Маловесный ребенок

A.A. BAZARBAEVA, T.V. MALKOVA, Z.L. FATULLAEVA

CLINICAL CASE OF PATIENT WITH GAUCHER DISEASE

УДК 616-053.31-056.5-007

Г.Б. АЛТЫНБАЕВА, Н.С. БОЖБАНБАЕВА, И.М. АДИЛЬБЕКОВА, С.С. ЖЕКСЕНF¥Л

Центр перинатологии и детской кардиохирургии, гАлматы Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, кафедра детских болезней

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О РОЖДЕНИИ ДЕТЕЙ С МАЛЫМ ВЕСОМ, ОЦЕНКА ИХ РАЗВИТИЯ

В данной статье даны современные представления о рождении маловесных детей, показатели преждевременных родов в мире и в Центральноазиатском регионе, классификация маловесных детей. Представлена оценка физического развития и нейромышечной зрелости маловесных детей.

Ключевые слова: преждевременные роды, задержка внутриутробного развития, маловесный ребенок, кривые роста Фентона, шкала Болларда

Актуальность. Проблемы материнства и детства постоянно находятся в центре внимания и являются одним из приоритетных направлений развития отечественного здравоохранения. Одной из наиболее актуальных проблем акушерства и неонатологии является невынашивание беременности и рождение детей с низкой массой тела (менее 2500 г) в результате преждевременных родов или внутриутробной задержки развития плода. По данным ВОЗ, доля таких детей среди новорожденных составляет от 5 до 16 %. В развитых западных странах рождение маловесных детей регистрируется в 4-12 % случаев всех родов, а в Казахстане ежегодно рождаются 20 000 маловесных детей. Перинатальная смертность маловесных детей в 6-10 раз выше, чем новорожденных с нормальной массой тела, а перинатальная заболеваемость составляет от 70 до 80% и является важной социальной и экономической проблемой для государства в связи с высокими затратами на выхаживание, реабилитацию и социальную адаптацию таких детей. Цель работы — на основе обзора литературных источников представить современное состояние проблемы преждевременных родов, оценку развития маловесных детей.

Основная часть. Несмотря на известные успехи, достигнутые в перинатологии, частота преждевременных родов не имеет устойчивой тенденции к снижению и составляет в развитых странах 5-9%, в регионах России — от 4 до 15%. Самый высокий показатель преждевременных родов регистрируется в Малави (18,1 на 100 случаев родов; 2010), Пакистане (15,8), Индонезии (15,5), Монголии (13,5). В Центрально-Азиатском регионе показатели преждевременных родов несколько снижены и составляют на 100 случаев родов: в Таджикистане (10,7), Кыргызстане (10,4), Казахстане (8,8),

Узбекистане (8,7). Самый низкий показатель — в Латвии (5,3), Белоруссии (4,0). Проблема преждевременных родов и выхаживания маловесных детей в Казахстане стала более острой в связи с введением новых правил регистрации новорожденных с 22 недель гестации (приказ№ 498от 7 июля 2010 года). С первого января 2008 года Республика Казахстан официально перешла на международные стандарты критериев живорождения детей, рекомендованные ВОЗ.

Одной из серьезных проблем современной медицины является увеличение количества новорожденных с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) . Значимость данной патологии определяется ее большим удельным весом в неонатальной заболеваемости и смертности. По данным разных авторов, частота этого синдрома составляет от 12 до 36 % .Исследования Г.М. Дементьевой выявили, что новорожденные с ЗВУР составляют среди всех новорожденных с низкой массой тела при рождении (менее 2500 г) 30,1 %, а в общей популяции — 67,4 на 1000 родившихся живыми в срок и 179,5 на 1000 родившихся преждевременно . Дети, родившиеся с малой массой тела, умирают в 2530 раз чаще, чем дети нормальной массой тела, и составляют от 55 до 65% от числа умерших на первом году жизни. В структуре заболеваемости и смертности первое место продолжают занимать недоношенные дети, перинатальная смертность которых составляет около 90,0%о. Прежде всего, это относится к детям с очень низкой и экстремально низкой массой тела .

Под задержкой внутриутробного развития понимают хроническое расстройство питания плода, проявляющееся снижением антропометрических показателей по сравнению с долженствующими для данного гестационного возраста ребенка. Все эти состояния приводят к высокому риску развития

нарушений нервно-психического состояния, задержке интеллектуального развития.Чем раньше плод начинает испытывать неблагоприятные воздействия, тем в большей степени происходит отставание плода в развитии, не только по антропометрическим показателям, но и по морфофункциональным аспектам развития. По данным литературы, хроническая урогенитальная инфекция матери является достаточно частой причиной задержки развития плода. Инфекционно-воспалительные заболевания беременной женщины приводят к развитию фето-плацентарной недостаточности, проявляющейся нарушением маточно-плацентарного и плодового кровотока, что в свою очередь ведет к недостаточному снабжению плода кислородом, энергетическими и пластическими веществами, нарушению нормального гомеостаза. В генезе ЗВУР имеет значение и непосредственное цитопатическое воздействие возбудителей перинатально значимых инфекций. Согласно клиническим протоколам (Юнисеф, 2010), маловесный ребенок — это новорожденный ребенок с массой тела менее 2500 г. К этой категории новорожденных относятся:

— новорожденные с малой массой тела — менее 2500 г (2499- 1500 г):

— новорожденные с очень малой массой тела — менее 1500 г (1499-1000 г);

— младенцы с чрезвычайно малой массой тела при рождении — менее 1000 г (999-500 г) .

По отношению к гестационному возрасту, среди маловесных детей различают недоношенных и доношенных детей. Недоношенный ребенок -младенец, родившийся с 22 до 37 недель гестации. Доношенный новорожденный с задержкой внутриутробного развития — младенец, родившийся со сроком гестации более 37 недель с показателями физического развития, меньшими для данного гестационного возраста (< 10 перцентили по перцентильным таблицам). Недоношенный новорожденный с задержкой внутриутробного развития — младенец, родившийся со сроком гестации менее 37 недель с показателями физического развития, меньшими для данного гестационного возраста (< 10 перцентили по перцентильным таблицам).

Таким образом, существуют 2 категории маловесных детей:

1) маловесные дети, родившиеся до 37 недели беременности с весом менее 2500 г;

2) маловесные дети, родившиеся после 37 недель беременности с весом менее 2500 г.

Маловесные дети имеют целый ряд анатомо-физиологических особенностей, которые, наряду с патологическими состояниями, не могут не отразиться на особенностях их физического и морфофункционального развития. Физическое развитие недоношенного ребенка нельзя оценивать по критериям их доношенных сверстников, поскольку это всегда будет приводить к занижению его параметров и искусственному утяжелению состояния ребенка. В мировой педиатрии уже накоплен достаточный опыт оценки роста и развития детей, родившихся преждевременно. Физическое развитие — это совокупность морфологических и функциональных свойств организма, характеризующих процесс его роста и созревания. Физическое развитие детей имеет огромное социальное и медицинское значение.

Эксперты Всемирной организации здравоохранения определяют показатели физического развития как один из основополагающих критериев в комплексной оценке состояния здоровья ребенка При оценке физического развития у маловесных детей следует учитывать такие понятия, как гестационный, постнатальный, постконцепционный и корригированный возраст. Под гестационным возрастом принято понимать число полных недель, прошедших между первыми сутками последней менструации и датой родов. Гестационный возраст можно определять по шкале Ballard. Она позволяет с точностью до 2-х недель оценить гестационный возраст детей с массой тела больше 999 г и дает наиболее точные результаты при гестационном возрасте 30-42 недели. Новорожденные с ЗВУР имеют более высокую оценку по этой шкале по сравнению с недоношенными новорожденными с той же массой тела. Постнатальный возраст — это фактический (календарный) возраст, то есть число месяцев, прошедших после рождения ребенка. Постконцепционный (постменструальный) возраст рассчитывается как сумма срока гестации и постнатального возраста ребенка. Для расчета корригированного возраста необходимо из календарного возраста отнять те недели, на которые раньше срока родился недоношенный.Физическое развитие недоношенных детей необходимо оценивать только по корригированному возрасту. Это особенно важно для детей, рожденных до 32-33-й недели беременности и с массой менее 1500 г. Для детей, рожденных в 32-33 недели или позже, коррекция гестационного возраста может завершаться в возрасте 1 года.

Современные кривые роста Фентона (2013) могут быть использованы для мониторинга роста плода и маловесного ребенка. Для оценки физического развития маловесных детей целесообразно использовать диаграммы, позволяющие оценивать основные антропометрические параметры (массу, длину тела, окружность головы). Для маловесных новорожденных до 50 недели постконцептуального возраста целесообразно пользоваться диаграммой Фентона. Антропометрические показатели считаются соответствующими гестационному возрасту, если они находятся на данной диаграмме между 10 и 90 перцентилем. Кривые Фентона включают в себя 3, 10, 50, 90 и 97-й перцентиль веса, роста, окружности головы, которые нанесены на сетку. В зоне от 10-го до 90-го перцентиля располагаются средние показатели физического развития, свойственные 80% маловесных детей. В зонах от 10-го до 3-го и от 90-го до 97-го перцентиля находятся величины, свидетельствующие об уровне развития ниже или выше среднего, свойственные только 7% условно здоровых недоношенных. Величины, находящиеся ниже 3-го и выше 97-го перцентиля, — это области очень низких и очень высоких показателей, которые встречаются у здоровых маловесных не чаще, чем в 3% случаев.

Оценка физической и нейромышечной зрелости к сроку гестации у маловесных детей проводится с помощью шкалы Болларда.

Для маловесных детей характерны не только снижение массы и других параметров тела, но и ряд морфологических, физиологических, метаболических особенностей, а также особенностей неврологического, соматического и иммунного статуса. В силу незрелости иммунного статуса, эти

дети представляют группу высокого риска реализации перинатальных инфекций и их осложнений. Кроме того, дети с малой массой тела при рождении составляют группу высокого риска по развитию геморрагической болезни новорожденных в силу выраженного дефицита витамина К1 и особенностей системы гемостаза в целом. Вывод. Таким образом, проблема рождения и выхаживания маловесных детей в нашей стране остается актуальной. Необходимо в рутинную

клиническую практику внедрять комплексную оценку не только физического развития маловесных детей по росту и весу, но и соответствие нейромышейной зрелости к сроку гестации при рождении и в динамике. Учитывая высокий риск развития инфекционных осложнений, маловесные дети требуют особого ухода и внимания, как со стороны медицинского персонала, так и со стороны родителей.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

2 «О глобальных действиях в отношении преждевременных родов. Ражденные слишком рано» // Доклад ВОЗ. -2014. — С. 8-16.

3 Каюпова Н.А. Медицинские проблемы демографии //Акушерство, гинекология и перинатология. — 2007. — № 1. -С. 5-10.

12 Внедрение новых перинатальных технологий в практику родовспоможения // Сборник научных трудов. Научно-практическая конференция кафедры неонатологии. — Алматы: 2007. — С. 54-59.

13 Т.Е. Таранушенко, С.И.Устинова, Н.Г. Киселева.Амбулаторное наблюдение недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении // Учебно-методическое пособие для системы послевузовского профессионального образования участковых педиатров. — Красноярск: 2014. — С. 54-59.

14 Володин Н.Н., Чернышов В.Н., Дегтярев Д.Н. Неонатология — М.: Академия, 2005. -143 с.

16 A.A. Fanafoff, R.J. Martin Neonatal-Pennatal Medicine (Diseases of the Fetus and Infant). — Mosby: 2002. — 173 р.

Г.Б. АЛТЫНБАЕВА, Н.С. БОЖБАНБАЕВА, И.М. АДИЛЬБЕКОВА, С.С. ЖЕКСЕНF¥Л

Перинатология жэне балалар кардиохирургия ортылыгы, Алматы к. С.Ж. Асфендияров атындагы Цазак ¥лттык Медициналык Университету балалар аурулары кафедрасы

Т0МЕН САЛМАЦТЫ НЭРЕСТЕРДЩ ТУЫЛУЫ ЖЭНЕ ДАМУЫ Ж0НШДЕП ЖАЦА К0ЗЦАРАСТАР

Тушн: Бул ма^алада темен салма;ты нэрестердщ туылуы женшде жан,а кез;арастар, букш элемдеп жэне Орта азия аймагындагы уа;ытынан ерте босанудын, керсетюштер^ темен салма;ты нэрестелердщ классификациясы бершген. Темен салма;ты нэрестелердщ физикалы; дамуын жэне нейро-булшы; еттж жетшуш багалау керсетшген.

ТYЙiндi сездер: уа;ытынан бурын босану, жатыр шшк даму кiдiрiсi, темен салма;ты нэресте,Фентон даму сызыгы, Боллард шкаласы.

G.B. ALTYNBAYEVA, N.S. BOZHBANBAYEVA, I.M. ADILBEKOVA, S.S. ZHEXENGUL

MODERN IDEAS ABOUT THE BIRTH OF CHILDREN WITH LOW WEIGHT THE ASSESSMENT

OF THEIR DEVELOPMENT

УДК 616.8-053.32

Г.М. ЕЛИКБАЕВ1, А.А. ТУТАЕВА2, С.А. РУСТЕМОВА2, Г. ЖУМАБАЕВА2

Национальный центр нейрохирургии 2Международный Казахско-Турецкий университет им. Х.А. Ясави

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И СОМАТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ

В Южно-Казахстанской области в условиях стационара на течение и прогноз недоношенных детей с врожденными пороками развития влияют: особенности клинического проявлении и течения, основной патологический процесс и сочетание с церебральными повреждениями (33,7%), а также количеством вовлеченных в патологический процесс органов и систем. Исход и прогноз заболевания недоношенных детей с врожденными пороками развития зависит от характера врожденного порока развития, тяжести состояния острого периода новорожденного, от клинических показателей, характеризующий течение беременности (80,8%), от глубокого угнетения нервной системы (56,7%). К неблагоприятному исходу заболевании у недоношенных детей с врождеными пороками развития приводят специфические соматические и неврологические патологии недоношенных детей, как сепсис (15,4%), некротический энтероколит (16,3%), бронхолегочной дисплазией (11,5%), внутрижелудочковые кровоизлияния (21,2%) и кистозная форма перивентрикулярной лейкомаляции (12,5%).

Ключевые слова: Недоношенные дети, врожденные пороки развития, неврологические особенности, соматические патологии, исход заболевания.

Актуальность: Недоношенные дети являются объектом пристального внимания, так как составляют группу высокого риска по частоте заболеваемости и смертности . От своевременного и качественного оказания лечебно-профилактических мероприятий недоношенным детям зависит сохранение и укрепление здоровья детского населения в стране . У недоношенных детей с врожденными пороками развития выше вероятность инвалидизации, развития тяжелых соматических заболеваний и патологии центральной нервной системы . Цель исследования: на основании комплексного обследования недоношенных детей с врожденными пороками развития в Южно-Казахстанской области, в стационарных условиях определить основные неврологические и соматические особенности, влияющих на исход заболевании. Материалы и методы: В исследование включены 104 недоношенных детей с врожденными пороками развития, пролеченных в центре неонатальной хирургий и отделении патология новорожденных Областной детской больницы г. Шымкент за 2011 -2015 годы. Критериями включения в исследования были масса тела при рождении менее 2500 г и со сроком гестации при рождении менее 36 недель включительно и наличие врожденных пороков развития. Оценка неврологического и соматического исхода проводили на основании истории болезни больного (выписки или летального исхода). Группу «А» составили дети с благоприятным исходом и с

минимальной психомоторной дисфункцией (п=29), группу «В» составили недоношенные дети с врожденными пороками развития с неблагоприятным исходом, включающие

неврологические и соматические осложнения в процессе лечения (п=50) и группу «С» — дети с летальными исходами в неонатальном периоде (п=25).

ВОПРОСМне рожать через месяц, была на приеме у врача, и мне сказали, что ребенок очень маленький – всего 2900, надо его «подкормить», сказали пить «актовегин». Я так боюсь лекарств, да и ребенок, мне кажется, немаленький. Что делать? Олеся.

ОТВЕТ

По одному параметру (в данном случае весу плода) невозможно оценить необходимость назначения актовегина. Вес 2900 гр в 36 недель беременности является нормой. При этом очень важна и комплекция будущих родителей. Возможно, Ваш врач обнаружил еще и симптомы фетоплацентарной недостаточности — нарушения кровотока в системе «мать-плацента-плод» или преждевременное созревание плаценты (что тоже приводит к ФПН). Также при назначении актовегина необходимо оценить состояние плода (его двигательную активность, состояние по данным кардиотокографии и т.д).

Актовегин улучшает кровоток в маточных артериях, сосудах пуповины и плаценты. Поэтому если есть показания к его приему (их определяет врач, ведущий беременность), принимать актовегин надо, он не окажет отрицательного влияния на плод.

Ваши вопросы гинекологу, педиатру и психолгу присылайте по адресу электронной почты: Anfisa@kp.ru

Рождение маловесного ребенка сегодня не редкость. Зачастую такие малыши рождаются в срок или немного раньше, но из-за недобора в весе они могут значительно отставать в развитии от своих сверстников. Педиатры и невропатологи внимательно следят за состоянием ребенка, потому что дефицит массы тела у ребенка является фактором риска изменений в неврологическом статусе, функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем. Но из-за своей ослабленности маловесные дети плохо едят, а ведь темпы прибавки веса у детей, рожденных с низкой массой тела, определяют их дальнейшее физическое и психомоторное развитие и становление иммунной системы.

Сколько новорожденный должен прибавлять в весе?

Для оценки развития своего ребенка и соответствия норме основных показателей (рост, вес) можно обратиться к педиатру или самостоятельно — по существующим таблицам. В первые месяцы ребенок активно растет, прибавляя в день до 25-60 гр. Маловесные дети при достаточном питании могут увеличивать массу тела интенсивнее своих сверстников. За первый месяц жизни дети должны набирать до 1,3-1,7 кг. После 5-6 месяца жизни интенсивность увеличения веса несколько снижается — за 30 дней прибавка может составить всего 400-700 гр.

Длина тела ребенка за первый месяц увеличивается на 4-7 см, а после 5-6 месяца жизни рост прибавляется менее интенсивно — на 2-3 см. Но родители должны понимать, что эти цифры примерны. Каждый ребенок индивидуален. Его вес и рост зависят от многих факторов: от наследственности, качества питания матери, состояния здоровья новорожденного, тяжести родов.

Почему ребенок плохо набирает вес?

Основная причина недостатка веса в период новорожденности — это отказ малыша сосать грудь. Маловесные дети имеют плохой аппетит и большую часть дня проводят во сне. Зачастую родителям приходится долго будить ребенка, а после нескольких минут сосания груди или бутылочки со смесью новорожденный опять засыпает. Особенно сонливы дети, у которых в первые дни жизни наблюдалась выраженная физиологическая желтуха.

В итоге после очередного взвешивания доктор может сказать маме, что новорожденный совсем не набрал вес или прибавка незначительна. Если ситуация не улучшается несколько месяцев, мать и малыша могут госпитализировать для проведения комплексного обследования и зондового кормления в условиях стационара.

Иногда причина низкой прибавки в весе кроется в несоблюдении тактики грудного вскармливания. Педиатры рекомендуют прикладывать грудничка во время кормления только к одной груди, чтобы он высасывал «заднее» молоко, которое представляет особую энергетическую ценность и богато питательными веществами. По своей неопытности мамы предлагают новорожденным обе груди. В таком случае ребенок сосет верхнее молоко, не прикладывая к этому никаких усилий и быстро засыпает, слегка утолив свой голод.

Если малыш перенес инфекционное заболевание, долго болел, страдал от высокой температуры или кишечного расстройства, то месячная прибавка в весе может быть значительно меньше, чем обычно. В таком случае также сдвигаются сроки введения прикормов, а в период болезни вообще многие дети практически отказываются от еды, что отражается на их весе. Родители должны активно общаться с детским врачом, при необходимости задавать ему интересующие вопросы и придерживаться всех рекомендаций.

Как помочь ребенку набрать вес и догнать в своем развитии сверстников?

Если вы кормите ребенка грудью, уделите особое внимание своему питанию. Употребляйте как можно больше жидкости: нежирного молока, компотов, гипоаллергенных соков. В вашем рационе обязательно должно присутствовать мясо в отварном или запеченном виде. Принимайте дополнительно витамины (по рекомендации доктора). Предлагайте ребенку грудь сразу после пробуждения, когда он активен, пребывает в хорошем настроении и не хочет спать.

Но иногда женское молоко вырабатывается в недостаточном количестве или малышу не хватает сил его высасывать. В таком случае необходимо как можно быстрее начинать докармливать специальными детскими смесями. Для детей, склонных к аллергическим реакциям, предназначены специальная гипоаллергенная продукция, которую можно купить в аптеке, предварительно обсудив с детским диетологом или педиатром вариант смеси. Маловесные дети не приспособлены к интенсивному сосанию, поэтому соска на бутылочке должна быть мягкой и податливой, чтобы ребенок без проблем наедался.

Кроме того для повышения темпов прибавки веса и соответственно для правильного роста и развития ребенка рекомендуется курсами давать препараты, содержащие L-карнитин (леворкарнитин) — незаменимое витаминоподобное вещество, которое обладает анаболическими свойствами и хорошо себя зарекомендовало для нормализации массы тела при ее дефиците. Кроме того, за счет повышения секреторной и ферментативной активности желудочного и кишечного соков улучшается аппетит и пищеварение. Одним из таких препаратов является Элькар, содержащий водный раствор L-карнитина. Элькар включен в «Национальную программу оптимизации вскармливания детей первого года жизни» в качестве средства коррекции гипотрофии II степени.

У детей, в отличие от взрослого организма, где левокарнитин входит в число вырабатываемых веществ, синтез этого соединения покрывает только 1% от необходимого количества. Конечно, в необходимом количестве L-карнитин содержится в грудном молоке, однако в случае если естественное вскармливание нарушено или невозможно, препарат необходимо добавлять к рациону питания.

У маловесных детей нередко обнаруживается задержка психомоторного развития, что впоследствии может проявиться в виде речевых дефектов, неустойчивости нервной системы. Элькар улучшает энергетическое обеспечение деятельности головного мозга, что позволит избежать или уменьшить степень развития функциональной несостоятельности различных сфер нервно-психического реагирования ребенка (двигательной, эмоционально-мотивационной, вегетативной, познавательной сферы).

Еще один очень важный момент: левокарнитин способствует улучшению иммунитета, что для маловесных детей жизненно необходимо, так как почти все они предрасположены к развитию инфекционных заболеваний.

На скорость прибавки в весе влияют многие внешние и внутренние факторы. Задача родителей — помочь крохе поскорее окрепнуть. Больше гуляйте с ребенком на свежем воздухе, чтобы его организм получал необходимое количество кислорода. И не забывайте посещать педиатра. Маловесные дети нуждаются в профессиональном врачебном контроле и внимании близких людей.

Опубликовано в журнале: «ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; февраль; 2016; стр.18-23

Ключевые слова: плод, гестационный возраст, внутриутробное развитие
Key words: fetus, gestational age, fetal development

Проблема нарушения внутриутробного роста и развития является достаточно распространенной и регистрируется при каждой 10-й беременности. Около 40% плодов, имеющих массу и/или длину тела ниже 10-го перцентиля, являются здоровыми детьми, а снижение антропометрических показателей может быть отнесено к их конституциональным особенностям. В 20% случаев причиной задержки внутриутробного развития (ЗВУР) является генетическая или инфекционная патология (делеция короткого плеча 4-й хромосомы, длинного плеча хромосомы 13, трисомия по 13-й, 18-й, 21-й парам, наследственные заболевания обмена веществ, герпетическая и цитомегаловирусная инфекция) .

В настоящее время выделяют два понятия, характеризующие задержку внутриутробного роста и развития: собственно ЗВУР и «малый к сроку гестации» («малый к гестационному возрасту»).

Под ЗВУР понимают неспецифическое состояние, сопровождающее течение различных патологических процессов плода и новорожденного и характеризующееся значительно меньшими, по сравнению с плодами того же гестационного возраста, величинами антропометрических показателей . Наличие ЗВУР и его степень определяют внутриутробно на основании данных динамического ультразвукового изучения роста плода. Соответствует понятию «синдром задержки развития плода».

«Малый к сроку гестации» — статистическое понятие, основанное на ауксологических измерениях, которое характеризует новорожденных, антропометрические показатели которых (обычно масса тела) меньше, чем у большинства их сверстников. Для того чтобы отнести новорожденного к указанной категории, необходимо, чтобы измеренное значение показателя было ниже 10-го перцентиля согласно общепринятым национальным и/или международным средним величинам . Оценка производится путем однократного измерения и его сравнения с долженствующим. Указанное понятие в прошлом было необходимо для оценки перинатальных исходов. Однако практически повсеместное внедрение в клиническую практику ультразвуковой диагностики позволило точно оценивать антропометрические показатели внутриутробного роста и развития плода уже на достаточно ранних этапах его развития, в связи с чем данное понятие утратило свою былую значимость. В то же время, по данным Gardosi J. и Markoni A.M. et al. , имеют место значимые расхождения величин массы тела, определенные внутриутробно и измеренные при рождении. Оценка соответствия ребенка определению «малый к сроку гестации» проводится обязательно при наличии ЗВУР.

ЗВУР часто присуща недоношенным детям. Следует различать преждевременные спонтанные роды, когда дети преимущественно рождаются с антропометрическими показателями, соответствующими гестационному возрасту, и преждевременные роды по медицинским показаниям, необходимость проведения которых в большинстве случаев связана с наличием тяжелой ЗВУР.

Факторами риска развития ЗВУР являются:

1. Материнские:
а) патология матери: гипертензия/преэклампсия, хроническая гипертензия, заболевания почек, прегестационный диабет, аутоиммунные синдромы (антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка), тромбофилия, пороки сердца синего типа, астма, гемоглобинопатия, фенилкетонурия, пороки развития матки, применение некоторых терапевтических методик;
б) образ жизни матери: курение, вредные привычки (алкоголь, наркотики), низкий социально-экономический статус, короткий промежуток между родами;
в) факторы окружающей среды: нарушения питания, неудовлетворительные гигиенические условия, высокогорье, жизнь в развивающейся стране.

3. Плацентарные факторы: ограниченный плацентарный мозаицизм, предлежание плаценты, отслойка плаценты, инфаркт, плацента, окруженная валиком, сросшаяся плацента, гемангиома, патология пуповины.

Плацентарные факторы наиболее значимые в формировании ЗВУР, развитие которой практически всегда характеризуется теми или иными нарушениями маточно- и фетоплацентарного кровотока, подтвержденные изменениями допплерометрических показателей. На современном этапе, для полноценной верификации ЗВУР и соответствия ребенка определению «малый к сроку гестации» необходима оценка не только антропометрических показателей, но и наличия и степени нарушения кровотока плода. «Малый к сроку гестации» является конституциональным понятием, для которого, как правило, не характерны нарушения кровотока, в то же время ЗВУР такие нарушения присущи .

Основные антропометрические показатели — длина и масса тела, окружность головы, которые могут быть измерены с использованием стандартных средств измерения по методике, описанной Cameron N. . Необходимость измерения нескольких показателей обусловлена тем, что, связанная преимущественно с внутриутробными трофическими нарушениями, масса тела уравновешивается длиной тела и окружностью головы, не зависящими от таких нарушений. Наиболее известный — индекс Пондерала (Ponderal Index — PI): PI = масса, г, х 100 / (длина тела, см)3. Нормальной величиной является 2,2-3 (3-97-я перцентили). У новорожденных пропорциональность развития определяется индексом массы тела (ИМТ): ИМТ = масса, кг, / (длина тела, м)2.

Новорожденные, малые к сроку гестации, могут характеризоваться низкими значениями показателя массы, одновременно с длиной тела и окружностью головы (симметричный или пропорциональный вариант) или только массы тела (асимметричный или диспропорциональный вариант). Причиной симметричного варианта ЗВУР обычно является инсульт плаценты в ранние сроки гестации, который характеризуется гиперплазией клеток с одновременным уменьшением их числа (гипоплазия), что ограничивает рост тканей и органов в последующем. Инсульт плаценты, развившийся в более позднем периоде, приводит к нарушению доставки кислорода и питательных веществ в фазу гипертрофии клеток, что вызывает уменьшение размеров клеток (гипотрофия) и приводит к развитию асимметричного варианта ЗВУР . Причиной снижения массы тела является уменьшение депонирования жира, особенно выраженное в III триместре беременности. Нарушение кровотока плода приводит к его вынужденному перераспределению в пользу головного мозга, сердца и желез внутренней секреции, с одновременным «обкрадыванием» внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства для того, чтобы обеспечить соответствие объема и степени развития головного мозга длине тела . В случае позднего инсульта значительное снижение массы тела по отношению к длине тела обусловлено различной динамикой внутриутробного роста: пик увеличения длины тела на 20-й неделе происходит раньше, чем пик увеличения массы тела: к 6 месяцам внутриутробного развития плод достигает 70% длины тела доношенного новорожденного и только 25% массы .

Выявление причин и сроков появления нарушения роста плода более значимо для прогнозирования ближайших и отдаленных последствий, чем пропорции ребенка при рождении. Связь плаценты с ростом плода более значима, чем представлялась ранее. Новорожденный, «малый к гестационному возрасту», но имеющий большую плаценту показывает, более быстрый темп догоняющего роста к 18 месяцам жизни и обладает существенно меньшим риском развития артериальной гипертензии во взрослом возрасте .

ЗВУР характеризуется высоким риском развития неблагоприятных исходов как в неонатальном периоде, так и в отдаленном будущем . Данная патология также является фактором риска развития «программируемых заболеваний», которые обусловлены метаболической и эндокринной перестройкой во внутриутробном периоде, необходимой для противостояния стрессу, связанному с гипоксией и ишемией . Наиболее значимым ранним последствием ЗВУР является высокая перинатальная смертность у доношенных и недоношенных детей, малых к сроку гестации . Риск умереть выше у поздних недоношенных (34-36-я недели) и «ранних» доношенных (37-38-я недели) и увеличивается с уменьшением массы тела при рождении . Врожденные аномалии развития зачастую сопровождаются тяжелой ЗВУР. Присоединение гипоксически-ишемического поражения головного мозга и инфекций повышает риск развития синдрома внезапной смерти таких детей в неонатальном периоде . Результаты исследования свидетельствуют о том, что у недоношенных, малых к гестационному возрасту, имел место аномальный кровоток в пупочной артерии, характеризовавшийся отсутствующим или реверсивным конечным диастолическим потоком. В то же время применение антенатальных стероидов снижает риск летального исхода и развития тяжелой соматической патологии .

К ранним осложнениям относят гипоксию и асфиксию: у новорожденных, малых к сроку гестации, снижена толерантность к уменьшению плацентарного кровотока во время родов. Данное явление обусловлено низкими запасами углеводов на фоне хронической внутриутробной гипоксии, что способствует уменьшению энергетического обеспечения и развитию перинатальной асфиксии с более выраженными ее клиническими последствиями по сравнению с детьми, соответствующими гестационному возрасту . Недоношенные, малые к сроку гестации, имеют более низкую оценку по шкале Апгар .

Имеет место связь между иммунологическими статусом и нарушениями нутритивного статуса при ЗВУР: у детей, малых к сроку гестации, выявлена атрофия тимуса и длительная иммунологическая недостаточность, обусловленная гипогаммаглобулинемией. Риск инфекции также увеличивается за счет нейтропении, характерной для детей, рожденных от матерей с преэклампсией .

У новорожденных, малых к сроку гестации, имеет место более частое развитие коагулопатии, обусловленное преимущественно дефицитом витамин-К-зависимых факторов и тромбоцитопенией, на фоне хронической внутриутробной гипоксии печени. Описаны случаи тяжелого легочного кровотечения у таких детей . В данной категории имеет место достоверное увеличение протромбинового времени и международного нормализованного отношения без клинических проявлений геморрагического синдрома .

ЗВУР характеризуется склонностью к гипотермии, что обусловлено несоответствием количества бурого жира площади поверхности тела и массе головного мозга, чтобы обеспечить необходимые энергетические траты .

Новорожденные, малые к сроку гестации, имеют сниженную массу мышечной ткани, которая, наряду с печеночной, испытывающей гипоксию при ЗВУР, является депо гликогена. Гликоген — основной источник энергии для новорожденных в первые часы после рождения. Повышенные относительно запасов энергетические траты вызывают нарушения процессов как гликогенолиза, так и глюконеогенеза, что приводит к повышенному риску гипогликемии. Данное обстоятельство усугубляется также тем, что в условиях сниженных запасов жировой ткани ограничено использование жира в качестве источника энергии. Риск гипогликемии наиболее высок в первые часы — первые недели жизни .

Хроническая гипоксия, свойственная ЗВУР, приводит к повышению синтеза эритропоэтина, для нивелирования гипоксии путем увеличения количества эритроцитов. Однако такое повышение увеличивает уровень гипербилирубинемии, развития некротизируюущего энтероколита и гипогликемии в неонатальном периоде .

Для ЗВУР также характерно увеличение риска развития респираторного дистресс-синдрома и бронхолегочной дисплазии, а также частоты применения искусственной вентиляции легких . В условиях хронической внутриутробной гипоксии происходит нарушение строения легочной ткани, что, наряду с активацией процессов перекисного окисления липидов, приводит в нео- и пост-неонатальном периодах к более высокой частоте респираторного дистресс-синдрома новорожденных, синдрома системного воспалительного ответа и хронических заболеваний легких .

ЗВУР повышает вероятность развития ретинопатии недоношенных, которая объясняется хронической внутриутробной гипоксемией, нарушением доставки нутриентов и эндокринной недостаточностью. Кроме того, дети со ЗВУР, как правило, нуждаются в более интенсивной медицинской поддержке, сопряженной с большей частотой применения оксигенотерапии, которая является значимым фактором риска ретинопатии .

У детей со ЗВУР, у которых внутриутробно определялось нарушение кровотока в аорте и пупочной артерии плода (отсутствующие или реверсивные пики конечной диастолической скорости потока), имеется высокий риск развития некротизирующего энтероколита, по-видимому, за счет одновременного нарушения кровотока в мезентериальных сосудах и сосудах печени. Персистирование аномального спланхнического кровотока у таких детей имеет место в течение первой недели жизни. Увеличению периода нарушения кровотока способствуют желтуха и позднее начало энтерального питания .

Одним из отдаленных последствий ЗВУР является нарушение роста. Большинство детей категории малых к сроку гестации достигают к взрослому периоду показателей роста выше -2σ, однако около 10% таких детей имеют меньший рост. Период догоняющего роста у детей со ЗВУР начинается практически сразу после рождения и наиболее интенсивно происходит в первые 12 месяцев жизни. Полностью процесс завершается обычно к 2 годам. У недоношенных детей указанный процесс может удлиняться до 4 и более лет жизни. Для многих недоношенных новорожденных со ЗВУР характерна так называемая внеутробная задержка роста и развития, когда с увеличением постнатального возраста происходит снижения «центиля» наблюдаемых антропометрических показателей .

Немаловажной отдаленной проблемой детей, малых к сроку гестации, является задержка неврологического и интеллектуального развития, которая характеризуется трудностью обучения в детском и подростковом возрасте, нарушением поведения. Наиболее достоверным предиктором является отсутствие периода догоняющего роста для показателей длины тела и окружности головы. В то же время имеются данные, свидетельствующие о положительном влиянии гормона роста у детей с его задержкой на повышение уровня интеллектуального развития (IQ) . У детей, малых к сроку гестации, у которых имел место период догоняющего роста, в возрасте 2-3 лет жизни отмечалось достоверно лучшее развитие грубой и мелкой моторики, а также способности к решению задач по сравнению со сверстниками, у которых данный период отсутствовал .

Для детей со ЗВУР характерно развитие в поздних периодах жизни различных проявлений метаболического синдрома: инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, нарушения толерантности к глюкозе или 2-го типа сахарного диабета, артериальной гипертнезии и ожирения. Также имеет место высокий риск развития неалкогольной жировой дегенерации печени, почечной дисфункции (микро- и макроальбуминурии), поликистоза яичников, эндотелиальной дисфункции, атеросклероза, заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии. Единого объяснения механизмов формирования метаболического синдрома у таких детей нет, однако наиболее вероятным считается негативное влияние внутриутробной окружающей среды, влекущее перепрограммирование эндокринно-метаболического статуса для обеспечения краткосрочной выживаемости плода. Данный процесс заключается главным образом в формировании инсулинрезистентности и снижения секреции инсулина за счет недостаточности развития бета-клеток поджелудочной железы. Результатом перепрограммирования является поддержание концентрации глюкозы в крови на достаточном для обеспечения развития головного мозга уровне, в ущерб развития других тканей и органов. Перепрограммирование осуществляется на короткое время во внутриутробном периоде в условиях дефицита нутриентов, однако сохраняется на длительный срок даже тогда, когда потребность в нутриентах удовлетворяется в полном объеме .

На фоне дефицита ресурсов внутриутробного развития также имеют место нарушения развития почек, что, вероятно, можно объяснить стратегией максимального удовлетворения нутриентами головного мозга и сердца с одновременным «обкрадыванием» других внутренних органов. У детей со ЗВУР наблюдается уменьшение количества нефронов и высокий риск развития альбуминурии и почечной недостаточности .

В настоящее время имеется ограниченное число публикаций, свидетельствующих о нарушении репродуктивной функции у детей со ЗВУР: повышении частоты женского бесплодия, дисфункции яичников, раннем наступлении менопаузы, большей частоте развития рака яичка, гипоспадии и крипторхизме .

Таким образом, ЗВУР является актуальной проблемой перинатологии, профилактику которой следует провести на прегравидарном этапе и в течение всего периода беременности.

Вышеизложенные данные свидетельствуют о значимом влиянии ЗВУР на ближайший и отдаленный периоды развития ребенка и требуют внимательного наблюдения за ним для своевременного выявления и коррекции возникающих патологических явлений.

ЛИТЕРАТУРА

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *