Как отказаться от манту?

Отказ от туберкулинодиагностики (пробы Манту или диаскин-теста) не ограничивает права ребенка на посещение школы и садика, если у ребенка нет контакта с туберкулезным больным, и есть заключение врача-фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом (письмо Минздрава России от 8 апреля 2019 г. № 15-2/927-07). Тактику обследования фтизиатр определяет индивидуально в каждом конкретном случае, в том числе – с учетом клинических рекомендаций – применяет тест T-SPOT.TB.

С этой позицией выступил Минздрав России. Ведомство отметило, что Порядок проведения профмедосмотров «на туберкулез» предлагает (для массового обследования детского населения на туберкулезную инфекцию) использовать кожные пробы с аллергенами туберкулезными: аллерген туберкулезный очищенный в стандартном разведении – детям до 7 лет (включительно), аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении – детям до 14 лет (включительно), а детям в возрасте 15-17 лет (включительно) аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении) или рентгенологическое флюорографическое исследование органов грудной клетки (легких).

При этом с учетом принципа добровольности получения противотуберкулезной помощи, при отсутствии контакта с туберкулезным больным родители вправе отказаться от туберкулинодиагностики, что в соответствии с действующим законодательством не ограничивает права ребенка на посещение образовательного учреждения, при условии представления на таких детей заключения врача-фтизиатра об отсутствии у ребенка заболевания туберкулезом (пункт 5.7 санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза»). Тактика обследования определяется врачом-фтизиатром индивидуально в каждом конкретном случае, в том числе на основе соответствующих федеральных клинических рекомендаций, содержащих рекомендации по применению альтернативного теста для выявления туберкулеза –диагностического теста T-SPOT.TB, который может быть проведен в случае отказа родителей от туберкулинодиагностики.

Запрет посещать сад или школу будет считаться нарушением права ребенка на получение образования?

Отказ в допуске ребенка в образовательное учреждение или его разобщение с обследованными детьми не свидетельствуют о нарушении его права на получение образования. Поясним…

Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения – одно из основных условий реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду. В связи с этим на граждан возложена обязанность выполнять требования санитарного законодательства, заботиться о здоровье, гигиеническом воспитании и обучении своих детей, не осуществлять действия, влекущие за собой нарушение прав других граждан на охрану здоровья и благоприятную среду обитания.

Вместе с тем в России гарантируются общедоступность и бесплатность дошкольного, начального, основного и среднего общего образования. К компетенции образовательных организаций относится создание условий, необходимых для охраны и укрепления здоровья обучающихся и работников образовательной организации (п. 15 ст. 28 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»). Кроме того, в организациях отдыха и оздоровления детей, образовательных организациях должны выполняться требования санитарного законодательства и осуществляться меры по профилактике заболеваний, сохранению и укреплению здоровья воспитанников и обучающихся.

Законом предусмотрены различные формы получения образования: очная, очно-заочная, заочная, семейное образование и самообразование (ст. 17 Закона об образовании). Если ребенок не прошел обследование на туберкулезную инфекцию, он может быть зачислен в образовательную организацию с последующим выбором форм и методов образовательного процесса, исключающих посещение здорового детского коллектива. И это не будет противоречить действующему законодательству: как указал Верховный Суд РФ, таким образом будет обеспечено право на общее образование детей, не прошедших иммунодиагностику, при соблюдении права каждого обучающегося на охрану здоровья.2

Следует учитывать, что в случае проведения массовой вакцинации для предотвращения заражения непривитого ребенка допускается его разобщение с остальной группой детей на определенный период. Так, при вакцинации против полиомиелита непривитых детей разобщают с привитыми на 60 дней (Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28 июля 2011 г. № 107 «Об утверждении СП 3.1.2951-11 «Профилактика полиомиелита”»). При этом руководители образовательных учреждений обязаны организовать раздельное пребывание таких детей в стенах образовательного учреждения.

Аналогичный вывод подтверждается и судебной практикой. Так, в 2017 г. Архангельский областной суд пришел к выводу о правомерности действий руководства дошкольного образовательного учреждения по отстранению непривитого ребенка от посещения группы раннего развития в связи с проведением плановой иммунизации воспитанников против полиомиелита. Суд указал, что такое ограничение прав ребенка не является дискриминирующим, поскольку оно направлено на обеспечение права на охрану здоровья и осуществляется способами, установленными законом, в том числе путем разобщения привитых детей и не участвующих в иммунизации.3

Как вы считаете, можно ли заменить пробу Манту другим исследованием на туберкулез?

Альтернативы реакции Манту не существует. Т-SPOT.TB тест, который сейчас заменяет квантифероновый тест, — это добровольные исследования, на которые родитель может согласиться. Но это исследование тяжелое для ребенка психологически и физически, поскольку забор крови из вены является более сложной и травматичной процедурой, нежели внутрикожные пробы, и это исследование не бесплатное. При обязательных профилактических осмотрах детей, оформляющихся и посещающих детские коллективы (школы и детские сады), достаточно делать реакцию Манту или диаскинтест.

Но есть родители, которые говорят: зачем я буду делать Манту и диаскинтест и вводить ребенку в организм неизвестно что? Что можно на это ответить?

Реакция Манту и диаскинтест являются внутрикожными аллергическими пробами, а не прививками. Это исследования, которые не оказывают влияния на иммунную систему ребенка, а как индикатор показывают, насколько хорошо иммунная система, сегодня и сейчас, справляется с туберкулезной инфекцией. У них нет абсолютных противопоказаний. Те противопоказания, которые можно встретить в инструкциях, касаются массового профилактического обследования детей на туберкулез. Конечно, в такой ситуации хочется, чтобы ребенок был по возможности максимально здоров. Но даже если сделать реакцию Манту или диаскинтест на фоне другого заболевания, то на состоянии ребенка это не скажется. То заболевание или состояние, в котором находится ребенок после перенесенного заболевания, в очень незначительной мере могут оказывать влияние на истинный размер реакции Манту или диаскинтеста.

Безопасность реакции Манту или диаскинтеста объясняется тем, что они не содержат ни живых, ни убитых бактерий. Если говорить о различии между ними, то надо понимать, что реакция Манту проводится препаратом туберкулина, который содержит, условно, около 150 маркеров бактерий туберкулеза. Маркеры бактерий — это антигены, те вещества, по которым иммунная система распознает каждую бактерию. У каждой бактерии есть свой набор антигенов.

Допустим, что бактерия туберкулеза, живущая в организме в спокойном состоянии, когда она не размножается, имеет 150 антигенов. Туберкулин, раствором которого мы проводим реакцию Манту, как раз и состоит из этих 150 антигенов. Но когда бактерия туберкулеза начинает размножаться, то в дополнение к своим обычным антигенам она начинает синтезировать новые. На сегодняшний день известны только два таких антигена.

В препарате, которым делается диаскинтест, нет тех 150 антигенов, которые есть в туберкулине, а есть только два, характерных для активно размножающейся бактерии. Поэтому в каком-то смысле можно говорить, что диаскинтест лучше, проще, легче — в нем всего два антигена, а не 150.

И зачем нам тогда реакция Манту с этими 150 антигенами, если хватает двух?

Только реакция Манту, а не какое-нибудь другое исследование, может нам показать присутствие в организме спокойной, не размножающейся бактерии туберкулеза. Это нам очень важно знать, особенно тогда, когда решается вопрос, надо ли ребенку делать прививку БЦЖ. Допустим, ребенку не сделали прививку БЦЖ в роддоме по каким-то причинам. Но проходит время, медицинский отвод снимается и необходимо понять: можно ли ему делать БЦЖ? Этот вопрос разрешается только после реакции Манту. В мире не существует другого, альтернативного исследования, которое бы позволило сказать: можно или нельзя делать прививку БЦЖ. Второй момент — повторная прививка БЦЖ, которую делают в семилетнем возрасте. Никто, ни по каким исследованиям, кроме Манту, не сможет сказать, следует делать БЦЖ или нет, потому что только реакция сможет показать присутствие в организме пассивных, пока не размножающихся бактерий туберкулеза.

Но реакцию Манту меряют обычными кривыми китайскими линейками. И эти линейки с иногда не совпадающими шкалами могут показать наличие 150 маркеров?

Неважно, какой линейкой проводится измерение размера реакции Манту, главное, чтобы линейка была прозрачной с четко градуированной шкалой. Размер Манту — это, условно говоря, сила иммунитета против туберкулеза. Если во мне живет бактерия туберкулеза, я должен с нею бороться, и итог моей борьбы — это запасенные специфические антитела. Это — моя защита от бактерии туберкулеза. И неважно, настоящая ли бактерия туберкулеза вновь атакует мой организм, или мне сделали кожную пробу Манту, в которой нет бактерии, а только ее маркеры, — мой организм одинаково отреагирует и на попадание новой бактерии, и просто на введение маркеров. А отреагирует он очень просто — вышлет к этому месту свои запасенные специфические антитела. И о том, что в организме есть такие антитела, как раз и судят по положительному результату реакции Манту. В том месте, куда ввели туберкулин, появляется покраснение и уплотнение кожи, которое свидетельствует о том, что пошла борьба организма как будто бы с настоящей бактерией.

Получается, чем размер Манту больше, тем лучше?

Грубо говоря, чем больше размер Манту, тем сильнее иммунитет против туберкулеза.

Так это же хорошо!

Это, конечно, хорошо, но только реакцию Манту надо оценивать не просто по размеру. Информативность реакции Манту максимальной бывает тогда, когда она делается регулярно — не реже одного раза в год. Мы имеем право сравнивать именно ежегодные результаты. Обычно реакции Манту начинают делать детям с 12-месячного возраста, если ребенок вакцинирован в родильном доме вакциной БЦЖ или БЦЖ-М. Первая в жизни реакция Манту должна оказаться положительной и достаточно большого размера, так как именно через один год после вакцинации БЦЖ должен сформироваться сильный прививочный иммунитет против туберкулеза. Его особенностью является нестойкость, то есть он плавно угасает со временем. А ежегодно проводимая реакция Манту будет показывать это угасание уменьшением своих размеров.

Это нормально?

Это нормально. Совсем он должен исчезнуть к семилетнему возрасту, и тогда снова решается вопрос: надо ли ребенку делать БЦЖ? Если реакция Манту оказывается отрицательной, это как раз означает, что иммунитет после БЦЖ пропал. Новый инфекционный, естественный иммунитет не сформировался, и ребенка надо защитить, то есть сделать повторную прививку от туберкулеза, провести ревакцинацию БЦЖ.

Но когда-то в жизни мы обязательно вдыхаем настоящую бактерию туберкулеза, и тогда организм должен, к счастью, не обязательно заболеть туберкулезом, а сформировать иммунитет. И это всегда будет иммунитет сильнее, чем дает нам прививка БЦЖ, и он будет постоянным. Поэтому мы увидим, что в момент начала формирования такого иммунитета у ребенка вдруг резко увеличивается размер Манту — то есть иммунитет резко усиливается. Усиливается не потому, что так захотела иммунная система, а потому что его вынуждает к этому попадающая в организм настоящая бактерия. Дальше борьба за формирование иммунитета будет длиться в течение года. Поэтому в течение года несколько раз необходимо сделать контрольные Манту и убедиться, что нет дальнейшего роста, размер Манту должен стабилизироваться.

Он должен уменьшится или оставаться таким же?

Он должен оставаться стабильным. Если Манту вдруг стала 14 миллиметров, следующая может оказаться 10, после нее — 12, 15, 11 — и это все будет нормально, в общем и целом они будут стабильными. Большими, но стабильными. Именно стабилизация в течение года больших папул будет означать, что я сформировал в течение года хороший естественный иммунитет против туберкулеза. При этом вторая наша проба — диаскинтест — должна при любых размерах Манту оставаться отрицательной.

А почему тогда сразу нельзя делать диаскинтест? Мы знаем, что мы все вдохнули бактерию, но нам же важно знать, идет активный процесс или нет?

Наблюдение за реакцией Манту нам позволит определить, в каком возрасте ребенок впервые познакомился с туберкулезной инфекцией. Это может повлиять на очень многое. Во-первых, регулярно проводя реакцию Манту и точно отследив «знакомство», мы должны будем убедиться, что он «познакомился» с ней не от кого-то из близких. Надо исключить тесный контакт с больным туберкулезом. Если в окружении ребенка больных туберкулезом нет, это означает, что знакомство с инфекцией произошло неизбежно при вдыхании бактерии туберкулеза где-то в общественном месте. Это наименее опасный вариант.

Дальше за ребенком в течение года необходимо просто более внимательно наблюдать, поскольку формируется естественный иммунитет, и этот период в жизни ребенка будет считаться наиболее опасным в плане развития туберкулеза. Разумеется, к каждому ребенку требуется индивидуальный подход. Возможно, кому-то в этот период нужно воздержаться от прививок, чтобы иммунная система спокойно формировала иммунитет против туберкулеза, не отвлекаясь ни на какие вакцины. Кому-то из детей, возможно, потребуется превентивное лечение — все индивидуально.

У меня ребенок-аллергик и атопик. Манту у него была просто страшная — огромная и красная. Но когда я это рассказала нашему аллергологу, она ответила: «Это нормально, от 50 до 70 процентов атопиков и аллергиков дают такую реакцию. Насколько проба Манту в таком случае вообще информативна на тему туберкулеза, а не на тему аллергии?

Как любая внутрикожная аллергическая проба, реакция Манту специфична — то есть положительные результаты показывают, есть ли аллергия на туберкулезную палочку. А это и есть сформированный иммунитет против туберкулеза. Никакая посторонняя аллергия не может ни усилить иммунитет против туберкулеза, ни ослабить.

А может быть дополнительная реакция не на туберкулин, а на другие составляющие пробы?

В том-то и дело, что у людей с повышенным аллергическим фоном, повышенной кожной аллергической чувствительностью мы вправе ожидать не то чтобы эта аллергия увеличила истинный размер Манту, а то, что вокруг положительной реакции Манту мы будем видеть разлитую отечность, и именно она будет выражением повышенной неспецифической аллергической чувствительности. А поскольку она будет неспецифической, она и не будет нигде учитываться и в расчет не принимается. Реакция может быть сильно выраженной, но она проходит в течение 4-5 дней, и если родители знают, что у ребенка бывают аллергические реакции, то ребенка надо готовить к пробе заранее: начинать давать антигистаминные препараты за 5-7 дней до пробы, и после давать еще дня три, чтобы ребенок получил курс антигистаминных препаратов длиною в десять дней.

Могут пробы на туберкулез быть ложноположительными или ложноотрицательными? Бывают такие ситуации, что при каких-то заболеваниях реакция Манту показывает не то, что бывает в реальности? Или, наоборот, при заболеваниях, вызванных микобактерией туберкулеза, маскируются под совсем другие заболевания — например, болезни почек?

Ложноположительные или ложноотрицательные реакции если и бывают, то крайне редко. Сам туберкулин не может вызывать никаких заболеваний, но когда проводится диагностика ребенка с хроническими заболеваниями — не важно, с какими именно, например, с заболеваниями почек, — то она требует большего объема обследований.

В частности, в обязательном порядке при любых неспецифических хронических заболеваниях почек ребенку желательно провести трехкратное исследование мочи на микобактерии туберкулеза. Посевы мочи проводятся в туберкулезных лабораториях.

А нефрологи всегда направляют на такое исследование?

Не всегда. Обязательным исследование мочи на микобактерии туберкулеза является тогда, когда хроническое заболевание почек сопровождается инфицированием микобактериями туберкулеза, то есть положительной реакцией Манту.

Вообще, любая ложноотрицательная реакция может быть распознана, если после нее будет положительная, если она выпадает из закономерного ряда. Но при заболеваниях почек, как правило, мы не видим отрицательных реакций. Вообще любой ребенок, и без хронических заболеваний, в какой-то момент своей жизни может выдавать ложноотрицательную реакцию. И это не должно настораживать.

А есть какие-то заболевания, которые спровоцированы микобактерией туберкулеза, но при этом они не ведут себя как туберкулез?

Кроме туберкулеза, есть группа инфекций микобактериоза, которые тоже вызываются микобактериями, но не вызывающими туберкулез у людей. А на фоне туберкулеза могут развиваться любые другие заболевания.

Само по себе инфицирование микобактерией туберкулеза, если мы не даем ей развиваться, сохраняется с нами столько, сколько мы будем жить, — она с нами всегда. Если же она становится активной (о чем мы судим по положительному диаскинтесту), то тогда можно предполагать, что на фоне активации этой инфекции может присоединяться любое другое заболевание, причем вероятность того, что оно будет развиваться в более тяжелой форме, становится выше, потому что активная туберкулезная инфекция отнимает у нас почти все защитные силы.

Итак, логика такая: ребенку делают пробу Манту. Если реакция оказывается положительной или внезапно большой, ему делают диаскинтест и рентген. Для чего нужен диаскинтест, мы разобрались. А рентген-то зачем при отрицательном диаскинтесте?

Вот как раз потому, что может быть ложноотрицательная реакция. В любом случае, рентгеновское исследование проводится при положительных Манту для исключения туберкулеза органов дыхания. А при положительных результатах пробы Манту и диаскинтеста проводится углубленное рентгенологическое исследование — компьютерная томография органов грудной полости для исключения поражения туберкулезом глубоко расположенных внутри грудной клетки лимфатических узлов, что чаще всего бывает именно в детском возрасте.

Но есть и внелегочные формы?

Есть и внелегочные формы туберкулеза. Все эти формы вторичные, которые развиваются после того, как инфекция посетила наши легкие. Любая внелегочная локализация туберкулеза развивается после того, как должен развиться процесс в легких. Туберкулез легких и туберкулез лимфатических узлов долгое время протекает бессимптомно, а туберкулез любой другой локализации проявляет себя достаточно быстро и люди начинают на что-то жаловаться — например, туберкулез костей или суставов проявляет себя болями, отечностью, и, если сделать рентгеновский снимок при обращении с такими жалобами там, конечно, будут видны изменения.

То есть я приду к врачу, скажу: «У меня болит нога», мне назначат рентген, и по снимку сразу будет понятно, что это, например, туберкулез, а не артроз?

Конечно, не сразу! Как любое другое воспалительное заболевание, туберкулез имеет свою рентгенологическую картину и не диагностируется по какому-то одному исследованию. Если мы видим изменения на рентгенограмме, которые указывают на заболевания туберкулеза, то нужно проводить дополнительные исследования: взять кровь, суставную жидкость, сделать диаскинтест, и только потом, оценив результаты в комплексе, можно говорить о внелегочных формах туберкулеза.

А может быть такое, чтобы внелегочная форма развивалась сразу, минуя легочную стадию?

Теоретически это возможно. Но ведь туберкулез — это воздушно-капельная инфекция, и входные ворота — все равно наши легкие, и микобактерия все равно должна пройти через них. Возможны и другие пути заражения туберкулезом: контактный (через поврежденную кожу, слизистые оболочки), алиментарный (пищевой). В этих случаях заболевание может развиваться сразу.

Получается, что у взрослых может быть такая картина: флюорограмма — чистая, рентген — отличный, а туберкулез есть?

Да! Из легочного туберкулеза может развиться и туберкулез глаз, и кожи, и кости — туберкулез бывает любого органа, кроме ногтей и волос.

И как тогда быть взрослому? Как в обычной поликлинике, даже при стандартном прохождении флюорографии не пропустить туберкулез?

Как у взрослых, так и у детей выделяют группы риска по заболеванию туберкулезом. Это дети с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (бронхиальная астма), сахарным диабетом, заболеваниями почек, получающие длительно гормональную терапию, страдающие различными видами иммунного дефицита. Таким пациентам обследование на туберкулез должно проводиться чаще: два раза в год и, конечно, с учетом особенностей их основного заболевания.

Какие города и регионы в принципе опасны или, наоборот, благополучны в отношении туберкулеза?

Могу сказать, что Москва считается наиболее благополучным городом в плане заболеваемости туберкулезом во всей стране. Но, естественно, как любая инфекция, туберкулез имеет какую-то привязанность к территориям, где его выявляется больше или меньше. Москва имеет наименьший показатель заболеваемости, но успокаиваться этим нельзя, потому что Москва, как любой мегаполис, транзитом пропускает через себя такой большой поток населения, который не проходит никакого обследования и что собой представляет — неизвестно.

А по стране?

Исторически всегда южные районы славились своей заболеваемостью. Это и национальные особенности, и нежелание населения проходить обследование, и несвоевременное выявление туберкулеза у населения, это отдаленные районы, где в принципе никогда никакого обследования на туберкулез не проводилось.

Чем дальше вглубь страны мы заберемся, тем меньше вероятность того, что там будут проводиться обследования. Так сложилось, что у нас всегда была высокая заболеваемость на Дальнем Востоке, на севере, в Якутии — сказывается удаленность районов, плюс наследственная, генетическая предрасположенность, о чем стало известно еще в прошлом веке. Но в том-то все и дело, что неважно, к чему есть предрасположенность — к бронхиальной астме, ревматоидному артриту или туберкулезу. Генетическая предрасположенность не означает, что человек обязательно заболеет.

А есть какие-то социальные группы, которые ближе к группе риска по туберкулезу?

Нет, сейчас это не важно. Можно ожидать, что туберкулез с большей вероятностью разовьется у ослабленного человека, а ослаблен он может быть из-за плохих социальных условий. Но в то же время, если говорить о преуспевающей категории людей, занимающихся бизнесом, то у них не в такой, может быть, степени, но тоже высока вероятность развития заболевания. Это объясняется тем, что у них работа связана с постоянными стрессами, а также потому что в силу особенностей их рода деятельности им приходится общаться с большим количеством людей, много перемещаться, и в итоге они чаще находятся в контакте с людьми, о которых ничего не известно — здоровы ли они, проходили они обследование, или нет.

То есть надо жить в деревне?

Тогда уже на необитаемом острове, вести натуральное хозяйство.

Но туберкулез же бывает не только человеческий?

Да, туберкулез бывает и птичий, и крупного рогатого скота, и для человека он тоже опасен.

А как же тогда защищаться?

Так же, как и от туберкулеза человеческого типа. Мы не знаем, где и какую бактерию мы вдохнем. Что мы можем? Мы можем вести правильный образ жизни, обеспечивать детям адекватный возрасту режим и адекватное возрасту питание. Не перегружать занятиями, учить активному отдыху, физкультуре, проводить больше времени на чистом открытом воздухе.

СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ

канд. мед. наук В.А. Стриж
Тел. (44) 270 35 44. E-mail: strizh@ifp.kiev.ua

– В последние годы очень много информации об осложнениях после прививок, о вреде Манту. Есть ли у родителей право отказаться от проведения пробы Манту ребенку ? Имеют ли право не пустить ребенка в детское дошкольное учреждение или школу без пробы?

Право отказаться от пробы Манту есть у всех. Но такое же право имеют родители других детей школьного или детсадовского коллектива, когда требуют гарантий, чтобы туберкулезом не заразился их ребенок. Статья 12 Закона Украины «Про захист населення від інфекційних хвороб»: «… Якщо особа та (або) її законні представники відмовляються від обов’язкових профілактичних щеплень, лікар має право взяти у них відповідне письмове підтвердження, а в разі відмови дати таке підтвердження — засвідчити це актом у присутності свідків». Ст.15: «Дітям, які не отримали профілактичних щеплень згідно з календарем щеплень, відвідування дитячих закладів не дозволяється». Закон України «Про охорону дитинства»: Ст.19 Кожна дитина має право на освіту. Закон України «Про освіту»: Ст.3 Громадяни України мають право на безкоштовну освіту в усіх державних навчальних закладах незалежно від … світоглядних переконань…стану здоров’я та інших обставин. Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров’я»: Ст.6 Кожний громадянин України має право на охорону здоров’я, що передбачає: … и) правовий захист від будь-яких незаконних форм дискримінації, пов’язаних із станом здоров’я. Замечу, что Манту не является прививкой, т.к. не вызывает системных иммунных реакций.

Закон Украины «О защите населения от инфекционных болезней»:

Ст.15 Детям, которые не получили профилактических прививок согласно календарю прививок, посещения детских заведений не позволяется…» Однако ряд других законов (и в первую очередь Конституция, которая имеет наивысшую юридическую силу, — ст.8) устанавливает безусловное право на образование для каждого ребенка.

Ст. 7, ч. 3 Закона «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации» (Об оказании противотуберкулёзной помощи несовершеннолетним только с согласия их законных представителей);

Гл. II., ст. 5, п. 1. Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (О праве на отказ от вакцинации)и № 77 от 18 июля 2001 г. «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». Федеральный Закон закрепляет за Вами право добровольности реакции Манту. Действующим законодательством не предусмотрено никаких последствий отказа от постановки пробы Манту. Форма отказа законами не определена. Если отказ оформляется при поступлении в детсад, то необходимо копию отказа вручить под роспись руководителю учреждения, а также другим лицам, которые могут принимать какое-либо участие в предполагаемой вакцинации: медсестре детского сада, воспитателю и т.д.

И много других, противоречащих друг другу законов и инструкций. Но из двух зол Вы, как любящие мамы и папы, должны выбрать меньшее. Никакая побочная реакция не идет в сравнение с заболеванием. С тем же коклюшем, дифтерией или туберкулезом!!!

Проба Манту сегодня – это единственный диагностический тест, позволяющий выявить туберкулез еще на стадии инфицирования – раннего периода первичной тубинфекции. От пробы Манту за 100 лет ее использования еще никто не заболел и не умер. Манту – не прививка, а тест, не несущий в себе возбудителей инфекций и не вызывающий изменений в системном иммунитете. Врач не имеет права выдавать медицинское заключение о состоянии здоровья ребенка и, уж тем более, направлять в детский коллектив, без соответствующего клинико-лабораторного обследования. Можете не обследовать ребенка, но и на детский коллектив в таком случае не претендуйте. Вы скажете: «Права ребенка на образование защищены законом, независимо от состояния его здоровья». Однако законом о борьбе с инфекционными заболеваниями защищены также права других детей, которые будут контактировать с Вашим малышом. Туберкулез коварен – у взрослых подкрадывается незаметно, годами, а у детей имеет свойство развиваться бурно и быстро поражать все органы. В подростковом возрасте ТБ часто выявляют как находку при рентгенобследовании, особенно у тех детей, которые нерегулярно проходили туберкулинодиагностику. Если сегодня мы откажемся от пробы Манту, то страна захлестнется туберкулезными менингитами и детской смертностью. Эпидемиологическая ситуация остается крайне опасной, много неизлечимых или трудно поддающихся лечению форм туберкулеза. Разве можно сравнивать жизнь ребенка с субъективным дискомфортом от укола или навеянными необоснованными страхами ?

– Правомерны ли требования врачей написать расписку об отказе от прививки Манту?

Манту – не прививка, а проба, которая не содержит живых бактерий, не вызывает нарушений в системном иммунитете и является безопасной для диагностики туберкулеза у детей. Медицинские учреждения работают по приказам МОЗ Украины, невыполнение которых может рассматриваться в контексте административной и уголовной ответственности для работников. Кроме того, вспомните о том, что на Украине, в России и других странах СНГ свирепствует эпидемия ТБ, которая отличается высокой частотой неизлечимых хронических форм, большой распространенностью резистентности у микобактерий (нечувствительные к применяемым антибиотикам). Начинается ТБ постепенно и незаметно, а проявляет себя часто уже тогда, когда помочь нельзя. Проба Манту – это сегодня единственный метод, который позволяет рано, еще до заболевания, выявить инфицирование у детей. Поэтому и просят Вас написать отказ, т.к. за жизнь и здоровье своего ребенка ответственность несете Вы, и только Вы. Как говориться, незнание законов не освобождает от ответственности. Медработник же отвечает за оказание медицинской помощи и ее качество.

– Можно ли заразиться туберкулезом через пробу Манту?

Проба Манту – это не вакцина, в растворе туберкулина нет живых микобактерий, поэтому заразиться от нее невозможно.

– Может ли проба Манту быть причиной ацетонемического синдрома и частых ОРВИ?

Наличие хронических заболеваний повышает восприимчивость к ТБ. Ацетонемический синдром не является следствием пробы Манту. Ацетонемический синдром отражает наличие аномалии конституции у детей с нервноартритическим ее проявлением – наследственное нарушение состояния организма. Пусковым фактором проявления ацетонемии являются погрешности в диете (следует соблюдать гипокетогенное питание), ОРВИ, психические травмы и др. Даже реакция на укол – на саму процедуру инъекции, как психотравмирующий фактор (не путать с нежелательными реакциями на лекарства!), и нервозное состояние мамы способны вызвать у ребенка стресс и обострение проявлений диатеза. Частые инфекционные заболевания могут быть следствием слабости иммунитета, как результат нарушения пищеварения или наследственной предрасположенности (когда родители тоже не блещут здоровьем). Дети с ацетонемическим синдромом должны находиться на диспансерном учете с соответствующим обследованием и профилактикой обострений.

– Многие родители не понимают для чего нужна проба Манту детям из благополучных семей. Думают, что здоровый, подвижный образ жизни с достаточным пребыванием на свежем воздухе, с хорошим питанием, нормальными условиями жизни, спокойной домашней психологической атмосферой и вообще с избежанием всего, что может снизить иммунитет, гарантирует малышу отсутствие риска инфицирования МБТ и заболевания ТБ.

Как бы многим родителям не хотелось слышать, но именно туберкулинодиагностика сегодня помогает спасать жизни многих детей. Никогда нельзя на 100 % быть уверенным, что рядом стоящий человек не болен, а в уличной пыли нет микобактерий и т.п. Первичный ТБ или его реактивация (вторичный ТБ) бывает далеко не только у асоциальных лиц, но и у вполне благополучных в социальном плане людей. Заболевание ТБ у взрослых часто протекает без каких-либо изменений самочувствия и многие из них не подозревают, что больны, пока не пройдут профилактическое рентгенобследование. Латентную форму ТБ имеет каждый третий человек в мире. Любая форма активного ТБ несет потенциальную опасность заражения. Эта опасность очень сильно возрастает в условиях эпидемии, которая продолжает шагать по миру вот уж более 15 лет. В большинстве случаев, первичное заражение ребенка происходит случайно посредством ингаляционного проникновения в дыхательные пути аэрозоля (пыли), в капельках которого находятся МБТ. Заболевание развивается примерно у каждого десятого контактировавшего с больным – в первую очередь, из-за ослабления здоровья вследствие грубых нарушений режима дня, питания, наличия вредных привычек, стрессов, загрязнения экологической среди и т.п.

С помощью пробы Манту можно вовремя выявить момент заражения, провести химиопрофилактику и предотвратить заболевание, снизить риск тяжелых и молниеносных форм ТБ, опасных для жизни. Понятие хорошего питания не всегда соответствует реальному качеству усвоения питательных веществ и напрямую зависит от наличия хронических заболеваний органов пищеварения, нарушений в составе нормальной микрофлоры кишечника и т.д. Важно отметить, что для всех людей, в том числе для состоятельных и обеспеченных риск заболевания определяется еще и генетической предрасположенностью – ТБ чаще болеют те люди, у кого есть родственники, больные ТБ, причем речь не идет о заражении при контакте с больным. Французские и южноафриканские медики обнаружили две генетические вариации, снижающие риск заболевания ТБ, а другие исследования показали наличие более 11 генов-кандидатов подверженности туберкулезу. Например, несколько чаще ТБ болеют люди с первой группой крови, а также страдающие другими заболеваниями легких.

– Снижение иммунитета у ребенка из благополучной семьи, может происходить по разным причинам. Может ли стать одной из таких причин проба Манту с её добавками и побочными эффектами?

Отметим некоторые факторы снижения иммунитета у ребенка из благополучной семьи, имеющего все условия для здорового развития:

v пассивное курение;

v «стерильный» дом (бытовая химия, кондиционирование воздуха и т.п.);

v ограничение контакта с землей (закаливающий фактор, геофизические аспекты здоровья);

v ВИЧ/СПИД (да-да! Это не ошибка, СПИДом болеют и самодостаточные семьи);

v унаследованная восприимчивость к различным болезням;

v менее здоровое внутриутробное развитие или более низкое качество заботы, которую способна дать ребенку больная мать;

v внутрисемейные стрессы – у детей, проживающих с родной матерью и отчимом или из неполных семей, риск иметь плохое здоровье вдвое выше, по сравнению со сверстниками, живущими с двумя биологическими родителями. Стрессовым фактором в данной ситуации выступает структура семьи и/или, психотравмы, являющиеся результатом разводов или смерти родителей, а ряде случаев и дефицитное материальное обеспечение;

v Родительская депрессия, алкоголизм, наркомания;

v неоправданно высокие, «запредельно» высокие школьные нагрузки;

v детсадовские фобии;

v длительное сидение перед экранами телевизоров или компьютеров – если ребенок смотрит телевизор или играет в компьютерные игры 2 и более часов ежедневно, риск плохого здоровья и хронических заболеваний для него увеличивается более чем на 30 %.

Как видим, пробы Манту в этом перечне нет. Активно действующим компонентом раствора туберкулина, используемого для ежегодной массовой туберкулинодиагностики, является фрагмент белковой оболочки туберкулезной палочки – туберкулопротеин. Последний будучи гаптеном, а не антигеном, не способен стимулировать выработку антител или изменять состояние иммунокомпетентных клеток, являясь практически безвредным для большинства детей. Туберкулопротеин распознается иммунокомпетентными клетками кожи, которые хранят память о прошлых или настоящих контактах с МБТ. Другие компоненты раствора отклонений в иммунитете или токсических явлений тоже не вызывают.

Реакция на введение туберкулина зависит от уровня специфической реактивности организма. У отдельных лиц с высокой степенью гиперчувствительности замедленного типа к туберкулину, местные реакции могут сопровождаться лимфангоитами, лимфаденитами, микронекрозами. Кроме того, иногда наблюдают общую реакцию в виде недомогания, головной боли, повышения температуры, которая быстро снимается при помощи симптоматических средств или вскоре бесследно проходит и без них.

Чтобы проба Манту была безопасной нужно соблюдать противопоказания к её постановке:

  • кожные заболевания в фазе обострения;

  • острые и хронические инфекционные заболевания в период обострения;

  • эпилепсия;

  • некоторые аллергические состояния в фазе обострения (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразия с выраженными кожными проявлениями);

  • карантин по детским инфекциям;

  • любая профилактическая вакцинация или биологическая диагностическая проба.

Проба Манту ставится через 2 недели после исчезновения всех клинических симптомов или через 1 месяц после снятия карантина. С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) в день постановки туберкулиновых проб обязательно проводят опрос и осмотр подвергаемых пробе детей.

– Мой ребенок аллергик. Может ли положительная проба Манту быть следствием аллергий у ребенка? Может ли сама Манту вызывать аллергическую реакцию и чем ее можно заменить ? Существует ли альтернатива реакции Манту ? Проба Суслова…что это такое? Можно ли использовать результат анализа крови методом ПЦР на наличие ДНК, ИФА – на наличие антител к туберкулёзу как альтернативу Манту?

Для массовой туберкулинодиагностики на Украине используется очищенный туберкулин М. А. Линниковой – PPD-Л, содержащий 2 ТЕ в 0,1 мл. Он освобождён от белковых фракций питательной среды, что существенно увеличивает специфичность чувствительности к нему и минимизирует риск неспецифических аллергических реакций на другие компоненты раствора. Безвредность туберкулина подтверждена 100-летней практикой его использования.

ПЦР (полимеразная цепная реакция) крови (слюны, мочи) может показать наличие ДНК микобактерии туберкулеза, однако в лаборатории должны быть методики для типирования вакцинных и инфекционных штаммов микобактерий!!! Хотя ПЦР и считается высокочувствительным методом диагностики, сегодня она не подходит для установления периода инфицированности и проведении контроля за активностью МБТ. Вероятно, это связано с тем, что в период инфицированности в циркулирующей крови отсутствуют МБТ или их содержание мизерное; большинство из них «спят» внутри тканевих лимфоцитов. Нужны специально отработанные технологии ПЦР, которых в лабораториях пока нет.

Реакция иммуннолейколиза (РИЛ) подтверждает наличие ТБ, но не подходит для диагностики инфицирования МБТ или контроля за активностью микобактериальной популяции в периоде инфицированности у здоровых детей.

Уровень антителообразования при ТБ (тем более в период инфицированности МБТ, когда заболевания нет) гораздо ниже, чем при других инфекциях. Даже при тяжелых формах ТБ титр противотуберкулезных антител в крови может не превышать норму. Поэтому и серологические методы (иммуноферментый анализ, ИФА) тоже оказываются несостоятельными для целей идентификации МБТ-инфицированных лиц. Серологические исследования при туберкулёзе основаны на распознавании сывороточных иммуноглобулинов G (Ig G) – антител, специфичных к микобактериальным антигенам. Информативность таких исследований может быть высокой у детей и взрослых больных с внелёгочным туберкулёзом в регионах с низкой распространённостью ТБ.

Проба Суслова – фотогистохимический метод, когда в каплю крови на предметном стекле вводится комплексон и туберкулин, которые дают глыбчатый рисунок – по характеру рисунка выносится заключение – положительный, сомнительный или отрицательный результат. Чувствительность метода Суслова у больных ТБ детей (по данным исследований нашей клиники – метод слепой рандомизации) не превышает 50 %. При обследовании инфицированных МБТ детей выявили 76,2 % отрицательных и сомнительных реакций, что не позволяет рекомендовать тест для массового скрининга и индивидуальной диагностики периода инфицированности у детей.

Поэтому для выявления инфицированных туберкулезом детей альтернативы пробе Манту пока нет!

Туберкулез одна из наиболее широко распространенных в мире инфекций. По данным Всемирной организации здравоохранения треть населения нашей планеты заражено микобактерией, которая вызывает это грозное заболевание.

Ситуация с туберкулезом осложняется тем, что более чем в 50% случаев туберкулез у детей протекает бессимптомно, поэтому основным методом выявления туберкулезной инфекции у детей является туберкулинодиагностика (иммунодиагностика), основанная на выявлении аллергической реакции в ответ на присутствие микобактерий в организме при введении специфического антигена – туберкулина.

В России проводят массовое обследование (скрининг) детей на туберкулезную инфекцию, в том числе при поступлении детей в образовательные организации (пп. 1, 2 ч. 2 ст. 23 Федерального закона от 29 декабря 2012 N 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации») — детские сады, школы. Обследование проводится ежегодно методом иммунодиагностики в возрасте от 1 года до 17 лет включительно (флюорографию обычно применяют с 15 лет).

Пробу Манту проводят один раз в год всем детям с 12 месячного возраста до 7 лет включительно. Проба Манту хорошо подходит для отбора детей для вакцинации и ревакцинации БЦЖ. В группах высокого риска заболевания туберкулезом пробу проводят 2 раза в год, например, если ребенок не прививался от туберкулеза. Кроме того, проба Манту проводится 2 раза в год:

  • детям, больным хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом;
  • детям, получающим кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;
  • ВИЧ-инфицированным детям.

Пробу с рекомбинантным туберкулезным аллергеном (Диаскин-тест) проводят один раз в год всем детям с 8 лет до 17 лет. Так же Диаскин-тест проводят детям с положительной реакцией на пробу Манту (за исключением положительной реакции, связанной с вакцинацией БЦЖ). Допускается одновременная постановка проб на разных руках. Диаскин-тест не используется для отбора лиц для вакцинации и ревакцинации, однако ее результаты необходимо учитывать при принятии решения о проведении иммунизации против туберкулеза.

Пробу Манту, так же как и Диаскин-тест проводят при помощи внутрикожного введения антигена. Постановка пробы Манту проводится средними медицинскими работниками, прошедшими обучение в противотуберкулезных медицинских организациях и имеющими справку-допуск. Такие медицинские работники должны проходить обучение в противотуберкулезных медицинских организациях не реже 1 раза в 2 года.

Запрещено проведение проб на дому, а также в детских и подростковых организациях в период карантина по инфекционным заболеваниям. Постановка проб проводится до профилактических прививок. При проведении профилактических прививок до проб, интервал между любой профилактической прививкой и пробами должен быть не менее 30 дней! Помимо этого, в день постановки туберкулиновых проб обязательно проводится медицинский осмотр детей.

Результаты проб оценивают через 72 часа (три дня). Вопреки распространенному заблуждению, мочить место пробы можно! Следует воздержаться только от продуктов, которые могут вызвать аллергические реакции.

Дети:

  • с впервые выявленной положительной реакцией (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;
  • с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией (с инфильтратом 12 мм и более);
  • с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей — увеличение инфильтрата на 6 мм и более;
  • с увеличением менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;
  • с гиперреакцией на туберкулин — инфильтрат 17 мм и более;
  • при везикулонекротической реакции и лимфангите;
  • с сомнительными и положительными реакциями Диаскин-теста;

с момента постановки проб в течение 6 дней направляются на консультацию в противотуберкулезный диспансер по месту жительства.

Дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители (или законные представители) которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации. Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась (например, при отказе родителей), допускаются в детскую организацию только при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания (п. 5.7 СП 3.1.2.3114-13).

Детям, направленным к фтизиатру, рекомендуется проведение дополнительных методов обследования: общие анализы крови и мочи, лучевые методы обследования (обзорный снимок грудной клетки). При наличии очаговых поражений (лимфадениты, оститы, хронический отит, длительно незаживающие свищи и язвы), синдрома респираторных жалоб, изменений, выявленных лучевыми методами и в общем анализе мочи, рекомендуется проведение микробиологических методов исследования биологического материала из очага поражения (мокрота, моча, отделяемое свищей и др.). Обнаружение микобактерий является наиболее достоверным диагностическим критерием туберкулеза.

Существуют официальные противопоказания к проведению внутрикожных проб:

— кожные заболевания;

— острые, хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения;

— аллергические заболевания в период обострения;

— карантин по детским инфекциям в детских коллективах (до снятия карантина);

— индивидуальная непереносимость туберкулина или рекомбинантного туберкулезного аллергена.

При отказе родителей ребенка от внутрикожных проб (Манту, Диаскин-тест) или при наличии противопоказаний возможно назначение альтернативных методов обследования с целью исключения туберкулеза у ребенка (квантифероновый тест, диагностический тест T-SPOT.TB). Подробнее о методах диагностики туберкулеза у детей смотрите .

Положительные результаты этих тестов указывают на активность туберкулезной инфекции (как и в случае с Диаскин-тестом) и предполагают назначение компьютерной томографии органов грудной клетки для исключения локального туберкулеза.

Отрицательные результаты тестов in vitro при отсутствии клинических симптомов заболевания (респираторного и интоксикационного характера, других локальных патологических проявлений) позволяют врачу фтизиатру выдать справку об отсутствии у ребенка в настоящий момент активного туберкулеза.

Обращаем внимание, что отсутствие обследования на туберкулезную инфекцию, хоть и предполагает зачисление ребенка в образовательную организацию, но исключает посещение необследованным ребенком здорового детского коллектива. При отказе от иммунодиагностики (любого иного метода, позволяющего исключить заболевание туберкулезом) врач-фтизиатр определяет возможность выдачи справки или медицинского заключения об отсутствии активной формы туберкулеза. Основаниями для оформления врачом-фтизиатром справки или медицинского заключения являются:

  • результаты скринингового обследования на туберкулез;
  • результаты альтернативных методов обследования;
  • результаты флюорографического обследования окружения ребенка давностью не более 6 месяцев;
  • данные лучевых методов исследования органов грудной клетки;
  • данные о контакте с больными туберкулезом;
  • отсутствие или наличие у ребенка жалоб или симптомов, подозрительных на заболевание туберкулезом.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *