!
Стало лучше – это значит надо начинать нормально жить. Нормальная жизнь – это не поход в цирк, не школа и уж тем более не детская поликлиника. Нормальная жизнь – это прыганье-скакание на свежем воздухе, «нагуливание» аппетита, здоровый сон, восстановление слизистых оболочек.
При активном образе жизни и максимально возможном ограничении контактов с людьми полное восстановление требует, как правило, не более недели. Теперь можно и в цирк!
Инфекции уха, горла, носа, а также бронхолёгочные инфекции составляют основной перечень заболеваний в детском возрасте. Острые заболевания респираторного тракта (ОРЗ) могут вызывать более 300 различных микроорганизмов, специфическую защиту от которых человек приобретает в течение всей жизни.
В отечественной медицине детей с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей принято объединять в группу диспансерного наблюдения «часто болеющих детей» (ЧБД). Критерием постановки данного «диагноза», кстати, отсутствующего в Международной классификации болезней, является количество перенесённых ребёнком в год инфекционных заболеваний. По данным некоторых публикаций, уровень заболеваемости ОРЗ у детей дошкольного и школьного возраста не должен превышать 4–6 раз в год. К сожалению, нам не удалось найти литературных данных, подтверждающих обоснованность таких критериев «патологии», а также статистически достоверных исследований, говорящих о наличии тех или иных отклонений у детей, переносящих более 4 ОРВИ в год. Напротив, данные ВОЗ свидетельствуют о том, что частота ОРВИ 8 раз в год является нормальным показателем для детей дошкольного и младшего школьного возраста, посещающих детские учреждения.
Причинами более частых по сравнению со взрослыми заболеваний детей раннего возраста могут являться как анатомо-физиологические особенности респираторного тракта (мукоцилиарной и сурфактантной системы, особенности строения бронхов), так и транзиторные возрастные особенности иммунной системы данной группы пациентов. Большую роль играет также увеличение контактов детей между собой и со взрослыми. Однако безусловно, что помимо физиологических особенностей, анатомические дефекты органов и систем, а также врождённая или приобретённая патология, в т. ч. и иммунной системы, также могут влиять на частоту инфекционной заболеваемости детей. Таким образом, «диагноз» ЧБД, получивший такое широкой распространение в медицинской педиатрической практике, особенно среди участковых педиатров, опасен тем, что в эту группу могут попадать как практически здоровые дети, так и дети с серьёзными хроническими заболеваниями. В первом случае ребёнок подвергается необоснованным диагностическим вмешательствам и получает эмпирическую «иммуномодулирующую» терапию, во втором – не получает необходимой патогенетической терапии в связи с отсутствием адекватного диагноза.
Чем же руководствоваться педиатрам при выборе тактики ведения так называемых ЧБД?
В попытке ответить на этот вопрос нами было проведено исследование группы «часто болеющих детей».
Нетяжело протекающие, но рецидивирующие вирусные и бактериальные инфекции респираторного тракта характерны для подгруппы первичных иммунодефицитных состояний . Речь идёт о так называемых малых В-клеточных дефектах иммунной системы. В эту группу входят селективный дефицит IgA, дефицит субклассов IgG, дефект специфического антителообразования, диагноз которых ставится на основании критериев, установленных Европейским обществом по иммунодефицитным состояниям .
Материалы и методы
В исследование было включено 90 человек в возрасте от года до 15 лет, направленных из районных поликлиник с диагнозом «часто болеющий ребёнок». Родители предъявляли жалобы на частые острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), рецидивирующие бактериальные инфекции, такие как гнойные синуситы, отиты, ангины, пневмонии и др.
Для клинико-лабораторного анализа мы условно распределили детей по группам в соответствии с клиническими проявлениями:
• I группа – дети с изолированными рецидивирующими вирусными инфекциями верхних дыхательных путей – 56 чел. В группу вошли дети с повторными вирусными инфекциями дыхательных путей и ЛОР-органов и с давностью заболевания более года;
• II группа – дети с сочетанием рецидивирующих вирусных инфекций верхних дыхательных путей и рецидивирующих бактериальных (два и более в год) инфекций с давностью заболевания более года – 26 чел.;
• III группа – дети с преобладанием рецидивирующих бактериальных инфекций (два и более в год) либо с перенесённой тяжелой или затяжной бактериальной инфекцией – 8 чел.
В исследование не были включены дети с изолированным рецидивирующим фурункулёзом, пациенты с рецидивирующими инфекциями одной локализации, связанными с анатомическими дефектами того или иного органа, в т. ч. дети с рецидивирующими инфекциями мочеполовой системы.
Диагноз «первичный иммунодефицит» устанавливался согласно критериям Европейского общества по иммунодефицитным состояниям. Диагноз «бронхиальная астма» устанавливался согласно критериям, предложенным Научно-практической программой по бронхиальной астме Союза педиатров России.
Исследование проводилось по единому плану, включающему анализ данных анамнеза (дебют клинических проявлений, частота, характер заболеваний); анализ клинических симптомов на момент обследования и в динамике, получаемой терапии; стандартное (комплексное) инструментальное и лабораторное обследование пациентов.
Всем пациентам проводилось комплексное иммунологическое обследование. Содержание иммуноглобулинов A, G, M, E в сыворотке определялось методом нефелометрии на нефелометре BN 100 (Dade Bering, ФРГ) с использованием набора Dade Behring согласно инструкции производителя. Содержание субклассов IgG в сыворотке определялось методом нефелометрии на нефелометре BN 100 (Dade Bering, ФРГ) с использованием наборов и согласно инструкции производителя. Фенотипирование лимфоцитов проводилось методом проточной цитометрии на приборе FacsScan (Becton Dickenson, США) с использованием флюоресцентно-меченных моноклональных антител. Исследование уровня специфических IgG антител к вирусу кори проводилось с помощью твёрдофазного иммуноферментного анализа с использованием реагентов фирмы (HUMAN GmbH, ФРГ). Митогенный ответ оценивался путём определения маркера ранней активации лимфоцитов (CD69) методом проточной цитометрии на приборе FacsScan (Becton Dickenson, США) после стимуляции лимфоцитов в цельной крови ФГА.
Результаты
В I группе детей с рецидивирующими вирусными инфекциями респираторного тракта (56 чел.) в процессе исследования была выявлена большая частота ранее не диагностированной бронхиальной астмы (БА). Дети с впервые диагностированной БА составили 22 человека (40 %). У 15 детей (68 %) с диагностированной БА иммунологические показатели были в пределах нормы. У остальных 7 пациентов (32 %) отмечались так называемые малые формы иммунодефицитов (транзиторная гипогаммаглобулинемия детского возраста, селективный IgA дефицит, дефицит специфического антителообразования).
Остальные дети (34 чел.) I группы распределились следующим образом: 13 чел. имели рецидивирующие инфекции более 8 раз в год, 21 чел. – менее 8 раз в год. Данное разделение основывалось на положении ВОЗ, что здоровые дети младшего возраста, как правило, переносят до 8 ОРВИ в год.
У большинства детей (71 %) с частотой ОРВИ менее 8 раз в год не определялось нарушений в иммунном статусе. Остальные дети в этой подгруппе распределились следующим образом: в 19 % (4 чел.) случаев имела место «транзиторная гипогаммаглобулинемия детского возраста», у 5 % детей (1 чел.) был выявлен «селективный дефицит IgA» и у 5 % (1 чел.) – дефицит IgG2 субкласса (табл. 1).
Среди детей, болеющих изолированными вирусными инфекциями респираторного тракта чаще ожидаемого, т. е. более 8 раз в год, также в большинстве (62 %) случаев не выявлялись иммунологические дефекты либо определялись транзиторные нарушения иммунной системы (табл. 2).
Группу II составили пациенты, имеющие в анамнезе сочетание частых вирусных (8 и более) и бактериальных (два и более в год) инфекций, – 27 человек. Показатели иммунного статуса у данных больных были различными и в большинстве случаев имели отклонения от нормы. Однако и в этой группе у 23 % обследованных была выявлена не диагностированная ранее БА.
Среди детей с сочетанием рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекций частота встречаемости различных дефектов иммунной системы составила 74 %, при этом преобладал дефицит субклассов IgG (IgG1 и IgG3). Нормальные показатели иммунной системы были выявлены лишь в 26 % случаях (табл. 3).
Дети с рецидивирующими (два и более в год), тяжёлыми, затяжными бактериальными инфекциями составили III группу больных (8 чел.). Как и во II группе, среди пациентов этой группы в большинстве случаев иммунологические показатели не соответствовали возрастной норме. У 6 детей были обнаружены дефекты иммунного статуса (агаммаглобулинемия, дефицит IgG3, IgG1, IgG4 субклассов) (табл. 4).
Нами были сопоставлены клинические симптомы пациентов с данными иммунологического обследования. По данным анамнеза жизни пациентов, входящих в наше исследование, были обобщены все инфекционные заболевания, которые у них встречались (табл. 5).
Из проведённого анализа следует, что такие инфекционные проявления, как рецидивирующие гнойные отиты, стоматиты, инфекции кожных покровов, а также повторные (более двух) пневмонии, коррелируют с дефектами иммунной системы. Данной категории больных необходимо полное иммунологическое обследование для выявления дефекта и назначения адекватной терапии. Рецидивирующие катаральные отиты, острые бронхиты, перенесённая один раз пневмония при отсутствии других тяжёлых инфекционных заболеваний редко являются признаками иммунных нарушений и не являются достаточным основанием для развёрнутого иммунологического обследования ребёнка (табл. 6).
Обсуждение и выводы
Данное исследование показало, что среди детей, наблюдающихся с так называемым диагнозом «часто болеющие дети», гораздо чаще, чем в общей популяции, имеет место гиподиагностика БА. Среди детей, пришедших на приём иммунолога с направляющим диагнозом районных поликлиник ЧБД, у 40 % пациентов с изолированными рецидивирующими вирусными инфекциями и у 23 % пациентов с сочетанием рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекций была диагностирована БА. Особенностью течения астмы у данной возрастной группы является преобладание воспаления, отёка слизистой бронхов, гиперсекреции слизи над бронхообструкцией, что обуславливает своеобразную клиническую картину «влажной астмы» в этом возрасте, меньшую остроту и большую продолжительность приступов. Так, по данным авторов Научно-практической программы по бронхиальной астме, БА у детей младшего возраста может протекать под маской рецидивирующих бронхитов, что нередко является причиной неверной постановки диагноза.
Проведённое исследование также показало, что не столько частота, сколько характер рецидивирующих инфекций ВДП позволяет предположить наличие дефектов иммунной системы на долабораторном этапе.
Так, по данным иммунологического обследования, среди детей с изолированными рецидивирующими вирусными инфекциями (8 и более в год) в большинстве случаев иммунологических изменений выявлено не было либо выявлялись транзиторные нарушения иммунной системы.
Среди детей с сочетанием рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекций были выявлены пациенты с первичными иммунодефицитными состояниями. При этом в большинстве случаев это были так называемые малые В-клеточные дефекты иммунной системы (селективный дефицит IgA, дефицит субклассов IgG, селективный дефицит специфических антител, транзиторная гипогаммаглобулинемия детского возраста). Однако встречались среди них и пациенты с тяжелыми иммунодефицитными состояниями, такими как агаммаглобулинемия, гиперIgM синдром. Детям же с рецидивирующими гнойными отитами, стоматитами, инфекциями кожных покровов и пациентам, перенесшим несколько (более двух) пневмоний, показано иммунологическое обследование для исключения серьёзной иммунологической патологии.
Таким образом, вышесказанное можно суммировать в виде следующих выводов:
1. Использование термина «часто болеющие дети» как диагноза является необоснованным.
2. Детям с рецидивирующими инфекциями респираторного тракта необходимо в первую очередь исключать диагноз БА.
3. Изолированные вирусные инфекции ВДП не являются достаточным показанием для иммунологического обследования детей.
4. Показанием для направления к иммунологу является сочетание рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекций либо наличие тяжелых, затяжных бактериальных инфекций.
5. Для верификации диагноза «первичное иммунодефицитное состояние» необходимо клинико-лабораторное обследование в условиях специализированного иммунологического подразделения.
