Если беременность уже заканчивается, но роды все еще не начались, то в таком случае есть острая потребность в стимулировании родовой деятельности. Как она осуществляется? Существуют специальные процедуры, а также препараты, которые помогают ускорить роды. В данной статье мы рассмотрим их.
Содержание
Почему требуется ускорять родовую деятельность?
Стимуляция родов требуется тогда, когда женщина не способна сама родить из-за присутствия некоторых осложнений: крупный вес плода, ожирение матери, серьезные болезни, отслоение плаценты, раннее излитие вод и т.д.
В обязательном порядке стимуляция осуществляется во время отслаивания плаценты. В этом случае плод может погибнуть, а потому врачи делают стимуляцию. Также это делают, если имеет место переношенная беременность. Малое количество схваток, их непостоянство, остановка – все это говорит о том, что требуется стимулировать роды. Многоводие или крупный плод – тоже причины назначить искусственную стимуляцию, ведь в этом случае протекание родов может быть очень длительным. В таком случае ребенок может испытать гипоксию, а потому необходимо снизить подобный риск.
Стимуляция с использованием препаратов
В ходе родов врачи смотрят, как идет сам процесс: проверяют живот женщины, изучают частоту схваток, их количество, насколько они длительные и т.д. Ориентируются в этом процессе на шейку матки. Если она раскрылась лишь наполовину, после чего остановилась, то в таком случае выполняют стимуляцию родов.
Стимулирование родов делается при помощи следующих препаратов:
- Окситоцин
- Простагландин
- Мифепристон
- Амниотомия.
Стимулирование родов с помощью окситоцина
Препараты на базе окситоцина используют для созревания и раскрытия шейки матки. Они помогают стимулировать роды. Окситоцин вводится внутривенно. Он применяется также для активации лактации и для остановки кровотечений после родов.
Имеются определенные противопоказания, когда не стоит применять окситоцин. В частности, нельзя его назначать, если у женщины узость таза или имеются проблемы с расположением плода. Побочные эффекты окситоцина также существуют – сюда относятся сильные спазмы шейки матки, нарушение кровообращения, появление спонтанных кровотечений и т.д. Важно всегда соблюдать рекомендации врачей и правильно устанавливать дозировку этого препарата.
Стимулирование родов с помощью простагландина
Для стимуляции родовой деятельности также используются и простагландины. Они применяются в том случае, если шейка матки не раскрывается вовремя. В норме эти вещества имеются в околоплодных водах, а также в малых количествах они присутствуют в тканях.
Самое безопасное средство стимуляции родов – это гели или свечи. Такие препараты самые щадящие. Гели с простагландином позволяют нормализовать гормональный фон, подготовить шейку матки к эффективному раскрытию во время родов. Гель вводится в организм женщины, и через 4 часа у нее усиливается родовая активность.
Гель вводят вагинально с помощью шприца. Ввод осуществляется в заднюю стенку влагалища. Затем женщина должна будет пробыть в лежачем положении некоторое время, чтобы гель не вытек обратно. Если гель попадет прямо в шейку матки, то в таком случае может быть риск чрезмерной стимуляции родов.
Когда эффекта нет в течение 6 часов, врачи производят повторное введение геля. Объем геля не превышает 3 мл.
При этом гель тоже имеет некоторые противопоказания. В частности, стоит назвать предлежание плода, наличие узкого таза, а также аспектов, когда делают кесарево сечение.
Стимулирование родов с помощью амниотомии
Один из популярных методов ускорения родов – амниотомия. Суть процедуры в том, что плодный пузырь прокалывают при помощи стерильного крючка. Процедура продолжается всего пару минут, она безболезненна. Как только врач осуществит прокол, нажим головки малыша на матку увеличится, и вследствие этого шейка матки будет раскрываться, после чего произойдет родоразрешение.
Амниотомия не имеет каких-то специальных противопоказаний, потому используется повсеместно во время проблем с родовым процессом.
Стимуляция с помощью таблеток
В некоторых ситуациях используется стимуляция с применением таблеток. Обычно в списке препаратов значатся мифепристон, миропристон и пенкрофтон. Они помогают прервать беременность, если использовать их на начальных стадиях, но на поздних сроках они помогают стимулировать роды. Назначает такие таблетки врач. Он оценивает состояние роженицы, изучает и анализирует ситуацию, после чего уже предлагает соответствующие таблетки.
Осмотр роженицы перед назначением лекарств включает в себя анализ количества схваток и их силы, продолжительности, этап раскрытия шейки матки и т.д. Лишь после всего этого могут назначаться препараты. Конечно, идеальные роды – это естественные роды, когда не требуется стороннее вмешательство, но, увы, так бывает не всегда.
Мифепристон, к примеру, помогает усилить маточные сокращения, в результате чего шейка матки раскрывается и плод выводится наружу. Аналогичным образом действуют и два других препарата, описанных выше.
Искусственная родовая стимуляция осуществляется лишь при сильной необходимости под контролем врача. Обычно искусственные роды болезненные. Схватки во время таких родов могут быть чрезвычайно сильными, что нередко ведет к тому, что ребенок испытывает недостаток кислорода. Врач анализирует ситуацию и сам принимает решение, требуется ли такой подход.
Стимуляция естественными способами
Стимуляция родов может иметь и естественный аспект. Она требуется, когда нужно подготовить шейку матки к раскрытию или во время переношенной беременности. Далеко не всегда та дата, которую установил врач, является точной. Это лишь ориентировочное значение. Зачастую разница с исходной датой составляет плюс-минус 10 дней. Когда начинаются предвестники родов, можно уже осуществлять естественную стимуляцию.
Процедуры естественной стимуляции абсолютно безвредны для малыша. Они помогают ускорить процесс родов.
Естественные способы стимуляции родов – воздействие на соски. Это помогает выработать окситоцин, который помогает усилить сокращения матки. Достаточно каждый день проводить массаж сосков по 5-10 минут.
Также действенный метод – легкий спорт или прогулки на улице. Но тут важно не превышать норм, иначе может быть уже и вред. Для очистки кишечника можно использовать пищу, включающую в себя клетчатку. Это помогает также вызвать сокращения матки.
Также методы стимуляции используются и в самих схватках. Для этого нужно проводить массаж поясницы. Такой массаж помогает снизить боль и увеличить продолжительность и частоту схваток.
Раскрытие шейки матки может быть усилено при помощи ходьбы. Как только появились схватки, нужно начать двигаться. Если женщина находится в лежачем виде, это может быть только хуже – процесс родов затормозится.
Важно также придерживаться правильного дыхания – глубокого и размеренного. Оно напрямую влияет на схватки и на их частоту.
Стоит ли употреблять алкоголь?
Существует мнение, что если выпить немного алкоголя, это поможет расслабить организм женщины и ускорить роды. В частности, имеются исследования, показывающие, что красное вино способно приблизить схватки. Но врачи обычно против таких методик и подходов, поскольку они являются экспериментальными.
Мифепристон вызывает прерывание беременности, поэтому Миропристон никогда не должен применяться у беременных женщин, которые хотят вынашивать беременность. Срок беременности должен быть определен при опросе и клиническом осмотре пациентки. Рекомендуется проведение ультразвукового обследования.
В случае если беременность наступила при наличии у женщины внутриматочного контрацептива, перед назначением Миропристона внутриматочное средство должно быть извлечено.
С осторожностью следует применять мифепристон при хронических обструктивных заболеваниях легких, бронхиальной астме, артериальной гипертензии, нарушениях ритма сердца, сердечной недостаточности.
Медикаментозное прерывание маточной беременности на ранних сроках должно проводиться под наблюдением врача акушера-гинеколога и только в специализированных лечебных учреждениях, располагающих возможностями оказания экстренной хирургической гинекологической и гемотрансфузионной помощи.
Применение препарата требует предупреждения резус-аллоиммунизации и других общих мероприятий, сопутствующих аборту.
При очень раннем сроке беременности самопроизвольный аборт возможен уже после приема одного мифепристона, однако в этом случае все равно необходим приём мизопростола для оптимизации медикаментозного воздействия.
Риски, связанные с применением данного метода
Неудачный исход
Неэффективность метода наблюдается в 1,3-7,5% случаев. Учитывая вероятность неудачи, необходимо обязательно во время контрольного осмотра проводить проверку полного изгнания плода из полости матки.
Пациентки, использующие Миропристон® для прерывания беременности ранних сроков, должны быть проинформированы, что, если на 10-14 день эффект от применения препаратов отсутствует (неполный аборт или продолжающаяся беременность), беременность следует обязательно прервать иным способом, поскольку возможно формирование врожденных пороков развития у плода.
Вагинальное кровотечение
Пациентки должны быть проинформированы о возможности развития продолжительных, иногда обильных вагинальных кровотечений (до 12 дней или более после приема мифепристона). Они отмечаются практически во всех случаях и поэтому не могут служить доказательством полного изгнания плода.
Кровотечение может развиться очень быстро после приема мизопростола, а иногда и позже:
в 60% случаев изгнание происходит в течение 4 часов после приема мизопростола; в остальных 40% случаев изгнание происходит в течение 24-72 часов после приема мизопростола.
Пациентка должна быть проинформирована о том, что ей не следует отъезжать далеко от медицинского учреждения, в котором ей были назначены препараты, пока полное изгнание не было подтверждено. Женщина должна получить точные инструкции, куда ей обращаться в случае развития сильного или длительного вагинального кровотечения (кровотечение, которое длится дольше, чем 12 дней и/или более сильное, чем обычное менструальное кровотечение) или каких-либо других проблем.
Контрольный осмотр должен быть обязательно проведен спустя 10-14 дней после приема препаратов для подтверждения соответствующими методами (клинический осмотр, при необходимости определение концентрации хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ) в плазме крови, УЗИ органов малого таза), что изгнание плода произошло полностью и кровотечение отсутствует. Если во время контрольного осмотра будет обнаружено, что кровотечение (даже самое незначительное) все еще продолжается, следует через несколько дней провести дополнительный осмотр, для того чтобы убедиться в его полном прекращении. При подозрении на сохранение беременности может потребоваться проведение УЗИ органов малого таза.
Продолжающиеся кровянистые выделения из влагалища могут свидетельствовать о неполном аборте или недиагностированной эктопической беременности; для исключения данных состояний должно быть проведено соответствующее обследование и, при необходимости, лечение.
Учитывая опасность развития очень сильных кровотечений, требующих проведения кюретажа (в 1,4% случаев), особое внимание при проведении медикаментозного аборта следует уделять пациенткам с нарушениями гемостаза, проявляющимися снижением свертываемости крови, и анемией. В таких случаях решение о выборе метода прерывания беременности следует принимать совместно со специалистами в области гемостаза, исходя из характера нарушения гемостаза и степени выраженности анемии.
Инфекционные заболевания
Имеются сообщения о серьезных случаях токсического шока и септического шока (в т. ч. с летальным исходом), вызванных Clostridium sordellii или Escherichia coli, после медикаментозного аборта с применением мифепристона и последующим вагинальным или буккальным применением таблеток мизопростола, предназначенных для приема внутрь и не одобренных регуляторными органами для вагинального или буккального введения.
Врачам следует помнить о возможности развития данного потенциально фатального осложнения.
Начало контрацепции после медикаментозного аборта
В ходе клинических исследований наблюдались случаи беременности, возникшей в период между изгнанием плода и возобновлением менструаций. В связи с этим применение контрацепции необходимо начинать немедленно после подтверждения прерывания беременности.
Прочие
Сообщалось о редких, но серьезных осложнениях со стороны сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда и/или спазм коронарных артерий, сильная гипотензия), развившихся после интравагинального или внутримышечного введения высоких доз аналога простагландина, поэтому риск развития острых сердечно-сосудистых событий потенциально имеется и при пероральном приеме мизопростола. В связи с этим, медикаментозное прерывание беременности следует проводить с осторожностью у пациенток с факторами риска развития (например, возраст более 35 лет, длительное табакокурение, гиперлипидемия, сахарный диабет) или установленными сердечнососудистыми заболеваниями.
Следует соблюдать меры предосторожности, предусмотренные при приеме простагландинов.
Во время приема и не менее трех часов после приема мизопростола пациентка должна находиться в лечебном учреждении, для того чтобы не пропустить возможные острые состояния, вызванные применением простагландина.
При передозировке мифепристона возможны симптомы надпочечниковой недостаточности. При подозрении на острую надпочечниковую недостаточность может потребоваться специальная терапия, включая назначение дексаметазона (1 мг дексаметазона противодействует 400 мг мифепристона).
Мифепристон может снижать эффективность длительно принимаемых глюкокортикостероидных средств (ГКС), включая ингаляционных ГКС у больных с бронхиальной астмой, что может потребовать коррекции их дозы.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Учитывая возможные побочные эффекты препарата (головокружение), в период его применения рекомендуется соблюдать осторожность и избегать управления автотранспортом и других потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Форма выпуска
Таблетки 200 мг. По 3 таблетки в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной или аналогичной импортной и фольги алюминиевой печатной лакированной или аналогичной импортной. По 1 контурной упаковке с инструкцией по применению помещают в картонную пачку.
Однако, несмотря на широкое внедрение клинических рекомендаций и протоколов , эффективность применения антигестагенов при целом плодном пузыре и преждевременном разрыве плодных оболочек (ПРПО), по данным литературы, значительно варьирует .
В связи с этим целью настоящей работы явилась клиническая оценка эффективности применения мифепристона при подготовке шейки матки к родам при доношенном сроке беременности и различных акушерских ситуациях.
Материал и методы исследования. Работа выполнена на базе перинатального центра ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 8». Проведен ретроспективный анализ историй родов 250 женщин при сроках гестации 37,2–40,5 недель, у которых исходно имела место «незрелая» шейка матки (3–5 баллов по шкале Bishop). В основной группе подготовка шейки матки к родам проводилась при условии целого плодного пузыря (n=190). В группе сравнения терапия антигестагенами назначалась в связи с преждевременным отхождением околоплодных вод при «незрелой» шейке матки (n=30). Группа контроля представлена беременными, которые не дали согласие на проведение прединдукционной подготовки.
Критерии включения: одноплодная доношенная беременность, головное предлежание плода, удовлетворительное состояние плода по данным КТГ (8–10 баллов).
Критерии исключения: преэклампсия тяжелой степени, наличие рубца на матке, суб- и декомпенсированная плацентарная недостаточность, крупный плод (более 4500 гр.), неправильное положение плода, соматические заболевания матери в стадии декомпенсации, индивидуальная непереносимость препарата.
Оценку состояния родовых путей мы проводили по шкале Е. Bishop (1964) в модификации J. Burnett (1966). Подготовку шейки матки при помощи мифепристона начинали после получения информированного согласия пациентки. В основной группе мифепристон применяли по следующей схеме: первый прием 200 мг per os, повторный прием 200 мг при отсутствии регулярной родовой деятельности через 24 часа. Оценку эффективности проводили через 48–72 часа. При отсутствии спонтанной родовой деятельности после первого этапа подготовки применяли простагландин, содержащий гель или амниотомию в зависимости от степени зрелости шейки матки. Простагландин Е2 (динопростон 0,5 мг) в виде геля в одноразовом шприце в объеме 2,5 мл вводили интрацервикально каждые 6 часов не более 3 доз. В группе сравнения мифепристон назначался при поступлении в родильный блок, повторная доза использовалась при отсутствии эффекта через 6 часов. Оценку эффективности в группе сравнения проводили через 12 часов после первого приема препарата. Обследование беременных проводилось согласно приказу № 572н. Для оценки функционального состояния плода проводили УЗИ с допплерометрией, а также наружное кардиотокографическое исследование перед началом преиндукции родов и в динамике, перед каждым последующим этапом подготовки шейки матки. Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета прикладных программ (ППП) Statgraphics (Statistical Graphics System), разработанного фирмой «STSC Inc.».
Результаты исследования. Беременные всех трех групп были сопоставимы по срокам гестации, особенностям акушерско-гинекологического анамнеза, наличию экстрагенитальных заболеваний. Все обследованные женщины находились в активном чадородном возрасте. Средний возраст пациенток основной группы составил 28,2±9,5 лет, в группе сравнения 27,6±10,7 лет и в контрольной группе 25,8±12,6 лет. Доля первородящих женщин в основной группе составила 52,6 %, в группе сравнения – 53,3 % и в контрольной группе – 56,6 %.
Показаниями к назначению мифепристона в основной группе беременных явились: незрелость родовых путей при доношенном сроке беременности, выраженные отеки беременных, изосенсибилизация по резус-фактору, гепатоз с синдромом холестаза и цитолиза, гестационная артериальная гипертензия. В группе сравнения всем пациенткам был назначен мифепристон, учитывая преждевременный разрыв плодных оболочек при доношенном сроке беременности и «незрелой» шейке матки.
В основной группе у 83,2 % женщин (n=158) развилась спонтанная родовая деятельность через 24,2±3,5 часа. В 6,8 % случаях (n=13) была достигнута оптимальная биологическая готовность родовых путей и проведена амниотомия при «зрелой» шейке матки, после чего через 2,5±0,5 часа констатирован I период родов. У 8,9 % пациенток (n=17) отмечался недостаточный эффект от приема антигестагенов, что явилось показанием для проведения 2 этапа подготовки шейки матки простагландин содержащим гелем и, спустя 5,2±0,5 часов, в этой группе женщин зафиксировано начало родового акта. В 2 случаях (1,1 %), в связи с отсутствием эффекта от мифепристона, наличием противопоказаний для назначения динопростона (дисбиоз влагалища) было проведено кесарево сечение в плановом порядке.
В группе сравнения регулярная родовая деятельность развилась у 93,3 % пациенток (n=28) через 6,3±0,7 часов от первого приема мифепристона. В 2 случаях (6,7 %) проведено кесарево сечение, показанием к которому явилось отсутствие эффекта от родовозбуждения при безводном промежутке более 12 часов.
В группе контроля в 70 % наблюдений (n=21) через 5–7 дней развилась спонтанная родовая деятельность, а в 10 % случаев (n=3) была достаточная биологическая готовность родовых путей для проведения амниотомии при сроке 41–41,1 недель, которая оказалось эффективной. У 6 пациенток (20 %) этой группы отсутствовали условия для проведения амниотомии, в результате чего при сроке гестации 41–41,5 недель были родоразрешены путем операции кесарева сечения по неготовности родовых путей к родам.
Анализ течения родового акта показал более высокую частоту нарушений сократительной деятельности матки, без отсутствия эффекта консервативной терапии, в контрольной группе и в группе сравнения (рис. 1).
Рис.1. Сравнительный анализ показаний к проведению экстренного кесарева сечения в группах женщин
При этом при ПРПО (группа сравнения) в 2 раза чаще диагностировалась дискоординация маточных сокращений, а упорная слабость родовой деятельности развивалась только при отсутствии подготовки мифепристоном (контрольная группа). В основной группе дискоординированная родовая деятельность, без эффекта от лечения, констатирована только в 5 наблюдениях (2,6 %). Согласно данным литературы, частота аномалий родовой деятельности в группе женщин, которым проводилась подготовка к родам мифепристоном, варьирует от 14 % до 29 % .
Среди других осложнений родового акта, которые явились показанием для завершения родов путем операции кесарева сечения в экстренном порядке, следует отметить угрожающую асфиксию плода и клинически узкий таз (рис. 1). Удельный вес острой асфиксии плода в группах достоверно не отличался друг от друга. В то же время признаки клинического несоответствия размеров головки плода и таза матери были установлены лишь в основной группе (n=6).
Сравнительный анализ частоты оперативного родоразрешения в экстренном и плановом порядке в зависимости от акушерской ситуации представлен на рис. 2. Суммарно частота операции кесарева сечения в основной группе составила 8,9 %, в группе сравнения – 16,7 %, а в контрольной группе – 26,7 %. О снижении частоты оперативного родоразрешения при использовании мифепристона свидетельствуют многие исследования .
Рис. 2. Удельный вес женщин, родоразрешенных оперативным путем
При анализе исходов родового акта в группах обследуемых женщин выявлена более высокая частота акушерского травматизма в контрольной группе: разрывы шейки матки 1 степени встречались в 23,3 % случаев, разрывы промежности 1–2 ст. – в 10 % наблюдений. В то же время в основной группе и группе сравнения частота разрывов шейки матки 1 степени составила, соответственно, 15,8 % и 13,3 %; а разрывов промежности 1–2 степени – 3,2 % и 6,7 %, что, несомненно, меньше аналогичных показателей контрольной группы. При этом средняя масса новорожденных детей в группах достоверно не отличалась друг от друга и составила в основной группе 3525,68±224,35 гр., в группе сравнения – 3462,81±177,39 гр. и в группе контроля 3449,47±231,12 гр.
Из осложнений послеродового периода в основной группе диагностированы: субинволюция матки и лохиометра (3,7 %; n=7), анемия, сохраняющаяся в послеродовом периоде (41,1 %; n=78); в группе сравнения данные осложнения встречались, соответственно, в 3,3 % (n=1) и 50,0 % (n=15) наблюдений. По данным В.А. Петрухина и соавт. (2013), из послеродовых осложнений лохиометра имела место лишь у 4,9 % родильниц после применения мифепристона . По мнению авторов, благоприятное течение послеродового периода и низкий процент послеродовых осложнений позволяют судить об отсутствии отрицательного влияния мифепристона на инволютивные процессы в миометрии.
В контрольной группе удельный вес анемии достоверно не отличался от показателей родильниц, которым применялись антигестагены, а субинволюции матки выявлены у 13,3 % женщин (n=4), что в 2,5 раза превышало частоту послеродовых осложнений в основной группе и группе сравнения. Кроме того, в группе контроля имели место 2 случая (6,7 %) позднего послеродового кровотечения, обусловленного гипотонией матки (кровопотеря до 1000 мл).
Сравнительный анализ перинатальных исходов в группах показал следующее: в основной группе в удовлетворительном состоянии (8–10 баллов по шкале Апгар) родилось 81,1 % новорожденных (n=154), в состоянии умеренной асфиксии (5–7 баллов по шкале Апгар) – 18,9 % (n=36). В группе сравнения высокую оценку по шкале Апгар (8–10 баллов) получили 80 % детей (n=24), в состоянии умеренной асфиксии – 20 % (n=6). В контрольной группе умеренная асфиксия новорожденных диагностировалась в 1,6 раза чаще, чем в основной группе. Интранатальных, ранних неонатальных потерь, тяжелого травматизма новорожденных при этом ни в одном случае не зарегистрировано.
Заключение. Результаты проведенного анализа доказывают высокую эффективность применения мифепристона при срочных родах и различных акушерских ситуациях. Установлено, что применения мифепристона при целом плодном пузыре способствовало развитию спонтанной родовой деятельности через 24,2±3,5 часов у 83,2 % женщин, 15,7 % пациенток вступили в роды после проведения второго этапа подготовки (динопростон или амниотомия). При преждевременном разрыве плодных оболочек регулярная родовая деятельность развилась у 93,3 % пациенток через 6,3±0,7 часов после первого приема мифепристона. Частота операции кесарева сечения в основной группе составила 8,9 %, в группе сравнения – 16,7 %. Клиническая эффективность мифепристона с последующим этапом родовозбуждения амниотомией или динопростоном при целом плодном пузыре составила 91,1 %, а при преждевременном разрыве плодных оболочек – 83,3 %. Следует отметить, что отсутствие своевременной и адекватной медикаментозной подготовки родовых путей при доношенном сроке гестации и «незрелой» шейке матки приводит к увеличению удельного веса оперативного родоразрешения (до 26,7 %), а также родового травматизма, и рождению детей в состоянии умеренной асфиксии (до 30 %).
