Физиологические роды акушерство

Родовые изгоняющие силы; феномен «тройного нисходящего градиента «.

Родовые изгоняющие силы включают: 1) периодически повторяющиеся сокращения мускулатуры матки — схватки; 2) присоединяющиеся к схват­кам ритмические сокращения брюшного пресса — потуги.

Схватки. Волнообразные сокращения гладкой мускулатуры матки (схват­ки) являются главной родовой изгоняющей силой. Благодаря схваткам проис­ходит раскрытие шейки матки (раскрывающие схватки), необходимое для вы­талкивания из полости матки плода и последа. Схватки способствуют изгнанию плода (изгоняющие схватки).

После раскрытия шейки матки к схваткам присоединяются потуги. Про­цесс изгнания плода является результатом одновременного действия обеих родовых сил. Схватки способствуют также отделению от стенок матки пла­центы и изгнанию ее (последовые схватки). Наконец, ритмические сокращения матки наблюдаются некоторое время после родов (послеродовые схватки).

Схватки возникают непроизвольно, роженица не может управлять ими по своему желанию. Они наступают периодически, через определенный промежу­ток времени; промежутки между схватками называются паузами. Сокра­щения матки обычно бывают болезненными, но степень болевых ощущений у разных женщин колеблется в широких пределах.

Сокращения матки начинаются в области дна и быстро захватывают всю мускулатуру тела матки до нижнего сегмента. Полагают, что в матке суще­ствует доминирующий очаг возбуждения, локализующийся чаще в правом углу ее («водитель ритма»); отсюда волна сокращений распространяется на всю мускулатуру и идет в нисходящем направлении. В нижнем сегменте мат­ки гладких мышечных волокон меньше, поэтому во время родов нижний сег­мент растягивается и истончается.

Каждая схватка развивается в определенной последовательности; сокра­щения матки постепенно нарастают (stadium incrementi), достигают наивыс­шей степени (acme), затем происходит расслабление мускулатуры (stadium decrementi), переходящее в паузу. При исследовании рукой легко улавливает­ся, как матка уплотняется, становится твердой, потом постепенно рассла­бляется. В начале родов каждая схватка продолжается 10—15 с, к концу их — в среднем П/2 мин (60 — 80 с). Паузы между схватками в начале родов длятся 10—15 мин, затем укорачиваются; к концу периода изгнания плода схватки наступают через 2 — 3 мин и даже чаще (рис. 73). Во время схваток возрастает внутриматочное давление.

Потуги. Вторым компонентом изгоняющих сил являются потуги — сокра­щения поперечнополосатых мышц брюшного пресса и диафрагмы (см. рис. 73). Потуги наступают рефлекторно вследствие раздражения предлежа­щей частью плода нервных элементов, заложенных в шейке матки, параме-тральной клетчатке и мышцах тазового дна. Потуги возникают непроизволь­но, но роженица до известной степени может регулировать их (усиливать потугу или тормозить ее). Потуги играют роль только в периоде изгнания плода и в последовом периоде. Во время потуг повышается внутрибрюшное давление. Одновременное повышение внутриматочного давления (схватки) и внутрибрюшного давления (потуги) способствует тому, что содержимое матки устремляется в сторону наименьшего сопротивления, т. е. малого таза.

Физиологические самопроизвольные роды с последующим пребыванием в 1-но местной палате

Физиологические роды – это роды одним плодом, которые начались спонтанно, протекали без осложнений, без применения пособий и медикаментов, при которых родился зрелый доношенный ребенок в затылочном предлежании. Во время пребывания в стационаре пациентка находится в 1-но местной палате, под круглосуточным наблюдением персонала, проводятся внутривенные и внутримышечные инъекции необходимых препаратов, предоперационная подготовки.

Нормальные роды — это роды одним плодом в сроке 37 нед 1 день — 41 нед. Беременности, которые начались спонтанно, имели низкий риск осложнений к началу, прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился в затылочном предлежании. В родах возможно применение амниотомии, использование спазмолитиков, проведение анальгезии. После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.
Признаки начала родов — появление регулярных маточных сокращений с частотой не менее 1 в 10 минут, сглаживание и/или раскрытие шейки матки.
Характеристика нормальных родов:

• — Одноплодная беременность, головное предлежание плода
• — Соразмерность головки плода и таза матери
• — Доношенная беременность (от первого дня последней mensis)
• координированная родовая деятельность, не требующая корригирующей терапии
• — Нормальный механизм родов (передний или задний вид затылочного предлежания)
• — Своевременное излитие околоплодных вод при раскрытии шейки матки более 5 см в активную фазу первого периода родов или амниотомия по показаниям
• — Отделение последа происходит самостоятельно, рождение — самостоятельно или с помощью наружных приемов
• — Отсутствие разрывов тканей родового канала или только незначительные, поверхностные повреждения
• — Отсутствие оперативных вмешательств в родах
• — Физиологическая кровопотеря составляет в среднем 0,5% от массы тела и не должна превышать 500 мл (тщательный учет!)
• — Средняя продолжительность физиологических родов колеблется от 7 до 16 часов у первородящих (не более 18 часов) и от 5 до 10 часов у повторнородящих (не более 12 часов)
• — Рождение живого и здорового доношенного ребенка
• — Оценку по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни ребенка должна соответствовать 8 баллам и выше

Предполагаемую массу плода рассчитывают по данным ультразвукового исследования и формул:

• — по Джордания И.Ф. Х=ОЖ х ВДМ
• — по Якубовой З.Н. Х=(ОЖ+ВДМ) х 100/4

Признаки зрелости новорожденного:

• — Масса тела — более 2500 гр, длина тела — более 45 см
• — Грудь выпуклая,пупочное кольцо находится на середине между лобком и мечевидным отростком
• — Кожа розового цвета, подкожно-жировая клетчатка хорошо развита, на коже в верхней части спины и в естественных складках имеются остатки сыровидной смазки, пушковые волосы почти отсутствуют, длина волос на головке более 1см, ногти на руках и ногах выходят за кончики пальцев
• — Хрящи ушных раковин и носа упругие
• — У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы прикрыты большими
• — Новорожденный производит активные движения, громко кричит, глаза открыты, при прикладывании к груди активно сосет.

Роды ведут только в акушерском стационаре под непосредственным врачебным наблюдением и контролем.

Приемное отделение

• — При обращении женщины в приемное отделение необходимо оценить общее состояние женщины, жалобы, произвести термометрию, осмотр кожных покровов, измерить АД, выслушать сердцебиение плода (при необходимости проводится КТГ). — — — Изучить данные обменной карты. Затем выполняют следующие пункты:
• — Регистрация роженицы в родильном отделении: заведение истории родов, паспортные данные, получение добровольного информированного согласия на медицинские вмешательства, проводимые в лечебном учреждении
• — Подробный сбор анамнеза, включая аллергологический, эпидемиологический, семейный, перенесенные заболевания, оперативные вмешательства, травмы, гемотрансфузии, акушерско-гинекологический анамнез, течение настоящей беременности по триместрам
• — Расчет предполагаемой даты родов по дате последней менструации, данным УЗИ в скрининговые сроки, предполагаемого веса плода, объема допустимой кровопотери
• — Общий осмотр, наружное акушерское исследование, осмотр PS и PV (влагалищное исследование можно провести в условиях родильного блока)
• — Установление предварительного диагноза и выработка плана ведения родов
• — Санитарная обработка роженицы (сбривание волос на промежности, очистительная клизма) проводится по желанию женщины
• — Роженица транспортируется в родильное отделение на «чистом» лифте, возможна транспортировка на транспортном кресле или на каталке (в зависимости от состояния пациентки)

Родильное отделение

Роды проводятся в индивидуальном родовом зале

Роды ведет врач, акушерка выполняет назначения врача, следит за состоянием женщины и плода, под наблюдением врача оказывает ручное пособие при рождении плода, осуществляет уход за новорожденным, выкладывание новорожденного на живот матери, пересечение пуповины, под наблюдением врача оказывает пособие при рождении последа, ассистирует врачу при проведении акушерских манипуляций и операций

— измерение PS и АД 1 раз в 1 час

— измерение температуры тела не реже 1 раза в 4 часа

— выслушивание сердцебиения плода акушерским стетоскопом 1 раз в 15-30мин, а также после излития околоплодных вод, при появлении кровянистых выделений, ухудшении состояния роженицы

— кардиотокография плода при поступлении, затем каждые 2 часа при светлых о/водах, каждый час — при зеленых о/водах, постоянно — при мекониальных водах, после излития околоплодных вод, после проведения обезболивания родов, при открытии шейки матки более 8 см

— определение высоты стояния предлежащей части плода наружными приемами не реже 1 раза в 2 часа

— оценка сократительной активности матки не реже 1 раза в 2 часа

— оценка мочевыделительной функции и состояния мочевого пузыря (количество, цвет мочи, примесь крови), опорожнение мочевого пузыря не реже 1 раза в 1,5-2 часа.

Для каждой роженицы составляется индивидуальный план ведения родов, роженицу знакомят с планом ведения родов, получают ее согласие на предполагаемые операции и манипуляции в родах.

Приветствуется участие в родах мужа или близкого родственника (мать, сестра) — семейные роды.

В первом и начале второго периода родов роженица может выбирать любое удобное для себя положение, может сидеть, ходить, стоять, использовать опору, мяч.

Во время физиологических родов женщине из группы низкого риска осложнений разрешено пить воду небольшими порциями, небольшое количество легкой пищи (печенье, шоколад, легкий бульон) можно позволить только в начале латентной фазы первого периода родов.

Для оценки течения родового процесса ведут партограмму, которая учитывает состояние матери и плода, характер родовой деятельности, раскрытие шейки матки, продвижение предлежащей части плода по родовому каналу.

Запись дневников в истории родов проводится не реже, чем каждые 2-3 часа.

Влагалищное исследование проводится:

• — при излитии околоплодных вод
• — перед обезболиванием, каждые 4 часа в течение родов, при ухудшении акушерской ситуации (ухудшение состояния роженицы, нарушение сердцебиений плода, появление кровянистых выделений из половых путей, ослабление или чрезмерное усиление родовой деятельности и пр.

Амниотомия проводится при раскрытии шейки матки 6 см и более, при плоском плодном пузыре .

Через 2 часа после родов родильница переводится в 1 местную послеродовую палату, где будет пребывать одна с новорожденным.

Послеродовое отделение:

• 1) Рекомендуемый срок нахождения родильницы в стационаре – 3 суток.
• 2) В послеродовый период ежедневно измеряется температура тела 2 раза в сутки, пульс, АД – 2 раза в сутки,
• проводится осмотр и пальпация молочных желез, пальпаторно определяется высота стояния дна матки,
• осуществляется контроль за состоянием швов на промежности.
• 3) Резус-отрицательным пациенткам (при отсутствии резус-антител в крови) при рождении резус-положительного
• ребенка в обязательном порядке в течение 48 часов должен быть введен антирезус иммуноглобуллин
• 4) Перед выпиской родильнице предлагается УЗИ органов малого таза.
• 5) При выписке родильницы лечащим врачом даются разъяснения о пользе и рекомендуемой продолжительности
• грудного вскармливания (от 6 месяцев до 2 лет с момента рождения ребенка) и профилактике нежеланной
• беременности.
• 6) После выписки из медицинской организации родильница приходит на консультацию в НМЦ Парацельс через 10 — 14 дней.
• 7) Швы на промежности (в случае наложения узловых кожных швов) могут быть сняты на 5-7 сутки

Оказание комплекса медицинских услуг при поступлении в Родильный Дом: — физиологические самопроизвольные роды 3 дня пребывания — питание 3х разовое
— осмотр и консультация врача акушера-гинеколога при поступлении пациентки для родоразрешения; — лабораторно-диагностическое обследование: общий клинический анализ крови; общий клинический анализ мочи; биохимическое исследование крови (билирубин общий, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, глюкоза, общий белок); коагулограмма; исследование мазка на флору из урогенитальногоракта; -кардиотокографияплода(КТГ); — ведение физиологических самопроизвольных родов в индивидуальном родовом зале медицинской бригадой в составе: врача акушера-гинеколога, акушерки, врача неонатолога-реаниматолога.
Проведение анестезии (обезболивания) при родоразрешении с учетом мед.показаний:
— местная анестезия
Проведение акушерских операций в плановом порядке и при наличии экстренных медицинских показаний: амниотомия, акушерские пособия, эпизио-перинэотомия, ушивание разрывов мягких родовых путей.
Стандартная медицинская помощь пациентке после окончания родов в индивидуальном родовом зале.
Оказание в операционном зале первичной и реанимационной (по мед.показаниям) помощи новорожденному.
Ежедневный осмотр пациентки после родов врачом акушером-гинекологом:
— общий и специальный уход (лечебные манипуляции, обезболивание по мед.показаниям).
Контрольные:
-УЗИ органов малого таза; -исследование мазка на флору из урогенитального тракта; — общий клинический анализ крови.
Ежедневный осмотр новорожденного врачом неонатологом-реаниматологом:
-лабораторно-диагностическое обследование: общий клинический анализ крови; общий клинический анализ мочи; биохимическое исследование крови (билирубин общий, билирубин прямой, билирубин непрямой, глюкоза); определение группы крови и резус фактора; -консультирование по грудному вскармливанию и уходу за новорожденным; — вакцинация новорожденного (против гепатита В — вакцина гепатита В, против туберкулеза — вакцина БЦЖ), аудиоскрининг, неонатальный скрининг.