Гиперактивность бронхов лечение

Опубликовано в журнале:
Детский Доктор «» № 4’99

Хронические болезни легких С.М. Гавалов
Новосибирская государственная медицинская академия

В статье представлена оригинальная точка зрения автора на значение гиперреактивности бронхов в возникновении рецидивов бронхолегочных заболеваний у детей. Двадцатилетний опыт наблюдения детей с гиперреактивностью бронхов с помощью клиника-функциональных показателей эуфиллиновой пробы и провокационных проб с ацетилхолином и гистамином позволяет выделить самостоятельный синдром гиперреактивности бронхов у реконвалесцентов, перенесших пневмонию и острые респираторные вирусные инфекции. Показана тесная взаимосвязь между наличием гиперреактивности бронхов и бронхиальной астмой.

В последние годы внимание все большего числа клиницистов-пульмонологов и патофизиологов привлекает гиперреактивность бронхов, которая является ведущим патофизиологическим механизмом развития бронхиальной астмы: степень гиперреактивности бронхов коррелирует с тяжестью заболевания. Вместе с тем распространенность гиперреактивности бронхов значительно выше, чем бронхиальной астмы . Имеются данные о генетической детерминированности гиперреактивности бронхов . В данной статье речь пойдет о частоте развития гиперреактивности бронхов у детей, перенесших пневмонии или ОРВИ, а также о возможных последствиях этого. Педиатры с этой проблемой практически не знакомы, что и побудило нас поделиться 20-летним опытом изучения различных аспектов гиперреактивности бронхов.

Гиперреактивность бронхов — это такое состояние ирритативных рецепторов бронхов, когда они резко реагируют бронхоспазмом и появлением сухих хрипов в легких (не всегда) на воздействие очень низких концентраций ацетилхолина, метахолина или гистамина, тогда как при нормальной реактивности бронхов указанные медиаторы в тех же концентрациях не вызывают никаких реакций. По характеру начала бронхоспазма на воздействие различных концентраций ацетилхолина и гистамина выделены следующие группы пороговой чувствительности (ПЧ)* к этим веществам (рис. 1).


I — высокая ПЧ, II — средняя ПЧ, III — умеренная ПЧ, IV — нормальная ПЧ (здоровье)
Пороговой чувствительностью (ПЧ) считают наименьшую дозу вещества, которая вызывает уменьшение ОФВ1 и ЖЕЛ на 20% и более, появление сухих хрипов в легких (не всегда).
Рис. 1. Варианты гиперреактивности бронхов в ответ на ингаляцию ацетилхолина (АЦХ) и гистамина (Гис).

С 1972 г. объектом нашего внимания стали часто и длительно болеющие дети. У многих из них в течение года наблюдались по 5-8 и более эпизодов повторных заболеваний респираторной системы. В выдвинутой нами гипотезе допускалось, что у части детей, перенесших пневмонию или ОРВИ, развивается гиперреактивность бронхов, которая может быть рассмотрена как один из ведущих патофизиологических механизмов в развитии повторных заболеваний респираторной системы.

Возможный механизм развития гиперреактивности бронхов при вирусной инфекции представлен в табл. 1. В условиях измененной пороговой чувствительности бронхов различные факторы внешней среды неспецифического характера (температура вдыхаемого воздуха, загрязнение воздуха, изменение метеоситуации, физическая нагрузка, пассивное курение) могут быть триггерами, способствующими появлению симптомокомплекса, сходного с воспалением (одышка, кашель, сухие и влажные хрипы), что обусловливает диагностические ошибки, так как врачи такое состояние трактуют как рецидив инфекционного заболевания. В этой связи детям необоснованно и многократно назначаются антибиотики .

Таблица 1. Механизмы развития синдрома гиперреактивности бронхов при вирусной инфекции

Воздействие вирусного агента на слизистую оболочку дыхательных путей Возможные последствия
Повреждение и десквамация мерцательного эпителия дыхательных путей, «оголение» ирритативных рецепторов Повышение пороговой чувствительности ирритативных рецепторов; угнетение мукоцилиарного клиренса
Снижение функциональной активности мерцательного эпителия вплоть до «паралича» цилиарного аппарата Мукостаз — задержка выведения воспалительного секрета
Воздействие на субэпителиальные чувствительные клетки — активация нервно-рефлекторных механизмов Гиперчувствительность ирритативных рецепторов к ацетилхолину, гистамину, холодному воздуху, поллютантам окружающей среды
Нарушение гомеостатического равновесия между адренергической и холинергической иннервацией Формирование гиперреактивности бронхов у здоровых и обострение бронхиальной астмы у больных детей
Дисбаланс парасимпатической регуляции, обусловленный повышенным выделением ацетилхолина Развитие рецвдивирующего обструктивного бронхита, «имитирующего» таковой инфекционного генеза; развитие бронхообструктивного синдрома на повышенную физическую нагрузку
Адренергический дисбаланс: снижение бета-адренергической активности или возрастание альфа-адренергической активности Развитие бронхообструктивного синдрома при вдыхании холодного воздуха
Усиление действия сувстанции Р (бронхоконстрикторный эффект) и усиление воспаления Развитие приступов «беспричинного пароксизмального кашля»

Таблица 2. Частота встречаемости (%) детей с различной ПЧ, перенесших пневмонию, острый бронхит или ОРВИ

Нозологическая форма Общее число детей Пороговая чувствительность
высокая
(10-900)
средняя
(900-4500)
умеренная
(4500-8500)
нормальная
(8500-20000)
Острая пневмония 104 8 30 14 48
Острый бронхит 125 8 33 9 49
Всего 229 8 33 12 47

Результаты обследования 229 детей, проведенного Л.Ф. Казначеевой, представлены в табл. 2, из которой видно, что у 53% детей, перенесших острое респираторное заболевание, выявлена гиперреактивность бронхов. Для проверки гипотезы о причинах повторных заболеваний респираторной системы 229 детей разделены на две группы: в первую вошли 92 ребенка, впервые заболевшие острым респираторным заболеванием, а во вторую — 137 часто и длительно болеющих детей. Среди детей первой группы гиперреактивность бронхов выявлена у 28%, а среди детей второй группы — у 70%.

Следующим принципиальным вопросом, если исходить из полученных данных, является значение ПЧ бронхов в прогнозе повторных заболеваний респираторной системы после выздоровления. Частота последних определялась уровнем ПЧ: при высокой пороговой чувствительности у 100% детей повторные заболевания респираторной системы появлялись через 10-30 дней после выздоровления, при средней — у 58% спустя 1,5-2 мес, при умеренной — у 23% детей спустя 2,5-3 мес. У детей с нормальной пороговой чувствительностью в эти сроки повторные заболевания не возникали.

Наблюдая за детьми, перенесшими острые респираторные заболевания в последующие 36 мес, мы убедились в следующем: у детей с нормальной пороговой чувствительностью бронхов на протяжении этого времени наблюдались единичные эпизоды повторных заболеваний респираторной системы, тогда как у детей с гиперреактивностью бронхов в первые 12 мес они проявлялись часто (рис. 2); в последующие месяцы по мере нормализации пороговой чувствительности бронхов повторные заболевания респираторной системы стали встречаться реже. Так была показана роль гиперреактивности бронхов в возникновении повторных заболеваний респираторной системы после перенесенной пневмонии и ОРВИ .


Частота бронхолегочных заболеваний среди «нормо» — (квадрат) и «гиперчувствительных» детей -(треугольник) в течение 12 мес. постгоспитального периода.
Рис. 2. Прогностическое значение показателей пороговой чувствительности ирритативных рецепторов бронхов.

Повторные заболевания респираторной системы в этих двух группах различались не только частотой, но и характером клинических проявлений (табл. 3). В группе детей с нормальной пороговой чувствительностью все повторные заболевания респираторной системы протекали остро, тогда как у детей с повышенной пороговой чувствительностью они развивались на фоне нормальной температуры и при отсутствии симптомов интоксикации. Из клинических признаков наиболее характерными были симптомы обструктивного бронхита без признаков воспаления со стороны периферической крови, инфильтративных изменений на рентгенограмме.

Таблица 3. Сравнительная характеристика клинических и параклинических показателей при бронхообструктивнам синдроме неинфекционного и инфекционного генеза

Клинические и параклинические параметры Генез
неифекционный ифекционный
Повышение температуры тела до 38-39°C Нехарактерно Характерно
Признаки интоксикации Не наблюдаются Выражены в разной степени
Начало заболевания Постепенное, но может быть и острым Первые два симптома развиваются с первых же часов болезни
Вздутие грудной клетки Достаточно выражено Умеренно выражено
Данные аускультации При гиперреактивности гамма-холинорецепторов — сухие, жужжащие, низкой тональности хрипы. При гипофункции бета2-адренорецепторов — жесткое дыхание с удлиненным выдохом с превалированием влажных хрипов Аускультативная картина довольно богата: на фоне ослабленного и жесткого дыхания — сухие свистящие и влажные хрипы
Лабильность аускультативной картины Очень характерна Не наблюдаются
Метеолабильность Наблюдается часто Не наблюдаются
Лейкоциты крови В пределах нормы Лейкопения, умеренный лейкоцитоз, нейтрофилллез
СОЭ В пределах нормы Умеренно ускорена
Эуфиллиновая проба Как правило, положительная Отрицательная или слабо положительная
Проба с атровентом Бывает положительной при отрицательной эуфиллиновой пробе Оказывает весьма положитепьное влияние на бронхообструктивный синдром

Опыт наблюдения детей с пороговой чувствительностью бронхов позволил выделить самостоятельный клинико-патогенетический вариант — синдром гиперреактивности бронхов у реконвалесцентов, перенесших пневмонию и ОРВИ, включающий три основные формы: 1 — клинические симптомокомплексы, имитирующие обструктивный бронхит инфекционного генеза; 2 — бронхообструктивный синдром физического напряжения; 3 — рецидивирующий пароксизмальный кашель. На чем основано данное утверждение? Оно опирается на клинико-функциональные показатели эуфиллиновой пробы, предложенной нами в 1976 г. (табл. 4), и провокационные пробы с ацетилхолином и гистамином, при которых наряду с бронхоспазмом появляются сухие и влажные хрипы (не у всех).

Таблица 4. Эуфиллиновая проба по С.М. Гавалову (1976 г.)

Правомерен вопрос: почему мы используем термин «имитирующий» обструктивный бронхит? Для этого необходимо вновь обратиться к табл. 3, в которой представлена сравнительная характеристика ведущих симптомов бронхообструктивного синдрома, обусловленного гиперреактиппостью бронхов. Что их различает? Дебют развития заболевания, лабильность или стойкость аускультативной картины, данные параклинического исследования, результаты эуфиллиновой пробы. Рецидивирующий пароксизмальный кашель, бронхообструктнвный синдром физического напряжения оценены в настоящее время как малые эквиваленты бронхиальной астмы у детей и у взрослых. Этому факту педиатры уделяют мало внимания, тем не менее в нем кроется одна из причин поздней диагностики бронхиальной астмы. В России диагноз бронхиальной астмы запаздывает на 4-6 лет с момента дебюта заболевания. Мы считаем, что все больные с проявлениями рецидивирующего пароксизмального кашля и бронхообструктивного синдрома физической нагрузки, имеющие атонический анамнез и наследственную предрасположенность к аллергическим заболеваниям, при тщательном исследовании и исключении других причин должны быть включены в группу риска по бронхиальной астме. Им следует проводить все лечебные мероприятия, которые рекомендованы детям с легкой формой бронхиальной астмы.

В заключение следует подчеркнуть гетерогенность гиперреактивности бронхов: 1 — гиперреактивность бронхов — ведущее патофизиологическое звено бронхиальной астмы, и она наблюдается у всех страдающих этим заболеванием; 2 — гиперреактивность бронхов может быть следствием вирусно-бактериальной агрессии в отношении слизистой оболочки дыхательных путей, носить временный характер и проявляться в виде трех различных клинических форм; 3 — гиперреактивность бронхов может быть обнаружена у здоровых людей и никак не проявляться.

Литература

УДК 612.225:616-053.4/.5-039.41 ]-07

ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЕЁ ДИАГНОСТИКА У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ

ДЕТЕЙ

И.П.Самсонова

Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН, 675000,

г. Благовещенск, ул. Калинина, 22

РЕЗЮМЕ

В обзоре литературы освещены современные представления о роли гиперреактивности дыхательных путей в формировании неспецифических заболеваний легких у часто болеющих детей. Повышенная реактивность дыхательных путей, являющаяся неблагоприятным фактором, встречается у трети здоровых детей и может быть выявлена с помощью бронхопровокационного теста с различными фармакологическими агентами и неспецифическими физическими раздражителями. Использование бронхопровокационного теста у здоровых детей позволяет выявлять лиц с повышенной реактивностью дыхательных путей, которые составляют группу риска по бронхиальной астме. У часто болеющих детей острое воспаление и отек слизистой оболочки вследствие расширения микрососудов и экссудации из их просвета, в сочетании с неадекватным ответом дыхательных путей на внешние воздействия, могут стать основой для формирования бронхиальной обструкции, связанной со спазмом бронхиальной мускулатуры, а вместе с ним и бронхиальной астмы. Наличие взаимосвязи бронхоконстрикторного ответа с состоянием мик-роциркуляторного русла определяет необходимость разработки профилактических мер в периоды эпидемий респираторных инфекций и поиска способов коррекции гиперреактивности дыхательных путей.

Ключевые слова: гиперреактивность дыхательных путей, часто болеющие дети.

AIRWAYS HYPERRESPONSIVENESS AND ITS DIAGNOSING IN CHILDREN WHO FREQUENTLY GET ILL

Russian Federation

Key words: airway hyperresponsiveness, children who frequently get ill.

Болезни органов дыхания стабильно занимают первое место в структуре общей заболеваемости детей и подростков . Несмотря на успехи последних лет, достигнутые в диагностике и лечении заболеваний органов дыхания, во всем мире отмечается тенденция к увеличению их распространенности среди детей .

Часто болеющие дети — термин, обозначающий группу детей и подростков, выделяемую при диспансерном наблюдении, в которой 60-80% детей страдают рецидивирующим бронхитом, бронхиальной астмой, хроническим тонзиллитом, синуситом. В России к часто болеющим детям относят пациентов в возрасте от 1 до 3 лет с наличием более 6 острых респираторных заболеваний (ОРЗ) в год, детей в возрасте от 3 до 4 лет, болеющих ОРЗ до 4-5 раз в год, и в более старшем возрасте — заболевающих ОРЗ до 3 раз в год. При этом учитывают перенесенные ребенком в течение календарного года все острые заболевания и все обострения хронических (обычно 4-6) заболеваний.

В качестве этиологических факторов частых респираторных заболеваний выступает огромное множество различных микроорганизмов. Наиболее частыми возбудителями являются вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус. Вирусная инфекция часто осложняется бактериальной, что приводит к нарастанию тяжести заболевания и повышению риска осложнений. В результате формируется инфекция смешанного генеза. Этиологию ОРЗ, кроме респираторных вирусов, связывают с грамполо-жительными (Streptococcus pneumonia, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) и грамотрицатель-ными (Haemophilus influenza, Klebsiella pneumonia) бактериями. В последние годы возросла доля внутриклеточных возбудителей (хламидий, микоплазм) .

С увеличением возраста ребенка уровень заболеваемости уменьшается, и к часто болеющим могут относиться дети, перенесшие больше заболеваний, чем зарегистрировано. Существуют многочисленные исследования факторов риска формирования респираторной патологии у детей и подростков до 15 лет . Неблагоприятное анте- и постнатальное развитие ребенка (патология беременности и родов у матери, недоношенность, морфофункциональная незрелость) могут обусловить задержку созревания иммунной системы, приводить к различным транзи-торным или стойким ее дефектам. У детей, перенесших перинатальную гипоксию, происходит нарушения адаптации к факторам внешней среды, повышенная метеолабильность, расстройства терморегуляции, а также изменения вегетативной нервной системы, что может влиять на повышенную восприимчивость организма к респираторным инфекциям .

К факторам риска, приводящим к тому, что дети часто болеют, можно отнести анатомо-физиологические особенности респираторного тракта у детей (мукоцилиарная и сурфактантная система, особенности строения бронхов) . А также: очаги хронической инфекции в лор-органах и органах брюшной полости, дисбактериоз кишечника, изменения функции желез внутренней секреции, раннее начало посещения детских дошкольных учреждений, частые психоэмоциональные стрессы, назначение необоснованной антибактериальной терапии . Необходимо отметить и низкий уровень санитарной культуры, неблагоприятные социально-бытовые условия жизни, дефекты ухода за детьми, скученность, пассивное курение, недостаточно сбалансированное питание, гипо

— и авитаминоз, аллергизацию организма.

Частые ОРЗ обычно регистрируются у детей при ярких проявлениях болезни, чаще у аллергиков из-за гиперпродукции провоспалительного 11_-4 (иммунный ответ ТЪ — 2-го типа). Часто болеющие дети в подростковом возрасте, наряду с болезнями органов дыхания, склонны к хроническим заболеваниям желудочно-кишечного тракта, сосудистым дистониям, у них легче развиваются невротические реакции, они быстро утомляются, хуже учатся . Кроме того, следует учитывать такой фактор, как неблагоприятная экологическая обстановка. В крупных городах дети чаще болеют острыми респираторными заболеваниями вследствие высокой плотности населения (выше, чем в сельских районах) и больше контактов . Совершенно очевидно, что увеличенное содержание во вдыхаемом воздухе грязевых (или химически активных) частиц механически (или посредством развившейся химической реакции) повреждает слизистые оболочки носо- и ротоглотки и облегчает проникновение инфекционных агентов и аллергенов .

У детей в районах с плохой экологией и у пассивных курильщиков яркие проявления острой респираторно-вирусной инфекции связаны с повышением бронхиальной гиперреактивности, стимулирующей кашель. Подобная «реактивность» не является иммунодефицитом, а снижение уровней Т-клеток и —

следствие, а не причина частой заболеваемости .

Среди патогенетических механизмов неспецифических болезней органов дыхания, особенно сопровождающихся синдромом бронхоспазма, важное место занимает формирование гиперреактивности дыхательных путей . Гиперреактивность дыхательных путей может быть определена как чрезмерная бронхо-констрикторная реакция на действие различных внешних и внутренних факторов .

Механизмы, лежащие в основе формирования гиперреактивности бронхов у детей, ещё мало изучены. Предполагают, что среди них основную роль играют повреждение эпителия, повышение сосудистой проницаемости, отек стенки бронхов, а также медиаторы эф-фекторных клеток воспаления и нарушения функции вегетативной нервной системы .

Понятие «реактивность» включает взаимосвязь между силой воздействия и величиной последующей реакции, которая может быть выражена построением кривой доза-реакция. Существует мнение, что интенсивность воспаления тесно связана с чувствительностью дыхательных путей, а реактивность — с толщиной стенки .

Считается, что распространенность бронхиальной гиперреактивности в детской популяции значительно выше, чем у взрослых . У детей без признаков астмы в возрасте от 7 до 16 лет гиперреактивность дыхательных путей встречается в пределах 16-40% случаев . Даже при отсутствии клинических проявлений, у пациентов с легкой астмой могут сохраняться воспаление слизистой оболочки бронхов и ее гиперреактивность . В то же время не у всех детей старше 7 лет с диагнозом бронхиальной астмы выявляется бронхиальная гиперреактивность .

Следует отметить, что причиной, способствующей формированию гиперреактивности дыхательных путей, могут быть природные факторы окружающей среды . Однако до настоящего времени эти факторы остаются недостаточно изученными. Среди множества экзогенных факторов, определяющих специфичность формирования и особенности клинических проявлений гиперреактивности дыхательных путей, наиболее интересна роль низкой температуры и влажности окружающего воздуха в возникновении бронхоконстрикторной реакции .

В последние годы появилось достаточное количество исследований, подтверждающих участие респираторных вирусов в формировании бронхиальной гиперреактивности у ранее здоровых детей . У многих детей вирусная инфекция нарушает иммунорегуляцию ^ Е, увеличивает вероятность развития аллергического заболевания .

Повышенная реактивность чаще связана с деструктивными изменениями эпителия дыхательных путей вызываемыми Я8-вирусом. риновирусом, метапневмовирусом человека, коронавирусами . Дети, перенесшие перинатальные инфекции, вызванные тропными к эпителию бронхов возбудителями, составляют группу риска по формированию бронхоспастического диатеза, обструктивных заболе-

ваний легких .

ОРЗ в раннем возрасте вызывают повреждение бронхов, что приводит к бронхиальной гиперреактивности и бронхоконстрикции . При бронхиолите отмечается некроз эпителия бронхиол, повышение количества слизистого секрета и появление воспалительного экссудата. Дети с повторными обструктив-ными бронхитами чаще имеют в анамнезе различные атопические проявления и отягощенный по аллергии семейный анамнез, у них имеется повышение уровня общего в сыворотке крови . В настоящее время рецидивирующий круп и рецидивирующий об-структивный бронхит рассматриваются как проявление гиперчувствительности дыхательных путей к инфекционным и неинфекционным аллергенам .

Влияние воспалительных заболеваний органов дыхания на последующее развитие бронхиальной гиперреактивности широко обсуждается в литературе. И.И.Балаболкин считает, что существует много случаев бронхиальной астмы и бронхиальной гиперреактивности у детей, перенесших коклюш, круп, бронхит или бронхиолит в ранние годы жизни.

Прогноз после однократно перенесенного эпизода обструктивного бронхита обычно хороший, однако, по данным В.К.Таточенко , у 35-50% таких детей возникают повторные случаи обструкции верхних дыхательных путей. Причиной бронхообструкции является бактериальная или вирусная инфекция респираторного тракта, а патогенез связан с сенсибилизацией бронхиального дерева патогенными и непатогенными возбудителями, населяющими дыхательные пути .

Высокая частота обнаружения повышенной бронхиальной гиперреактивности наблюдается у детей с повторными эпизодами крупа . По наблюдениям специалистов, дети, перенесшие круп, приблизительно в 2 раза чаще имеют бронхиальную гиперреактивность, чем здоровые .

В выдвинутой С.М.Гаваловым гипотезе отмечалось, что у части детей, перенесших пневмонию или ОРЗ, развивается гиперреактивность бронхов, которая может быть рассмотрена как один из ведущих патофизиологических механизмов в развитии повторных заболеваний респираторной системы. В условиях измененной пороговой чувствительности бронхов различные факторы внешней среды неспецифического характера могут быть триггерами, способствующими появлению комплекса симптомов, сходных с воспалением (одышка, кашель, сухие и влажные хрипы), что обусловливает диагностические ошибки, так как врачи данное состояние трактуют как рецидив инфекционного заболевания. В этой связи детям необоснованно и многократно назначаются антибиотики .

Необходимо отметить, что 67,5% детей, страдающих муковисцидозом, имеют различную степень гиперреактивности дыхательных путей .

Существуют исследования, в которых показано, что гиперреактивность, диагностируемая в раннем детском возрасте, может являться детерминантом дальнейшего развития легкого . Выявлено, что дети с развившимся тяжелым бронхоспазмом в месяч-

ном возрасте, имели низкий уровень функции легкого в возрасте 6 лет. Кроме того, постоянный бронхоспазм в раннем детстве может служить фактором риска для развития бронхиальной астмы, а также связан с прогрессирующим сокращением калибра дыхательных путей и ненормальным ростом дыхательных путей, который заканчивается снижением уровня ОФВ1 . У детей с повторяющимися эпизодами свистящих хрипов на фоне острой вирусной инфекции, не имеющих признаков атопии и атопических заболеваний в семейном анамнезе, симптомы обычно исчезают в дошкольном возрасте, и астма в дальнейшем не развивается, хотя могут сохраняться минимальные изменения функции легких и бронхиальной гиперреактивности. При возникновении свистящих хрипов в раннем возрасте (до 2 лет) вероятность того, что симптомы будут сохраняться и в более позднем возрасте, невелика. У детей раннего возраста, с частыми эпизодами свистящих хрипов, наличием бронхиальной астмы в семейном анамнезе, и проявлениями атопии, риск развития астмы в возрасте 6 лет значительно увеличивается .

В настоящее время для исследования восприимчивости дыхательных путей в детском возрасте применяются бронхопровокационные тесты с различными фармакологическими агентами — метахолином, карба-холом, гистамином, ацетилхолином (используются крайне редко, в основном у подростков) и неспецифическими физическими раздражителями — физической нагрузкой, холодным/сухим воздухом, ингаляциями мелкодисперсного аэрозоля дистиллированной воды .

Вызывая преходящую обструкцию дыхательных путей, провокационный тест позволяет измерить степень восприимчивости дыхательных путей. Термин «гипервосприимчивость» рекомендуется в качестве обобщающего понятия. Терминами гиперчувствительность и гиперреактивность, соответственно, обозначают смещение влево и увеличение угла наклона кривой доза-эффект, построенной в ходе провокационного теста .

Для выявления гиперреактивности дыхательных путей используют прямую стимуляцию гладкой мускулатуры дыхательных путей метахолином, ацетилхолином или гистамином . Эти вещества являются высокочувствительными для верификации гиперреактивности дыхательных путей, но не всегда с их помощью можно выявить механизм формирования бронхоспастической реакции. Наиболее часто применяется тест с гистамином — основным воспалительным медиатором при бронхиальной астме. В то же время гистамин — «короткоживущее» химическое вещество, оно быстро распадается и не вызывает отсроченные нежелательные реакции. Метахолин и карбахол — синтетические мускариновые антагонисты, более стабильные, чем ацетилхолин, и не разрушающиеся холинэстеразой. Тесты с гистамином и метахолином дают сравнимые результаты .

Известно, что нефармакологические тесты обладают большей специфичностью, а фармакологические

— большей чувствительностью. Это означает, что отрицательный результат теста может помочь при исключении диагноза персистирующей бронхиальной астмы, но положительный результат теста не всегда означает, что у пациента имеется данное заболевание . Гиперреактивность описана при аллергических ринитах и обструкции, вызванной не астмой, а муко-висцидозом . Среди экзогенных стимулов, которые могут быть использованы в качестве тестов на гиперреактивность дыхательных путей у детей и степень ее выраженности, перспективным является применение ингаляции дистиллированной воды. Однако до настоящего времени не выявлена роль осмотической стимуляции рецепторов дыхательных путей и не предложены точные количественные критерии диагностики бронхиальной гиперреактивности при неспецифической бронхолегочной патологии у детей и подростков. Обструкция — результат патологических процессов, с которыми гиперреактивность бронхов связана в большей или в меньшей степени. Симптомы и измерения легочной функции отражают состояние больного ребенка на текущий момент, а гиперреактивность бронхов может предсказать склонность к развитию обструкции в будущем.

Необходимо отметить, что отрицательный результат при проведении бронхопровокационного теста у ребенка с аллергической патологией дыхательных путей в период обострения заболевания не только дает серьезное основания исключить вероятность астмы, но и является маркером благоприятного прогноза течения заболевания в дальнейшем .

В больших эпидемиологических исследованиях с метахолином выявлены сложные взаимоотношения между гиперреактивностью дыхательных путей, вентиляционной функцией легких, половыми различиями, возрастом и весом . У детей, не имевших бронхиальной астмы, получили больший процент встречаемости гиперреактивности дыхательных путей среди мальчиков, чем у девочек. Взаимосвязь между измененной реактивностью и возрастом остаётся менее изученной. В последнее время получены данные о связи гиперреактивности дыхательных путей с повышенной массой тела, в большей степени у мужского населения, страдающего бронхиальной астмой .

Таким образом, учитывая связь гиперреактивности бронхов с воспалением, в клинической практике при лечении пациентов имеет смысл задаваться целью снизить степень гиперреактивности, выявить оптимальные методы диагностики гиперреактивности у часто болеющих детей и подростков. Необходима разработка совокупности диагностических критериев, которые могли бы возможно более полно производить количественную и качественную оценку измененной реактивности дыхательных путей у часто болеющих детей. Наконец, поиск оптимальных способов коррекции бронхиальной гиперреактивности может служить основой первичной и вторичной профилактики болезней органов дыхания у детей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Балаболкин И.И. Современные проблемы терапии бронхиальной астмы у детей // Педиатрия. 2009. Т.88, №2. С.6-11.

3. Гавалов С.М. Гиперреактивность бронхов как один из ведущих патофизиологических механизмов в возникновении «рецидивов» бронхолегочных заболеваний у детей, перенесших пневмонию или // Дет. доктор. 1999. №4. С.19-23.

10. Упорно рецидивирующая обструкция бронхов у часто болеющих детей раннего возраста без атопии /

B.К.Котлуков // Педиатрия. 2006. №5. С.42-47.

13. Мизерницкий Ю.Л. Дифференциальная диагностика и принципы дифференцированной терапии бронхообструктивного синдрома при острой респираторной инфекции у детей // Земский врач. 2010. №3.

15. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России / под ред. акад. А.А.Баранова. М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. 69 с.

С.10-14.

18. Приходько А.Г., Перельман Ю.М., Колосов В.П. Гиперреактивность дыхательных путей. Владивосток: Дальнаука, 2011. 204 с.

19. Пульмонология. Национальное руководство / под ред. акад. А.Г.Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 957 с.

20. Романцов М.Г., Ершов Ф.И. Часто болеющие дети: современная фармакотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 192 с.

21. Таточенко В.К. Педиатру на каждый день -2012. Справочник по диагностике и лечению. М.: Боргес, 2012. 274 с.

С.116-119.

2004. Vol. 34, №3. P.488-496.

29. The relation of adult bronchial responsiveness to serious childhood respiratory illness in the ECRHS /

S.Chinn // Respir. Med. 2007. Vol.101, №5. P.983-988.

30. Methacholine challenge: comparison of two methods / D.W.Cockcroft // Chest. 2005. Vol. 127, №3. P.839-844.

2005. Vol. 175, №3. P.1876-1883.

32. Jang A.S., Yeum C.H., Son M.H. Epidemiologic

36. Lonita D. Pulmonary function tests in bronchial asthma // Pneumologia. 2008. Vol.57, №2. P.70-74.

39. Risk factors for onset of asthma: a 12-year prospective follow-up study / C.Porsbjerg C. // Chest. 2006. Vol. 129, №2. P.309-316.

43. Vonk J.M., Boezen H.M. Predicting adult asthma in childhood // Curr. Opin. Pulm. Med. 2006. Vol.12, №1. P.42-47.

1. Balabolkin I.I. Pediatriya 2009; 88(2):6—l 1.

3. Gavalov S.M. Detskiy doctor 1999; 4:19-23.

4. Deev I.A., Petrova I.V., Petrovskiy F.I., Karmalita E.G., Ogorodova A.M. Byulleten’ sibirskoy meditsiny 2002; 4:65-74.

5. Zaytseva O.V., Zaytseva S.V. Lechashchiy vrach 2008; 8:53-57.

6. Il’enkova N.A. Rossiyskiy vestnikperinatologii ipe-diatrii 2006; 51 (3):61.

7. Kaznacheeva L.F., Gavalov S.M. Allergologiya

8. Kokoreva S.P., Kuprina N.P, Zinchenko T. Vrach 2008; 2:33-34.

10. Kotlukov V.K., Kuz’menko L.G., Bychkov V.A., Blokhin B.M. Pediatriya 2006; 5:42-47.

11. Krotov S.A., Gavalov S.M., Kukhtinova N.V., Krotova V.A. Voprosy sovremennoypediatrii 2011; 2:22-27.

12. Kulichenko T.V., Lukina O.F. Voprosy sovremennoy pediatrii 2005; 4:43-49.

13. Mizemitskiy Yu.L. Zemskiy vrach 2010; 3:5-10.

14. Namazova L.S., Botvin’eva V.V., Torshkhoeva R.M., Tagi-zade T.G., Taranushenko T.E. Pediatricheskaya farmakologiya 2006; 1:13-17.

16. Orlov A.V., Bulgakova T.V., Zhelenina L.A., Ses’ T.P, Efimova N.S., Kuropatenko M.V. Allergologiya 2006; 1:10-14.

23. Cheburkin A.V., Cheburkin A.A. Pediatriya 2008; 87(4): 116—119.

24. Chernyak A.V., Savel’ev B.P, Reutova VS., Shiryaeva I.S. Meditsinskiy nauchnyy i uchebno-metodich-eskiy zhurnal 2001; 5:121-146.

25. Shiryaeva I.S., Savel’ev G.P, Reutova VS., PereverzevaN.Yu., Krolik E.B. Pediatriya 1991; 8:43-47.

26. Shmykov 1.1., Burlakova I.V., Buksman L.S. Bullet en ‘ Jiziologii ipatologii dyhaniyd 1999; 5:44^4-7.

30. Cockcroft D.W., Davis B.E.; Todd D.C., Smycniuk A.J. Methacholine challenge: comparison of two methods. Chest 2005; 127(3):839-844.

33. Jang A.S., Lee J.H., Park S.W., Shin M.Y., Kim

36. Lon it a D. Pulmonary function tests in bronchial asthma. Pneumologia 2008; 57(2):70-74.

43. Vonk J.M., Boezen H.M. Predicting adult asthma in childhood. Curr. Opin. Pulm. Med. 2006; 12(1):42—47.

Поступит 11.10.2012

Контактная информация

Ирина Павловна Самсонова, кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаборатории изучения механизмов немедикаментозных и хирургических методов лечения неспецифических заболеваний легких, Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН,

675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22.

E-mail: cfpd@amur.ni Correspondence should be addressed to Irina P. Samsonova

E-mail: cfpd@amur.ru

В настоящее время для объяснения механизмов развития хронического кашля предложена концепция гиперчувствительного кашлевого синдрома (ГЧКС), а хронический кашель у больных БА, ГЭРБ, риносинуситами рекомендуют рассматривать как клинические фенотипы ГЧКС. Указывают, что ГЧКС нередко стартует после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей. В 2014 году опубликован отчет экспертов (44 эксперта из 14 стран) Европейского респираторного общества, в котором ГЧКС предлагается называть «клинический синдром, характеризующийся беспокоющим кашлем, вызываемым низким уровнем теплового, механического или химического воздействия».

Рис. 1. Возможные причины и патофизиологические механизмы ГЧКС.

Подтверждением повышенной сенсорной чувствительности рецепторного аппарата дыхательных путей является изменение порога кашлевого рефлекса, повышенной кашлевой реакцией в ответ на ингаляции капсаицина, лимонной кислоты или другими ирритантами. При повышенной чувствительности сенсорных рецепторов даже минимальная стимуляция вызывает кашель.

Рис. 2. Сравнение кашлевого ответа на различный уровень стимула в норме и при ГЧКС.

Установлены следующие клинические характеристики гиперчувствительного кашлевого синдрома:

  1. Раздражение в горле или верхней части груди: парастезия гортани/глотки.
  2. Кашель, вызаваемый некашлевыми стимулами, например речью, смехом: аллотуссия (allotussia).
  3. Повышенная кашлевая чувствительность к ингаляционным стимулами и увеличение числа триггеров: гипертуссия (hypertussia).
  4. Пароксизмальный, трудно контролируемый кашель.
  5. Триггеры:
    • механическая активация: пение, речь, смех, глубокие вдохи;
    • температурные стимулы: изменения температуры воздуха и холодный воздух;
    • химические стимулы: аэрозоли, ароматы, запахи;
    • положение на спине;
    • прием пищи;
    • физические нагрузки.

Кашлевой гиперчувствительный синдром

Рис. 3. Схема развития ГЧКС. Предлагаемый эффект повреждения блуждающего нерва возникает из-за воспаления, вызванного воздействием на дыхательные пути инфекционных, физических, химических и аллергических раздражителей. Голубой овал указывает на патологию (невропатию) синдрома гиперчувствительного кашля.

Chung KF, McGarvey L, Mazzone S: Chronic cough as a neuropathic disorder. Lancet Respir Med 1:414–422.

С целью оптимизации диагностики ГЧКС в Англии был разработан специализированный вопросник (Hull Cough Hypersensitivity Questionnaire), который включает 14 пунктов с характерными вопросами, которые оцениваются по 5-ти балльной шкале. В норме сумма баллов составляет от 4–х до 13-ти. При более высоких значениях существует большая вероятность ГЧКС. К сожалению, данный вопросник в России не валидизирован.

Укажите, как в течение последнего месяца повлияли на Вас следующие проблемы, где 0 — не влияли 5 — тяжело влияли

Охриплость голоса 0 1 2 3 4 5
Необходимость откашляться,
чтобы «очистить» горло
0 1 2 3 4 5
Ощущение затекания по задней
стенке глотки
0 1 2 3 4 5
Срыгивание или рвота при кашле 0 1 2 3 4 5
Возникновение кашля при наклоне
вперед
0 1 2 3 4 5
Чувство заложенности в груди
и ощущение хрипов при кашле
0 1 2 3 3 5
Изжога, диспепсия (если вы принимаете
лекарства от этого, поставьте оценку 5)
0 1 2 3 4 5
Щекотание и ощущение кома в горле 0 1 2 3 4 5
Кашель во время еды (в течение
или сразу после еды)
0 1 2 3 4 5
Кашель при употреблении
некоторых продуктов
0 1 2 3 4 5
Кашель, когда вы встаете
с постели по утрам
0 1 2 3 4 5
Кашель, вызванный пением или
разговором (например, по телефону)
0 1 2 3 4 5
Кашель больше во время
бодрствования, а не сна
0 1 2 3 4 5
Странный привкус во рту 0 1 2 3 4 5

Общий балл_____________ /70

Табл. 1. Опросник Hull Cough Hypersensitivity Questionnaire для оценки тяжести ГЧКС.

Бронхиальная астма.

Бронхиальная астма (БА), включая «классический» вариант с хрипами и одышкой, либо кашлевой вариант бронхиальной астмы, где кашель является единственным или преобладающим симптомом, являются второй наиболее распространенной причиной хронического кашля после описанного ранее кашлевого синдрома верхних дыхательных путей.

Кашель как симптом считается одним из диагностических критериев БА. Однако клиническая важность правильной интерпретации кашлевого синдрома у больных БА недооценена. Считается, что распространенность продолжительного, утреннего и продуктивного кашля увеличивается у лиц с низким уровнем контроля БА. Было высказано предложение, что частота кашля может использоваться в качестве суррогатного маркера контроля астмы и что «неконтролируемые» пациенты с астмой имеют значительно более высокие показатели кашля, чем «частично контролируемые» или «контролируемые». Кашель при контролируемом течении БА существенно не беспокоит больного.

Кашель не менее 8 недель без свистящего дыхания. Отсутствие хрипов при аускультации грудной клетки
Отсутствие в анамнезе симптомов бронхиальной астмы, таких как хрипы или одышка
Отсутствие в анамнезе инфекции верхних дыхательных путей в течение предыдущих 8 недель
Гиперреактивность дыхательных путей †
Эффективный ответ на бронходилатационную терапию ‡
Отсутствие увеличения кашлевой чувствительности §
Отсутствие изменений на рентгенограмме

Табл. 2. Диагностические критерии кашлевого варианта бронхиальной астмы. Требуется соответствие всем критериям.

† Контрольные значения для определения гиперреактивности дыхательных путей: Dmin <12,5 единиц, PC20-FEV1 <10 мг/дл с метахолином.
‡ Оценить реакцию на бронходилационную терапию с использованием пероральных или ингаляционных β2-агонистов. Использование объективного параметра (например, VAS, шкалы оценки симптомов) является предпочтительным.
§ Кашлевая чувствительность не увеличивается по некоторым сообщениям и уменьшается после лечения по другим сообщениям, но при чисто кашлевом варианте бронхиальной астмы не увеличивается. Вопрос о кашлевой чувствительности в настоящее время рассматривается.

Кашель не менее 8 недель без свистящего дыхания. Отсутствие хрипов при аускультации грудной клетки
Эффективный ответ на бронходилатационную терапию

Табл. 3. Упрощенные диагностические критерии для кашлевого варианта бронхиальной астмы. Требуется соответствие всем критериям.

Вспомогательными данными при диагностике кашлевого вариант бронхиальной астмы могут служить эозинофилия в мокроте и периферической крови и повышение реактивности дыхательных путей.

В настоящее время наряду с кашлевым вариантом бронхиальной астмы, к актуальным причинам хронического кашля относят неастматический эозинофильный бронхит, выделяется и атопический кашель. Сравнение симптоматики, характерной для этих заболеваний, приведено в табл. 4.

Астма Кашлевой вариант астмы Атопический кашель Эозинофильный бронхит
Симптомы Кашель, одышка, хрипы Только кашель Только кашель Кашель и мокрота
Атопия Часто Часто Часто Как в популяции
Вариабельная бронхиальная обструкция + ±
Бронизхиальная гиперреактивность + +
Гиперреактивность на капсаицинн ± ± +
Эффективность бронходилятаторов + +
Эффективность ГКС + + + +
Ответ на H1-антагонисты ± ±
Прогрессирование с развитием астмы неприменимо 30% редко 10%
Эозинофилия мокроты (>3%) Часто Часто Часто Всегда
Субмукозная эозинофилия
Эозинофилия бронхоальвеолярного
лаважа
Инфильтрация ГМК тучными
клетками
неизвестно
Утолщение базальной мембраны неизвестно

Табл. 4. Симптомы кашля, вызванного эозинофильными заболеваниями дыхательных путей.

ГМК – гладкомышечные клетки дыхательных путей.
+ = часто
± = периодически
— = отсутствует

На атопическую предрасположенность могут указывать следующие факторы:

  1. текущие или перенесенные в прошлом аллергические реакции, кроме бронхиальной астмы;
  2. эозинофилия в периферической крови;
  3. увеличение общего IgE в сыворотке крови;
  4. положительный результат специфического IgE;
  5. положительный результат внутрикожного теста с аллергенами.

Вспомогательные данные:

  1. наличие эозинофилов в образцах трахеобронхиальной биопсии;
  2. отсутствие эозинофилов в жидкости БАЛ;
  3. облегчение кашля при приеме H1-гистаминоблокаторов и/или стероидов.
Сухой кашель не менее 8 недель без свистящего дыхания или одышки
Один или несколько факторов, указывающих на атопическую предрасположенность † или наличие эозинофилии в индуцированной мокроте
Необратимость бронхиальной обструкции (увеличение ОФВ1 менее, чем на 10% при адекватной дозе бронходилататора)
Нормальная реактивность дыхательных путей
Повышенная кашлевая чувствительность
Отсутствие ответа на бронхолитическую терапию
Отсутствие изменений на рентгенограмме
Нормальная легочная функция

Табл. 5. Диагностические критерии атопического кашля. Требуется соответствие всем критериям.

Сухой кашель в течение минимум 3 недель без свистящего дыхания или одышки
Отсутствие ответа на бронхолитическую терапию
Один или несколько факторов, указывающих на атопическую предрасположенность † или наличие эозинофилии в индуцированной мокроте
Облегчение кашля при приеме H1-гистаминоблокаторов и/или стероидов

Табл. 6. Упрощенные диагностические критерии для атопического кашля. Требуется соответствие всем критериям.

Кашель у больных с «классической» БА контролируется в соответствии с действующими клиническими рекомендациями, использованием ИГКС или комбинированными препаратами. При эозинофильном бронхите рекомендуют применение ИГКС в течение 2-4 недель, антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

Хронический кашель у пациентов без симптомов или объективных признаков вариабельности обструкции
Нормальная гиперчувствительность дыхательных путей (провокационный тест с метахолином приводит к уменьшению объема форсированного выдоха (ОФВ1) на 20% за 1 минуту, PC 20 более 16 мг/мл).
Эозинофилия мокроты (приемлемый верхний уровень отсечки более 3% неплоскоклеточных эозинофилов мокроты). †

† Находится за пределами 90-го процентиля для обычных пациентов (1,1%).

Табл. 7. Диагностические критерии неастматического эозинофильного бронхита. Требуется соответствие всем критериям.

  • Авторы
  • Резюме
  • Файлы
  • Ключевые слова
  • Литература

Шихнебиев Д.А. 1 1 НОУ ВПО «Дагестанский медицинский стоматологический институт» Министерства образования и науки Российской Федерации Обзор литературы посвящен актуальной проблеме пульмонологии – состоянию реактивности дыхательных путей при заболеваниях органов дыхания. В нем изложены данные о сущности феномена гиперреактивности бронхов, о ее роли в формировании, прогрессировании бронхообструктивного синдрома, о провоцирующих факторах, а также обсуждены вопросы диагностики, клиники и коррекции повышенной реактивности дыхательных путей. Отмечено, что гиперреактивность бронхов характерна для многих патологических состояний бронхолегочного аппарата (в том числе встречается и у здоровых лиц), причем различные заболевания дыхательных путей характеризу¬ются разной частотой и степенью нарушения бронхиальной реактивности. Наиболее часто и в большей степени фун¬кция рецепторного аппарата бронхов нарушена у больных бронхиальной астмой. Вопросы медикаментозной коррекции гиперреактивности дыхательных путей нуждаются в дальнейшем исследовании. 169 KB бронхиальная гиперреактивность гиперреактивность дыхательных путей реактивность бронхов заболевания органов дыхания бронхиальная астма 1. Айсанов З.Р. Исследование респираторной функции // Пульмонология. Клинические рекомендации. – М. : Геотар-Медиа, 2005. – 36 с. 2. Балаболкин И.И. Вирусная инфекция и бронхиальная астма у детей // Русский медицинский журнал. – 2006. – № 3. – С. 38-40. 3. Геппе Н.А., Колосова Н.Г. Современная стратегия лечения детей с бронхиальной астмой // Пульмонология. – 2006. – № 3. – С. 113-118. 4. Кальмакова Е.Н. Ингаляционные провокационные тесты в пульмонологической практике // Атомосфера. Пульмонология и аллергология. – 2004. – № 3. – С. 34-37. 5. Капустина Н.А., Колосов А.А. Взаимосвязь нарушений функционального состояния дыхательных мышц и гиперреактивности дыхательных путей у больных хроническим необструктивным бронхитом и хронической обструктивной болезнью легких // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. – 2006. – Вып. 22. – С. 67-72. 6. Ласица О.И., Ласица Т.С. Бронхиальная астма в практике семейного врача. – Киев : ЗАТ «Атлант UMS», 2001. – 263 с. 7. Молокова А.В. Клинико-патогенетические аспекты гиперреактивности бронхиального дерева у детей с атопическим дерматитом в сочетании с бронхиальной астмой : автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Новосибирск, 2004. – 36 с. 8. Насунова А.Ю., Дробик О.С., Битеева Д.В. Бронхиальная астма и вирусная инфекция: как и чем лечить // Астма и аллергия. – 2013. – № 3. 9. Приходько А.Г. Реактивность дыхательных путей при болезнях органов дыхания : автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Благовещенск, 2006. – 42 с. 10. Приходько А.Г., Перельман Ю.М., Колосов В.П. Гиперреактивность дыхательных путей. – Владивосток : Дальнаука, 2011. – 204 с. 11. Савельева М.И., Цой А.Н. Физические нагрузки, спорт и гиперреактивность бронхов // Consilium Medicum. – 2009. – № 11 (3). – Р. 3-11. 12. Скепьян Е.Н., Василевский И.В. Бронхиальная гиперреактивность у детей : монография. — LAP – Lambert Academic Publishing Gmb Hand Co. KG. Heinrich-Bocking-Str. 6-8. Saarbrucen, Germany. – 2012. – 156 р. 13. Скороходкина О.В., Лунцов А.В. Бронхомоторные тесты в клинической диагностике бронхиальной астмы // Вестник современной клинической медицины. – 2012. – Т. 5, вып. 2. – С. 24-29. 14. Скороходкина О.В., Цибулькина В.Н., Лунцов А.В. Оценка бронхиальной гиперреактивности в диагностике бронхиальной астмы у подростков и юношей-призывников // Казанский медицинский журнал. – 2010. – Т. 91, № 4. – С. 491-494. 15. Тайгибова А.Г., Чамсутдинов Н.У., Абдулманапова Д.Н., Ахмедова П.Н., Ханзаева Р.М., Рамазанов М.М., Рамазанова О.Г. Механизмы развития гиперреактивности бронхов // Современные наукоемкие технологии. – 2010. – № 2. – С. 115-117. 16. Тайгибова А.Г., Чамсутдинов Н.У., Омаров О.М, Керимова А.М., Абдулманапова Д.Н., Ахмедова П.Н. Фармакотерапия гиперреактивности бронхов у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Современные наукоемкие технологии. – 2010. – № 2. – С. 117-119. 17. Трофименко И.П. Бронхиальная гиперреактивность и хроническая обструктивная болезнь легких // Клиническая медицина. – 2013. – № 5. – С. 9-15. 18. Чечель Л.В. Вирус-индуцированные обострения бронхиальной астмы // Астма та алергія. — 2013. – № 3. – С. 47-50. 19. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма – М. : Агар, 1997. – 232 с. 20. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма в России: результаты национального исследования качества медицинской помощи больным бронхиальной астмой (2006) // Пульмонология. – 2006. – № 12. – С. 94-102. 21. Шихнебиев Д.А. Роль инфекционных факторов в формировании гиперреактивности бронхов у больных внебольничной пневмонией // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 4. — URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=13419 (дата обращения: 04.04.2016). 22. Шихнебиев Д.А. Современные механизмы развития гиперчувствительности и гиперреактивности бронхов // Южно-Российский медицинский журнал. – 2003. – № 1. – С. 10-13. 23. Bernstein D.I. Genetics of occupational asthma // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. – 2011. – № 11 (46). – Р. 33-35. 24. Bisgaard H., Hermansen M.N., Buchvald F. et al. Childhood asthma after bacterial colonization of the airway in neonates // N. Engl. J. Med. – 2007. – Vol. 357. – P. 1487-1495. 25. Boezen H.M. Genome-wide association studies. What do they teach us about asthma and chronic obstructive pulmonary disease? // Proc. Am. Thorac. Soc. – 2009. – Vol. 6. – P. 701-703. 26. Davies D.E. The role of the epithelium in airway remodeling in asthma // Proc. Am. Thorac. Soc. – 2009. – № 6 (8). – Р. 678-682. 27. Koh Y.Y. Bronchial hyperresponsiveness in adolescents with long-term asthma remission: importance of a Family history of bronchial hyperresponsiveness // Chest. – 2003. – Vol. 124, № 3. – P. 819-825. 28. March M.E., Sleiman P.M., Hakonarson H. The genetics of asthma and allergic disorders // Discov. Med. – 2011. – Vol. 11 (56). – P. 35-45. 29. Message S., Clare V. Laza-Stanca, P. Mallia et al. Rhinovirus-induced lower respiratory illness is increased in asthma and related to virus load and Th1/2 cytokine and I-10 production // Proc. Nat. Acad. Scien. – 2008. – Vol. 105. – P. 13562-13567. 30. Meyers D.A. Genetics of asthma and allergy: what have we learned? // J. Allergy ClinImmunol. – 2010. – Vol. 126 (3). – P. 439-446; 31. Papadopoulos N.G., Xepapadaki P., Mallia P. et al. Mechanisms of virus-induced asthma exacerbations: state-of-the-art. A GA2 LEN and InterAirwaysdocument // Allergy. – 2007. – Vol. 62. – P. 457-470. 32. Park J.W., Clare C., Taube E.S., Yang A. Joetham et al. Respiratory syncytial virus-induced airway hyperresponsiveness is independent of IL-13 compared with that induced by allergen // Allergy Clin. Immunol. – 2003. – Vol. 112. – P. 1078-1087. 33. Postma D.S., Koppelman G.H. Genetics of asthma. Where are we and where do we go? // Proc. Am. Thor. Soc. –2009. – Vol. 6. – P. 283-287. 34. Wahn U., Dass S.B. Review of recent results of montelukast use as a monotherapy in children with mild asthma // Clin. Ther. – 2008. – Vol. 30, № 1026. 35. Xepapadaki P., Clare N.G. Papadopoulos, Bossios A.J. Duration of postviral airway hyperresponsiveness in children with asthma: effect of atopy // Allergy Clin. Immunol. – 2005. – Vol. 116 (2). – P. 299-304.

Бронхиальная гиперреактивность или гиперреактивность бронхов (ГР) является важной характеристикой функционального состо­яния бронхолегочного аппарата.

У здорового человека при воздействии как бронхоконстрикторных, так и бронхолитических препаратов, а также любых других факторов, изменяющих бронхиальный тонус (физическая нагрузка, холодный воздух, ингаляция аллергенов, простагландинов, ацетилхолина или гистамина), не наблюдается динамики показателей бронхиаль­ной проходимости или выявляются очень небольшие сдвиги ее, что связано с совершенством механизмов, регулирующих бронхиаль­ный тонус . Больные с ГР бронхов отличаются от здоровых тем, что при воздействии на бронхиальную систему одного и того же количества бронхоактивного вещества степень нарушения проходимости дыхательных путей у них во много раз сильнее, чем у здоровых испытуемых . Следовательно, ГР бронхов – это такое состояние бронхиальных рецепторов, при котором они становятся сверхчувствительными. При этом любые раздражители, даже в ничтожных дозах, могут вызвать у них бурную реакцию и связанный с ней бронхоспазм.

В лабораторных условиях реактивность бронхов можно измерить, наблюдая за бронхоконстрикцией, возникающей в ответ на ингаляцию гистамина, метахолина, обзидана, которые позволяют оценивать функциональное состояние соответственно гистаминовых, холинергических и бета-адренергических рецепторов бронхов . Кроме того, можно использовать пробы с холодным воздухом и физической нагрузкой (в отличие от гистамина и метахолина они не оказывают прямого дейст­вия на гладкую мускулатуру дыхательных путей) . За наличие ГР бронхов при проведении бронхопровокационных тестов говорит снижение ОФВ1/ЖЕЛ на 20% и более, появление сухих хрипов в легких . Использование теста на определение бронхиальной ГР в динамике позволяет судить об эффективности проводимой терапии и степени тяжести заболевания.

В настоящее время считается, что существуют по меньшей мере два типа ГР бронхов . Один – врожденный, генетически обусловленный, который неизменно проявляется при контакте с соответствующими агентами и не исчезает при удалении агентов. Другой – приобретенный – порождается действием аллергизирующих агентов, при удалении которых ГР бронхов постепенно исчезает. Кроме того, выделяют два вида ГР бронхов: специфическую и неспецифическую. Под специфической понимают реакцию бронхов на специфические (пыльцевые, пищевые, эпидермальные и др.) аллергены, а брон­хоспазм, вызванный медиаторами (ацетилхолин, гистамин, брадикинин, простагландин F2a и т.д.), физичес­кими и химическими раздражителями, определяется как неспецифическая реакция .

Интересно, что если у человека есть ГР бронхов на один агент, существует больше шансов, что он гиперреактивен и на другие. Так, ГР на ингаляции гистамина и метахолина тесно связана: у таких больных часто развивается бронхоспазм и в ответ на физическую нагрузку или на вдыхание холодного воздуха. Однако отсутствие у некоторых больных повышенной реакции бронхов на ингаляции аэрозоля метахолина и гистамина не исключает у них ГР бронхов, проявляющейся при воздействии других раздражителей.

Бронхиальная ГР полифакториальна, и в ее формировании большая роль отводится персистирующему воспалению дыхательных путей, атопии, нарушению нейрорегуляции бронхиального тонуса, структурным изменениям бронхов (ремоделирование), гиперплазии гладкой мускулатуры . Среди факторов, определяющих усиление бронхиальной реактивности, следует учитывать повышение содержания в крови биологически активных веществ, усиление перекисного окисления липидов, связанные с действием низких температур, нарушение баланса циклазных систем, кальциевого гомеостаза, синтеза оксида азота и др. .

Неспецифическая ГР бронхов является универсальным признаком брон­хиальной астмы (БА) и выявляется у 100% лиц с персистирующими симптомами астмы, то есть у пациентов с неконтролируемой астмой . Во многих исследованиях показано, что степень ГР дыхательных путей почти пропорциональна тяжести течения БА . Кроме того, у больных, у которых астма начиналась в более молодом возрасте, отмечается более высокая реактивность бронхов, причем сохраняется она несколь­ко лет и после исчезновения клинических симптомов астмы. Так, при исследовании реактивности дыхательных путей у больных БА, имевших ремиссию болезни в течение 6,8 года, у 92,7% она оставалась повышенной к метахолину, хотя уровень ее стал значительно ниже, чем в период обострения . Темп восстановления замедляется у тех лиц, у которых выявляется наследственная предрасположенность, особенно если оба родителя гиперреакторы.

Несмотря на то что ГР бронхов является кардиальным симптомом БА, тем не менее она может встречаться и при других заболеваниях бронхолегочного аппарата, в частности при хронических и рецидивирующих обструктивных заболеваниях легких, поллинозе, аллергическом рините, пневмонии в период реконвалесценции, бронхоэктатической болезни, эмфиземе легких, а также у здоровых лиц под влиянием определенных агентов . В последнем случае бронхиальная ГР является первичной (врожденной) и может рассматриваться как биологический дефект, являющийся фактором риска развития клинически выраженной обструкции дыхательных путей. Однако выраженность ГР бронхов и ее корреляция со степенью бронхиальной обструкции и физиологические характеристики при вышеперечисленных заболеваниях значительно отличаются от соответствующих показателей при БА . В частности, больные БА в 60 раз более чувствительны к ингалируемому мета­холину, чем больные поллинозом, а реактивность бронхов у больных хроническим бронхитом (ХБ) занимает промежуточное положение между здоровыми и больными БА .

По данным литературы, вирусные инфекции являются наиболее частым триггером обострений БА как у детей, так и у взрослых . В результате временно или длительно повышается сопротивление бронхов к воздухотоку. Так, у практи­чески здоровых людей после перенесенной вирусной инфекции (грипп, риновирусы и др.) увеличивается реактивность воздухо­носных путей к действию бронхоконстрикторных агентов, восстанавливается она у этих лиц через месяц после выздо­ровления . Однако эти реакции не универсальны, поскольку некоторые вирусные инфекции по неясным причинам не вызывают увеличения реактивности. Механизмы вирус-индуцированных обострений БА крайне сложны и недостаточно изучены. Установлено, что в его формировании участвуют несколько факторов: повреждение вирусами эпителия дыхательных путей, образование вирус-специфических IgE-антител и усиление высвобождения медиаторов . Не вызывает сомнения, что входными воротами инфицирования для всех больных служат верхние дыхательные пути. Нос и носовые пазухи при раздражении ирритантных рецепторов играют важную роль в возникновении бронхоспастической реакции.

К настоящему времени накоплен большой фактический материал, свидетельствующий о том, что не только провокационные ингаляционные, но и внутрикожные пробы с бактериальными аллергенами приводят у многих больных БА к нарастанию обструкции бронхов вплоть до приступов удушья. Первые приступы БА и ее повторные обострения у этих больных часто связаны с активным бактериальным воспалительным процес­сом в органах дыхания . Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что у определенной части больных пневмонией, и преимущественно возникшей на фоне сопутствующего ХБ, в период реконвалесценции выявляются нарушения реактивности холинергических и бета-адренергических рецепторов бронхов.

Таким образом, анализ литературных данных показывает, что ГР дыхательных путей –

облигатный признак бронхиальной астмы, но может сопровождать и другие заболевания органов дыхания, причем различные заболевания дыхательных путей характеризу­ются разной частотой и степенью нарушения бронхиальной реактивности. Наиболее часто и в большей степени фун­кция рецепторного аппарата бронхов нарушена у больных БА.

В России, как известно, диагностика БА опаздывает на шесть-восемь лет. В связи с этим важное значение имеет ранняя диагностика ГР бронхов, поскольку именно из группы лиц с высокой реактивностью формируется категория астматиков. С позиции клиники, больные ГР бронхов могут описывать её как комплекс симптомов – экспираторная одышка, свистящее дыхание, при этом температура нормальная, нет изменений показателей крови. У отдельных больных она может проявиться хрипами при курении или нахождении больного в дымной атмосфере .

ГР дыхательных путей может подразумевать также тенденцию реагировать на стимулы, не действующие на здорового человека. У больных могут возникать ночные хрипы в ответ на такие стимулы, как кашель или смех. Бронхоспазм (хрипы) также может появляться при охлаждении бронхов вследствие глубоких вдохов при эмоциональном возбуждении или расстройстве – именно это может лежать в основе механизма действия эмоционального фактора, утяжеляющего приступ астмы. Однако достаточно часто состояние ГР может оставаться незамеченным в виде скрытого бронхоспазма, клинически ничем не проявляясь . Эпидемиологические исследова­ния показали, что в популяции при­мерно 1-7% людей имеют бронхиальную ГР при от­сутствии каких-либо симптомов . Этих пациентов можно рассматривать как здоровых лиц, имеющих пограничные показатели, или же как астматиков, у которых клинических симптомов БА в период проведения бронхопровокационных тестов нет («лабора­торная астма»), но в дальнейшем они могут появиться.

В повседневной жизни больному БА очень сложно избежать контакта с различными раздражителями. Наиболее частая причина неспецифического раздражения бронхов – это физическая нагрузка, которая у многих больных астмой существенно ухудшает их состояние. Без лечения эти больные не могут переносить физическую нагрузку, особенно на холоде или в условиях загрязненной атмосферы (загазованность воздуха, табачный дым) . Однако главным является микроклимат в семье, при этом источником может быть как сам человек, так и стены, полы; сейчас уже известно о вреде евроремонта. К «загрязняющим» факторам относятся и некоторые способы приготовления пищи, т.е. не только пища, но и сама ее «готовка».

Возникает вопрос – можно ли предотвратить развитие ГР бронхов у лиц после инфекционных заболеваний? Предотвратить развитие ГР, к сожалению, невозможно. В настоящее время нет таких лекарств. Слущивание эпителия и «оголение» рецепторов при воспалении, являющиеся основным патофизиологическим механизмом развития ГР дыхательных путей при инфекционном процессе, остановить невозможно. Чтобы не допустить возникновения ГР, необходимо как можно быстрее приступить к лечению заболевания дыхательных путей, носящего воспалительный характер.

Необходимо отметить, что восстановление нормальной функции рецеп­торного аппарата бронхов является важным фактором профилак­тики повторных обострений БА и других хронических бронхолегочных заболеваний. В связи с этим немалый интерес в настоящее время представляют вопросы фармакологической коррекции нарушенной реактивности бронхов.

Современные подходы медикаментозного воздействия на нару­шенную реактивность дыхательных путей строятся с учетом патогенетических механизмов ГР. Отмечено, что ингаляционные пролонгированные бета-2-агонисты (из группы сальметерола) и М-холиноблокаторы, помимо дилатации бронхов, приводят к снижению ГР бронхов у больных БА . Однако лекарственными средствами, непосредственно изменяющими реактивность бронхов, считаются препараты с противовоспалительной активностью, т.е. уменьшающие воспаление в бронхиальной стенке, и соответственно – ГР дыхательных путей. К ним относятся: кортикостероиды (системные и ингаляционные), кромоны (интал, тайлед) и антагонисты лейкотриеновых рецепторов (сингуляр, акколат) . Среди них наибольшей противовоспалительной активностью обладают кортикостероиды, несколько меньшей – кромоны и антагонисты лейкотриеновых рецепторов . Тем не менее даже высокие дозы ингаляционных кортикостероидов при длительном систематическом использовании могут не оказать существенного влияния на степень ГР дыхательных путей у больных БА, что является, по-видимому, следствием необратимых структурных изменений в бронхах. Следовательно, чтобы предотвратить развитие необратимых структурных изменений в бронхиальном дереве у пациентов БА, необходима более ранняя фармакологическая интервенция противовоспалительными препаратами.

Подводя краткий итог вышеизложенному, следует заключить, что неспецифическая бронхиальная ГР, встречающаяся при многих заболеваниях легких, в том числе и у здоровых, является одной из ключевых особенностей БА. Несмотря на большое количество исследований, посвященных этой проблеме, не все вопросы, касающиеся ГР бронхов у больных с различной патологией бронхолегочного аппарата, выяснены полностью. В частности, нуждаются в дальнейшем исследовании вопросы медикаментозной коррекции ГР, что, несомненно, расширит возможности предупреждения развития и лечения БА.

Библиографическая ссылка

Шихнебиев Д.А. СОСТОЯНИЕ РЕАКТИВНОСТИ БРОНХОВ ПРИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 3.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=24865 (дата обращения: 29.10.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

С.Л.Бабак, Л.А.Голубев, М.В.Горбунова

Бронхообструктивный синдром (БОС) – клинический симптомокомплекс, обусловленный нарушением проходимости воздуха по бронхам вследствие сужения или окклюзии дыхательных путей с последующим увеличением сопротивления дыхательных путей к вдыхаемому воздушному потоку .
БОС является одним из патофизиологических нарушений, которые способны повлиять на исходы и прогрессирующее течение многих острых и хронических бронхолегочных заболеваний. БОС, не являясь самостоятельной нозологической единицей, может встречаться при различных заболеваниях легких и сердца, приводящих к нарушению проходимости дыхательных путей. Основными клиническими проявлениями БОС являются приступообразный кашель, экспираторная одышка и внезапные приступы удушья. По клиническим проявлениям БОС принято разделять на протекающий латентно и протекающий с выраженной клинической картиной. По течению БОС разделяют на острый (внезапно возникший) и хронический (постоянный) .
Функциональные изменения при БОС связаны со снижением основных спирометрических показателей, отражающих степень бронхиальной обструкции (БО) и характер «воздушной ловушки», а именно:

• объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1);
• отношение ОФВ1/ФЖЕЛ

Данные показатели являются диагностическим критерием бронхиальной обструкции и служат для определения степени тяжести БОС .
По тяжести клинических и функциональных проявлений БОС разделяют на легкий, средней тяжести и тяжелый.
Основными клиническими проявлениями БОС являются одышка, удушье (относится к угрожающим жизни состояниям), приступообразный кашель, хрипы, шумное дыхание. Симптомы более заметны при физической нагрузке. Другие проявления БОС – повышенная потливость, нарушение сна, головная боль, спутанность сознания, судороги – обнаруживаются при тяжелом течении синдромокомплекса .

Вариантные формы БОС
Спастический – наиболее часто встречаемый вариант БОС (>70% всех случаев), в развитии которого лежит бронхоспазм из-за дисфункции в системах контроля тонуса бронхов.
Воспалительный – механизм обусловлен отеком, инфильтрацией воздухоносных путей, гиперемией оболочки бронхов.
Дискринический – наблюдается при избыточной стимуляции ферментов бокаловидных клеток и желез слоя бронхов, приводящей к ухудшению свойств мокроты, нарушениям функции образования слизи и мукоцилиарного транспорта.
Дискинетический – бронхиальная проходимость нарушена за счет врожденного недоразвития мембранозной части трахеи и бронхов, способствующих закрытию их просвета при вдохе.
Эмфизематозный – сопровождается спадением (коллапсом) мелких бронхов из-за снижения и утраты легкими эластичности.
Гемодинамический – возникает вторично на фоне нарушений гемодинамики малого круга: при гипертензии пре- и посткапилляров, застое в бронхиальных венах и при гипертоническом кризе в малом круге кровообращения.
Гиперосмолярный – наблюдается при уменьшение оводненности слизистых оболочек бронхов (вдыхание холодного воздуха), когда высокая осмотическая концентрация на поверхности клеток вызывает раздражение рецепторов и бронхоспазм .
В основе бронхиальной обструкции лежат обратимые (функциональные) и необратимые (органические) изменения. К функциональным механизмам бронхиальной обструкции относятся спазм гладкой мускулатуры, гиперсекреция слизи и отек слизистой оболочки бронхов. Спазм гладкой мускулатуры и гиперсекреция слизи происходят в результате воздействия раздражающих факторов (поллютанты, инфекционный агент) на слизистую дыхательных путей. В ответ на это выделяются медиаторы воспаления, которые раздражают окончания блуждающего нерва и способствуют выделению ацетилхолина, реализующего свое действие через мускариновые холинорецепторы. Активация этих рецепторов вызывает холинергическую бронхоконстрикцию и гиперсекрецию. В стенке бронхов наблюдается резкое полнокровие сосудов микроциркуляторного русла и повышение их проницаемости. Таким образом, развивается отек слизистой оболочки и подслизистого слоя, инфильтрация их тучными клетками, базофилами, эозинофилами, лимфоидными и плазматическими клетками .
Кашель может быть сухим и продуктивным. Для начального периода воспалительного или отечного процесса характерен сухой кашель. Появление продуктивного кашля свидетельствует о нарушении мукоцилиарного клиренса и дренажа бронхов.
В числе инфекционных агентов, наиболее часто вызывающих обструктивный синдром, находятся респираторно-синцитиальный вирус (около 50%), вирус парагриппа, микоплазма пневмонии, реже – вирусы гриппа и аденовирус .

Лечение БОС
Проявление БОС, независимо от этиологии, требует от врача принятия неотложных мер по ликвидации бронхиальной обструкции посредством воздействия на обратимый ее компонент.
Необходимо отметить, что обратимость бронхиальной обструкции определяется степенью гиперреактивности бронхов (ГРБ). ГРБ определяется как реакция бронхов на различные химические, физические или фармакологические раздражители, когда бронхоспазм развивается в ответ на воздействие, не вызывающее такой реакции у здоровых лиц. Чем выше ГРБ и длительность экспозиции провокационного агента, тем тяжелее и опаснее для жизни пациента протекает БОС.
В современной пульмонологии существуют высокоэффективные способы доставки лекарственных средств непосредственно в бронхи. Такую технологию называют ингаляционной небулайзерной (от латинского nebulae – туман) терапией. Характерной ее чертой является высокая фракция (>80%) частиц размером от 0,5 до 5 мкм, способных легко достигать рецепторной зоны в мелких бронхах и быстро купировать бронхиальную обструкцию.
Неоспоримыми преимуществами ингаляционной терапии в целом являются:

• эффективное создание высоких концентраций медикаментов в дыхательных путях;
• незначительная концентрация препарата в крови;
• быстрое начало действия препаратов;
• возможность коррекции дозы;
• минимум системных побочных эффектов.

Лечебная тактика при БОС достаточна понятна и логична . Для купирования бронхиальной обструкции используют бронхолитики (бронходилататоры). Несмотря на различия в механизме действия различных бронходилататоров, самым важным их свойством является способность устранять спазм мускулатуры бронхов и облегчать прохождение воздуха в легкие. Все современные бронхолитики, используемые для терапии БОС, можно разделить на несколько основных групп:

• b2-агонисты короткого и длительного действия;
• холинолитики короткого и длительного действия;
• комбинированные препараты;
• метилксантины.

Ингаляционные b2-агонисты
Ингаляционные b2-агонисты короткого действия. Эта группа включает два достаточно селективных b2-агониста – фенотерол и сальбутамол. Основными свойствами данной группы препаратов являются:

• расслабление гладкой мускулатуры бронхов;
• снижение гиперреактивности дыхательных путей;
• улучшение мукоцилиарного клиренса бронхов;
• снижение сосудистой проницаемости и экссудации плазмы;
• уменьшение отека слизистой оболочки бронхов;
• стабилизация мембран тучных клеток, уменьшение выброса медиаторов воспаления.

Достоинствами этих препаратов является быстрый (через 3-5 мин) и выраженный бронхолитический эффект. Продолжительность действия препаратов невелика, составляет от 3 до 6 ч, почему их относят к группе короткодействующих b2-агонистов (КДБА). Очевидно, что при необходимости эффективного контроля просвета бронхов в течении 24 ч необходимо совершать от 4 до 8 ингаляций КДБА в сутки.
Однако, как и любые b2-агонисты, препараты этой группы обладают большим количеством побочных эффектов, особенно при частом (более 4 раз в сутки) их использовании.
Одним из серьезных побочных действий b2-агонистов является тремор вследствие прямого действия препарата на b2-адренорецепторы скелетной мускулатуры. Тремор чаще отмечается у пациентов пожилого и старческого возраста. Нередко наблюдается тахикардия – либо в результате прямого действия на b-адренорецепторы предсердий, либо под влиянием рефлекторного ответа вследствие периферической вазодилатации через b2-рецепторы. Особое внимание следует обращать на удлинение интервала Q-T, способное вызвать внезапную смерть у пациентов с кардиоваскулярной патологией. Более редкими и менее выраженными осложнениями являются гипокалиемия, гипоксемия и раздражительность. Кроме того, b2-агонистам короткого действия свойственно явление тахифилаксии – быстрое снижение лечебного эффекта при повторном применении лекарственных препаратов .
Ингаляционные b2-агонисты длительного действия. Препараты данной группы имеют длительность действия от 12 до 24 ч и используются в составе базисной терапии заболеваний, наиболее часто сопровождающихся БОС, например бронхиальной астмы (БА). Наиболее эффективно их назначение в комплексе с противовоспалительными препаратами – ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС). На сегодняшний день комбинация ДДБА+ ИГКС признается эффективной базисной терапией БА.
Наиболее ярким представителем этой группы является формотерола фумарат (формотерол), который обладает способностью расслаблять гладкую мускулатуру бронхов, усиливать мукоцилиарный клиренс, уменьшать сосудистую проницаемость и высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов, обеспечивать длительную защиту от воздействия факторов, приводящих к бронхоспазму. Однако нет достаточных доказательств влияния формотерола на персистирующее воспаление при БА; кроме того, в ряде исследований показано, что при длительном его применении выраженность бронхолитического эффекта может cильно изменяться.
Нежелательные эффекты ДДБА не сильно отличаются от таковых у КДБА, развиваются при превышении среднесуточных рекомендуемых доз и проявляются в виде чувства тревоги, тремора скелетных мышц, стимуляции сердечно-сосудистой системы .

Ингаляционные М-холинолитики
Ингаляционные М-холинолитики короткого действия. Основным представителем данной группы – короткодействующие антихолинергические препараты (КДАХ) – признается ипратропия бромид (ипратропий), обладающий выраженным бронхолитическим эффектом.
Механизм бронхолитического действия обусловлен блокадой мускариновых холинорецепторов, в результате чего подавляется рефлекторное сужение бронхов, вызванное раздражением ирритативных холинергических рецепторов, и снижается тонус блуждающего нерва.
Практически во всех опубликованных руководствах, посвященных БА, холинолитики признаны «препаратами выбора» для лечения данного заболевания, а также в качестве дополнительных бронходилатирующих средств при БОС средней и тяжелой степени у лиц пожилого, старческого и детского возраста.
Неоспоримыми преимуществами М-холинолитиков являются:

• отсутствие кардиотоксического действия, что делает их «препаратами выбора» для пациентов с сердечными и циркуляторными нарушениями, а также у пожилых пациентов;
• отсутствие тахифилаксии при повторном применении;
• стабильная рецепторная активность (количество М-холинорецепторов с возрастом не уменьшается, в отличие от количества и активности b2-адренорецепторов);
• редко встречаемые побочные эффекты (сухость, горький вкус во рту).

Позитивные эффекты холинолитиков многогранны и не ограничиваются только бронходилатационным эффектом. Они выражаются в снижении чувствительности кашлевых рецепторов, изменении секреции вязкой мокроты, уменьшении потребления кислорода дыхательными мышцами. К числу положительных особенностей ипратропия бромида относится большая продолжительность действия – до 8 ч.
Условным недостатком М-холинолитиков короткого действия или короткого действия антихолинергиков (КДАХ) является медленное начало действия (через 30-60 мин) после ингаляции, затрудняющих быстрое купирование проявлений БОС .
Ингаляционные М-холинолитики длительного действия. Основным представителем данной группы – длительно действующие антихолинергические препараты (ДДАХ) – признается тиотропия бромид (тиотропий), обладающий длительным и сильным бронхолитическим эффектом.
Тиотропий целесообразно применять для устранения БОС при «тяжелой рефрактерной БА», когда высокие терапевтические дозы b2-агонистов не дают желаемой бронходилатации и не купируют БОС.

Комбинированные бронхолитики
Ингаляционные комбинированные бронхолитики короткого действия. Основным представителем данной группы – коротко действующие комбинированные бронхолитические препараты (КДКБ) – признается комбинация КДАХ (ипратропий 20 мкг) + КДБА (фенотерол 50 мкг), получившая широкое распространение в современной терапевтической практике под коммерческим названием «Беродуал Н» в форме дозированного аэрозольного ингалятора и «Беродуал» в форме раствора для ингаляций (компания Берингер Ингельхайм, Германия).
Идея комбинирования КДАХ+КДБА не нова и имеет длительную историю. Достаточно сказать и о высоких ожиданиях от сальбутамол + ипратропий, так и не нашедших своего широкого применения. Именно поэтому считаем необходимым отметить ряд особенностей комбинирования фенотерола и ипратропия.
Во-первых, М-холинолитик ипратропий обладает действием преимущественно в проксимальных отделах бронхов, тогда как селективный b2-агонист фенотерол преимущественно действует на дистальные отделы бронхиального дерева. Это приводит к «двойному эффекту» бронходилатации, возможности уменьшения дозы каждого препарата до минимальной терапевтической, устраняет возможность сторонних нежелательных явлений. Во-вторых, оба вещества имеют одинаковое агрегатное состояние (водные растворы) что позволяет создавать высокую респирабильную фракцию в ходе небулайзерной терапии, а значит эффективно купировать БОС.
Обоснованно назначения препарата Беродуал для купирования БОС при БА в следующих случаях:

• наличие у пациентов измененного b2-рецептора (генетическая абнормальность b2-рецептора, заключающаяся в замещении в 16 позиции Gly на Arg с формированием генотипа b2-АРB16 Arg/Arg рецептора, не чувствительного к любым b2-агонистам);
• при уменьшении рецепторной b2-активности;
• при наличии выраженных проявлений сердечно-сосудистых заболеваний;
• при явлениях «ночной астмы» (варианта БА, при котором приступы удушья возникают во второй половине ночи на фоне бронхиальной обструкции, вызванной активностью вагуса);
• при вирусных инфекциях, способных уменьшать экспрессию гена М2 и усиливающих бронхиальную обструкцию.

Интерес представляют рандомизированные клинические исследования, изучающие эффективность комбинированной терапии по сравнению с монотерапией одним из компонентов. Так, в рандомизированном контролируемом перекрестном исследовании N.Gross и соавт. , включавшем 863 больных, комбинированная терапия приводила к приросту ОФВ1 на 24% по сравнению с монотерапией сальбутамолом (рВ другом исследовании (мета-анализе двух крупных 3-месячных исследований у 1067 больных (E.J.Weber и соавт., 1999) было продемонстрировано преимущество комбинированной терапии БОС у пациентов хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Установлено, что при монотерапии сальбутамолом частота обострений ХОБЛ (18%) и число дней обострений (770 человеко-дней) были достоверно выше, чем при комбинированной терапии (12% и 554 человеко-дня) (рТаким образом, Беродуал Н рассматривался как препарат, обладающий высоким соотношением стоимость/эффективность. На сегодняшний день фиксированная комбинация b2-агониста короткого действия и ипратропия бромида (Беродуал Н) внесена в международные клинические рекомендации по лечению пациентов с бронхиальной астмой ХОБЛ.
Неоспоримыми доказанными преимуществами Беродуала Н и Беродуал раствор для ингаляций являются:

• быстрый (через 5-10 мин) и достаточно продолжительный (6-8 ч) эффект;
• безопасный клинический профиль (отсутствие кардиотоксического действия);
• отсутвие тахифилаксии;
• отсутствие влияния на смертность пожилых пациентов (в отличие от b2-агонистов);
• умеренное противовоспалительное действие (уменьшение высвобождения медиаторов воспаления);
• более выраженный бронходилатационный ответ в комбинации, чем у каждого препарата в отдельности;
• эффективное купирования острого БОС (при БА) и хронического БОС (при хронической обструктивной болезни легких – ХОБЛ).

Метилксантины
Основным представителем данной группы признается бронхолитическое средство, производное пурина, под названием Теофилли́н (от латинского: theo-чай, phyllin-лист). Теофиллин оказывает слабый бронхорасширяющий эффект, но положительно влияет на дыхательную мускулатуру, улучшает отделение мокроты, стимулирует дыхательный центр. Подобное сочетание положительных свойств наряду с доступностью теофиллина когда-то привело к его широкому использованию.
Применение метилксантинов сопровождается многочисленными побочными эффектами: тошнотой, рвотой, головной болью, возбуждением, гастроэзофагеальным рефлюксом, частым мочеиспусканием, аритмией, тахикардией и т.д. Препараты применяются внутрь или парентерально .
Препараты теофиллина пролонгированного действия отошли на второй план. Их рекомендовано в особых случаях использовать в качестве дополнительного бронхорасширяющего средства при БОС у пациентов БА и ХОБЛ с недостаточным бронходилатационным ответом от современной ингаляционной бронхорасширяющей терапии.

Заключение
БОС сопровождает многие болезни, в особенности заболевания дыхательной системы, такие как бронхиальная астма, ХОБЛ, ОРВИ, пневмонии и др. Все они требуют соответствующей медикаментозной коррекции.
Стандартом лечения БОС можно с уверенностью считать ингаляционные препараты и небулайзерный способ их доставки, позволяющий создать макимальную концетрацию лекарственного вещества в рецепторной зоне и вызывающий максимальный бронходилатационный ответ при отсутствии системного действия лекарства.
В возникновении БОС принимают участие различные отделы нервной системы: симпатический (b-рецепторы) и парасимпатический (М1-2 и М3-рецепторы). Довольно часто клинически трудно определить, что преобладает в механизме бронхообструкции: недостаточная адренергическая стимуляция или чрезмерная вагусная иннервация. В таком случае оптимальным является назначение комбинации b2-агониста короткого действия и М-холинолитика ипратропия бромида (Беродуал Н).
C уверенностью можно сказать, что Беродуал Н в форме дозированного аэрозольного ингалятора и Беродуал раствор для ингаляций через небулайзер показаны для профилактики и симптоматического лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей с обратимым бронхоспазмом, таких как острый и хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь лекгих.

Литература
1. Абросимов В.Н., Порядин В.Г. Воспаление и гиперреактивность дыхательных путей при бронхиальной астме. Тер. Архив. 1994; 25.
2. Barnes P.J. New concept in the pathogenesis of bronchial responsiveness and asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 1989; 83: 1013-1026.
3. Лукина О. Ф. Функциональная диагностика бронхиальной обструкции у детей. Респираторные заболевания. 2002; 4: 7-9.
4. Геппе Н. А. Современные представления о тактике лечения бронхиальной астмы у детей. РМЖ. 2002; 10: 7: 12-40.
5. Гавалов С.М. Синдром гиперреактивности бронхов и его клинические разновидности. Консилиум. 1999; 1: 3-11.
6. Bradley B.L., Azzawi M., Jacobson M., et al. Eosinophils, T-lymphocytes, mast cells, neutrophils, and macrophages in bronchial biopsy specimens from atopic subjects with asthma: comparison with biopsy specimens from atopic subjects without asthma and normal control subjects and relationship to bronchial hyperresponsiveness . J. Allergy Clin. Immunol. 1991; 88.
7. Савельев Б.П., Реутова В.С., Ширяева И.С. Гиперреактивность бронхов по ингаляционному тесту с гистамином у детей и подростков. Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2001; 5: 121-146.
8. Авдеев С.Н. Роль антихолинергических препаратов при обструктивных заболеваниях легких. Консилиум. 2002; 4: 9: 42-46.
9. Огородова Л. М., Петровский Ф. И., Петровская Ю. А. Клиническая фармакология бронхиальной астмы. Атмосфера. 2002; 3: 157-160.
10. Княжеская Н. П. Форадил в терапии бронхиальной астмы и ХОБЛ. Атмосфера. 2001; 1: 26-28.
11. Рачинский С. В., Волков И. К., Симонова О. И. Принципы и стратегия терапии хронических воспалительных бронхолегочных заболеваний у детей. Детский доктор. 2001; 2: 63-66.
12. Gross N, Tashkin D, Miller R, et al. Inhalation by nebulization of albuterol-ipratropium combination (Dey combination) is superior to either agent alone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Dey Combination Solution Study Group. Respiration. 1998; 65: 354-62.
13. Weber E.J., Levitt A., Covington J.K., Gambrioli E. Effect of continuously nebulized ipratropium bromide plus albuterol on emergency department length of stay and hospital admission rates in patients with acute bronchospasm. A randomized, controlled trial. Chest. 1999; 115: 937-44.
14. Taylor DR, Buick B, Kinney C, et al. The efficacy of orally administered theophylline, inhaled salbutamol, and a combination of the two as chronic therapy in the management of chronic bronchitis with reversible air-flow obstruction. Am Rev Respir Dis. 1985; 131: 747-51.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *