Обновлено: 21.06.2019 10:38:58 Эксперт: Борис Каганович
*Обзор лучших по мнению редакции expertology.ru. О критериях отбора. Данный материал носит субъективный характер, не является рекламой и не служит руководством к покупке. Перед покупкой необходима консультация со специалистом.
Процесс пищеварения неизбежно сопровождается выделением газов, и здоровый взрослый человек каждые сутки выделяет их около литра, небольшими, периодическими порциями. Обычно объем средней порции составляет около 100 миллилитров. Но в некоторых случаях это объём существенно увеличивается, и начинает беспокоить человека, вплоть до развития болевого синдрома.
Существует неверное мнение, что кишечный газ состоит целиком из сероводорода, но это не совсем так. Действительно, запах тухлых яиц иногда присущ кишечному газу, но человеческое обоняние способно улавливать сероводород даже в очень маленькой концентрации. Главные составные части — азот, углекислота, метан и кислород. Также в малых количествах присутствуют меркаптаны и сульфид водорода.
Газы в кишечнике вовсе не находятся в свободном состоянии, и не переливаются пузырями по разным его отделам. Обычно газовые пузырьки находятся в виде пены, которая располагается вдоль кишечных стенок, и они редко проникают внутрь кишечного содержимого. Это важно, поскольку на физическом воздействии основана работа некоторых препаратов по борьбе с избыточным газообразованием, которые называют пеногасителями.
Причины, по которым возникает метеоризм, разнообразны. У взрослых чаще всего это результат неправильного рациона питания, заглатывания воздуха. Это происходит во время курения, жевания резинки, а также, если человек имеет дурную привычку питаться на ходу. К повышенному газообразованию приводит избыточное употребление пива, кваса и газированной воды. Из пищевых продуктов вздутие живота вызывают бобовые, и особенно — горох.
В некоторых случаях причиной метеоризма являются наследственные факторы, например врождённая лактазная недостаточность. Если человек употребляет множество сладких блюд, то они в кишечнике начинают бродить, а при брожении, как известно, выделяется большое количество углекислого газа.
Само по себе избыточное газообразование неприятно, но не доставляет особого дискомфорта. Но довольно часто вздутие приводит к возникновению дискомфорта и боли в животе, и поэтому значительно ухудшает качество жизни. В этот рейтинг вошли современные и безопасные препараты, которые способны успешно бороться с избыточным газообразованием. Это энтеросорбенты, которые работают как поглотители газов, пеногасители, изменяющие физические свойства пузырьков, ферментные препараты, которые помогают переработать субстрат как можно лучше, лишая микроорганизмы питательной среды для газообразования. Также к лекарственным препаратам, вошедшим в рейтинг, относятся эубиотики, или бактериальные средства. Рассмотрим их подробнее.
Содержание
Рейтинг лучших средствот вздутия живота (метеоризма)
| Номинация | место | наименование товара | цена |
| Лучшие Энтеросорбенты | 1 | Полисорб МП | 398 ₽ |
| 2 | Энтеросгель | 376 ₽ | |
| 3 | Белый уголь | 269 ₽ | |
| ЛУЧШИЕ Пеногасители и ферменты | 1 | Симетикон (Эспумизан, Боботик, Саб-Симплекс, Дисфлатил) | 403 ₽ |
| 2 | Метеоспазмил (симетикон+альверина цитрат) | 444 ₽ | |
| 3 | Панкреофлат (диметикон+панкреатин) | — | |
| 4 | Креон | 309 ₽ | |
| ЛУЧШИЕ Пробиотики, эубиотики | 1 | Хилак форте | 450 ₽ |
| 2 | Линекс Форте | 520 ₽ | |
| 3 | Бифиформ | 435 ₽ |
Лучшие энтеросорбенты
Механизм действия энтеросорбентов — физический. Все эти средства обладают очень большой площадью поверхности при малом объеме, поскольку имеют пористую структуру. Этими порами и поглощается избыток кишечного газа, связывается и выводится из организма. Сорбенты обычно применяются в виде короткого курса, поскольку вместе с газами они могут втягивать питательные вещества, микроорганизмы и другие полезные составляющие.
Очень важно помнить, что все сорбенты нужно принимать отдельно от приемов пищи и от других лекарственных препаратов, чтобы они не инактивировались и не уменьшили лекарственную пользу. Поэтому идеальным вариантом является прием сорбентов через 2 часа после еды либо за 2-3 часа до еды, в состоянии максимально пустого желудка. Рассмотрим наиболее популярные представители энтеросорбентов, вошедшие в рейтинг средств по борьбе с метеоризмом и вздутием живота.
Полисорб МП
Полисорб МП — очень лёгкий, невесомый белоснежный порошок, который целиком состоит из оксида кремния, высокой дисперсности. Размеры его частиц не превышают 0,01 мм, и адсорбционная способность у него очень высокая. 1 грамм кремнезема может поглотить 300 мг других веществ, то есть принять на себя и вывести из организма треть собственного веса. Это позволяет применять его как интоксикационное средство, и препарат для улучшения иммунитета. Кроме метеоризма, Полисорб МП показан при кишечных инфекциях в стадии выздоровления, при интоксикациях, при пищевой и лекарственной аллергии, при отравлениях, в том числе алкоголем. Применяется Полисорб при наличии желтухи, как средство профилактики у проживающих в экологически неблагоприятных районах, у лиц, подвергающихся периодическому воздействию различных доз радиоактивного излучения. Полисорб МП употребляется для повышения адаптации у людей с повышенными физическими и умственными нагрузками и спортивной практике.
Применяется препарат только лишь размешанный в воде, Готовить суспензию нужно перед каждым приемом. Взрослым нужно принимать в течение суток от 6 до 12 граммов в 3 приёма, например, по 3 грамма на приём. Официальная инструкция к препарату содержит таблицу дозировки, и по этим таблицам, в зависимости от массы тела пациента, нужно провести расчёт, сколько ложек необходимо взять для разведения с водой. Длительность курса составляет, в среднем, 2 недели. Выпускается Полисорб МП одноимённым отечественным предприятием, а стоимость упаковки массой 50 г составляет 400 рублей.
Достоинства и недостатки
Большим плюсом Полисорба МП является его инертный химический состав, препарат хорошо переносится, и практически не вызывает никаких побочных эффектов. Средство широко применяется для профилактики атеросклероза, при лечении абстинентных алкогольных синдромов, в дерматологии помогает при экземе и псориазе. Полисорб имеет длительный срок годности, поскольку по химическому составу такой мелкодисперсный кремнезём никак не отличается от обычного песка или стекла, но в отличие от них он способен значительно улучшить самочувствие при многих хронических заболеваниях. Единственное, что нужно помнить, — если применять его слишком долго и много, то он может вызвать запоры, а также мальабсорбцию и гиповитаминоз, поскольку вместо того, чтобы всасываться в кишечнике в кровь, витамины, кальций и калий будут связываться с сорбентом и выводиться из организма. Поэтому после длительного курса необходим приём витаминно-минеральных препаратов.
Энтеросгель
Еще одним представителем энтеросорбентов из соединений кремния является Энтеросгель. Он содержит органический полимер кремния, а именно — полигидрат полиметилсилоксана. Показания для его применения также чрезвычайно широки, и это не только лишь метеоризм, вздутие и дискомфорт в области живота. Он применяется при острых кишечных инфекциях, вирусных гепатитах, функциональных расстройствах кишечника и дисбактериозе, при хронической почечной недостаточности, при острых отравлениях, в том числе алкоголем, нефтепродуктами и органическими растворителями. Применяется Энтеросгель в комплексном лечении острых и хронических промышленных интоксикаций ртутью, мышьяком, свинцом, окисью углерода, при аллергии и ещё многих и многих патологических состояниях.
Выпускается Энтеросгель в виде мягкой и белой пасты, и он способен связывать в просвете кишечника много различных соединений, молекулярной массой от 70 до 1000 дальтон. Применять это средство у взрослых необходимо по одной столовой ложке 3 раза в день, размешивая в тройном объеме воды комнатной температуры. Курс приема длится от 2 до 3 недель. Производит Энтеросгель отечественная производственная компания ООО Силма, а стоимость одного большого тюбика пасты массой 225 граммов составляет 400 рублей.
Большой плюс от применения Энтеросгеля — это факт, что он не уменьшает количество витаминов и микроэлементов, не влияет на моторику кишечника, и бережно относится к нормальной микрофлоре, поскольку размер пор у этой кремнийорганической матрицы достаточно маленький. Препарат не всасывается в желудочно-кишечном тракте, и выводится в неизмененном виде. Для детей выпускается специальная форма — паста для приема внутрь сладкого вкуса, поскольку дети очень плохо воспринимают безвкусную консистенцию. Противопоказан Энтеросгель при индивидуальной непереносимости, которая возникает очень редко, а также при низком тонусе кишечника, и при атонических запорах.
Белый уголь
В данный рейтинг сорбентов вошёл именно белый уголь, а не обычный чёрный, активированный. Белый уголь гораздо более активен, поскольку он, собственно говоря, углем вообще не является. Это смесь диоксида кремния, того самого, из которого состоит Полисорб, и микрокристаллическая целлюлоза. За счёт удачно подобранного баланса ингредиентов, у него значительно более высокая сорбционная ёмкость, чем у активированного угля, и применять его можно, поэтому в незначительных дозировках: не больше 4 г в сутки.
Белый уголь назначается у взрослых по три-четыре таблетки 3-4 раза в день по обычной схеме, в промежутках между приемами пищи, запивать его необходимо обычным количеством питьевой воды. Белый уголь выпускается в таблетках по 700 мг, и одна упаковка из 30 таких таблеток будет стоить 360 рублей. Производит Белый уголь отечественная фармацевтическая компания Внешторгфарма.
Плюсом белого угля будет его высокая сорбционная способность, и низкая склонность к возникновению запоров. Целлюлоза, входящие в состав препарата, напротив, стимулирует перистальтику в кишечнике. Вследствие перистальтики организм быстрее избавляется от кишечного газа естественным путем, и это является дополнительным фактором. Уголь применяется как пищевая добавка, как средство перед рентгенологическим исследованием и перед проведением эндоскопических процедур, поскольку он значительно снижает газообразование в кишечнике. Конечно, есть и противопоказания. Он не применяется у беременных и кормящих матерей, при активной стадии язвенной болезни, при кишечном кровотечении и непроходимости.
ЛУчшие пеногасители и ферменты
Само название — пеногасители – говорит о том способе, с помощью которого лекарства борются с метеоризмом. Они просто уменьшают пузырьки пены, и после прохождения по кишечнику перистальтической волны смесь этих пузырьков уменьшается, тогда как при обычных условиях она взбивается сильнее, заполняет просвет кишки, раздувает и натягивает брыжейку, на который крепится кишка. Это обычно приводит к развитию болевого синдрома при вздутии живота. Когда пена ликвидирована и не мешает пассажу кишечного содержимого, то нет уже ни болевого синдрома, не избыточного газообразования. Препаратов этого класса немного. Все они имеют в своем составе или симетикон, или диметикон, а также дополнительные ингредиенты. Ферменты облегчают пищеварение, улучшают всасывание и лишают патогенные микроорганизмы пищевого субстрата. Рассмотрим наиболее популярные и эффективные пеногасители, применяющиеся в лечение метеоризма и избыточного газообразования, вздутия живота у взрослых и детей, а также ферменты.
Симетикон (Эспумизан, Боботик, Саб-Симплекс, Дисфлатил)
Самым популярным препаратом из группы средств, содержащих симетикон, можно назвать Эспумизан, который выпускается немецкой фармацевтической компанией «Каталент». Эспумизан — это симетикон в чистом виде, и его задача — уменьшать поверхностное натяжение на фазовом разделе среды пена/воздух. С помощью уменьшения поверхностного натяжения пузырьки теряют возможность дробиться, увеличиваться и сливаться между собой. Они, напротив, разрушаются, будучи маленькими, и газ выходит небольшими объемами и естественными порциями.
Показан Эспумизан при самых разных состояниях, сопровождающихся вздутием живота и метеоризмом. Это функциональные желудочно-кишечные расстройства, синдром раздражённого кишечника, хронический панкреатит, диспепсия. Применяется Эспумизан и в том случае, если пациенту предстоит обследование, например УЗИ. Известно, что пузырьки газа сильно затрудняют построение картины изображения, а Эспумизан ликвидирует эти дефекты. Применяется Эспумизан внутрь во время еды или после приёма пищи, а если нужно, то и на ночь. При вздутии живота и метеоризме, при чувстве переполнения показан приём от одной до двух капсул до 5 раз в день для взрослых и для детей, старше 14 лет. Выпускается средство в капсулах, и средняя стоимость упаковки из 50 капсул по 40 мг составляет 440 рублей.
Достоинства и недостатки
Поскольку Эспумизан действует физически, не всасывается в просвете кишечника, и выходят наружу в неизмененном виде, то он может применяться у беременных, а также в период грудного вскармливания. Можно применять Эспумизан лицам, больным сахарным диабетом, и различными расстройствами пищеварения. Пожалуй, противопоказан Эспумизан только при кишечной непроходимости, но при этом состоянии чаще всего показано оперативное вмешательство.
Метеоспазмил (симетикон+альверина цитрат)
В борьбе с вздутием живота эффективным оказываются и комплексные препараты, в которых симетикон, действующий физически, действует вместе другими компонентами, в данном случае — с альверином. Альверин в виде цитрата проявляет свойства спазмолитика, он расслабляет мышцы кишечника, снижает болевую чувствительность к вегетативным импульсам, и способствует разрыву отрицательной обратной связи «боль — спазм кишечника». Этот спазмолитик действует мягко и функционально, и уменьшает тонус мускулатуры кишечника. Альверин не приводит к чрезмерному его снижению, поэтому гипотония не развивается. Симетикон же действует физически, Он разрушает и осаждает пену. Это приводит к тому, что газ всасывается и выделяется физиологическим путем. Симетикон остается в виде защитной оболочки на слизистой оболочки кишечника, и защищает стенку кишки от различных физико-химических повреждений.
Показания этого препарата к применению точно такие же, как и в предыдущем случае. Преимущественно — это вздутие живота и метеоризм у взрослых и детей, различные диспептические расстройства: тошнота, запоры, отрыжка. Второе показание — это подготовка пациента к эндоскопическому или УЗИ исследованию органов брюшной полости. Выпускает Метеоспазмил французская компания Laboratoires Mayoly-Spindler (Франция). Средняя стоимость одной упаковки в 30 капсул составляет 440 рублей. Применять препарат взрослым необходимо по одной капсуле 3 раза в день перед едой, курсом в одну неделю при умеренном метеоризме и вздутии живота.
Поскольку в этом препарате симетикон соединён со спазмолитиком, то его можно смело применять у пациентов со вздутием живота на фоне гипертонуса кишечника, например, страдающим спастическими запорами. Препарат будет облегчать состояние, и улучшать самочувствие в таких случаях. Побочные аллергические реакции возможны, но они возникают только в редких случаях. Метеоспазмил не рекомендовано принимать беременным и кормящим матерям, но это связано с недостаточностью исследований.
Панкреофлат (диметикон+панкреатин)
Если в предыдущем лекарственном препарате была комбинация симетикона и спазмолитика, то в препарате Панкреофлат создана не менее ценная комбинация диметикона и панкреатина, то есть ферментативной группы. Для чего нужно такое соединение, в котором разрушение пены сочетается с высокой ферментативной активностью в отношении всех групп нутриентов? Это нужно для того, чтобы уменьшить недостаточность секреции поджелудочной железы. Известно, что в клинической практике вздутие живота, или метеоризм довольно часто является проявлением хронического панкреатита, когда недостаток собственных ферментов в сочетании с погрешностью в диете приводит к тому, что непереваренные белки, жиры и углеводы начинают в просвете кишечника подвергаться брожению и гниению, а это вызывает избыточное газообразование. Поэтому в данном препарате реализовано сразу два механизма воздействия на патогенез.
Панкреатин содержит ферменты свиней, а именно липазу, амилазу трипсин и помогает расщеплять пищу и всасывать ее. Поэтому показания у Панкреофлата более узкие, применять его следует у пациентов при патологии поджелудочной железы, печени, желчевыводящих путей, при вздутии живота после различных операциях на органах гастродуоденальной зоны при недостаточности пищеварения. Применять препарат нужно обязательно во время еды, чтобы ферменты проявили свою активность. Разовый прием — от 1 до 2 капсул.
В том случае, если у пациента сочетается вздутие живота с периодическим нарушением секреции поджелудочной железы, то Панкреофлат будет идеальным средством, поскольку он позволит уменьшить количество ферментов в заместительной терапии и не потребует дополнительных расходов на отдельный препарат симетикона, например Эспумизан при условиях избыточного газообразования. Панкреофлат хорошо переносится, передозировки не было выявлено. Средство не назначается беременным и кормящим матерям, и нельзя применять Панкреофлат вместе с антацидными препаратами: Гасталом, Фосфалюгелем, которые содержат карбонат магния и гидроокись алюминия, в противном случае активность препарата может снизиться.
Креон
Выше уже немного было сказано о роли ферментов поджелудочной железы, а также желудочного сока в профилактике вздутия живота. В том случае, если белки, жиры и углеводы расщепляются ферментами до необходимых субстратов и всасываются, то в кишечнике не будут накапливаться промежуточные продукты пищеварения, которые могут быть источником пищи для микробов. В том случае, если у пациентов существует гастрит с пониженной кислотностью, выставлен диагноз хронического панкреатита или холецистопанкреатита, и он не может найти в аптеке препарат Панкреофлат, то ему можно прописать ферменты с целью заместительной терапии. Одним из самых активных ферментных препаратов, которые профилактируют вздутие живота и метеоризм с болевым синдромом, является Креон.
Креон также содержит Панкреатин высокой активности, амилазу, липазу и протеазу. Все эти панкреатические ферменты улучшают всасывание белков жиров и углеводов в тонкой кишке, и помогают устранить симптомы кишечной диспепсии при хроническом панкреатите и гастрите с пониженной кислотностью, а главный признак кишечной диспепсии — это вздутие живота и метеоризм. Применяется Креон при новообразованиях поджелудочной железы, для облегчения пищеварения в пожилом и старческом возрасте, а также после операций на желудке и других органах желудочно-кишечного тракта.
Применять препарат необходимо в начале приёма пищи, по показаниям врача может быть назначен Креон другой дозировки. Кроме Креона 10000 ед можно приобрести препарат с маркировкой 25000 ед и 40000 ед, в пересчете на единицы липазы. Но обычно, при нетяжелых случаях, вполне достаточно препарата в 10000 единиц. Выпускается Креон немецкой компанией Ратиофарм, и самое доступное ценовое предложение — это упаковка в 20 капсул Креона 10000, которая обойдется примерно в 300 рублей. Самое дорогое предложение по цене — это Креон самой большой концентрации, 40000 ед, который применяется при тяжелых нарушениях панкреатической секреции. Одна упаковка капсул этого препарата в количестве 50 штук будет стоить 1600 рублей.
Достоинством Креона является выпуск нескольких лекарственных форм, которые различаются по активности ферментов. Обычно при функциональном вздутии живота вполне достаточно Креона 10000, который может применяться как длительными курсами для поддерживающей терапии, так и короткими. В некоторых случаях, при передозировке Креона может возникать гиперурикемия, то есть повышение мочевой кислоты в плазме крови, и в том случае, если пациент болен подагрой, то необходимо или отменять этот препарат, либо уменьшать его дозировку. Но в целом Креон переносится очень хорошо, и способен полностью убрать симптомы метеоризма и вздутия живота у взрослых в короткие сроки. Главное, что следует помнить — этот препарат необходимо принимать во время еды, и, конечно, следует обязательно соблюдать диету, рекомендованную при заболеваниях поджелудочной железы. Не стоит уповать на ферментные препараты и налегать на запрещённую пищу: результат будет непредсказуемым.
Лучшие пробиотики, эубиотики
Наконец, существует группа биологических препаратов, которые борются с избыточным газообразованием и вздутием кишечника особым способом. Они просто конкурируют за пищевую среду с патологическими микроорганизмами, которые и стимулируют избыточное газообразование. Если у человека в кишечнике существует нормальная микрофлора, и нет признаков выраженного дисбактериоза, то она очень быстро справится с газообразованием.
Применение этих средств положительно сказывается не только при наличии какого-либо заболевания, но и в случае профилактического применения, как пищевых добавок. Они повышают иммунитет, стимулируют неспецифическую резистентность организма к бактериальным и вирусным инфекциям, и даже способствуют активной противоопухолевой активности. В том случае, если человек переходит на другой рацион питания, то назначение пробиотиков и эубиотиков позволяет ему безболезненно, без последствий осуществить этот переход. В чём разница между пребиотиками и эубиотиками? Пробиотики — это вещества, которые не содержат в себе полезных микроорганизмов, в них есть только лишь следы их жизнедеятельности и питательная среда. Они облегчают колонизацию нормальной микрофлорой. К таким препаратам относится Хилак форте. После того, как он принимается некоторое время, можно назначать эубиотики, то есть непосредственно живые «зародыши» полезных микробов. Какие же микробные препараты способны эффективно бороться с вздутием живота? Вот некоторые из них.
Хилак форте
Хилак форте, который выпускается в каплях, содержит продукты обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника. Это особая среда, которую продуцирует кишечная палочка, фекальные стрептококки, а также некоторые виды лактобацилл. В результате эта среда обладает защитными свойствами в отношении нормальной микрофлоры, и являет собой агрессивную среду в отношении патогенных микроорганизмов. На фоне приема Хилака форте гораздо быстрее восстанавливается нормальная микрофлора после приема антибиотиков, различных острых кишечных инфекций и нарушений водно-солевого баланса в кишечнике. Кроме вздутия живота и нарушения моторики кишечника препарат показан как средство для коррекции дисбактериоза, при диарее и функциональных запорах, при гастритах с пониженной секрецией, а также при различных аллергических кожных поражениях. Принимать Хилак форте необходимо по 50 капель на прием, 3 раза в день во время приема пищи. Важно не разводить препарат молоком. Курс лечения 1 месяц. Выпускает Хилак форте немецкая компания Ratiopharm, а стоимость одного флакона объемом 100 миллилитров, в среднем, составляет 450 рублей.
Хилак Форте тонко регулирует кишечную среду, поэтому им можно воспользоваться в том случае, если метеоризм и вздутие живота беспокоят незначительно. Но если метеоризм серьёзный, если вздутие живота сопровождается болью, отрыжкой, если это состояние возникло после острой кишечной инфекции и массивного приема антибиотиков, когда кишечная микрофлора полностью угнетена, то тогда Хилак Форте будет, только лишь первым, начальным этапом в становлении нормального биоценоза кишечника. Спустя несколько дней после его приема необходимо начать применять эубиотики, о которых сейчас и пойдет речь.
Линекс Форте
Одним из таких высокоактивных бактериальных препаратов является Линекс форте, который производится швейцарской компанией Сандоз. В его составе 2 активных нормальных микроорганизма: лактобактерии и бифидобактерии. Этот препарат является классическим эубиотиком, и предназначен для нормализации микрофлоры кишечника. Линекс Форте обладает высокой активностью: в каждой капсуле содержится более сотни колониеобразующих живых единиц. В результате размножения лактобактерий и бифидобактерий они начинают синтезировать вещества, которые предохраняют кишечник от заражения патогенными микроорганизмами, производят ферменты, которые разрушают клетчатку, жиры и крахмал. Это дополнительно лишает случайно попавшие в кишечник микроорганизмы питательной среды, и газообразование стремительно уменьшается.
Назначать Линекс Форте при вздутии живота и метеоризме так же, как и при других показаниях, необходимо по одной капсуле 3 раза в день. Обязательно нужно помнить, что нельзя запивать Линекс Форте слишком горячими напитками, чтобы не погубить микроорганизмы. По той же причине нельзя принимать это средство совместно с алкогольными напитками. Средняя стоимость одной упаковки Линекс Форте в 14 капсул, рассчитанных на 4-5 дней применения, составляет 500 рублей.
Недостатком Линекса Форте можно считать его слишком высокую цену, во всём остальном — это высокоактивный и качественный препарат, который может применяться не только у взрослых и детей, но даже у новорождённых. Побочных эффектов у него нет, а взаимодействие с другими лекарственными препаратами тоже не выявлено. Единственное, что следует помнить — что антибиотики и живые микроорганизмы несовместимы, и если необходимо профилактировать дисбактериоз, то желательно сначала провести курс лечения антибиотиками, а уже затем начать принимать Линекс Форте или его аналоги.
Бифиформ
Бифиформ — современный эубиотик, который, в отличие от Линекса Форте, не содержит лактобацилл, а к бифидобактериям добавлена живая культура фекального энтерококка. Бифиформ выпускается в нескольких удобных лекарственных формах: это кишечнорастворимые капсулы, также порошок с апельсиновым вкусом и жевательные таблетки, которые нравятся детям. Бифиформ способен уменьшать признаки дисбактериоза, бороться с вздутием живота, метеоризмом, как у взрослых, так и у детей старше 2 лет. Обычная схема приёма препарата Бифиформ у взрослых — 3 капсулы в день, вне зависимости от приема пищи. Выпускает Бифиформ датская компания Ferrosan, а цена упаковки в 30 капсул, приёма которой вполне хватает для лечения неосложненного вздутия живота, составляет 460 рублей.
Поскольку Бифиформ является типичным эубиотиком, то его достоинства и недостатки характерны для всей группы. Из недостатков можно отметить, что приём антибиотиков совместно с Бифиформом снижает или полностью деактивирует пользу от этого препарата. Также недостатком является неспособность этого средства справиться в одиночку с выраженным метеоризмом, который протекает, например, на фоне резкого снижения секреции желудочного сока или гипофункции поджелудочной железы. В этом случае необходимо усиливать лечение, и применять другие схемы. Но если вздутие живота носят эпизодический характер, если оно было связано с изменением пищевого рациона или с погрешностями в диете, если вздутие живота возникло вследствие перенесенной кишечной инфекции или пищевой интоксикации — то Бифиформ быстро нормализует функцию кишечника и восстановит нормальное газообразование
Внимание! Данный рейтинг носит субъективный характер, не является рекламой и не служит руководством к покупке. Перед покупкой необходима консультация со специалистом.
Вздутие живота — очень частый и весьма неприятный симптом, который заставляет человека страдать даже больше, чем от боли в животе. Вздутие живота относится к газ-ассоциированным симптомам. Ощущение избыточного количества газа в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) чаще всего связано с повышенным напряжением стенки полого органа и может быть следствием как фактического избыточного образования (и/или нарушения выведения газов из ЖКТ), так и результатом высокой висцеральной чувствительности.
Субъективное ощущение вздутия (входит в симптомокомплекс синдрома метеоризма) обычно сопровождается тягостными объективными проявлениями: увеличением окружности живота, громким урчанием (борборигмами), внезапным выхождением газов через рот (отрыжками), в сопровождении специфических звуковых проявлений, неконтролируемым выделением дурно пахнущих газов (флатуленцией). Все эти симптомы вызывают психологический дискомфорт, чувство стыда и вины, негативно сказываются на психическом статусе, приводя к беспокойству, тревоге, депрессии, фобическим настроениям. Если вздутие живота и ассоциированные с ним проблемы приобретают персистирующий характер, нарушаются обычный образ жизни человека, семейные и общественные взаимоотношения, снижается качество жизни, суживаются диапазоны социальной и поведенческой активности. Как правило, газ-ассоциированные симптомы усугубляются в периоды психоэмоционального напряжения, при смене климатических и временных поясов, изменении характера питания.
Симптом вздутия живота не имеет возрастных рамок и относится к числу наиболее распространенных, наблюдается более чем у 85% больных гастроэнтерологического профиля . Среди пациентов с функциональным расстройством ЖКТ (ФРЖКТ) вздутие живота отмечается примерно у 24–97% больных и, кроме того, весьма часто возникает у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), заболеваниями поджелудочной железы и желчного пузыря, предменструальным синдромом, нарушением кишечной моторики. Больные, страдающие синдромом раздраженного кишечника (СРК) с вздутием живота, чаще обращаются к врачу, и влияние их болезни на качество жизни более выражено, чем влияние СРК без вздутия живота .
Вздутие живота эпизодически встречается практически у всех людей и, как правило, четко связано с особенностями питания, т. е. употреблением продуктов с высоким газообразующим потенциалом. Так, по результатам популяционного исследования, проведенного в нашей стране среди практически здорового контингента респондентов, было установлено, что за последнюю неделю признаки метеоризма отмечали — 28%, за последний месяц — 44%, за последний год — 62% опрошенных .
Высокая вариабельность показателя распространенности вздутия живота связана, во-первых, с различным восприятием термина. Пациенты и врачи по-разному трактуют содержание этого понятия (как вариант субъективного ощущения полноты и раздувания живота; появления твердости и напряжения передней брюшной стенки; избыточного образования и отхождения газов; и как объективное увеличение обхвата живота, и, наконец, как проявление любых других диспепсических жалоб). Во-вторых, некоторые пациенты, страдающие от вздутия живота, в течение длительного времени не обращаются за медицинской помощью, в частности, из-за морально-этических комплексов, сопровождающих избыточное образование газов в кишечнике, напротив, другая часть людей игнорирует эти симптомы, считая их малозначимыми для общего здоровья. Все это не только затрудняет эпидемиологическую оценку синдрома, но и не позволяет сформулировать диагностические критерии, удобные для клинической практики и объективной оценки эффективности лекарственной терапии.
В новой редакции Римских критериев IV функциональное абдоминальное вздутие/растяжение живота по-прежнему составляет часть большой группы функциональных гастроинтестинальных расстройств взаимодействия ЖКТ — ЦНС (табл. 1) и рассматривается как диагноз per se у больных, которые не отвечают Римским критериям в рамках других ФРЖКТ, хотя допускается возможность и легкой боли в животе, и/или минимальных нарушений дефекации.
Эксперты Римских критериев IV функциональное абдоминальное вздутие и растяжение живота предлагают объединять в одно понятие, хотя подчеркивают, что эти симптомы могут наблюдаться изолированно, не коррелировать между собой и иметь разные патофизиологические механизмы развития .
Функциональное вздутие отличается от других случаев растяжения живота своим суточным ритмом: в типичных случаях увеличивается после приема пищи (обычно после употребления определенных, так называемых проблемных продуктов) и в течение дня и уменьшается или исчезает ночью. Проблемные пищевые продукты включают в себя сахара, а точнее олиго- и полисахариды, которые в неизменном виде попадают в толстую кишку, где они ферментируются сбраживающими и протеолитическими микроорганизмами. Этот процесс сопровождается выделением газа. Избыточное восприятие кишечных газов формирует симптоматику заболевания .
К ключевым моментам в концептуальном понимании патогенеза функционального абдоминального вздутия/растяжения относятся висцеральная гиперчувствительность, газообразование в толстой кишке и изменение моторики ЖКТ. Механизмы, связанные с висцеральной гиперчувствительностью, подстегиваются настороженным ожиданием предполагаемых неприятных событий. В дизрегуляции оси «головной мозг — кишечник» имеют значение генетическая предрасположенность, факторы внешней среды, хронический стресс, нарушения кишечной микрофлоры .
В настоящее время в качестве основных причин функционального вздутия рассматриваются: висцеральная гиперчувствительность, толстокишечная ферментация, избыточный бактериальный рост в тонкой кишке и изменение метаболического потенциала микробиоты толстой кишки, нарушение кишечного транзита и ректальной эвакуации газа .
Изучение патофизиологических механизмов развития симптома функционального абдоминального растяжения, благодаря инновациям в диагностике, включая абдоминальную индукционную плетизмографию (которая дает возможность измерять растяжение живота), позволяет рассматривать в качестве основного предиктора формирования этого признака аномальный висцеросоматический рефлекс с участием диафрагмы и мышц передней брюшной стенки. Механизм этого рефлекса пока не известен. В исследованиях показано, что толстокишечная ферментация, сниженная ректальная чувствительность, нарушенный кишечный транзит могут способствовать абдоминальному растяжению у некоторых пациентов .
Диагноз функционального вздутия должен устанавливаться с непременной опорой на 3 ключевые позиции: 1) анамнез и клиническая картина; 2) тщательный физикальный осмотр; 3) исключение симптомов тревоги с проведением минимального необходимого набора лабораторных и инструментальных тестов .
Несмотря на значительную распространенность функционального вздутия/растяжения живота четко разработанных алгоритмов лечения этой патологии нет. Список методов эффективного лечения вздутия и растяжения живота весьма ограничен (табл. 2).
Уменьшить симптоматику, связанную с вздутием живота, могут некоторые изменения рациона, например, отказ от газированных напитков и продуктов питания, которым свойственно вызывать повышенное газообразование. Положительно влияет также исключение из рациона плохо перевариваемых и усваиваемых короткоцепочных углеводов (ферментируемых углеводов; олиго-, ди- и моносахаридов; полиолов), то есть вздутие уменьшается при соблюдении диеты, исключающей попадание в толстую кишку интенсивно ферментируемых субстратов, таких как продукты из пшеницы; фрукты, богатые фруктозой (например, яблоки, груши); овощи, содержащие фруктаны (лук, спаржа и др.); продукты, содержащие раффинозу (например, бобовые, свекла), сорбитол (жевательная резинка без сахара) .
Помогает предотвратить вздутие живота, вызванное употреблением в пищу проблемных продуктов, прием во время еды альфа-галактозидазы (Орликс, биологически активная добавка к пище). Альфа-галактозидаза обеспечивает отсутствующую в организме человека ферментативную активность, расщепляя олигосахариды до более простых, легко усвояемых форм. В результате применения Орликса происходит снижение суммы сбраживаемых субстратов, поступающих в толстую кишку, и предотвращается перепроизводство газа, связанного с питанием .
Кроме того, некоторое улучшение стоит ждать и от умеренной физической активности, облегчающей опорожнение кишечника и транспорт газов.
Уменьшает выраженность вздутия и растяжения живота прием прокинетиков. Прокинетики, ускоряя кишечный транзит, способствуют продвижению по кишке газа и его выведению наружу . Однако прокинетики (лубипростон и линаклотид), рекомендуемые экспертами Римских критериев IV, для лечения вздутия живота в нашей стране не зарегистрированы. Из имеющихся на российском фармацевтическом рынке лекарственных препаратов к универсальным регуляторам моторики ЖКТ относится тримебутин (Тримедат). Тримебутин является агонистом опиатных рецепторов, его модулирующее влияние на моторику желудочно-кишечного тракта и обезболивающий эффект связаны с неспецифическим воздействием на все классы периферических опиатных рецепторов: µ, κ и δ. Тримебутин стимулирует эвакуаторную функцию желудка, нормализует моторику кишечника и транзит газов, снижает висцеральную чувствительность, способствует купированию ощущения вздутия и дискомфорта, благоприятно действует как при гипокинетических, так и при гиперкинетических формах нарушений моторной деятельности желудочно-кишечного тракта. В терапии метеоризма показано курсовое назначение препарата Тримедат по 200 мг три раза в сутки за 30 мин до еды в течение 30 и более дней .
В настоящее время продолжается изучение роли нарушений бактериальной флоры кишечника в возникновении ФРЖКТ. Так, было установлено, что имеются некоторые видовые различия в микробиоме здоровых людей и пациентов с вздутием живота. Это спровоцировало проведение многочисленных клинических исследований с целью изучения эффективности антибиотиков, пробиотиков и пребиотиков при метеоризме. В моделях на животных показано, что уменьшить висцеральную чувствительность способны два пробиотика: Bifidobacterium infantis и Lactobacterium acidophilus.
При лечении расстройств, связанных с повышенным содержанием газа в ЖКТ, традиционно применяют антифлатуленты, или пеногасители. Препаратом, уменьшающим пенообразование в просвете кишечника, является симетикон, представляющий собой высокомолекулярный полимер на основе кремния — диметилсилоксан с добавлением диоксида кремния. Симетикон по механизму действия относится к поверхностно-активным веществам, уменьшающим поверхностное натяжение пузырьков газа в химусе и слизи в просвете кишечника, приводя к их разрыву. При этом происходит процесс коалесценции — слияния газовых пузырьков и разрушение пены, вследствие чего свободный газ получает возможность всасываться через слизистую оболочку кишки или эвакуироваться вместе с кишечным содержимым. Доза подбирается индивидуально в зависимости от выраженности симптомов. Основное применение пеногасителей в клинической практике — симптоматическое лечение различных заболеваний ЖКТ, сопровождающихся избыточным образованием газов .
Известно, что антидепрессанты модулируют висцеральную чувствительность, их часто рекомендуют больным с ФРЖКТ, однако на сегодняшний день по результатам клинических исследований впечатления об их эффективности окончательно не определены .
В итоге приходится констатировать, что вздутие и растяжение живота трудно поддаются лечению. Как только исключена связь этих симптомов с органическими заболеваниями, акцент разумно поставить на функциональной природе этих состояний, а в лечении целесообразно обратить внимание в первую очередь на реализацию диеты и прием биологически активной добавки к пище Орликс.
Активным компонентом Орликса является природный фермент — альфа-галактозидаза (продуцент — бактерия Aspergillus niger). В 1 таблетке содержится 5 мг (соответствует 150 единицам) альфа-галактозидазы. Не содержит ГМО, лактозы, молочных белков, красителей, ароматизаторов и консервантов.
С целью изучения эффективности и переносимости средства Орликс у пациентов с функциональным вздутием/растяжением живота на базе городских поликлиник г. Москвы было проведено открытое нерандомизированное, плацебо-неконтролируемое, многоцентровое исследование.
Задачи клинического исследования:
- Изучение возможности коррекции газ-ассоциированных симптомов после приема проблемных пищевых продуктов у пациентов с функциональным вздутием/растяжением живота при употреблении во время еды средства Орликс.
- Оценка переносимости средства Орликс и его влияние на качество жизни.
Проблемные пищевые продукты:
- фасоль все виды (белая, красная, коричневая и их варианты);
- чечевица — все виды;
- все виды капусты (белая, красная);
- кольраби и брюссельская капуста;
- цветная капуста и брокколи;
- салаты всех видов;
- лук, чеснок;
- морковь, петрушка;
- мука и мучные изделия (особенно из непросеянной муки);
- фисташки и кунжут;
- соевые бобы и соевые продукты (соевое молоко, тофу).
Дизайн исследования
В исследовании участвовали 55 пациентов с жалобами на метеоризм (вздутие живота, отрыжки, повышенное отхождение газов, ощущение перенаполнения живота, увеличение окружности живота), связанный исключительно с употреблением проблемных пищевых продуктов, после исключения всех других возможных причин газ-ассоциированных симптомов. Пациенты обследовались по единому плану (общеклинический анализ крови, мочи, кала, биохимическое исследование крови, эзогастродуоденоскопия, колонофиброскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости). По завершении исследования всем пациентам проводилось повторное исследование общеклинического и биохимического анализов крови.
Средняя продолжительность жалоб у больных, включенных в исследование, составляла 3,5 года. Соотношение мужчин и женщин 20:35. Средний возраст 38 ± 5,5 лет.
Обязательным условием включения пациента в исследование был отказ от применения каких-либо антифлатулентных препаратов и продолжение приема проблемных (газообразующих) продуктов в обычном объеме.
Все пациенты, включенные в исследование, принимали биологически активную добавку к пище Орликс с первой порцией проблемной пищи в дозе 2–4 таблетки в течение 2 месяцев.
Оценка эффективности Орликса проводилась на основании субъективной оценки пациентом проявлений метеоризма в начале исследования, а затем при 1-м и 2-м контрольных исследованиях (по истечении соответственно одного и двух месяцев лечения) по степени выраженности симптоматики: 1-я степень — все газ-ассоциированные симптомы полностью устранены, 2-я степень — легкие симптомы метеоризма, не беспокоящие пациента в повседневной жизни, 3-я степень — наблюдается улучшение, но в легкой форме газ-ассоциированные симптомы сохраняются, 4-я степень — очень небольшое или отсутствие улучшения.
В рамках общей оценки эффективности приема Орликса через 2 месяца его применения, исходя из субъективной оценки степени выраженности симптомов метеоризма, пациенты были разделены на 4 группы: 1-я группа — отличное — улучшение симптомов на 100% (соответствует оценке 1-й степени), 2-я группа — очень хорошее — улучшение симптомов на 50–80% (соответствует оценке 2-й степени), 3-я группа — умеренное — улучшение симптомов на 30–50% (соответствует оценке 3-й степени), 4-я группа — нет изменений — 0–30% (соответствует оценке 4-й степени). Все статистические данные исследования основаны на субъективной оценке пациентами проявлений газ-ассоциированных симптомов после употребления проблемных пищевых продуктов.
Эффективность и безопасность приема Орликса анализировалась также на основании данных опросника SF-36 для оценки качества жизни.
Исследование антропометрических показателей (масса тела и окружность живота) проводилось перед началом лечения и по его завершении.
Результаты исследования
Субъективно уже при первом контрольном обследовании 28 (50,9%) пациентов отметили полное устранение развития симптомов метеоризма после употребления проблемных продуктов на фоне приема средства Орликс во время еды, через 2 месяца лечения количество пациентов с отличной эффективностью Орликса увеличилось до 32 (58,2%).
Сохранялись легкие симптомы метеоризма, не беспокоящие пациента в повседневной жизни у 19 (34,6%) пациентов в конце первого месяца лечения, в последующем двое из них констатировали практически полное исчезновение газ-ассоциированных симптомов (при увеличении разовой дозы Орликса до 3 таблеток).
Обращает внимание, что количество пациентов, сообщивших, что, несмотря на прием средства Орликс, у них в легкой форме газ-ассоциированные симптомы сохранялись, не зависело от длительности лечения: 6 (10,9%) человек при 1-м контроле и 5 (9,1%) по завершении наблюдения. У одного пациента из этой группы полное купирование вздутия живота наступило при увеличении разовой дозы Орликса до 3 таблеток.
Только 2 (3,6%) пациента отметили отсутствие улучшения в течение первого месяца лечения. Одному пациенту была увеличена доза Орликса до 3 таблеток на прием при употреблении проблемных продуктов, и на этом фоне он отметил значительное улучшение. У другого пациента увеличение дозы Орликса до 4 таблеток на прием привело лишь к незначительному облегчению симптомов.
Таким образом, субъективное улучшение, несмотря на продолжение приема обычных количеств проблемных продуктов, при употреблении во время еды средства Орликс выявлено у 98,2% пациентов (табл. 3), причем все они отмечали быстрое начало действия биологически активной добавки к пище при соблюдении режима приема Орликса с первыми порциями пищи.
Общая оценка эффекта Орликса через 2 месяца его применения, исходя из субъективной оценки пациентом степени выраженности симптомов метеоризма, представлена в табл. 4. Отличный эффект зарегистрирован у 32 (58,2%) больных, очень хороший эффект у 17 (30,9%), умеренное улучшение симптомов отметили 5 (9,1%) человек. Лишь один пациент из всех, участвующих в исследовании, сообщил об очень небольшом улучшении симптомов метеоризма.
Вместе с тем у больных отмечено не только субъективное улучшение, при исследовании динамики антропометрических параметров выявлена тенденция к снижению окружности живота, больше выраженная у женщин при сохранении неизменной массы тела (табл. 5).
В рамках субъективной оценки была статистически оценена дозировка Орликса. В начале клинического исследования была назначена дозировка 2 таблетки 32 (58,2%) пациентам, 3 таблетки 23 (41,8%) пациентам, дозировка 4 таблетки не назначалась. При первом контроле 6 пациентам с 3-й степенью выраженности газ-ассоциированных симптомов дозировка Орликса была увеличена до 3 таблеток и 1 пациенту, не отметившему улучшения симптоматики, доза средства была увеличена до 4 таблеток. Однако увеличение дозировки существенно на субъективном ощущении выраженности симптомов метеоризма не сказалось. Таким образом, было установлено, что дозировка средства Орликс в меньшей степени коррелирует с выраженностью газ-ассоциированных симптомов, а больше зависит от объема съедаемой пищи, обычно достаточно принимать 2–3 таблетки во время нормального обеда (табл. 6).
Динамики основных параметров общеклинического и биохимического анализов крови (АЛТ, билирубина, глюкозы) в сторону ухудшения не прослежено (табл. 7).
Все больные за время приема Орликса отметили хорошую переносимость, нежелательных реакций зарегистрировано не было.
Обсуждение
В исследовании участвовали пациенты с функциональным вздутием/растяжением живота. Все они отмечали связь возникновения газ-ассоциированных симптомов с употреблением проблемных продуктов, таких как бобы, чечевица, все виды капусты, а также кольраби, брокколи, салаты всех видов, репчатый лук, чеснок, морковь, петрушка, мучные продукты из цельной пшеницы, фисташки и семена кунжута, соя и соевые продукты. Объединяет эти продукты большое содержание олигосахаридов (мелибиоза, раффиноза, стахиоза, вербаскоза), образованных галактозой и фруктозой, в различных соотношениях (табл. 8), поскольку их много содержится в сое, их еще называют «соевые олигосахариды».
Галактоза (от греческого корня γaλακτ-, «молоко») — один из простых сахаров, моносахарид из группы гексоз. D-галактоза широко распространена в природе, входит в состав олигосахаридов (мелибиозы, раффинозы, стахиозы), некоторых гликозидов, растительных и бактериальных полисахаридов (камедей, слизей, галактанов, пектиновых веществ, гемицеллюлоз), в организме животных и человека — в состав лактозы, группоспецифических полисахаридов, цереброзидов, кератосульфата и др. Фруктоза (фруктовый сахар), C6H12O6 — моносахарид, изомер глюкозы. В свободном виде фруктоза присутствует почти во всех сладких плодах, а также составляет до 80% меда, в качестве моносахаридного звена входит в состав сахарозы и лактулозы.
Соевые олигосахариды широко используются в пищевой промышленности (безалкогольные напитки, конфеты, пирожные, промышленно приготовленные пшеничные продукты, молочные продукты, сухое молоко для младенцев и так далее), они входят в состав многих фармацевтических препаратов.
Но пищеварительные ферменты человека не способны расщеплять химическую связь между двумя молекулами галактозы, поэтому эти олигосахарозы не абсорбируются в тонкой кишке, а гидролизуются ферментами микробов толстой кишки (обладающих набором ферментов, утилизирующих соевые сахара) с образованием органических кислот и большого количества газов: Н2, СН4, CO2 (отсюда и название продуктов, содержащих такие олигосахариды, — газообразующие, или проблемные).
В результате исследований удалось выделить уникальный бактериальный фермент — α-галактозидазу, которая гидролизует галактозидазные соединения, расщепляя олигосахариды до простых углеводов без образования газов. Такие ферменты обнаружены у бактерий Bacteroides fragilis, Bacteroides thetaiotaomicron и Streptomyces avermitilis.
Альфа-галактозидазы (син. мелибиазы) обладают «экзоактивностью», т. е. они отщепляют терминальные нередуцирующиеся остатки альфа-D-галактозы от молекулы олигосахарида, гидролизуя сложные сахара до моносахаров: глюкозы и галактозы, которые всасываются клетками слизистой оболочки кишечника и используются в организме в качестве источника энергии.
Применение в питании фермента альфа-галактозидазы обеспечивает отсутствующую в организме человека ферментативную активность, ограничивая поступление олигосахаридов в толстый кишечник в нерасщепленном виде, где они подвергаются анаэробному бактериальному гидролизу с образованием газов.
При добавлении этого фермента в виде биологически активной добавки к пище Орликс мы выявили его эффект в группе из 55 человек как отличный у 58,2%, как очень хороший у 30,9%. Таким образом, сообщаемое пациентами улучшение после приема Орликса произошло у подавляющего большинства пациентов (89,1%).
При анализе изменений качества жизни по опроснику SF-36 на фоне монотерапии Орликсом выявлено значимое улучшение качества жизни по показателям как физического, так и психологического функционирования.
Все больные за время приема Орликса отметили его хорошую переносимость.
Заключение
У пациентов с функциональным вздутием живота прием биологически активной добавки к пище Орликс (активная субстанция альфа-галактозидаза) обеспечивает высокую эффективность в купировании газ-ассоциированных симптомов, улучшает качество жизни. Рекомендуемая дозировка Орликс по 2–3 таблетки во время еды с первыми порциями пищи при употреблении газообразующих продуктов. Важно отметить, что начало действия Орликса мгновенное, метеоризм при съедании проблемных продуктов не возникает. Дозировка зависит от объема съедаемых проблемных продуктов, на средние объемы пищи обычно достаточно 2–3 таблеток. В дальнейшем пациент может сам определить для себя оптимальную дозу.
Орликс безопасен в использовании и может быть рекомендован здоровым людям при употреблении газ-продуцирующих продуктов.
Уменьшение образования газа в кишечнике может представлять эффективную терапевтическую стратегию для предупреждения развития и/или усиления газ-ассоциированных симптомов, при любом заболевании желудочно-кишечного тракта (функциональном или органическом), когда их причина, по крайней мере частично, связана с гиперобразованием газа.
Литература
* ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
** ЦКБВЛ ФМБА «Голубое», Голубое
*** ГБУЗ ГП № 195 ДЗМ, Москва
1 Контактная информация: ludmilabutorova@mail.ru
Для цитирования: Лечащий врач № 2/2018; Номера страниц в выпуске: 61-66
Теги: избыточное газообразование, ферментативный препарат
