Глаза растут или нет?

Интервью с детским врачом-офтальмологом Захаровой Натальей Георгиевной, о том, что делать, если рецепт в салон оптики вашему ребенку выписали уже сейчас, и о том, как сохранить зрение.

• Зачем годовалому ребёнку офтальмолог и как правильно проходить осмотры.
• Мы все рождаемся дальнозоркими, как с этим быть.
• Почему нужны очки?
• Близорукость истинная и ложная.
• Страшный зверь астигматизм.
• Как выбирать очки?
• Витамины, гимнастика и…и стрельба!

В обозримом будущем 90% населения Земли не просто станут очкариками, но и пациентами офтальмологов – из-за непомерной нагрузки на глаза и засилья гаджетов.

«Битву с близорукостью мы уже проиграли» — с таким лейтмотивом сегодня проходит большинство научных конференций по детской офтальмологии. На очереди такие недуги как дальнозоркость и астигматизм, статистика по ним также неуклонно растет.

Зачем годовалому ребёнку офтальмолог и как правильно проходит осмотры?

Начну, наверное, с того, что еще раз напомню родителям: не стоит пренебрегать визитами к офтальмологу, даже если вам кажется, что все в порядке. Часто можно слышать от мам годовалых малышей: «Да он прекрасно видит, вон, поднимает крошки с пола, показывает пальчиком на самолет в небе – ну какие могут быть у него проблемы?» Опасное заблуждение! Именно профосмотры малыша в месяц, полгода, год и далее ежегодно позволяют выявить проблему на ранней стадии и успешно ее скорректировать. Ведь маленький человек еще не может сказать, что испытывает трудности, видит нечетко. Он просто не знает, как должно быть в норме, не может пожаловаться родителям!
Второй важный момент: осмотр у офтальмолога обязательно надо проходить под циклоплегией – когда закапываются капли, расширяющие зрачок. Только так можно безошибочно установить, есть ли повод для тревоги. Формирование глазного яблока идет с рождения и до 7 лет, но полностью заканчивается лишь к 14 годам. Оперативные вмешательства для коррекции зрения лучше делать после 18 лет, а до этого – использовать консервативные методы. Важно понимать, что в любой точке пути могут случиться поломки, аномалии рефракции, когда отображение объекта происходит не так, как задумано природой. Преломляющая система глаза – это роговица, хрусталик, водянистая влага и стекловидное тело. В норме при прохождении через нее все лучи должны собираться на сетчатке в одной точке. Если это происходит за сетчаткой, мы говорим о дальнозоркости, перед сетчаткой – о близорукости. Проблемы со зрением возникают и при таких диагнозах, как астигматизм и амблиопия («ленивый глаз). Достаточно часто при постановке этих диагнозов требуется коррекция при помощи очков.

Мы все рождаемся дальнозоркими, как с этим быть.

Дальнозоркость – это чаще всего диагноз малышей. Мы все рождаемся с физиологической дальнозоркостью, у новорожденного она составляет где-то +4 диоптрии. Поэтому ребенок плохо различает предметы на близком расстоянии, и хорошо видит вдали – это надо учитывать, показывая ему картинки и общаясь с ним в первые месяцы жизни.

Дальше ребенок растет, в год его норма сдвигается до +2-2,5, максимум +3 диоптрий. Если мы на профосмотре в 12 месяцев (напомню, только со специальными каплями!) видим с помощью приборов такие цифры – нет повода для паники. Но случается, что у некоторых деток дальнозоркость становится выше нормы, и тогда необходима обязательная коррекционная поддержка. Вот тут и начинается самое сложное: борьба с мамами за надевание очков. Слышу аргументы: неудобно, рано, может быть, само пройдет? Ни один из них, увы, не выдерживает серьезной критики.

«Вы, что, хотите, чтобы у ребенка нарушилась работа коры головного мозга?» или «Почему нужны очки?»

В первую очередь, потому, что ребенку это поможет развиваться нормально. Он видит все размыто, и тот участок коры головного мозга, который отвечает за зрительное восприятие, не будет полноценно функционировать: он будет постоянно получать стертую, нечеткую, неверную информацию.
Во-вторых, если мы вовремя не откорректируем дальнозоркость, у ребенка может развиться косоглазие, а лечить его уже значительно сложнее, и развивается оно порой стремительно. Особенно часто косоглазие дебютирует в возрасте 2-4 лет, когда начинается активная нагрузка на глаза – игры с паззлами, кубиками, книги и мультфильмы.

Какой может быть результат от ношения очков?

Те мамы, которые сразу соглашаются на очки при диагнозе «дальнозоркость», как правило, довольно скоро отмечают положительный результат. Я прошу прийти через 3 месяца, чтобы оценить, как малыш носит очки, удобно ли ему, верно ли подобраны линзы. И чаще всего на приме слышу, что даже за этот срок ребенок сильно поменялся – стал менее раздражительным, возрос интерес к просмотру книг, рисованию, лепке. Становится наглядно понятно, что ребенок страдал от того, что все и всегда видел мутно. Одна мамочка даже жаловалась, что ее сын, когда она пыталась усадить его за стол порисовать, вскакивал и убегал. А в очках быстро наверстал упущенное и очень полюбил работу с карандашами и красками.
Важно еще понимать, что в случае с дальнозоркостью есть большой шанс, что это обратимо, ее можно перерасти. Мы не волшебники, но многие детки снимают очки к третьему-четвертому классу, зрение у них выравнивается. Правда, если цифры серьезные, от +5 диоптрий и выше, очки – это, скорее всего, на всю жизнь. Но после 14 лет, когда завершится основное формирование зрительного аппарата, когда миновала угроза косоглазия, когда сформирована кора головного мозга, можно будет носить очки не постоянно, а только когда есть зрительная нагрузка – учеба, чтение и так далее. В случае с дальнозоркостью огромное влияние имеет наследственность – часто именно она является причиной этой аномалии. Сказывается и образ жизни – чем более он здоровый, чем больше у ребенка физических нагрузок, спорта – тем более благоприятный прогноз его ждет.

Близорукость истинная и ложная.

С близорукостью, увы, все не так радужно – если ребенку ставят это диагноз, очки (либо корректирующая операция после 18 лет) – его постоянные спутники. При близорукости изображение формируется перед сетчаткой, и вблизи ребенок видит хорошо, а вдаль – плохо. Такая аномалия, как правило, выявляется у школьников, начиная с 1 класса, иногда – в третьем или пятом. В 50% случаев «виновата» наследственность, в остальных – непомерная зрительная нагрузка: уроки, работа с компьютером и гаджеты. Добавляют свой вклад и родители, желающие, чтобы их чада уже в дошкольном возрасте достигали невероятных успехов. Мамы и папы детей, которых слишком рано учили читать и писать, добавляли в программу иностранные языки, с большой долей вероятности получат на выходе близорукого ребенка с рецептом на очки и рекомендацией сидеть не дальше второй парты. Спровоцировать близорукость могут также неправильная осанка, режим работы за столом без должного освещения и без соблюдения расстояния до тетрадей и книг (25-30 см). Важно понимать, что в отличие от дальнозоркости, которая, если уже определится, то диагноз здесь точен, близорукость бывает ложной. Сидя в кресле на приеме у доктора и меняя линзы, ребенок может видеть хуже просто из-за того, что глаза утомлены, и он не прочет определенный ряд букв. Но под расширенным зрачком диагноз не подтверждается. В случае ложной близорукости можно покапать витамины, соблюдать охранительный режим – и зрение стабилизируется. А истинную близорукость корректирую только очками.

Истинную близорукость вылечить нельзя.

Так как же быть с близорукостью?

С аргументами тут труднее, ведь мы уже не боимся косоглазия и проблем с развитием – ребенок достаточно большой и сознательный, ему не 2 и не 3 года, зоны мозга, ответственные за восприятие зрительной информации, уже сформировались. Но надо понимать, что очки – это прежде всего удобство в учебе. Если вовремя их не надеть, зрение будет продолжать падать. При цифрах от -1 диоптрия очки уже показаны. Есть и вариант с контактными линзами – и знаете, дети легко соглашаются и очень быстро приучаются к их использованию. Есть стимул – носить линзы вместо очков. Хотя очкариками и «профессорами» теперь не дразнят, это ушло, наоборот – модно носить очки. Единственное, отмечу, что детям я все же рекомендовала бы линзы одноразовые, это удобнее и гигиеничнее. В выходные, если нет сильной нагрузки, и ребенок гуляет с родителями, можно обходиться без очков или линз – такой отдых вполне допустим. Стоит только понимать, что в случае с близорукостью прогресса, увы, не бывает – важно как минимум затормозить проблему, следить, чтобы зрение не ухудшилось. Посещая доктора раз в полгода или год, нужно следить за сетчаткой, чтобы там не было осложнений, дистрофии. А сама по себе диоптрийность, высокие показатели, которые так пугают мам – в них нет ничего страшного. Только, пожалуйста, не отказывайтесь от очков и не читайте советы в интернете о том, что близорукость можно вылечить с помощью витаминов и гимнастики – это не так, и работают эти методы, как я уже сказала, только в случае с ложной близорукостью, проще говоря – переутомлением глаз.

Если ли альтернативные очкам методы коррекции близорукости?

Новым и очень перспективным методом коррекции близорукости, а также астигматизма можно считать так называемые ок-линзы (их также называют жесткими и ночными). Суть метода в том, что специальные линзы надевают на ночь, предварительно закапав капли. Под влиянием линзы за ночь осуществляются незначительные изменения роговицы, и с утра человек может видеть ясно и четко, но на ночь должен повторить ту же процедуру вновь. Такая терапия требует огромной аккуратности и последовательности – пропускать нельзя ни одного дня, а значит, ребенок не сможет, например, ездить в лагерь или на отдых без родителей. Но многим очень нравится такой метод. Противопоказания здесь связаны с высокими цифрами близорукости (от -6 диоптрий) и проблемами с роговицей (кератозами и так далее). При желании этим методом ребенок может пользоваться до 18 лет, затем отменить линзы на три недели и потом идти на корректирующую операцию. Стоимость пары линз варьируется от 10 до 20 тысяч рублей, хватает их на 1,5-2 года, но каждая последующая пара будет продаваться уже со скидкой.

Страшный зверь астигматизм.

Это достаточно сложная тема, и почти никогда сходу родители не могут до конца понять, что же такое астигматизм и чем он опасен. Постараюсь объяснить как можно понятнее. Астигматизм — это отсутствие фокусной точки, возникающей при деформации либо хрусталика, либо роговицы. Помните, в школе когда-то в учебнике физики был рисунок – линза, которая преломляет лучи. Вот наш хрусталик – это такая же линза, но иногда он незначительно искривляется, и лучи через него начинают преломляться по одной оси, например, на две диоптрии, а по другой – на три. Такая разница называется астигматизмом.
У нас у всех есть физиологический астигматизм в пределах 0,5 – 0,75 диоптрий, он имеет право на жизнь. Но если эти отклонения составляют больше 1 диоптрии, начинаются проблемы. У ребенка это – все то же размытое изображение, проблемы восприятия зрительных образов и как следствие – нарушение в работе коры головного мозга в раннем возрасте. Астигматизм можно выявить уже в шесть месяцев, и если к году показатели сами не придут в норму – это прямое показание к тому, чтобы надеть очки. Возражений, увы, быть не может – все очень серьезно. Знаю, у нас сейчас многие родители любят открыть интернет и вычитывать там, что астигматизм не лечится. Это не совсем так – по моему опыту, если отклонение в пределах 1,5 диоптрий, возможна коррекция. Не надо бояться очков, если их вовремя надеть, есть большой шанс, что астигматизм пройдет.
А вот если нет – то будет развиваться амблиопия, или «ленивый» глаз. Смысл в том, что глаз, а с ним и мозг постепенно привыкает к размытой картине, начинает «лениться». И даже если астигматизм со временем пройдет, амблиопия без должного лечения может остаться с ребенком навсегда. Поймите, что ни один офтальмолог, если увидит, что астигматизм выправился, не будет настаивать на дальнейшем ношении очков.

Эффект «ленивого глаза».

Буквально на днях, например, у меня на приеме была девочка, второклассница, которой я отменила очки. Но! Тут важно понимать, что необходимости наблюдения и регулярных визитов к врачу это не снимает. А то ведь у нас родители любят услышать то, что они хотят услышать – раз не нужны больше очки – все, бегом из кабинета и больше туда ни ногой, забудем, как доктора зовут. Это, к сожалению, опасная политика.
Если астигматизм уже сопровождается «ленивым глазом», не избежать единственно возможного в этом случае средства – окклюдера, или заклейки здорового глаза с тем, чтобы «больной» тренировался и не ленился. Маленькие дети соглашаются на это охотно, их даже уговаривать не надо – наверное, потому, что у них нет никаких предрассудков или стеснения. Но если вдруг есть трудности – можно придумать веселую игру в пиратов, как-то обыграть картинки на окклюдере – их сейчас выпускают в очень веселых расцветках. Назначения индивидуальные – кому-то приходится ходить с наклейкой целый день, кому-то – полдня, кому-то достаточно и трех часов. Важно лишь, чтобы мама следила за ребенком, и чтобы здоровый глаз был действительно полностью закрыт. Поэтому я рекомендую по возможности использовать наклейки прямо на кожу, а не на очки, потому что малыши часто очки сдвигают, а то и вовсе снимают, и эффект уже не тот. После назначения надо показаться доктору – как правило, через 3 месяца, чтобы он оценил, есть ли прогресс, и, возможно, сменил тактику лечения.

Как выбирать очки.

В том случае, когда очки выписывают малышам, в первую очередь важна безопасность. Сегодня есть прекрасные очки в силиконовой оправе, они гнутся во все стороны, их не страшно сломать. Стекла – пластик, и его единственный недостаток в том, что он желтеет со временем, но дети растут быстро, очки меняем тоже часто и этих проблем не возникает. Скорость смены индивидуальная – ведь и дети бывают крупные и миниатюрные, иногда они совершают рывок в росте и требуется новая покупка. Часто родители сомневаются и приходят на прием за советом: уже пора менять очки или они еще послужат? Принимаем решение вместе. Но в среднем один размер очков, при условии, что не требуется сменить диоптрии, может прослужить год-полтора.
А вот цена очков, ранг салона оптики – ни о чем не говорят, качество изготовления очков теперь везде одинаковое. Единственное, на что я хочу обратить внимание родителей – они должны понимать, что оптик никогда не должен оспаривать назначения офтальмолога по рецепту, тем более по детскому. При выписке очков детям есть целый ряд особенностей, которые знает только врач.
Если диоптрии большие – -5 и больше, я советую истончить линзу, чтобы ее было удобнее и легче носить. Это дорогое удовольствие, но оно оправдано. А вот от затемнения линз, так называемых «хамелеонов» я рекомендую отказаться – это не нужно ни детям поменьше, ни, тем более, школьникам. Ну и мы, конечно, помним, что, даже надев очки, не надо забывать дорогу в кабинет офтальмолога. Малышам доктор подскажет, когда стоит изменить очки на следующий размер – мамам не всегда удается понять это самостоятельно, но если у вас есть хотя бы малейшие сомнения, обязательно консультируйтесь со своим доктором.

Витамины, гимнастика и стрельба.

Часто на приеме я слышу вопросы о том, поможет ли при проблемах со зрением что-то еще, кроме очков. Мое мнение: сохранить хорошее зрение – да, помогут. Но если проблема есть, то поддерживающие средства вместо очков эффекта не дадут. Около 15 лет в моде было увлечение зрительной гимнастикой – многие верили, что эти упражнения могут даже лечить близорукость без очков. Но я на своей практике таких результатов не наблюдала. Хотя и полностью отказываться от таких вещей не стоит — зрительная гимнастика, безусловно, полезна, и она нужна всем – и взрослым, и детям, для укрепления мышц, улучшения кровообращения. Особенно не стоит пренебрегать этими упражнениями тем детям, у которых родители передали им проблемную наследственность – это поможет существенно снизить вероятность негативного прогноза. Витамины, как те, что принимаются в виде таблеток, так и те, что капают в глаза, тоже делают свое дело. Но это только поддержка организма, а не полноценное лекарственное средство. Увы, даже килограмм черники и тазик тертой морковки пока никого не вылечил.
Для детей с диагнозом «близорукость» прекрасная возможность остановить прогресс болезни – процедуры на аппарате «Визатроник». Это наша российская разработка, существует в формате физиотерапии в специально оснащенных кабинетах. Обычно назначают два курса по 10 процедур в год. По сути, это автоматизированное упражнение по аккомодации глаз (способность хрусталика менять свою конфигурацию и настраиваться на восприятие предметов на разном расстоянии). Ребенок садится за аппарат, устройство меняет ему линзы с разной диоптрийностью, происходит микрозатуманивание зрения, в это время он рассматривает различные объекты, так идет тренировка глаз.

Всем, у кого есть проблемы со зрением, показаны занятия спортом, кроме силовых видов. Также под запретом прыжки с высоты более 1,5 метров. То есть, например плавание – прекрасно, а вот прыжки с трамплина – безусловное табу. Отлично работает стрельба, а если она еще и сочетается с другими нагрузками, как, например, в биатлоне – эффект возрастет в два раза. Если у родителей нет возможности отдать ребенка в спорт, хотя бы побольше ходите с ним пешком, бегайте, катайтесь на велосипеде.
А вот гаджеты должны быть под строгим запретом. Из всего потенциально опасного для зрения самое безопасное – телевизор, а самое вредное – мобильный телефон. Вообще, чем меньше экран, тем опаснее, ведь дети рождаются дальнозоркими, следовательно, они хуже видят вблизи и поэтому телефон они подносят ближе к глазкам. Компьютер, планшет – по степени «вредности» стоят между телевизором и мобильником. Про телевизор родителям стоит помнить, что смотреть ТВ детям нужно не ранее 1,5 лет и не дольше чем на 10 минут, к 2,5 годам эту цифру можно довести до 30 минут в день. Кстати, есть хорошая альтернатива телевизору, так называемый мульткуб, который, как в нашем детстве диапроектор, проецирует изображение на стену. Очень советую присмотреться к такому девайсу, он максимально безвреден из возможных аналогов.

Особенности зрительной системы у детей

Нормальное функционирование зрительной системы ребенка — необходимое условие не только для обеспечения самого зрительного процесса, но и для развития всех органов и систем организма, т. к. глаз — это не только орган зрения, но и «потребитель» световой энергии. Благодаря стимулирующему действию света в организме железами внутренней секреции вырабатываются гормоны гипофиза, надпочечников, щитовидной железы, половых желез и др. Более быстрая адаптация организма новорожденного к внешним условиям, его правильное развитие и рост в большой степени зависят от правильного функционирования зрительной системы. Именно поэтому зрительный анализатор у детей формируется достаточно быстро. Рост и развитие глаза у ребенка в основном завершаются к 2–3 годам, а в последующие 15–20 лет происходит меньше изменений, чем за первые годы.

Особенно важным для дальнейшего нормального функционирования зрительной системы ребенка является правильная закладка и развитие органа зрения еще до рождения. Существуют особые критические периоды развития, когда закладка того или иного органа становится особенно чувствительной к различным повреждающим факторам. Результаты клинических наблюдений свидетельствуют о том, что нарушения в развитии глаза могут вызываться:

• авитаминозом А (слепота);
• влиянием хлорида лития (циклопия, анофтальм) и роданида натрия (гидрофтальм);
• гипоксией (катаракта, недоразвитие);
• диагностической рентгенографией беременных (микрофтальм, катаракта, слепота);
• инфекционными болезнями, избыточным или длительным введением препаратов при сахарном диабете (аплазия зрительного нерва, слепота, катаракта) и т. д.

Однако изменения могут быть обусловлены и влиянием врожденно-наследственных факторов. К моменту рождения глаз ребенка, в случае нормального дородового развития, имеет все оболочки, однако существенно отличается по размерам, массе, гистологической структуре, физиологии и функциям от глаза взрослого.

Глаз новорожденного

Глаз новорожденного имеет значительно более короткую, чем у взрослого, переднезаднюю ось (ок. 16-18 мм) и, соответственно, более высокую (80,0-90,9D) преломляющую силу. К году переднезадний размер глазного яблока ребенка увеличивается до 19,2 мм, к 3-м годам — до 20,5 мм, к 7-ми — до 21,1 мм, к 10-ти — до 22 мм, к 15-ти годам составляет около 23 мм и к 20–25 — примерно 24 мм. Однако, величина и форма глазного яблока зависят от вида и величины того или иного вида рефракции (нарушения рефракции — миопия, гиперметропия, нормальная рефракция — эмметропия). Размеры глазного яблока ребенка имеют большое значение при оценке вида и стадии глазной патологии (врожденная глаукома, близорукость и др.).

Как правило, у детей при рождении и в младшем возрасте глаз имеет гиперметропическую рефракцию — дальнозоркость (по данным исследований она выявлена в 92,8% всех исследованных глаз в возрасте до 3 лет, нормальная рефракция и близорукость в этом возрасте — соответственно 3,7 и 2%). Степень дальнозоркости составляет в среднем 2,0–4,0D. По мере роста глаза его рефракция смещается в сторону нормальной. В первые 3 года жизни ребенка происходит интенсивный рост глаза, а также уплощение роговицы и особенно хрусталика.

Роговица

Роговица — это основная преломляющая структура глаза. Ширина (или горизонтальный диаметр) роговицы у новорожденных в среднем 8–9 мм, к году — 10 мм, к 11 годам — 11,5 мм, что почти соответствует диаметру роговицы у взрослых. Рост роговицы, увеличение ее размеров происходит за счет растягивания и истончения ткани. Толщина центральной части роговицы уменьшается в среднем с 1,5 до 0,6 мм, а по периферии — с 2,0 до 1,0 мм. Радиус кривизны передней поверхности роговицы новорожденного равен в среднем 7,0 мм, с возрастом происходит некоторое ее уплощение и к 7 годам кривизна составляет в среднем 7,5 мм, как и у взрослых (кривизна роговицы может варьироваться от 6,2 до 8,2 мм, в зависимости от вида и величины рефракции глаза). Преломляющая сила роговицы изменяется в зависимости от возраста обратно пропорционально радиусу кривизны: у детей первого года жизни она составляет в среднем 46–48 D, а к 7 годам, как и у взрослых, — около 42–44 D. Сила преломления роговицы в вертикальном меридиане почти всегда примерно на 0,5 D больше, чем в горизонтальном, что и обуславливает, так называемый, «физиологический» астигматизм.

В первые месяцы жизни ребенка роговица малочувствительна вследствие еще не закончившегося функционального развития черепных нервов. В этот период особенно опасно попадание в конъюнктивальный мешок инородных тел, которые не вызывают раздражения глаз, боли и беспокойства ребенка и, следовательно, могут привести к тяжелым повреждениям роговицы (кератиту) вплоть до ее разрушения. В дальнейшем чувствительность роговицы повышается и у годовалого ребенка она почти такая же, как и у взрослого. См. строение роговицы глаза.

Радужная оболочка

Радужная оболочка — это передняя часть сосудистой оболочки глаза, образует вертикально стоящую диафрагму с отверстием в центре — зрачком, регулирующим поступление света внутрь глаза в зависимости от внешних условий. Радужная оболочка может иметь различную окраску — от голубой до черной. Цвет ее зависит от количества содержащегося в ней пигмента меланина: чем больше пигмента, тем темнее радужная оболочка; при отсутствии или малом количестве пигмента эта оболочка имеет голубой или светло-серый цвет. У детей в радужной оболочке мало пигмента, поэтому у новорожденных и детей первого года жизни она голубовато-сероватая. Окончательно цвет радужки формируется к 10–12 годам. У детей грудного возраста плохо развиты мышечные волокна, расширяющие зрачок и поэтому зрачок узкий (2–2,5 мм). К 1–3-ем годам зрачок приобретает размеры, характерные для взрослых (3–3,5 мм).

Хрусталик

Хрусталик — вторая важнейшая оптическая система, на долю которой приходится около одной трети преломляющей силы глаза (до 20,0 D). Хрусталик обладает свойством изменять кривизну своей передней поверхности и приспосабливать глаз к ясному видению предметов, расположенных на различных расстояниях (функция аккомодации). Форма и величина хрусталика существенно меняется с возрастом. У новорожденных форма хрусталика приближается к шаровидной, его толщина составляет примерно 4 мм, диаметр — 6 мм, кривизна передней поверхности — 5,5 мм. В зрелом и пожилом возрастах толщина хрусталика достигает 4,6 мм, а диаметр — 10 мм, при этом радиус кривизны передней поверхности увеличивается до 10 мм, а задней — до 9 мм. Соответственно меняется и преломляющая сила хрусталика: если у детей она составляет порядка 43,0 D, то у взрослых — 20,0 D.

Сетчатка

Сетчатка — важнейшая составляющая зрительного анализатора, являющаяся его периферическим звеном. Сложнейшая структура позволяет сетчатке первой воспринимать свет, обрабатывать и трансформировать световую энергию в нервный импульс, который далее по цепочке нейронов передается в зрительные центры коры головного мозга, где и происходит восприятие и переработка зрительной информации. Сетчатка является внутренней оболочкой глазного яблока, выстилающей глазное дно. Самым важным местом сетчатки является так называемое желтое пятно (macula) с центральной (0,075 мм) областью (fovea centralis). Эта область наилучшего восприятия зрительных ощущений.

У новорожденного сетчатка состоит из 10 слоев:

• пигментного эпителия;
• слоя палочек и колбочек;
• наружной пограничной мембраны;
• наружного ядерного слоя;
• наружного плексиформного (сетчатого) слоя;
• внутреннего ядерного слоя;
• внутреннего плексиформного слоя;
• слоя ганглиозных и мультиполярных клеток;
• слоя нервных волокон;
• внутренней пограничной мембраны.

Первые четыре слоя относятся к светочувствительному аппарату сетчатки, а остальные составляют мозговой отдел. После первого полугодия и по мере роста глаза растягиваются и истончаются не только наружные, но и внутренние слои сетчатки. В связи с этим значительные изменения претерпевает сетчатка в макулярной и особенно фовеолярной (центральной) области: здесь остаются лишь 1-й, 2-й, 3-й и 10-й слои, что и обеспечивает в будущем высокую разрешающую зрительную способность этой зоны. См. строение сетчатки.

Передняя камера глаза

Передняя камера глаза ограничена спереди задней поверхностью роговицы, по периферии (в углу) — корнем радужки, ресничным телом, сзади — передней поверхностью радужки, а в зрачковой области — передней капсулой хрусталика. К моменту рождения ребенка передняя камера глаза уже сформирована, однако по форме и размерам она значительно отличается от камеры у взрослых. Это объясняется наличием короткой передне-задней оси глаза, своеобразием формы радужной оболочки и шаровидной формой передней поверхности хрусталика. Важно знать, что задняя поверхность радужной оболочки тесно контактирует с межзрачковой областью передней капсулы хрусталика.

У новорожденного глубина передней камеры в центре (от роговицы до передней поверхности хрусталика) достигает 2 мм, а угол камеры острый и узкий, к году камера увеличивается до 2,5 мм, а к 3 годам она почти такая же, как у взрослых, т. е. около 3,5 мм; угол камеры становится более открытым. Во внутриутробном периоде развития угол передней камеры закрыт мезодермальной тканью, однако к моменту рождения эта ткань в значительной мере рассасывается. Задержка в обратном развитии мезодермы может привести к повышению внутриглазного давления еще до рождения ребенка и развитию гидрофтальма (водянка глаза).

Около 5% детей рождаются с закрытым отверстием слезно-носового канала, но под влиянием слезной жидкости ткань («пробка») в первые дни почти всегда рассасывается, и начинается нормальное отведение слезы. В противном случае, прекращается отток слезы, образуется ее застой и возникает дакриоцистит новорожденных.

Глазница

Глазница является защитным костным остовом, вместилищем глаза и основных его придатков. Характерные особенности глазницы новорожденного состоят в том, что ее горизонтальный размер больше вертикального, глубина глазницы невелика и по форме она напоминает трехгранную пирамиду, ось которой сходится вперед, что иногда может создавать видимость сходящегося косоглазия. Хорошо развита только верхняя стенка глазницы. В процессе роста, в основном за счет увеличения больших крыльев основной кости, развития лобной и верхнечелюстной пазух, глазница становится глубже и приобретает вид четырехгранной пирамиды, направление оси выравнивается, в связи с чем, увеличивается межзрачковое расстояние. К 8-10 годам форма и размеры глазницы почти такие же, как у взрослых.

После рождения ребенка зрительный анализатор проходит определенные этапы развития, среди которых основные пять:

• формирование области желтого пятна и центральной области сетчатки в течение первого полугодия жизни; из 10 слоев сетчатки остаются в основном четыре — это зрительные клетки, их ядра и бесструктурные пограничные мембраны;
• увеличение функциональной мобильности зрительных путей и формирование их в течение первого полугодия жизни;
• совершенствование зрительных клеточных элементов коры и корковых зрительных центров в течение первых 2 лет жизни;
• формирование и укрепление связей зрительного анализатора с другими анализаторами в течение первых лет жизни;
• морфологическое и функциональное развитие черепных нервов в первые (2-4) месяцы жизни.

Если 25 лет назад к окончанию школы близорукими становились лишь 10-15% ребят, то сейчас к 15-16 годам диагноз «миопия» ставится половине подростков. Между тем, именно в этом возрасте очень важно не допустить резкого прогрессирования близорукости. Когда годам к 19 формирование организма полностью завершится, шанс развития миопии практически равен нулю. Как помочь ребенку не «посадить» глаза в самом уязвимом подростковом возрасте? Что делать, если диагноз все-таки поставлен? Какие еще проблемы с глазами могут подстерегать подростка? Рассказывает Андрей Васильевич Картавин, заведующий детским отделением офтальмологической клиники «Прозрение» (Нижний Новгород), детский офтальмолог с 25-летним стажем работы.

— Андрей Васильевич, почему у нынешних ребят зрение стало на порядок хуже, чем в свое время у их родителей?

Каких-то 20-25 лет назад близорукость, диагностированная в 9-10 лет, считалась ранней, а сейчас не редкость миопия и в 6-7 лет. К сожалению, чем раньше она проявляется, тем активнее прогрессирует. Если ухудшение зрения началось в 6 лет, то к окончанию школы степень миопии может достичь 12-15 диоптрий. Такое в нынешней офтальмологической практике довольно распространено.

— В чем же причина нынешней повальной близорукости у школьников?

Наше зрение создавалось природой для «использования» в совершенно иных условиях, чем те, которые мы называем цивилизованными. Наш глаз приспособлен к пространству, не ограниченному какими-либо препятствиями. Сейчас же люди с самого рождения вынуждены нарушать природные законы: замкнутое пространство, а затем и телевизор, книги, компьютеры, сотовый телефон с его «игрушками».

Большой вред неокрепшему зрению ребенка приносит работа на близком расстоянии. У подростков сейчас распространена SMS-мания. Одна юная пациентка рассказала мне, что отправляет в день 50-70 SMS-сообщений. А это два часа работы на близком расстоянии, да еще и с мерцающим экраном телефона.

Многие родители не следят за тем, сколько часов ребенок проводит за компьютером и даже поощряют подобное времяпрепровождение. А уж телевизор нынешние дети вообще смотрят без ограничений. В последние годы прогрессирует негативная тенденция: телевизор — лучшая «нянька». Трехлетку на весь день сажают за просмотр мультфильмов, чтобы он не мешал родителям заниматься своими делами. А то, что от этого страдают глаза и нервная система ребенка — спохватываются лишь тогда, когда проблемы дают о себе знать.

— В чем опасность сотовых телефонов, компьютеров, телевизоров для зрения подростка?

Электронные средства — это, во-первых, непосредственная работа на близком расстоянии. Во-вторых, прямой свет, с которым наш глаз работать не привык. В-третьих, это постоянное мерцание, которое связано с особенностями механизма смены картинки. Поэтому, если ребенок целый день читает — это вредно. Но если он полдня играет на компьютере — это вреднее во много раз.

— В чем заключается профилактика миопии?

Можно много говорить о ценности образования, но с введением обучения шестилеток число близоруких детей выросло вдвое. Поэтому, чем позднее ребенок возьмет в руки книгу и ручку, узнает, что такое компьютер и телевизор, тем лучше для его зрения. Большую часть времени дети должны проводить вне помещения, поскольку смотреть им нужно вдаль, а не в стенку и не в телевизор. Освещение при чтении и выполнении домашнего задания не должно напоминать прожектор. Лучше, если мощность лампочки не превышает 40-60 Вт. Главное, чтобы свет был незатененный. Одним словом, основной принцип профилактики миопии — ограничение работы на близком расстоянии.

— Наследственность имеет значение?

Не решающее. У каждого человека существует свой предел нагрузки, который он может вынести. Одному для развития близорукости будет достаточно обычной школьной нагрузки. Другому, кроме этого, надо будет еще полдня сидеть у телевизора. Когда меня спрашивают, почему некоторые дети целыми днями сидят у телевизора, и у них не развивается близорукость, я отвечаю: просто у них высокий предел нагрузки. Но надо понимать: чем меньше возраст ребенка — тем ниже этот предел.

— По каким признакам можно заподозрить, что у ребенка развивается близорукость?

К сожалению, выраженные жалобы появляются уже тогда, когда миопия развилась достаточно сильно. Ее прогрессирование можно сравнить с уменьшением резкости в бинокле, в который мы смотрим. Если резко изменить настройку — мы сразу обратим внимание на ухудшение качества зрения. Если же мы будем сдвигать постепенно — то ухудшение заметим далеко не сразу. Расфокусировка происходит постепенно.

Бывает, родителей настораживает, что ребенок перестал читать бегущую строку в телевизоре. Или не видят показания уличного термометра. Сложнее выявить то, что ребенок не видит написанное на школьное доске. Часто бывает, что он не видит, но никому об этом не говорит. Начинает приносить двойки, родители его ругают. А проблема в том, что он просто не видит.

Есть ряд признаков, которые должны вас насторожить: ребенок старается максимально приблизить книгу к глазам, садится у телевизора на расстоянии ближе одного метра, низко наклоняется над партой при учебе и приготовлении уроков. Никакие окрики типа «сядь прямо» здесь не помогут. Это не дурная привычка, а вынужденное состояние. Оно свидетельствует овозникновении функциональной близорукости, которая в дальнейшем может перерасти в истинную. Чтобы этого не случилось, проконсультируйтесь с детским офтальмологом.

— За какой партой и в каком ряду лучше посадить ребенка?

Для здорового ребенка это не играет существенной роли. Если близорукость начала развиваться, и ребенок не пользуется очками, в этом случае первая парта менее вредна, чем последняя. Но если школьник пользуется очками, то он может сидеть за любой партой.

— Лечится ли миопия?

Если она уже появилась, значит, будет прогрессировать и дальше. И задача здесь одна — снизить темпы этого прогрессирования. Чтобы к совершеннолетию она была, допустим, минус пять, а не минус десять. Если ничего не делать, зрение, как правило, ухудшается на одну диоптрию в год.

— Каким образом можно замедлить прогрессирование миопии?

Существует консервативное и оперативное лечение миопии. Консервативное — это занятия на специальных аппаратах, «приспосабливающих» глаз к работе на близком расстоянии, физиолечение и массаж шейно-воротниковой зоны. Этот комплекс нужно проводить два раза в год. Такая медпомощь доступна как в частных, так и государственных клиниках. Этот лечебный комплекс позволяет замедлить темпы развития миопии в два-три раза. В ряде случаев мы рекомендуем оперативное лечение: склеропластику, операцию на мышце глаза. Эти вмешательства могут применяться как по отдельности, так и совместно.

И, конечно, придется ограничить время, проводимое ребенком у телевизора и за компьютером. При этом надо понимать: даже если полностью исключить работу на близком расстоянии (что практически нереально), миопия все равно будет нарастать. Правда, более медленными темпами.

— Делаются ли подросткам лазерные операции по коррекции зрения?

Эти операции влияют на преломляющие свойства роговицы и делаются лишь тогда, когда близорукость полностью стабилизировалась. Пока этого не произошло (примерно до 18-19 лет), наша задача — сдержать ее прогрессирование. Это важно, поскольку при прогрессировании миопии начинается перерастяжение сетчатки, что чревато развитием таких тяжелых осложнений, как дистрофия и отслойка сетчатки. Подобные случаи нечасты, но очень драматичны.

— Они приводят к необратимой слепоте?

К счастью, это случается не так часто. Но иной раз требуется серьезная операция, которая не всегда гарантированно может исправить ситуацию.

— Если поставлен диагноз «миопия», ношение очков обязательно? Некоторых ребят это пугает…

Коррекция нужна обязательно. Это не только понятие комфорта. Когда ребенку приходится постоянно напрягаться, чтобы что-то рассмотреть, это напряжение является фактором, тоже способствующим росту близорукости.

— Есть такое мнение, что нужно как можно дольше отодвигать момент надевания очков. Иначе глаз «разленится»…

Это то же самое, что не соблюдать диету при обострении гастрита, чтобы не «баловать» желудок. Если не проведена коррекция миопии, то это заметно отражается на качестве жизни ребенка. Поэтому очки назначаются при любом уровне близорукости. Не стоит лишать ребенка возможности видеть отчетливо.

— Что делать, если ребенок отказывается носить очки?

Сейчас благодаря популярности Гарри Поттера и Ксении Собчак, очки, в основном, не пугают ребят. Очкарик — это звучит уже не обидно. Один юный пациент рассказал мне, что надел очки первым в классе. А поскольку по натуре он лидер, то стал своего рода законодателем мод. А тем, кто подтрунивал над ним, он сказал: «Вы не носите очки потому, что пока недостойны этого».

В своей практике я наблюдаю и такой феномен. Если старший ребенок ходит в очках, младший начинает жаловаться, что плохо видит. Обследуем, но никакой патологии не находим. Оказывается, он тоже хочет носить очки, как и старший.

Но, безусловно, встречаются случаи, когда дети стесняются очков. Сейчас есть хорошая альтернатива — мягкие контактные линзы. У них перед очками есть существенное преимущество — в линзах можно играть в подвижные игры. У меня есть юные пациенты, которые носят их с 5-6 лет. В этом возрасте линзы им, как правило, надевают родители. Но у меня наблюдается девочка, которая уже в шесть лет научилась сама надевать линзы.

— Какие проблемы со зрением, помимо миопии, могут быть актуальны для школьников?

Это косоглазие. Бинокулярное (объемное) зрение начинает формироваться с 4-8 месяцев и завершается к двум годам, а полноценным становится годам к пяти. Если этот механизм по какой-то причине дало сбой, необходимо лечение: не столько сложное, сколько упорное и длительное.

Если косоглазие вызвано мышечным дисбалансом, мы устраняем его с помощью операции. Однако к этому лечение косоглазия не сводится. Чтобы закрепить эффект, необходимо заново пройти тот путь, который задуман природой при формировании бинокулярного зрения. Самое сложное — не сделать операцию, а научить ребенка смотреть двумя глазами вместе.

— Косоглазие — всегда очевидная проблема?

Не всегда. Заметно косоглазие окружающим или нет — зависит от его угла. Но нам, офтальмологам, не принципиально, каков угол косоглазия. Если оно есть, его надо лечить. Существует много состояний, пограничных с косоглазием, когда глаз «убегает» время от времени. В ряде случаев это состояние проходит само, но нередко переходит и в постоянное косоглазие. По статистике, из четырех случае в одном состояние, пограничное с косоглазием, проходит самостоятельно, в трех — переходит в постоянное.

— Чем опасно косоглазие?

Отсутствием бинокулярного зрения, а, значит, ограничением по многим специальностям и видам работ. Плюс иногда это выраженный косметический дефект.

— Любое косоглазие можно вылечить?

Если нет никакой органической патологии, у меня не было случаев, чтобы этого не удавалось. Но необходимо настроиться на довольно длительное лечение. Природа отводит себе на формирование бинокулярного зрения пять лет. Мы стараемся преодолеть этот путь быстрее. Но в любом случае, это вопрос нескольких месяцев, а то и лет. Поэтому очень важно, чтобы желание лечиться было у самого пациента. Недавно я по причине косоглазия прооперировал 40-летнего мужчину. У него не хватило терпения и желания заниматься профилактической гимнастикой на аппаратах, и он сказал, что ему легче еще раз прооперироваться, если глаз «убежит». Иных пациентов с косоглазием мне приходится оперировать и по 5-6 раз. И это не предел. Надо понять: пока человек не научиться смотреть двумя глазами, «срывы» могут случаться довольно регулярно.

— Часто школьники, готовя уроки или читая, низко наклоняют голову. Родители всеми силами пытаются отучить их от этой вредной привычки. Действительно ли она так вредна?

Это не вредная привычка. Низкий наклон головы обуславливается анатомо-физиологическими особенностями строения и функционирования зрительного анализатора ребенка. Поэтому бороться с таким явлением замечаниями и попытками усадить ребенка правильно невозможно.

Привычку правильно держать голову можно выработать с помощью методики профессора Поспелова «Управляемый циклопарез». Она позволяет избавить ребенка от низкого наклона головы и, как следствие, снижает риск развития близорукости.

— В чем суть методики?

Ребенок низко наклоняет голову потому, что с большого расстояния ему видеть некомфортно. Поэтому мы закапываем ему капли, при которых, наоборот, становится некомфортно работать вблизи. Ребенок поневоле держит голову высоко. Режим закапывания капель подбирается индвидуально. К сожалению, лишь 20% родителей из тех, кому я разъясняю суть методики, в конечном итоге ее осваивают. Хотя сложности в этом нет никакой, и эффект очень хороший.

— Как часто надо показывать ребенка офтальмологу?

В один месяц, три месяца, шесть месяцев первого года жизни, далее — раз в год. Даже если ничто не беспокоит. Понятно, что у годовалого ребенка мы зрение не проверим. Но даже в этом возрасте мы в состоянии отследить различные косвенные признаки и других патологий, помимо близорукости.

— Осмотра в школе достаточно?

К сожалению, при массовых осмотрах бывает, что дети не видят, какую букву им показывает доктор, но пользуются подсказками товарищей. Я с этим сталкивался неоднократно. Нужно, чтобы врач индивидуально проверил зрение, посмотрел глазное дно, траекторию движения глаз. Немаловажна и квалификация офтальмолога.

— Многим из нас с детства говорили: «Ешь морковку — будешь хорошо видеть». Правда ли, что некоторые продукты помогают избежать проблем со зрением?

К сожалению, на одну диету уповать нельзя. Можно съедать килограмм моркови в день, но если при этом много сидеть у компьютера… В этом случае развитие близорукости не замедлит ни сливочное масло, ни морковь, ни черника.

Надежда САХАРОВА