Гипертония беременных

Артериальная гипертензия (АГ) встречается у 4–8 % беременных . К АГ относится целый спектр различных клинико-патогенетических состояний: гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии (почечные, эндокринные), гестоз. По данным ВОЗ, гипертензивный синдром — это вторая после эмболии причина материнской смертности , составляющая 20–30 % случаев в структуре материнской смертности . Показатели перинатальной смертности (30–100 0/00) и преждевременных родов (10–12 %) у беременных с хронической гипертензией значительно превышают соответствующие показатели у беременных без гипертензии . АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты .

До недавнего времени считалось, что АГ относительно редко возникает у людей моложе 30 лет. Однако в последние годы при обследованиях населения были обнаружены повышенные цифры артериального давления (АД) у 23,1 % лиц в возрасте 17–29 лет . При этом раннее появление АГ является одним из факторов, обусловливающих неблагоприятный прогноз заболевания в дальнейшем . Важен тот факт, что частота выявления больных с АГ по обращаемости значительно ниже, чем при массовых обследованиях населения. Это обусловлено тем, что значительная часть лиц, в основном с ранними стадиями заболевания, чувствует себя хорошо и не посещает врача. Этим же, по-видимому, в определенной мере объясняется то, что многие женщины узнают о наличии у них повышенного АД только во время беременности, что значительно осложняет диагностику и лечение таких пациенток.

Физиологические особенности сердечно-сосудистой системы, зависящие от развивающейся беременности, иногда создают такую ситуацию, когда оказывается трудно отличить физиологические сдвиги от патологических.

Гемодинамические изменения во время физиологической беременности представляют собой адаптацию к сосуществованию матери и плода, они обратимы и обусловлены следующими причинами :

• усилением обменных процессов, направленных на обеспечение нормальной жизнедеятельности плода;
• увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК);
• появлением дополнительной плацентарной системы кровообращения;
• постепенным нарастанием массы тела беременной;
• увеличением размеров матки и ограничением подвижности диафрагмы;
• повышением внутрибрюшного давления;
• изменением положения сердца в грудной клетке;
• увеличением содержания в крови эстрагенов, прогестерона, простагландинов Е.

Физиологическая гиперволемия является одним из основных механизмов, обеспечивающих поддержание оптимальной микроциркуляции (транспорта кислорода) в плаценте и таких жизненно важных органах матери, как сердце, мозг и почки. Кроме того, гиперволемия позволяет некоторым беременным терять в родах до 30–35 % объема крови без развития выраженной гипотонии. Объем плазмы крови у беременных увеличивается примерно с 10-й недели, затем быстро возрастает (примерно до 34-й недели), после чего увеличение продолжается, но медленнее. Объем эритроцитов возрастает в те же сроки, но в меньшей степени чем объем плазмы. Поскольку процентное увеличение объема плазмы превышает увеличение объема эритроцитов, возникают так называемая физиологическая анемия беременных, с одной стороны, и гиперволемическая дилюция, приводящая к снижению вязкости крови, — с другой.

К моменту родов вязкость крови достигает нормального уровня.

Системное АД у здоровых женщин изменяется незначительно. При нормально протекающей беременности систолическое АД (САД) и диастолическое АД (ДАД), как правило, снижаются во II триместре на 5–15 мм рт. ст. Причинами этих изменений являются формирование в эти сроки беременности плацентарного кровообращения и сосудорасширяющий эффект ряда гормонов, включая прогестерон и простагландины Е, вызывающие падение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).

Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. Частота сердечных сокращений (ЧСС) достигает максимума в III триместре беременности, когда она на 15–20 уд./мин превышает ЧСС у небеременной женщины. Таким образом, в норме ЧСС в поздние сроки беременности составляет 80–95 уд./мин, причем она одинакова как у спящих, так и у бодрствующих женщин.

В настоящее время известно, что минутный объем сердца (МОС) увеличивается примерно на 1–1,5 л в минуту в основном в течение первых 10 нед беременности и к концу 20-й недели достигает в среднем 6–7 л в минуту. К концу беременности МОС начинает снижаться.

При физиологически протекающей беременности происходит значительное снижение ОПСС, которое связывают с образованием маточного круга кровообращения с низким сопротивлением, а также с сосудорасширяющим действием эстрагенов и прогестерона. Снижение ОПСС, как и уменьшение вязкости крови, облегчает гемоциркуляцию и снижает постнагрузку на сердце.

Таким образом, индивидуальный уровень АД у беременных определяется взаимодействием основных факторов:

• снижением ОПСС и вязкости крови, направленных на уменьшение АД;
• увеличением ОЦК и МОС, направленных на увеличение АД.

В случае нарушения баланса между этими группами факторов артериальное давление у беременных перестает быть стабильно нормальным.

Классификация АГ

АГ у беременных — неоднородное понятие, объединяющее различные клинико-патогенетические формы гипертензивных состояний у беременных.

В настоящее время классификация представляет собой предмет дискуссий, так как не существует единых критериев и классификационных признаков АГ при беременности , нет единой терминологической базы (например, для обозначения одного и того же процесса в России и во многих странах Европы используется термин гестоз, в США и Великобритании — преэклампсия, в Японии — токсемия).

Предложено более 100 классификаций гипертензивных состояний при беременности. В частности, Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) все связанные с беременностью подобные проявления объединены во 2-м акушерском блоке. В России все заболевания шифруются именно в соответствии с этой классификацией, хотя из-за разной терминологии шифрование в соответствии с МКБ-10 вызывает разногласия среди специалистов.

Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy в 2000 г. разработана более лаконичная классификация гипертензивных состояний при беременности , которая включает следующие формы:

• хроническая гипертензия;
• преэклампсия — эклампсия;
• преэклампсия, наложившаяся на хроническая гипертензию;
• гестационная гипертензия: а) преходящая гипертензия беременных (нет гестоза ко времени родов и давление возвращается к норме к 12-й неделе после родов (ретроспективный диагноз)); б) хроническая гипертензия (подъем давления после родов сохраняется (ретроспективный диагноз)).

Под хронической гипертензией подразумевается гипертензия, присутствовавшая до беременности или диагностируемая до 20-й недели гестации. Гипертензией считается состояние с САД равным или выше 140 мм рт. ст. и ДАД — 90 мм рт. ст. Гипертензия, диагностированная впервые во время беременности, но не исчезнувшая после родов также классифицируется как хроническая.

Специфичный для беременности синдром гестоза обычно возникает после 20-й недели гестации. Определяется по возросшему уровню АД (гестационный подъем АД), сопровождающемуся протеинурией. Гестационным повышением АД определяют САД выше 140 мм рт. ст. и ДАД выше 90 мм рт. ст. у женщин, имевших нормальное давление до 20-й недели. При этом протеинурией считают концентрацию белка в моче 0,3 г в сутки и выше при анализе суточного образца мочи. Для диагностики протеинурии может быть использован метод тест-полосок. В случае его применения необходимо получить два образца мочи с разницей в 4 ч и более. Для анализа используется средняя порция мочи или моча, полученная по катетеру. Проба считается положительной, если количество альбумина в обоих образцах достигает 1 г/л.

Ранее подъем САД на 30 и ДАД на 15 мм рт. ст. рекомендовалось считать диагностическим критерием, даже если абсолютные величины АД ниже 140/90 мм рт. ст. Некоторые авторы не считают это достаточным критерием, так как имеющиеся данные показывают, что у женщин этой группы не возрастает количество неблагоприятных исходов. Тем не менее большинство специалистов призывают уделять особое внимание женщинам этой группы, имеющим подъем САД на 30 и ДАД на 15 мм рт. ст., особенно при наличии сопутствующих протеинурии и гиперурикемии .

Диагностика

Согласно рекомендациям ВОЗ, измерение АД должно производиться после 5-минутного отдыха, в положении сидя, на обеих руках, с использованием манжетки соответствующего размера.

К наиболее частым ошибкам при измерении АД относятся: однократное измерение АД без предварительного отдыха, с использованием манжетки неправильного размера («манжеточная» гипер- или гипотония) и округление цифр. Измерение должно проводиться на обеих руках. Значение САД определяется по первому из двух последовательных аускультативных тонов. При наличии аускультативного провала может иметь место занижение цифр АД. Значение ДАД определяется по V фазе тонов Короткова. Измерение АД должно производиться с точностью до 2 мм рт. ст., что достигается медленным выпусканием воздуха из манжетки тонометра. При разных значениях истинным АД считают большее . Измерения у беременных предпочтительнее производить в положении сидя. В положении лежа из-за сдавления нижней полой вены могут быть искажены значения АД.

Однократное повышение АД ≥ 140/90 мм рт. ст. региcтрируется примерно у 40–50 % женщин. Очевидно, что случайного однократного измерения АД для постановки диагноза АГ у беременных явно недостаточно. Кроме того, широко известен феномен так называемой «гипертонии белого халата», т. е. высокого АД при измерении в медицинском окружении (офисного АД) в сравнении с амбулаторным (домашним) измерением. Примерно у 30 % беременных с зарегистрированной на приеме у врача АГ при проведении суточного мониторирования артериального давления (СМАД) было получено нормальное среднесуточное АД . До сих пор окончательно не решен вопрос о прогностическом значении феномена «гипертонии белого халата». В настоящее время большинство исследователей считают, что он отражает повышенную реактивность сосудистой стенки, что, в свою очередь, потенциально увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Роль СМАД у беременных также окончательно не определена. Помимо диагностики «гипертонии белого халата», оценки эффективности терапии при установленной АГ, этот метод может применяться с целью прогнозирования развития преэклампсии. АД обычно снижается в ночное время у пациенток с легким гестозом и хронической гипертензией, но при тяжелом гестозе циркадный ритм АД может быть извращенным, с пиком АД в 2 ч ночи .

Однако, учитывая сложность техники, высокую стоимость оборудования, а также существование других альтернативных методов прогнозирования преэклампсии, можно считать, что СМАД не входит в группу обязательных (скринирующих) методов обследования беременных с повышенным АД. Вместе с тем он может успешно применяться по индивидуальным показаниям.

Гипотензивная терапия при АГ беременных

Продолжительное назначение гипотензивных средств беременным с хронической гипертензией — предмет споров. Снижение АД может ухудшить маточно-плацентарный кровоток и подвергнуть риску развитие плода . За последние более чем 30 лет были проведены семь международных исследований, в ходе которых проводилось сопоставление групп женщин с легкой хронической гипертензией беременных при использовании различных схем ведения (с назначением гипотензивной терапии и без фармакологической коррекции АГ) . Лечение не уменьшило частоту наслоившегося гестоза, преждевременных родов, отслойки плаценты или перинатальную смертность в сравнении с группами, где терапия не проводилась .

Некоторые центры в США в настоящее время оставляют женщин с хронической гипертензией, прекративших прием гипотензивных препаратов, под пристальным наблюдением . У женщин с гипертензией, развивавшейся в течение нескольких лет, с повреждением органов-мишеней, приемом больших доз гипотензивных препаратов терапия должна быть продолжена . Доклады по опыту наблюдения больных с тяжелой хронической гипертензией без адекватной гипотензивной терапии в I триместре описывают потери плода в 50 % случаев и значительную материнскую летальность.

Эксперты Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy, 2000, критериями для назначения лечения считают: САД — от 150 до 160 мм рт. ст., ДАД — от 100 до 110 мм рт. ст. или наличие поражений органов-мишеней, таких, как левожелудочковая гипертрофия или почечная недостаточность . Есть другие положения о критериях начала гипотензивной терапии: при АД более 170/110 мм рт. ст. (при более высоком АД повышается риск отслойки плаценты независимо от генеза АГ) . Существует мнение, что лечение АГ при более низких цифрах исходного АД «убирает» такой значимый маркер гестоза, как повышенное АД. При этом нормальные цифры АГ дают картину ложного благополучия . Европейские рекомендации по диагностике и лечению беременных с АГ предлагают следующую тактику ведения беременных с различными вариантами АГ .

• Предшествующая беременности АГ без поражения органов-мишеней — немедикаментозная терапия при АД 140–149/90–95 мм рт. ст.
• Гестационная АГ, развившаяся после 28 недель гестации — медикаментозная терапия при АД 150/95 мм рт. ст.
• Предшествующая беременности АГ с поражением органов-мишеней, предшествующая беременности АГ с наложившейся преэклампсией, преэклампсия, гестационная АГ, развившаяся до 28-й недели беременности — медикаментозная терапия при АД 140/90 мм рт. ст.

Основные принципы лекарственной терапии беременных: доказанная эффективность и доказанная безопасность .

В России нет классификации лекарственных препаратов по критериям безопасности для плода. Возможно использование критериев американской классификации лекарственных и пищевых препаратов Food and Drug Administation (FDA–2002 г.).

Критерии классификации лекарственных препаратов по безопасности для плода FDA (2002 г.):

А — исследования у беременных не выявили риска для плода;

В — у животных обнаружен риск для плода, но у людей не выявлен, либо в эксперименте риск отсутствует, но у людей недостаточно исследований;

С — у животных выявлены побочные эффекты, но у людей недостаточно исследований. Ожидаемый терапевтический эффект препарата может оправдывать его назначение, несмотря на потенциальный риск для плода;

D — у людей доказан риск для плода, однако ожидаемая польза от его применения для будущей матери может превысить потенциальный риск для плода;

X — опасное для плода средство, причем негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери.

Несмотря на то что спектр лекарственных препаратов, используемых в лечении АГ беременных, достаточно широк (метилдопа, бета-блокаторы, альфа-блокаторы, антагонисты кальция, миотропные спазмолитики, диуретики, клофелин), выбор лекарственной терапии для беременной женщины — это очень ответственное и сложное дело, которое требует строгого учета всех плюсов и минусов этого лечения .

Метилдопа

Этот препарат относится к классу В в соответствии с классификацией FDA. Ему отдают предпочтение как средству первой очереди многие клиницисты, основываясь на докладах о стабильности маточно-плацентарного кровотока и гемодинамики плода, а также на основании 7,5 лет наблюдения с ограниченным числом детей, не имеющих никаких отсроченных неблагоприятных эффектов развития после назначения метилдопы во время беременности их мамам .

Преимущества метилдопы:

• не ухудшает маточно-плацентарный кровоток и гемодинамику плода;
• не дает отсроченных неблагоприятных эффектов развития детей после назначения во время беременности их матерям;
• снижает перинатальную смертность;
• безопасна для матери и для плода.

Недостатки метилдопы:

• не рекомендуется применять на 16–20-й неделе (возможно влияние на содержание допамина в нервной системе плода);
• непереносимость: у 22 % наблюдается депрессия, седация, ортостатическая гипотензия.

Адекватных и строго контролированных исследований по другим группам гипотензивных препаратов при беременности не проводилось. Даже при объединении результатов исследований в метаанализ нет четких доказательств эффективности и безопасности гипотензивных препаратов при беременности.

β-адреноблокаторы

Большинство из опубликованных материалов по гипотензивной терапии у беременных поступают в результате исследований эффектов адреноблокаторов, включая β-блокаторы и α-β-блокатор лабеталол. Существует мнение, что β-блокаторы, назначенные на ранних сроках беременности, в особенности атенолол, могут вызывать задержку роста плода . При этом ни один из этих препаратов не давал серьезных побочных эффектов; хотя для того чтобы утверждать это с полной уверенностью, не достает длительного контрольного наблюдения .

Преимущество β-блокаторов — постепенное начало гипотензивного действия, характеризующееся снижением частоты протеинурии, отсутствием влияния на ОЦК, отсутствием постуральной гипотензии, уменьшением частоты респираторного дистресс-синдрома у новорожденного.

Недостатки β-блокаторов заключаются в снижении массы новорожденного и плаценты в связи с повышенным сопротивлением сосудов при их назначении в ранние сроки беременности.

В соответствии с классификацией FDA атенолол, метопролол, тимолол окспренолол, пропранолол, лабетолол относятся к классу С, пиндолол, ацебутолол — к классу В.

Dadelszen в 2000 г. провел «свежий» метаанализ клинических исследований по β-блокаторам и сделал очень интересные выводы. Задержка внутриутробного развития плода обусловлена не эффектом β-блокаторов, а снижением АД в результате гипотензивной терапии любым препаратом. Все гипотензивные препараты одинаково снижали риск развития тяжелой гипертензии в 2 раза в сравнении с плацебо. При сравнении различных гипотензивных средств между собой каких-либо преимуществ, касающихся влияния на конечные точки (развитие тяжелой АГ, материнская и перинатальная летальность), не было выявлено .

α-блокаторы используются при лечении АГ беременных, но адекватных и строго контролируемых исследований у человека не проводилось . При ограниченном неконтролируемом применении празозина и β-блокатора у 44 беременных женщин не было выявлено неблагоприятных эффектов. Применение празозина в III триместре у 8 женщин с АГ не выявило клинических осложнений через 6–30 мес, дети развивались нормально .

Преимущества этой группы препаратов следующие:

• эффективное снижение АД (используют в комбинации с β-блокаторами);
• не влияют на ОЦК;
• отсутствие неблагоприятных эффектов (по результатам клинических исследований у небольшого количества женщин).

Недостатки:

• резкое снижение АД;
• возможные ортостатические реакции;
• отсутствие адекватных и строго контролируемых исследований у человека.

В соответствии с классификацией FDA празозин, теразозин относятся к классу С, доксазозин — к классу В. В нашей стране, согласно инструкциям Фармацевтического комитета РФ, при АГ у беременных α-блокаторы не применяются.

Антагонисты кальция. Опыт применения антагонистов кальция ограничен их назначением в основном в III триместре беременности. Однако мультицентровое проспективное когортное исследование по применению этих препаратов в I триместре беременности не выявило тератогенности . Недавнее мультицентровое рандомизированное исследование с медленновысвобождающимся нифедипином во II триместре не выявило ни положительных, ни отрицательных эффектов препарата при сравнении с контрольной группой, не получавшей лечения .

Преимущества антагонистов кальция:

• масса плода у женщин, принимавших нифедипин выше, чем у женщин, принимавших гидралазин;
• раннее применение снижает частоту развития тяжелого гестоза и других осложнений у матери и плода (однако в ряде исследований с использованием нифедипина во II триместре не было выявлено ни положительных, ни отрицательных эффектов препарата при сравнении с контрольной группой, не получавшей лечения);
• отсутствие (по результатам клинических исследований) эмбриотоксичности у человека;
• антиагрегантный эффект;
• при использовании в I триместре беременности отсутствие тератогенных эффектов (в исследованиях не выявлено).

Недостатки антагонистов кальция:

• эмбриотоксичность антагонистов кальция у животных;
• быстрое снижение АД может привести к ухудшению маточно-плацентарного кровотока (поэтому нифедипин для купирования гипертонического криза у беременных лучше принимать перорально, чем сублингвально);
• побочные эффекты: отеки ног, тошнота, тяжесть в эпигастрии, аллергические реакции.

В соответствии с классификацией FDA нифедипин, амлодипин, фелодипин, нифедипин SR, исрадипин, дилтиазем относятся к классу С.

Диуретики (гипотиазид 25–100 мг/сут). Мнения по поводу применения диуретиков при беременности противоречивы. Обеспокоенность медиков в основном понятна. Известно, что гестоз ассоциирован с уменьшением объема плазмы и прогноз для плода хуже у женщин с хронической гипертензией, у которых не произошло увеличение ОЦК. Дегидратация может ухудшить маточно-плацентарное кровообращение.

На фоне лечения могут развиваться электролитные нарушения, повышение уровня мочевой кислоты (а значит, этот показатель нельзя использовать для определения тяжести гестоза) . У женщин, принимающих диуретики, с начала беременности не происходит увеличения ОЦК до нормальных величин. По этой причине из теоретических опасений диуретики обычно не назначаются в первую очередь. Метаанализ девяти рандомизированных исследований, в которых приняли участие более 7000 испытуемых, получавших диуретики, выявил тенденцию к уменьшению развития отеков и/или гипертензии с подтвержденным отсутствием увеличения неблагоприятных исходов для плода. При этом, если их применение оправдано, они проявляют себя как безопасные и эффективные средства, способные заметно потенцировать действие других гипотензивных средств, и не противопоказаны при беременности, кроме случаев снижения маточно-плацентарного кровотока (гестоз и задержка внутриутробного развития плода). Ряд экспертов считают, что беременность не является противопоказанием для приема диуретиков у женщин с эссенциальной гипертензией, предшествовавшей зачатию или манифестировавшей до середины беременности. Однако данных, касающихся применения диуретиков для снижения АД у беременных с АГ, недостаточно.

В соответствии с классификацией FDA гипотиазид относится к классу В. Однако инструкции фармацевтического комитета РФ гласят, что гипотиазид противопоказан в I триместре беременности, во II и III триместрах назначается по строгим показаниям.

Клонидин — центральный α2-адреномиметик имеет ограничения к применению при беременности, а при приеме в послеродовом периоде следует воздерживаться от грудного вскармливания. Препарат не имеет преимуществ перед β-блокаторами. Выявлены расстройства сна у детей, чьи матери получали во время беременности клонидин. При использовании на ранних сроках беременности выявлена эмбриотоксичность .

Миотропные спазмолитики в настоящее время не используют для плановой терапии. Они назначаются только в экстренных ситуациях — при гипертоническом кризе . Гидралазин (апрессин) при длительном применении может вызвать: головную боль, тахикардию, задержку жидкости, волчаночноподобный синдром. Диазоксид (гиперстат) при длительном лечении может вызвать задержку натрия и воды у матери, гипоксию, гипергликемию, гипербилирубинемию, тромбоцитопению у плода. Натрия нитропруссид может вызывать цианидную интоксикацию при многочасовом применении .

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) противопоказаны при беременности в связи с высоким риском задержки внутриутробного развития плода, развития костных дисплазий с нарушением оссификации свода черепа, укорочением конечностей, олигогидрамниона (маловодия), неонатальной почечной несостоятельности (дизгенезия почек, острой почечной недостаточности у плода или новорожденного), гибели плода .

Хотя не накоплено данных, касающихся применения антагонистов рецепторов к ангиотензину II, их неблагоприятные эффекты, очевидно, будут сходными с таковыми у ингибиторов АПФ, поэтому стоит избегать назначения и этих препаратов .

Лечение острой тяжелой АГ у беременных

Некоторые эксперты подъем ДАД до 105 мм рт. ст. или выше рассматривают как показание для начала гипотензивной терапии , другие считают возможным воздерживаться от гипотензивной терапии до 110 мм рт. ст. . Есть данные, что в случае, если исходное диастолическое АД не превышало 75 мм рт. ст., лечение надо начинать уже при его подъеме до 100 мм рт. ст. .

Спектр препаратов, применяющихся при лечении острой тяжелой гипертензии у беременных, включает гидралазин (начинать с 5 мг внутривенно или 10 мг внутримышечно). При недостаточной эффективности повторить через 20 мин (от 5 до 10 мг в зависимости от реакции; при достижении желаемых показателей АД повторить по необходимости (обычно через 3 ч); при отсутствии эффекта от общей дозы 20 мг внутривенно или 30 мг внутримышечно, использовать другое средство); лабеталол (начинать с дозы 20 мг внутривенно; при недостаточности эффекта назначить 40 мг 10 мин спустя и по 80 мг через каждые 10 мин еще 2 раза, максимальная доза — 220 мг; если нужный результат не достигнут, назначить другой препарат; не использовать у женщин с астмой и сердечной недостаточностью); нифедипин (начинать с 10 мг per os и повторить через 30 мин при необходимости); нитропруссид натрия (редко используется, когда нет эффекта от вышеперечисленных средств и/или есть признаки гипертензионной энцефалопатии; начинать с 0,25 мг/кг/мин максимальнно до 5 мг/кг/мин; эффект отравления плода цианидом может наступить при терапии, продолжающейся более 4 ч).

Внезапная и тяжелая гипотензия может развиться при назначении любого из этих препаратов, особенно короткодействующего нифедипина. Конечной целью снижения АД в экстренных ситуациях должна быть его постепенная нормализация.

При лечении острой АГ внутривенный путь введения безопаснее, чем оральный или внутримышечный, так как легче препятствовать случайной гипотензии прекращением внутривенной инфузии, чем прекратить кишечную или внутримышечную абсорбцию препаратов .

Из вышеперечисленных препаратов для купирования гипертонического криза у беременных в настоящее время в Фармацевтическом комитете РФ зарегистрирован только нифедипин. Однако в инструкции к этому препарату беременность указана в качестве противопоказания к его применению.

Таким образом, проблема артериальной гипертензии у беременных еще далека от разрешения и требует объединения усилий акушеров, клинических фармакологов и кардиологов.

Литература

Лечение артериальной гипертензии у беременных

^ Е.А. Цеденова

Кафедра клинической фармакологии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Фармакотерапия артериальной гипертензии у беременных является достаточно сложной задачей, поскольку практически все антигипертензивные препараты проникают через плаценту и потенциально способны оказывать неблагоприятное влияние на плод. Выбор терапевтической тактики затруднен и из-за недостатка доказательных данных, так как рандомизированные плацебоконтролируемые исследования у беременных женщин проводятся редко по этическим аспектам. В статье рассматриваются вопросы рациональной гипотензивной фармакотерапии у беременных в зависимости от тяжести течения заболевания, наличия осложнений и срока гестации. Даются характеристики основных групп гипотензивных препаратов, приводятся данные об эффективности и безопасности их применения во время беременности.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, беременность, гипотензивная терапия, безопасность плода.

Артериальная гипертензия (АГ) встречается у 4—8% беременных. У беременных с АГ значительно повышена частота перинатальной смертности (на 30—100%) и преждевременных родов (на 10—12%). АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты и массивных коагуло-патических кровотечений, может стать причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки и эклампсии.

Классификация гипертензивных состояний

Разработана классификация гипертензив-ных состояний при беременности (Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy), которая включает следующие формы:

• преэклампсия/эклампсия;

• хроническая гипертензия;

• хроническая гипертензия с присоединившейся преэклампсией/эклампсией;

• гестационная гипертензия.

Контактная информация: Цеденова Елена Александровна, mendut-1@mail.ru

Преэклампсия (протеинурическая гипертензия, нефропатия беременных) — специфический синдром, возникающий во второй половине беременности, проявляющийся повышением артериального давления (АД) и протеинурией (потеря >0,3 г белка в сутки) и способный прогрессировать до развития эклампсии и других критических состояний у матери и плода (синдром диссеминированного внутрисо-судистого свертывания, острая почечная и печеночная недостаточность, задержка развития и гибель плода). Отеки в настоящее время не рассматриваются как диагностический критерий преэклампсии в силу их неспецифичности.

Эклампсия — поражение центральной нервной системы вследствие прогрессирования преэклампсии. Характеризуется комой, которая может сопровождаться судорогами.

Хроническая гипертензия (устойчивая, ранее существовавшая) — АГ, которая существовала до беременности или в течение

Клиническая фармакология

первой ее половины. Диагноз устанавливается в случаях, если:

• до наступления беременности не менее 2 раз регистрировалось АД >140/90 мм рт. ст.;

• повышение АД регистрировалось в первой половине беременности;

• повышение АД обнаружено впервые во второй половине беременности, но сохраняется дольше 12 нед после родораз-решения.

Гестационная гипертензия — изолированное неосложненное повышение АД у беременных, впервые выявленное во второй половине беременности. Женщин с гестаци-онной гипертензией рекомендуется наблюдать в течение 12 нед после родов, а затем уточнять диагноз, который может иметь две формулировки: транзиторная (поздняя) гипертензия (если АД вернулось к нормальному уровню) или хроническая гипертензия (если повышение АД сохраняется).

Наиболее часто у беременных встречаются хроническая АГ (около 50—75% случаев) и гестационная АГ (около 25—50%).

Изменения гемодинамики во время беременности

Гормональные изменения, вызывающие расслабление гладких мышц и последующее формирование плаценты и кровообращения плода, приводят к увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК). Этот процесс начинается уже на 5-й неделе беременности, а к ее окончанию ОЦК увеличивается на 50% (при многоплодии больше, чем при одноплодной беременности).

Несмотря на гиперволемию, в норме АД не повышается, а снижается уже с I триместра (в среднем на 5—15 мм рт. ст.), что обусловлено повышенным синтезом вазо-дилатирующих факторов (простациклина и оксида азота) в клетках эндотелия сосудов. За счет физиологической гипотензии может маскироваться имеющаяся исходно АГ, и нормальные для здоровых женщин пока-

затели АД, в сущности, являются повышенными у беременных в 1—11 триместре. Лишь с III триместра отмечается постепенное повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и уровень АД возвращается к фоновому или превышает его на 10—15 мм рт. ст.

Показатели гемодинамики, измененные из-за беременности, в большинстве случаев возвращаются к норме в течение 1—3 сут после родоразрешения, но этот процесс может затянуться до 1 нед.

Принципы лечения АГ у беременных

Цель лечения беременных с АГ — предупредить развитие осложнений, обусловленных высоким уровнем АД, обеспечить сохранение беременности, нормальное развитие плода и успешные роды. Целевой уровень АД для беременных составляет менее 140/90 мм рт. ст., но следует избегать эпизодов гипотонии, чтобы не нарушить плацентарный кровоток.

Немедикаментозное лечение может быть использовано при АД 140—149/90—95 мм рт. ст. при условии активного наблюдения. Следует ограничить физическую активность, а данных о целесообразности ограничивать потребление поваренной соли у беременных недостаточно. Снижение массы тела во время беременности не рекомендуется даже женщинам с ожирением.

Эксперты Рабочей группы по АГ у беременных считают критериями для назначения медикаментозного лечения АГ: систолическое АД >150 мм рт. ст., диастолическое АД >95 мм рт. ст. или наличие поражений органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, почечная недостаточность). Основными принципами лекарственной терапии у беременных являются доказанная эффективность и доказанная безопасность. Для оценки риска возможно использование классификации лекарственных препаратов по безопасности для плода

Артериальная гипертензия у беременных

FDA США (Управление по контролю качества пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств, 2002 г.):

А — исследования у беременных женщин не выявили риска для плода при применении лекарственного препарата;

В — у животных обнаружен риск для плода, но у людей он не выявлен, либо в эксперименте риск отсутствует, а у людей исследований недостаточно;

С — у животных выявлен риск для плода, но у людей недостаточно исследований; ожидаемый терапевтический эффект препарата может оправдывать его назначение, несмотря на потенциальный риск для плода;

D — у людей доказан риск для плода, однако ожидаемая польза от его применения для матери может превысить потенциальный риск для плода;

X — опасный для плода препарат, причем его негативное воздействие на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери.

Антигипертензивные препараты, применяемые у беременных

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению артериальной гипертензии (2007) препаратом первой линии для лечения АГ при беременности является метилдопа (согласно классификации FDA относится к классу В). Анти-гипертензивными препаратами (АГП) второй линии во время беременности считают Р-адреноблокаторы, дигидропиридиновые антагонисты кальция и вазодилататоры миотропного действия. К АГП третьей линии относятся тиазидные и петлевые диуретики.

Метилдопа

Метилдопа — гипотензивное средство центрального действия, уменьшающее активность симпатического отдела вегетативной нервной системы. Его активные мета-

болиты в центральной нервной системе способствуют снижению АД путем замещения эндогенного дофамина в дофаминерги-ческих окончаниях, угнетения ДОФА-де-карбоксилирования при синтезе норадре-налина, стимуляции пресинаптических тормозящих а-рецепторов и уменьшения активности ренина в плазме крови.

Еще в 1970-е годы в рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании у беременных показана эффективность ме-тилдопы в отношении снижения перинатальной смертности. В отличие от многих других препаратов, используемых у беременных с АГ, метилдопа обладает доказанной безопасностью как для матери, так и для ребенка. Недостатком препарата служит его профиль переносимости: до 22% пациентов, принимающих метилдопу, жалуются на проявления депрессии, заторможенности и ортостатической гипотонии, что заставляет 15% больных отказываться от лечения.

Метилдопа назначается в дозе 250 мг 2—3 раза в сутки, а при необходимости возможно постепенное увеличение дозы до максимальной (3 г/сут).

Р-адреноблокаторы

Блокаторы Р-адренорецепторов в течение последних десятилетий занимают лидирующую позицию среди АГП. Выделяют три поколения Р-блокаторов: неселективные, Р ^селективные и Р-блокаторы с ва-зодилатирующими свойствами. Вазодила-тирующее действие Р-блокаторов обусловлено либо ах-адреноблокирующей активностью (лабеталол, карведилол), либо наличием Р2-агонистической активности (целипролол), либо способностью индуцировать образование N0 клетками эндотелия (небиволол). Карведилол обладает также дополнительным прямым вазодила-тирующим эффектом.

Лечебное дело 1.2010

Риск применения при беременности некоторых АГП

Группа препаратов Лекарственные Проникновение через плаценту, влияние на эмбрион Применение

средства и плод, течение беременности и родов при беременности

(3-блокаторы

кардиоселективные

без внутренней Атенолол Проникает, оказывает эмбриотоксическое действие в опытах С осторожностью (категория* Б)

симпатомиметической на животных

активности Бетаксолол Проникает в небольшом количестве, оказывает эмбриотоксическое действие в опытах на животных С осторожностью (категория С )

Бисопролол Проникает в небольшом количестве, оказывает эмбриотоксическое действие в опытах на животных В исключительных случаях (категория С )

Метопролол Эмбриотоксичность и уменьшение выживаемости потомства у животных; брадикардия, гипотензия, гипогликемия и угнетение дыхания у новорожденного В исключительных случаях (категория С)

с внутренней Ацебутолол Недостаточно данных Категория В

симпатомиметической

активностью

(3-блокаторы

некардиоселективные

без внутренней Надолол Проникает плохо, но оказывает эмбриотоксическое Противопоказано (категория С)

симпатомиметической и фетотоксическое действие у животных

активности Пропранолол Повышает тонус матки, проникает через плаценту, вызывает гипотрофию плаценты и плода. У плода вызывает брадикардию, гипоксию, гипогликемию, гипербилирубинемию, снижает компенсаторную тахикардию в ответ на гипоксию, приводит к нарушениям дыхания у новорожденного Противопоказано (категория С)

Тимолол Эмбриотоксичность в опытах на животных Противопоказано

Соталол Вызывает внутриутробную задержку роста, брадикардию и гипогликемию у плода Противопоказано

с внутренней Окспренолол Концентрация препарата в плазме крови плода составляет 40% Категория С

симпатомиметической от уровня в плазме крови матери

активностью Пиндолол Проникает хорошо Категория В

с а-блокирующей Карведилол Снижение выживаемости потомства у животных Противопоказано

способностью Лабеталол Снижение выживаемости потомства у животных Противопоказано во II и III триместрах (категория С)

Клиническая фармакология

Таблица. Окончание

Группа препаратов Лекарственные Проникновение через плаценту, влияние на эмбрион Применение

средства и плод, течение беременности и родов при беременности

Антагонисты кальция

производные Верапамил Проникает, вызывает замедление роста и гибель плода Противопоказано в I триместре

фенилалкил амина у животных (категория С )

производные Дилтиазем Эмбриотоксическое и тератогенное действие, повышение Категория С

бензотиазепина частоты мертворождений у животных

производные Амлодипин Увеличение частоты внутриутробной гибели плода у животных Категория С

дигидропиридина Исрадипин Проникает в небольшом количестве, но оказывает эмбриотоксическое действие и снижает выживаемость потомства у животных Категория С

Лацидипин Недостаточно данных С осторожностью

Нифедипин Эмбриотоксическое и тератогенное действие в опытах на животных Категория С

Фелодипин Тератогенное действие и снижение выживаемости потомства у животных Противопоказано в I триместре (категория С )

Диуретики

тиазидные Гидрохлоро- тиазид Проникает, может вызывать желтуху у плода и новорожденного Противопоказано в I триместре (категория В )

тиазидоподобные Индапамид Проникает Противопоказано (категория В)

Хлорталидон Проникает Противопоказано (категория В)

петлевые Торасемид Эмбриотоксическое и фетотоксическое действие в опытах на животных Противопоказано (категория В)

Этакриновая Снижение массы тела плода у животных Противопоказано

кислота

Фуросемид Вызывает увеличение частоты гидронефроза и выкидышей у животных, проникает через плаценту, может вызывать задержку роста и развития плода, повышенную возбудимость у новорожденного Допустимо (категория С)

# Категории по классификации ББА

Клиническая фармакология

Первичный гемодинамический эффект Р-блокаторов заключается в уменьшении сократимости миокарда и частоты сердечных сокращений, что в результате приводит к уменьшению минутного объема крови на 15—20% (исключением служит пин-дол ол, обладающий высокой внутренней симпатомиметической активностью). Снижение сердечного выброса сопровождается повышением ОПСС в начальный период терапии, но при длительном применении Р-блокаторов ОПСС возвращается к исходному или нормальному уровню. Анти-гипертензивное действие Р-блокаторов связано также с их влиянием на активность ренина в плазме.

При беременности Р-блокаторы могут вызывать задержку внутриутробного развития плода вследствие снижения маточноплацентарного и фетоплацентарного кровотока, а также индуцировать преждевременную родовую деятельность (таблица). Особенно это относится к атенололу, который не рекомендуют назначать в I триместре беременности. При применении Р-бло-каторов у плода могут развиться брадикар-дия, гипогликемия, апноэ, метаболические расстройства, хотя частота этих неблагоприятных эффектов достаточно низка.

При беременности предпочтение рекомендуют отдавать кардиоселективным Р-блокаторам и препаратам с внутренней симпатомиметической активностью (окс-пренолол, лабеталол, пиндолол и др.), так как они вызывают меньше нежелательных эффектов, связанных с блокадой Р2-ре-цепторов (нарушения периферического кровообращения и повышение тонуса миометрия).

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция (АК) относятся к наиболее широко используемым АГП. Это неоднородная по химической структуре и фармакокинетическим свойствам группа препаратов с общим механизмом действия,

который заключается в торможении проникновения ионов кальция в клетку по специфическим медленным кальциевым каналам. В зависимости от химической структуры выделяют три основные группы АК: производные фенилалкиламина, производные бензотиазепина и производные дигидропиридина.

Гемодинамической основой антигипер-тензивного действия АК является снижение ОПСС, причем эти препараты вызывают дилатацию преимущественно артериол, не влияя на тонус венозных сосудов.

Среди АК наиболее изученным препаратом, применяемым при беременности, является нифедипин. Он считается достаточно безопасным и эффективным, поэтому может быть с успехом использован, особенно если АГ рефрактерна к лечению ме-тилдопой или Р-блокатором либо имеются противопоказания к назначению данных препаратов. Опыт применения АК у беременных, особенно в I триместре, ограничен (см. таблицу). При использовании в поздние сроки гестации АК эффективно снижают АД у женщин с легкой и среднетяжелой АГ (включая преэклампсию), не оказывая отрицательного действия на плод и новорожденного. Применение нифеди-пина также показано при фульминантной преэклампсии. Другие производные дигидропиридина изучены значительно хуже ни-федипина. В небольших исследованиях с коротким периодом наблюдения показана безопасность исрадипина на поздних сроках беременности.

Диуретики

В лечении АГ используются преимущественно тиазидные диуретики, а петлевые диуретики применяют только в определенных ситуациях (см. таблицу).

Эталонный представитель тиазидных диуретиков — гидрохлоротиазид. Диуретический эффект этой группы обусловлен торможением реабсорбции ионов натрия

Артериальная гипертензия у беременных

преимущественно в кортикальном сегменте петли нефрона. Тиазидные диуретики способны проникать через плаценту, приводя к тромбоцитопении, гипербилируби-немии и желтухе у плода, серьезным нарушениям водно-солевого обмена у матери и плода. Снижая объем плазмы, они могут приводить к уменьшению перфузии плаценты. Тиазидные диуретики применяются только в тех случаях, когда потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода.

Эксперты пришли к заключению, что диуретики можно применять для лечения хронической АГ у беременных только в качестве резервных препаратов. Назначение этих препаратов беременным женщинам должно осуществляться по строгим показаниям (острая левожелудочковая недостаточность, острая почечная недостаточность).

От исследования диуретиков при преэк-лампсии отказались по нескольким причинам. Во-первых, при преэклампсии снижается ОЦК, и поэтому применение диуретиков может ухудшить состояние пациентки. Во-вторых, дегидратация может привести к нарушению маточно-плацентарного кровотока и отрицательно сказаться на кровоснабжении плода. В-третьих, при использовании диуретиков возможно развитие электролитных нарушений и повышение уровня мочевой кислоты в крови.

АГП, противопоказанные беременным

Противопоказано применять во время беременности ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), блока-торы рецепторов ангиотензина II (БРА) и препараты раувольфии. Следует также воздержаться от использования малоизученных при беременности АГП (тиазидопо-добные диуретики, агонисты имидазоли-новых рецепторов).

Ингибиторы АПФ противопоказаны при беременности (категория С в I триме-

стре, категория D во II и III триместрах). Безопасность ингибиторов АПФ в I триместре окончательно не выяснена, однако предполагают, что риск тератогенного эффекта может быть следствием основного фармакологического действия ингибиторов АПФ на плод. В опытах на животных эти препараты оказывали эмбриотоксиче-ское и фетотоксическое действие и повышали частоту гибели потомства. Ингибиторы АПФ проникают через плаценту, могут вызывать маловодие, артериальную гипотензию и почечную недостаточность у матери, а также задержку внутриутробного развития, гипоплазию и пороки черепа у плода, приводить к гибели плода или новорожденного.

Сведения о применении при беременности БРА (лозартана, валсартана, эпросарта-на и др.) практически отсутствуют, но теоретически эти АГП могут приводить к тем же нежелательным эффектам, что и ингибиторы АПФ, в связи с чем БРА также противопоказаны беременным (категория С в I триместре, категория D во II и III триместрах). БРА оказывают фетотоксическое действие в опытах на животных, могут вызывать маловодие, артериальную гипотензию, гиперкалиемию, почечную недостаточность, анурию у матери, а также гипоплазию черепа и легких, черепно-лицевые деформации и пороки сердца у плода, приводить к задержке внутриутробного развития, недоношенности и смерти плода и новорожденного. Есть сообщение о развитии маловодия, гипоплазии легких и костей черепа у плода с последующей внутриутробной смертью при использовании лозартана на протяжении 20—31-й недель беременности.

Заключение

При назначении АГП у беременных с АГ необходимо учитывать несколько важных положений:

Клиническая фармакология

• АГП должны быть безопасными для матери и плода;

• терапия должна быть, насколько это возможно, индивидуализированной и учитывать наиболее важные нейрогумораль-ные механизмы, участвующие в повышении АД;

• терапия не должна оказывать существенного влияния на физиологическое течение беременности и родов. Необходимость применения АГП при

тяжелых формах АГ у беременных не вызывает сомнения. Значимость такой терапии при легких и среднетяжелых формах АГ не определена, поэтому общепринятых подходов к лечению этих состояний не существует. Показано, что снижение АД благоприятно для матери, но сопряжено с нежелательным влиянием на рост плода, что служит фактором риска для всех неблагоприятных исходов беременности.

Применение современных АГП у беременных ограничивается рядом обстоятельств, среди которых основным является отсутствие достаточного количества рандомизированных плацебоконтролируемых исследований у этой категории пациенток.

Рекомендуемая литература

Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Клиническая фармакология лекарственных средств при бере-

менности, в родовом и послеродовом периодах // Фарматека. 2002. № 6. С. 58.

Кобалава Ж.Д. Современные проблемы артериальной гипертонии. Артериальная гипертония и беременность // www.cardiosite.ru. Избранные публикации (дата обращения 10.01.2008).

Ушкалова Е.А. Лекарственные средства и беременность // Фарматека. 2007. № 2. С. 65.

Ушкалова Е.А. Лечение артериальной гипертензии во время беременности // Фарматека. 2003. № 11. С. 27-32.

Шехтман М.М., Козинова О.В. Гипертоническая болезнь и беременность // Consilium medicum. Гинекология. 2005. Т 11. № 5-6. С. 307-310.

Явелов И.С. Лечение сердечно-сосудистых заболеваний у беременных: рекомендации комитета экспертов Европейского кардиологического общества // Consilium medicum. 2003. Т 5. № 11. С. 615-620.

Treatment of Arterial Hypertension in Pregnancy E.A. Tsedenova

Комарова Ю. Ю., Жукова Е. М.

Белорусский государственный медицинский университет, г.Минск

Артериальная гипертензия беременных является наиболее распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы, которое влечет за собой тяжелые нарушения здоровья матери и плода. Лечение артериальной гипертензии у беременных имеет специфику, назначение лекарственных препаратов требует индивидуального подхода к каждой женщине.

Был проведен анализ 2000 историй болезней за 2013 год в 1 и 6 ГКБ г. Минска, из них отобрано 30 историй болезней беременных с диагнозом АГ II ст., риск 2.Данный диагноз встречается наиболее часто. Средний возраст пациенток составил 34 года, срок беременности – второй и третий триместры. В статье освещены данные по изучению лекарственных средств, используемых в мировой практике для лечения артериальной гипертензии у беременных, а также лекарственных средств, применяемых в клинической практике РБ, и их сравнение.

Согласно американской классификации препаратов по степени безопасности для матери и плода (FDA) большинство лекарственных средств, применяемых для лечения АГ беременных, относятся к классу С, где риск нежелательных последствий не может быть исключен, но польза от приема препарата может превышать возможный вред. Нужно отметить, что все исследования проводятся только на животных, поэтому нельзя говорить о полной безопасности ни одного из лекарственных средств.

Препараты центрального действия – метилдопа и клонидин. Метилдопа является препаратом первой линии для лечения артериальной гипертензии у беременных во многих странах, в том числе и в Беларуси. Препарат не оказывает тератогенных эффектов, не ухудшает маточно – плацентарный кровоток. Из побочных эффектов следует отметить ортостатическую гипотензию и влияние на содержание дофамина в нервной системе.

Блокаторы кальциевых каналов. Эта группа препаратов эффективно снижает АД, для них характерно отсутствие эмбриотоксичности и тератогенных эффектов. Наиболее изученным препаратом данной группы является Нифедипин, который используется в качестве препарата первой линии для лечения АГ у беременных, так и для купирования гипертонических кризов. Для БКК характерны следующие недостатки: рефлекторная тахикардия, отеки ног, тошнота, тяжесть в эпигастрии, аллергические реакции, развитие фетоплацентарной недостаточности при приеме нифедипина сублингвально.

β – адреноблокаторы – большая группа препаратов. В Беларуси зарегистрированы только кардиоселективные адреноблокаторы: метопролол , атенолол , бетаксолол , бисопролол , небиволол. Они не влияют на объём циркулирующей крови, не вызывают тахикардию и ортостатическую гипотензию. Могут вызывать задержку развития плода. Следует обратить внимание на атенолол, единственный препарат этой группы, относящийся к категории D. Он неблагобриятно влияет на организм матери и оказывает тератогенные эффекты, но в Беларуси зарегистрирован.
α-адреноблокары: доксазозин, празозин — эффективно снижают АД, их используют чаще у пациенток с феохромацитомой. Недостатки: развитие ортостатических реакций, рефлекторная тахикардия.

α,β– адреноблокатор – лабетолол. Является препаратом выбора в мировой клинической практике наряду с метилдопой. Эффективно снижает повышенное АД у беременных. В многочисленных исследованиях была доказана безопасность для матери и плода. В РБ Лабетолол не зарегистрирован.

Спазмолитики включают широкий спектр лекарственных препаратов. Наиболее значимые: пентоксифиллин, эуфиллин, дибазол, папаверин, дротаверин. Все вышеперечисленные препараты обладают сходными фармакологическими эффектами: расширяют сосуды, снижают агрегацию тромбоцитов, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, кишечника. Побочные эффекты встречаются редко.

Диуретики не используются в качестве монотерапии для лечения АГ у беременных. Целесообразно их применять при сердечной недостаточности, осложненной отеками.

Вышеперечисленные препараты могут включаться в двух-, трех- четырехкомпонентные схемы комбинаций для усиления антигипертензивного эффекта, устранения побочных эффектов отдельных групп препаратов, снижения дозы каждого препарата, входящего в комбинацию.

Антигипертензивные препараты, противопоказанные для применения во время беременности: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов АТΙΙ, спиронолактон, дилтиазем, резерпин. Данные препараты обладают тератогенным эффектом, а также способностью индуцировать выкидыши.

Таблица 1.Сравнение препаратов, используемых в мировой клинической практике и препаратов, используемых в Республике Беларусь согласно клиническим протоколам лечения в акушерстве и гинекологии.

	Центральные агонисты	Блокаторы кальциевых каналов	β – адрено блокаторы	α — адреноблокаторы	Спазмолитики	Диуретики
Препараты, используемые в мировой практике	Метилдопа Клонидин	Нифедипин Амлодипин Никардипин Нимодипин Исрадипин Верапамил	Метопролол Атенолол Бетаксолол Бисопролол Небиволол Ацебуталол Пиндолол Пропранолол Надолол Окспренолол Тимолол	Доксазозин Празозин	Папаверин Дротаверин Дибазол Эуфиллин Пентоксифиллин Гидралазин Диазоксид	Гидрохлоротиазид Фуросемид Индапамид
Препараты, используемые в РБ	Метилдопа 13,3%* Клонидин 10%	Нифедипин Амлодипин 40%	Метопролол 53,3% Атенолол Бетаксолол Бисопролол Небиволол	Доксазозин	Папаверин 23,3% Дротаверин 56,67% Дибазол 65,67% Пентоксифиллин 60%	Гидрохлоротиазид

13,3%* — частота назначения препарата беременным согласно результатам собственного исследования.

Выводы: в РБ используется более узкий спектр лекарственных средств по сравнению с препаратами мировой клинической практики; необходимо обратить внимание на рекомендуемые комбинации лекарственных препаратов, используемые для лечения АГ; в мировой практике используются лекарственные препараты с минимальными побочными эффектами, которыми можно пополнить арсенал препаратов, применяемых в РБ, например, лабетолол.

Использованные источники:

3. Клинические протоколы лечения РБ, используемые в акушерстве и гинекологии от 2012г.

УДК 618.36

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Развивающиеся при гипертонической болезни сосудистые поражения находят свое продолжение в изменении кровотока и эндометрии и плаценты, что наиболее остро проявляется при сочетании с гестозом. Данные изменения наблюдаются в виде развития склероза, фибриноидного некроза, нарушения кровообращения (полнокровие, стаз, кровоизлияния, тромбоз), деструкции ультраструктур. Все это приводит к развитию маточно-фетоплацентарной сосудистой недостаточности и сопровождается крайне напряженным состоянием гомеостаза плода.

Ключевые слова: беременность, артериальная гипертензия, гестоз, маточно-фетоплацентарная сосудистая недостаточность.

Гипертоническая болезнь наблюдается у 4-6 % беременных. Течение гипертонической болезни при беременности может быть различным. В I триместре у 1/3 больных беременность оказывает депрессорное влияние и артериальное давление снижается, но в дальнейшем у большинства беременных оно остается стойко повышенным, особенно при 11 стадии заболевания . У беременных преимущественно отмечается

I Б или 11 А стадии гипертонической болезни . Ряд авторов выделяет 4 варианта течения гипертонической болезни при беременности :

1) типичное течение со свойственными, как и здоровым беременным, колебаниями артериального давления — снижение в 1-11 триместрах и повышение в III триместре — у 43,6 %;

2) типичное «неустойчивое» течение с эпизодами дистонии — у 19,6 %;

3) «атипичное» течение — у 34,6 %: а) с повышением артериального давления в I либо II -III триместрах; б) со стабильно высоким артериальным давлением на протяжении всей беременности; в) с присоединением гестоза;

4) кризовое течение гипертонической болезни — у 2,6 % беременных.

Шехтман М.М. выделяет 6 вариантов течения гипертонической болезни во

время беременности:

1) стабильно высокое или близкое к нормальному давление на всем протяжении беременности (25,7 %);

2) повышение артериального давления в начале или середине беременности и далее стабильное течение при сохранении артериального давления на том же повышенном уровне до срока родов (23,6 %);

3) колебания артериального давления на протяжении всей беременности без выраженной закономерности (17 %);

4) снижение артериального давления в начале или середине беременности и далее стабильное течение при сохранении артериального давления на том же уровне (15,1 %);

5) стабильное течение с повышением артериального давления в последние недели беременности (10,6 %);

6) снижение артериального давления в середине беременности, затем повышение его к сроку родов (8 %).

Значительная часть беременных, страдающих гипертонической болезнью, имеет выраженные признаки церебральной патологии и невроза, у половины беременных с гипертонической болезнью выявлены изменения сосудов глазного дна, чаще всего носящие характер гипертонической ангиопатии . Злокачественное течение гипертонической болезни наблюдается при симптоматической гипертонии у больных с нарушением проходимости почечных артерий, хроническом гломерулонефрите и хроническом пиелонефрите. Следует все же отметить что, у беременных злокачественное те-

А.В. СЕЛИВАНОВА Т.В. ПАВЛОВА

Белгородский

государственный

университет

e-mail: alinartsh@mail.ru

64 НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ ^ № 6 (46) 2008

чение гипертонической болезни встречается крайне редко .

Гипертоническая болезнь является опасным преморбидным фоном для неблагополучного течения II и III триместров беременности. По данным ряда авторов , гестоз различной степени тяжести развивается у 36 % беременных с гипертонической болезнью. Некоторые исследователи указывают на более высокую частоту гестоза у женщин с гипертонической болезнью (86 %). Столь значительная частота этого осложнения беременности обусловлена общностью многих патогенетических механизмов регуляции сосудистого тонуса и деятельности почек при обоих заболеваниях. У беременных женщин с гипертонической болезнью нередко отмечается раннее возникновение гестоза (на 24-26-й неделе гестации) и преобладание гипертензивного синдрома с умеренно выраженными отеками и протеинурией. Присоединение гестоза увеличивает степень тяжести гемодинамических расстройств . Установлена прямая корреляционная связь между сроком возникновения гестоза, степенью протеинурии и степенью повышения артериального давления. Одной из отличительных особенностью гестоза, развивающегося на фоне гипертонической болезни, являются его упорное, рецидивирующее течение, малая эффективность проводимых лечебных мероприятий . Частота развития и тяжесть сочетанного гестоза прямым образом связаны с тяжестью этого фонового заболевания. Есть данные, что гестоз при гипертонической болезни

11 стадии развивается в 1,5-2 раза чаще, чем при I стадии болезни . Связанное с повышением артериального давления самопроизвольное прерывание беременности в поздние сроки отмечается у 5,5 % пациенток с гипертонической болезнью, фетоплацентарная недостаточность — у 37 % беременных, задержка внутриутробного развития плода

— у 10-20 % женщин . При гипертонической болезни степени риска, выделенные Шехтман М.М., для женщин с экстрагенитальной патологией, в значительной степени соответствуют стадиям развития заболевания: I степень риска — гипертонической болезни I стадии; 11 степень риска — гипертонической болезни 11 А стадии; 111 степень риска — гипертонической болезни II Б, III стадии и злокачественной гипертензии .

Гипертоническая болезнь значительно отягощает течение родов: самопроизвольное прерывание беременности в поздние сроки отмечается в среднем у 5,5 % женщин, преждевременные роды — у 23 % больных, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — у 5-10 % беременных . По данным некоторых авторов, у 10,5 % женщин беременность заканчивается кесаревым сечением в сроки 34-40 недель в связи с угрозой внутриутробной гибели плода, у 2 % больных беременность прерывают в сроки 27-28 недель в связи с резким ухудшением течения заболевания, не поддающегося лечению . Родоразрешение женщин с гипертонической болезнью I стадии чаще всего производится через естественные родовые пути с постоянным контролем артериального давления и адекватным обезболиванием, при необходимости производится выключение потужного периода акушерскими щипцами . При гипертонической болезни 11 стадии производится родоразрешение путем кесарева сечения, особенно при наличии акушерских показаний и при состояниях, угрожающих жизни матери (расстройства мозгового кровообращения, отслойка сетчатки) . При гипертонической болезни 111 стадии беременность прерывается в любые сроки по медицинским показаниям . В послеродовом периоде проводится поддерживающая гипотензивная терапия с учетом показателей гемодинамики .

Мы обследовали 50 беременных, страдавших кардиоваскулярной гипертензией в 50% случаев с 25 лет, 54% были в возрасте от 25 до 35 лет, 52% имели среднее образование. 46% женщин предстояли первые роды. Наследственную предрасположенность удалось выявить у 28% беременных 20 женщин страдали ожирением. Развитие позднего токсикоза беременности наблюдалось у 34 женщин, из которых нефропатия I степени была у 15 .II степени у 2. Из них у 33 диагноз кардиоваскулярной гипертензии был поставлен до беременности и у 17 — во время беременности. Однако на учете у терапевта не состояла ни одна из женщин, и лишь 3 принимали гипотензивные препараты при подъемах АД.

АД у исследуемой группы женщин, было неустойчиво повышенным, с периоди-

ческими снижениями до нормы. Особенностью течения беременности при кардиоваскулярной гипертензии является наклонность к преждевременному самопроизвольному прерыванию беременности (у 24 женщин), токсикоз первой половины беременности (у 7), формирование ХФПН (у 46 женщин), синдром задержки развития плода (у

2 женщин) (табл. 1). У 52% исследуемых женщин имело место наличие урогинеталиной инфекции, из них у 50% были признаки ВУИ. 75% женщин были обследованы у окулиста и у 76% на глазном дне ималась ангиопатия гипертонического типа. 10 беременным проведено УЗИ сердца (у 6 выявлен ПМК 1 степени), определен тип гемодинамики, с учетом которого была подобрана гипотензивная терапия. Роды, путем операции кесарево сечение закончились у 14 женщин, при этом наличие кардиоваскулярной гипертензии не послужило показанием для оперативного родоразрешения ни в одном из случаев. У 3 женщин во 11 периоде родов использовались ганглиоблокаторы (управляемая нормотония).

Таблица 1

Особенности течения беременности и родов

у беременных с гипертонической болезнью

Осложнения беременности

Токсикоз I половины 7

Угроза прерывания беременности 24

Гестоз 11 половина 34

— отеки 17

— Нефропатия I 15

— Нефропатия 11 2

ХФПН 46

— СЗРП 2

Урогинетаольная инфекция 26

Экстрагинетальная патология

Пиелонефрит — хронический — гестационный 7

ПМК 6

ожирение 20

— I 4

— II 15

-III 1

Исход беременности

Кесарево сечение 14

Управляемая нормотония 3

Роды через естественные родовые пути 33

Таким образом особенностями течения беременности и родов при позднем токсикозе и гипертонической болезни являются: частое развитие позднего токсикоза беременности при всех стадиях гипертонической болезни, более ранние, чем обычно, сроки развития позднего токсикоза беременности, тяжелое течение позднего токсикоза при выраженных формах гипертонической болезни, повторение позднего токсикоза при последующих беременностях, отставание плодов в развитии при сочетании позднего токсикоза с выраженной формой гипертонической болезни, частое появление в родах мозговых симптомов у матери и угрожающей внутриутробной асфиксии плода, необходимость частого применения родоразрешающих оперативных вмешательств.

Литература

2. Герасименко Ю.А. Система автоматизированного скрининга экстрагенитальной патологии ее роль в наблюдении за беременными с артериальной гипертензией // Инструмен-

НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ

№ 6 (46) 2008

тальные методы исследований во врачебной практике: Сб. науч. тр. — Саратов, 1996. — С.150-152.

3. Гипертензивные нарушения при беременности: Доклад исследовательской группы ВОЗ. — Женева, 1989. — 121 с.

5. Коломийцева А.Г. Гипертоническая болезнь у беременных. — Киев: Здоров’я, 1988. —

246 с.

6. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству.

— М.: МИА, 1997. — 424 с.

7. Титченко Л.И. Диагностическое значение комплексного допплерометрического исследования плодово-плацентарного кровообращения у беременных с гипертензивным синдромом // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 1995. — №4. — С.9-14.

8. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. — М.: Триада-Х, 2003. — 815 с.

FEATURES DURING PREGNANCY AND CHILDBIRTH IN WOMEN WITH ARTERIAL HYPERTENSION

AV. SELIVANOVA, IV. PAVLOVA

Belgorod State University

Пристром Андрей Марьянович, заведующий кафедрой кардиологии и ревматологии Бел МАПО, кандидат медицинских наук

1. Что такое артериальная гипертензия беременных?

Артериальная гипертензия у беременных — понятие, которое объединяет различные формы повышения артериального давления. У некоторых женщин до беременности может быть хроническое заболевание почек, которое сопровождается повышением артериального давления; у других — артериальная гипертензия существует до беременности; у третьих — повышение артериального давления вызывается самой беременностью.
До недавнего времени считалось, что артериальная гипертензия относительно редко возникает у молодых людей. Однако в последние годы при обследованиях населения были обнаружены повышенные цифры артериального давления у 23,1 % лиц в возрасте 17-29 лет. При этом раннее развитие артериальной гипертензии является одним из факторов, обусловливающих неблагоприятный прогноз заболевания в дальнейшем. Важно также, что частота выявления больных с артериальной гипертензией по обращаемости значительно ниже, чем при массовых обследованиях населения. Это обусловлено тем, что значительная часть лиц, в основном с начальными проявлениями заболевания, чувствует себя хорошо и не посещает врача. По той же причине многие женщины узнают о наличии у них повышенного артериального давления только во время беременности, что значительно осложняет диагностику и лечение таких пациенток.

2. Что происходит с уровнем артериального давления при нормально протекающей беременности?

Во время беременности в деятельности сердечно-сосудистой системы матери происходят значительные изменения, которые направлены на обеспечение необходимой для плода интенсивной доставки кислорода и разнообразных питательных веществ и удаление продуктов метаболизма.
Сердечно-сосудистая система функционирует при беременности с повышенной нагрузкой. Это обусловлено усилением обмена веществ, увеличением объема циркулирующей крови, развитием маточно-плацентарного круга кровообращения, прогрессирующим нарастанием массы тела беременной и рядом других факторов. По мере увеличения размеров матки ограничивается подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке (оно располагается более горизонтально), на верхушке сердца у некоторых женщин может возникать не резко выраженный функциональный систолический шум.
Среди многочисленных изменений сердечно-сосудистой системы, присущих физиологически протекающей беременности, в первую очередь следует отметить увеличение объема циркулирующей крови на 30-50 % от исходного уровня (до беременности). Поскольку процентное увеличение объема плазмы превышает увеличение объема эритроцитов, возникает так называемая физиологическая анемия беременных. Она характеризуется снижением концентрации гемоглобина со 135-140 до 100-120 г/л. Все эти изменения, имеющие выраженный адаптационный характер, обеспечивают поддержание в течение беременности и родов оптимальных условий транспорта кислорода в плаценте и в жизненно важных органах матери.
При нормально протекающей беременности систолическое артериальное давление во время беременности практически не изменяется, а диастолическое артериальное давление в первые 20 недель беременности снижается на 5-15 мм рт. ст., но в третьем триместре повышается до исходного уровня. Причинами этих изменений являются формирование в эти сроки беременности плацентарного кровообращения и сосудорасширяющий эффект ряда гормонов.
Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. В норме частота сердечных сокращений у женщин в поздние сроки беременности может повышаться до 80-95 в минуту.

3. Как необходимо измерять артериальное давление у беременных?

Для получения истинных цифр необходимо соблюдать следующие правила измерения артериального давления у беременных:

а) измерять артериальное давление следует после 10-15-минутного отдыха;
б) измерение должно проводиться на обеих руках. Давление на правой и левой руках, как правило, различается. Поэтому следует выбрать руку с более высоким значением артериального давления и в дальнейшем производить измерения артериального давления на этой руке;
в) измерения артериального давления предпочтительно производить в положении сидя. В положении лежа сдавливание нижней полой вены может исказить цифры артериального давления;
г) использовать манжетку соответствующего размера. Применение слишком больших, либо слишком малых манжеток дает ошибочные результаты;
д) не следует округлять получаемые цифры до 0 или 5. Измерение должно производиться с точностью до 2 мм рт. ст., для чего необходимо медленно стравливать воздух из манжетки.

4. Как часто встречается повышение артериального давления у беременных?

Следует иметь ввиду, что однократное повышение артериального давления > 140/90 мм рт. ст. регистрируется примерно у 40-50% женщин. Поэтому однократное измерение артериального давления не является основанием для постановки диагноза артериальной гипертензии. Кроме того, известен феномен так называемой гипертензии белого халата, то есть высокого артериального давления при измерении медицинским персоналом по сравнению с нормальными значениями при амбулаторном измерении. Значимость данного феномена у беременных до настоящего времени не определена. Известно, что в период беременности его встречаемость в 2 раза выше, чем в целом в популяции.
Распространенность же истинных типов артериальной гипертензии у беременных составляет по разным данным от 5 до 20%.

5. О чем должна знать женщина с повышенным артериальным давлением, планирующая беременность?

Женщина с установленным диагнозом артериальной гипертензии до беременности должна пройти всестороннее обследование, направленное как на определение состояния здоровья, так и на поиск возможных причин вторичной артериальной гипертензии.
В первую очередь необходимо следовать общим советам, касающимся здорового образа жизни (прекращение курения, употребления алкоголя и др.).
При планировании беременности женщина должна быть особенно внимательной к своему состоянию здоровья, если это: первая беременность; многоплодная беременность; в семье встречались случаи преэклампсии; возраст моложе 20 и старше 35 лет; есть избыточный вес или ожирение; возраст отца будущего ребёнка старше 35 лет.
А также если беременная страдает следующими заболеваниями: сахарный диабет; системные заболевания (системная красная волчанка, саркоидоз, ревматоидный артрит); хронические заболевания почек; заболевания сердца, в том числе врождённые пороки сердца; хроническая анемия; неуточнённая артериальная гипертензия до беременности.

6. Что делать, если на фоне существующей артериальной гипертензии наступила беременность?

С самого начала беременности женщинам с артериальной гипертензией, которые ранее получали лекарственную антигипертензивную терапию, ее необходимо скорректировать так, чтобы добиться нормализации уровня артериального давления, при этом, отказавшись от применения препаратов, безопасность которых для будущего ребенка не доказана.
Беременным с артериальной гипертензией могут быть предложены плановые госпитализации в дородовое отделение. Первая госпитализация в сроке до 12 недель требуется для оценки тяжести заболевания и имеющихся осложнений. При III степени артериальной гипертензии имеется очень высокий риск развития осложнений, как со стороны матери, так и плода, поэтому в тяжелых случаях беременной предлагают прерывание беременности (или, в противном случае, предлагают подписать информированный отказ от прерывания беременности). Вторая госпитализация проводится на сроках 28-32 недели, в период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему, для коррекции доз гипотензивных препаратов. Последняя плановая госпитализация осуществляется за 2 недели до предполагаемых родов для подготовки женщины к родоразрешению.

7. Каковы диагностические критерии артериальной гипертензии при беременности?

Согласно основным современным рекомендациям артериальная гипертензия у беременных диагностируется как повышение систолического артериального давления > 140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления > 90 мм рт. ст. при двух и более последовательных измерениях с интервалом > 4 часов. Другие критерии в настоящее время использоваться не должны.

8. Какие типы артериальной гипертензии встречаются у беременных?

Термин «хроническая артериальная гипертензия» применяться по отношению к тем женщинам, у которых повышение артериального давления регистрировалось до начала беременности.
Преэклампсией называется сочетание артериальной гипертензии и протеинурии, которые впервые появляются после 20 недель беременности. Этот тип является наиболее неблагоприятным для матери и плода в связи с большим числом серьезных осложнений.
Понятие «гестационная гипертензия» относится к изолированному повышению артериального давления во второй половине беременности. По сравнению с другими типами прогноз для женщины и плода при гестационной гипертензии наиболее благоприятен.

9. Каков подход к обследованию беременной с выявленным повышением артериального давления?

При наличии у беременной повышенного артериального давления необходимо выполнять все рекомендации врача. Наиболее важным являются контроль артериального давления в домашних условиях и периодические анализы мочи. Подъем артериального давления в сроке после 20 недель должен насторожить беременную в плане возможного развития преэклампсии. В этих случаях нужно обращаться врачу и проводить дополнительные обследования.
Кроме того, необходимо тщательное наблюдение за состоянием плода, который может пострадать от недостаточности плацентарного кровоснабжения и гипоксии, что проявляется задержкой его развития. Если найденные изменения очень серьезны, может быть показано прерывание беременности.

10. Какие дополнительные «повреждающие факторы» могут усугубить течение артериальной гипертензии?

Они хорошо известны. Это курение (в том числе и пассивное), чрезмерно потребление алкоголя, избыточный вес, сахарный диабет, повышенный уровень холестерина в крови.

11. Каковы клинические проявления повышенного артериального давления?

Каких-либо клинических проявлений при артериальной гипертензии у беременных может и не быть. Не стоит забывать и о том, что в первой половине беременности происходит некоторое снижение артериального давления, в связи с чем можно не сразу выявить артериальную гипертензию.
Тем не менее, если женщину начинают беспокоить головные боли, головокружение, шум в ушах, нарушение сна, слабость, кровотечение из носа, боли в области сердца, следует измерить артериальное давление, и при повышенных значениях обратиться к врачу.

12. Что такое преэклампсия?

Преэклампсия — это состояние, связанное с беременностью. Среди признаков преэклампсии отмечается появление повышенного артериального давления после 20-й недели беременности в сочетании с наличием белка в моче. Обычно преэклампсия проходит после рождения ребенка.
Преэклампсия опасна тем, что ограничивает поступление кислорода и питательных веществ к плоду, влияет на состояние печени, почек и головного мозга матери.

13. Каковы причины развития преэклампсии во время беременности?

До сих пор не найдено точных причин формирования преэклампсии во время беременности, что существенно осложняет ее лечение. Однако некоторые факты о данной патологии установлены:

1. Преэклампсия начинается по той причине, что плацента не прорастает как обычно своей сосудистой сетью в стенку матки. Это приводит к ухудшению кровотока в плаценте.
2. Преэклампсия может встречаться в семьях. Если, к примеру, у Вашей матери во время беременности отмечалась преэклампсия, то риск этой патологии у Вас также повышен. Кроме того, риск преэклампсии высок в том случае, если мать отца ребенка также страдала этой патологией.
3. Наличие артериальной гипертензии до беременности, а также заболеваний, при которых отмечается артериальная гипертензия, таких как ожирение, поликистоз яичников, сахарный диабет, повышают риск преэклампсии во время беременности.

14. Каковы признаки преэклампсии во время беременности?

В первую очередь беременным следует обращать внимание на повышение артериального давления со второй половины беременности, появление белка в моче, а также быструю прибавку в весе и внезапные отеки рук и лица. При выраженной преэклампсии могут отмечаться симптомы поражения внутренних органов, такие как сильная головная боль и нарушение зрения, а также дыхания. Кроме того, могут быть боли в животе и снижение мочеиспускания.

15. Какие факторы увеличивают риск развития преэклампсии?

Известно, что преэклампсия значительно чаще развивается в течение первой беременности по сравнению с последующими, у женщин в возрасте до 20 лет и старше 35 лет. Повышают риск преэклампсии и такие связанные с самой беременностью факторы, как многоплодие, многоводие, инфекции мочевыводящих путей. Важную роль играют наследственные факторы. Сопутствующая патология повышает риск развития преэклампсии. Отмечено значение предшествующей артериальной гипертензии, заболеваний почек, ожирения, сахарного диабета, гипергомоцистеинемии.

16. Чем опасна преэклампсия для матери и плода?

У беременной женщины при развитии преэклампсии наблюдается ухудшение функции почек, печени, центральной нервной системы, что несет реальную угрозу ее жизни. На фоне преэклампсии неуклонно возрастает число случаев невынашивания беременности, очень часто наблюдается отслойка плаценты, страдает плод. Если тяжелая преэклампсия развивается до 29 недели беременности, то женщина в большинстве случаев теряет ребенка, в период с 29 по 32 недели беременности гибель ребенка наблюдается приблизительно в 40% случаев, и примерно в таком же количестве случаев развиваются тяжелые состояния плода и новорожденных — гипотрофии, асфиксии, выраженная недоношенность, нарушения ликвородинамики, синдром дыхательных расстройств. В значительной мере исход беременности, как для матери, так и для плода зависит от выраженности проявлений заболевания.
Необходимо тщательное наблюдение за состоянием плода, который может пострадать вследствие недостаточности плацентарного кровоснабжения и гипоксии, задержки развития. Одним из эффективных методов обследования беременных для определения риска преэклампсии является ультразвуковая допплерография маточных артерий. Резкое повышение артериального давления у беременных является показанием к госпитализации. Критическим уровнем артериального давления считается: уровень систолического артериального давления >170 мм рт. ст., диастолического артериального давления > 110 мм рт. ст. Пациенток с таким артериальным давлением необходимо наблюдать в отделениях интенсивной терапии.
К тому же в ряде исследований было показано, что у женщин с гестационной гипертензией или преэклампсией существует повышенный риск развития в последующем артериальной гипертензии, инсульта, ишемической болезни сердца. Эти данные подтверждают необходимость длительного наблюдения за женщинами с гестационной гипертензией, особенно осложненной преэклампсией, с целью профилактики и раннего выявления сердечно-сосудистых заболеваний.

17. Известны ли меры профилактики преэклампсии?

В настоящее время эффективных мер по профилактике преэклампсии нет. Основной проблемой, затрудняющей определение направлений профилактики преэклампсии, является отсутствие четких представлений о генезе этого расстройства. Имеющиеся на сегодня данные крупномасштабных контролируемых исследований не позволяют судить об эффективности профилактического назначения препаратов кальция, рыбьего жира и низких доз аспирина.

18. Что необходимо учитывать при лечении беременных с артериальной гипертензией?

Перед назначением антигипертензивных препаратов следует рассмотреть возможность нефармакологических мер по снижению артериального давления. При небольшом повышении артериального давления этого может оказаться достаточно. Среди нефармакологических вмешательств наиболее часто предлагаются постельный режим, изменение образа жизни, диетические рекомендации и пищевые добавки. Нефармакологические вмешательства включают регулярное посещение врача, домашнее наблюдение, а также частый отдых. При неэффективности нефармакологических мер должна быть назначена медикаментозная терапия. Несмотря на то, что спектр лекарственных препаратов, используемых в лечении артериальной гипертензии беременных, достаточно широк, выбор лекарственной терапии для беременной женщины является ответственным и сложным, требует строгого учета всех плюсов и минусов этого лечения. При назначении лекарственной терапии у беременных необходимо ориентироваться на доказанную эффективность и безопасность. В мире существует классификация лекарственных препаратов по критериям безопасности для плода, в соответствии с которой препараты по риску развития неблагоприятных эффектов у плода делятся на 5 категорий (A, B, C, D и X). Соответственно, если препарат относится к категориям A, B и C, может быть использован, а если к категориям D, либо X, его применение в период беременности опасно для плода.

19. Применение каких антигипертензивных препаратов нежелательно у беременных?

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина II противопоказаны, поскольку небезопасны для плода. Применение же других антигипертензивных препаратов должно учитывать множество факторов, таких как срок беременности, тип артериальной гипертензии беременных, доза препарата и другие, и возможно только в строгом соответствии с назначением врача.

20. В чем заключается тактика наблюдения за женщиной после выписки из стационара?

Все женщины, страдавшие артериальной гипертензией в течение беременности, нуждаются в наблюдении в течение 6 недель после родов. По мере снижения артериального давления производится уменьшение дозы и отмена гипотензивных препаратов. При сохраняющемся повышении артериального давления необходимо тщательное обследование для определения причин артериальной гипертензии. При назначении лечения необходимо помнить о роли нефармакологических мер по снижению артериального давления. Кроме того, контроль состояния больной в послеродовом периоде должен быть направлен на предотвращение или лечение тромбоэмболических и инфекционных осложнений, послеродовой депрессии.