Можно ли прерывать прием антибиотиков

От антибиотиков портится иммунитет? Что будет, если не закончить курс? Ответы на вопросы читателей «Медузы» об антибиотиках

Fahroni / Shutterstock.com

В феврале мы попросили читателей задать нам вопросы об антибиотиках и всем, что с ними связано. Медицинский редактор Дарья Саркисян прочитала все три тысячи вопросов, выбрала самые популярные и интересные и ответила на них.

Антибиотики и противовирусные препараты — это разные вещи?

Коротко. Да.

Антибиотики — это препараты, которые борются с бактериями, то есть микроорганизмами, иногда вызывающими различные инфекции, например стрептококковую ангину, цистит, сифилис и многие другие. Антибиотики никак не могут повлиять на вирусы — инфекционные агенты, про которые до сих пор нет единого мнения, можно ли их назвать живыми. Вирусы становятся причиной острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), ВИЧ-инфекции, кори и прочих. Для борьбы с некоторыми вирусами есть противовирусные препараты. Тех, что доказали свою эффективность, очень немного. Это, например, средства для борьбы с гепатитом C, вирусом простого герпеса и ВИЧ.

Однако может быть так, что на фоне вирусной инфекции развивается бактериальная. Тогда действительно могут понадобиться антибиотики, но в качестве профилактики их назначают редко. Например, при ОРВИ такой подход не доказал свою эффективность. Однако врачи продолжают назначать антибиотики без показаний, даже при вирусных инфекциях, и на это есть несколько причин. Одна из главных — пациенты или их родственники ждут, что будет назначено какое-то лечение, хотя в действительности может не требоваться никаких препаратов. Так делают не только в России, но и в других странах. Например, в США и Великобритании.

От антибиотиков портится иммунитет?

Коротко. От обычных — нет.

Но бывают специальные препараты, которые подавляют развитие клеток. «Есть антибиотики, которые даже сначала цитостатики, а уже потом так называемые противоопухолевые антибиотики, — пишет в ответ на вопрос „Медузы“ аллерголог-иммунолог клиники „Рассвет“ (Москва) и основатель Центра доказательной медицины „Умка+“ (Ростов-на-Дону) Умар Хасанов. — Один из наиболее известных — это дактиномицин. <…> По поводу иммуносупрессивного эффекта „стандартных“ антибиотиков нет данных, и это не более чем миф. Более того, есть ряд первичных иммунодефицитов, которые требуют ежедневного приема антибактериальных препаратов в течение многих лет».

Мы не знаем, почему вы спросили, но вдруг пригодится

• Я часто болею. Что делать?

Что будет если не закончить курс?

Коротко. Неизвестно.

Это сложный вопрос. До недавнего времени основные медицинские организации единодушно высказывались за то, что незаконченный курс антибиотиков ведет к появлению и распространению устойчивых к лекарствам бактерий. Потому что, если курс прервать раньше времени, только самые стойкие бактерии останутся в организме. Но в последние годы активно стали обсуждать, что, возможно, назначаемые курсы слишком длительные. С появлением новых данных рекомендации меняются, но вопрос «Можно ли не заканчивать курс антибиотиков?» все еще дискуссионный. Пока единого мнения нет, лучше следовать назначению грамотного врача.

Вот, например, как лечат туберкулез

• «Он не бегает и не кричит: „У меня туберкулез“. А лучше бы бегал» Ситуация с туберкулезом в России — как в начале 1970-х. Удастся ли врачам ее переломить?

Но проблема с нарастающей устойчивостью бактерий к антибиотикам остается. Уже есть такие микроорганизмы, которые устойчивы ко всем лекарствам. И это связывают с избыточным использованием антибиотиков и у людей, и в сельском хозяйстве. Один из способов предотвратить применение этих препаратов — вакцинация.

Больше о таких инфекциях

• Американка умерла из-за инфекции, вызванной супербактерией. Что это значит?

Какие антибиотики эффективнее — в таблетках или уколах?

Коротко. Без разницы.

Если человек может глотать и у него нет рвоты, то лучше обойтись без внутривенного или внутримышечного введения. Это справедливо и для многих других препаратов — не только антибиотиков. Дело в том, что зачастую эффект от лекарства одинаковый, а прием через рот не связан с различными неприятными последствиями вроде абсцессов, гематом и повреждения нервов. Не говоря уже о том, что внутримышечные инъекции и капельницы — это обычно больно.

Антибиотики «сажают» печень?

Коротко. Иногда.

Некоторые антибиотики действительно могут привести к повреждению печени — острому или хроническому. По разным оценкам, лекарства (все вместе, не только антибиотики) приводят к такому результату в 10–15 случаях на 10–100 тысяч человек, принимающих рецептурные препараты. Но обычно все в таких случаях заканчивается хорошо, особенно если вовремя обратить внимание на симптомы, которые могут быть неспецифичными (тошнота, сыпь, головная боль) или более характерными (темная моча, желтуха). Впрочем, их часто не бывает, поэтому врач может назначать некоторые анализы с определенной периодичностью, чтобы вовремя выявить изменения. Чаще остальных антибиотиков к такому эффекту приводит сочетание амоксициллина и клавулановой кислоты, которое используется, в частности, при среднем отите, пневмонии и риносинусите.

Про антибиотики и алкоголь мы уже писали

• Мешать водку с энергетиками можно? А как Леонид Парфенов пьет столько вина и нормально выглядит? Отвечаем на вопросы читателей «Медузы» об алкоголе и здоровье

Нужно ли принимать пробиотики или есть йогурт, чтобы не было диареи от антибиотиков?

Коротко. Их эффективность не доказана.

Антибиотики убивают не только бактерии, вызвавшие инфекцию, но и те, что живут в организме и помогают ему функционировать. Это может привести к достаточно неприятным и даже опасным последствиям. Бывает, что все заканчивается несколькими случаями диареи во время курса антибиотиков. Но иногда у человека развивается инфекция, вызванная бактерией Clostridioides difficile, что в крайних случаях рекомендуют лечить даже трансплантацией кала от здорового донора. Существуют и отдаленные последствия приема антибиотиков (в частности, повышается риск развития заболеваний иммунной системы). Поэтому желание врачей и пациентов как-то восстановить нормальную микрофлору понятно. Но надежных способов для этого нет.

Главный кандидат — пробиотики, то есть микроорганизмы, которые, как предполагается, могут принести пользу здоровью. Они могут продаваться как БАДы или же в составе некоторых продуктов (например, йогуртов). Пока недостаточно данных для того, чтобы врачи могли рекомендовать их в качестве профилактики одного из самых серьезных последствий приема антибиотиков — инфекции, вызванной бактерией Clostridioides difficile. Хотя есть некоторые данные, что такой подход может сработать у определенных групп пациентов. Но результаты исследований, которые есть для одних штаммов, нельзя применять к другим. Кроме того, тяжелобольным людям пробиотики могут навредить. Эффективность пробиотиков против диареи, вызванной антибиотиками, не доказана.

Бактериофаги могут заменить антибиотики?

Коротко. Пока неизвестно.

Бактериофаги — это вирусы, которые борются с бактериями. Их активно использовали в Советском Союзе; в Европе и Америке они стали популярны относительно недавно, но преимущественно среди основателей стартапов. Врачи используют бактериофаги в крайнем случае, когда бактерии устойчивы к известным антибиотикам. И результат не всегда успешный, даже несмотря на то, что бактериофаги подбираются для каждого пациента отдельно. Часть предварительных исследований с переменным успехом показывает эффективность бактериофагов, однако в рекомендации врачебных организаций их пока нет. На Западе эта терапия считается экспериментальной.

Почему нельзя самому подобрать антибиотик?

Коротко. Нужно учесть очень много факторов.

Подбор антибиотика зависит не только от диагноза (который еще нужно правильно поставить) — влияет и то, чем человек лечился раньше, есть ли у него противопоказания, где он живет и, в некоторых случаях, каковы лабораторные результаты чувствительности бактерий к антибиотикам. Иногда даже при подтвержденной бактериальной инфекции врач может не назначить ничего: от наблюдения будет потенциально больше пользы, чем от лекарственных средств с возможными нежелательными реакциями. Такие моменты прописаны в руководствах национальных и международных врачебных сообществ. Из-за всех этих факторов антибиотики иногда рекомендуют принимать не так, как указано в инструкции в упаковке (хотя такое решение достаточно спорно с юридической точки зрения).

Кроме того, в России в продаже есть антибиотики, которые не продемонстрировали свою эффективность и безопасность в соответсвии со стандартами доказательной медицины как минимум в той области, в которой по инструкции рекомендуются к применению. Например, грамицидин С (входит в состав «Граммидина» и «Софрадекса»). Также до 2016 года можно было купить «Биопарокс» (фузафунгин), затем его продажу запретили из-за нежелательных реакций. Некоторые антибиотики рекомендуется использовать в виде спреев при насморке, хотя в современных руководствах по лечению этого состояния ничего подобного .

Как правильно утилизировать просроченные антибиотики?

Коротко. Их нельзя просто выбрасывать.

В России для пациентов нет способа правильно избавиться от лекарств, не навредив окружающей среде. Например, в США их централизованно принимают в специальных пунктах. В издании Recycle считают, что «на данный момент единственный способ правильно утилизировать лекарственные средства из домашней аптечки — это „пристроить“ их знакомым из частной клиники, которые могут оформить вашу просрочку вместе со своими отходами». В остальных случаях нужно просто сделать так, чтобы лекарства случайно не оказались доступны животным или детям. Для этого таблетки или капсулы нужно вынуть из блистера, смешать с чем-нибудь, что никого не заинтересует (например, с землей), и закрыть в пакете или банке. И уже после этого выбросить в мусорный бак.

Дарья Саркисян

Редакция благодарит за помощь в подготовке материала Тэю Розину, гепатолога Клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е. М. Тареева и клиники «Рассвет».

• Напишите нам

Кажется, пришло время пересмотреть широко распространённый совет о том, что всегда нужно пропивать курс антибиотиков до конца. Исследователи из крупнейших британских научных центров опубликовали довольно противоречивое, но небезосновательное заявление о том, что всегда заканчивать курс приёма препаратов может быть вредно для здоровья.

По словам исследователей, до сих пор не найдено убедительных доказательств, что прекращение приёма антибиотика может вызвать большую антибиотикорезистентность (устойчивость микроорганизмов к антибиотикам). Напротив, с риском устойчивости к антибиотикам может быть связан как раз их длительный приём.

«Так сложилось, что досрочно прерывать курс приёма антибиотиков считается опасным, при этом о рисках дозировки люди беспокоятся меньше», — рассказывает ведущий автор работы профессор Медицинской школы Брайтона и Сассекса Мартин Льюэллин (Martin Llewelyn).

Его команда полагает, что короткий курс приёма – длительностью от трёх до пяти дней – может давать не менее эффективный результат, чем полный курс.

Впрочем, авторы уточняют, что существуют болезни, требующие длительного лечения, которое нельзя прекратить (туберкулёз, ВИЧ и другие). На такие ситуации, конечно, их совет не распространяется.

Но это частные случае, а в целом же авторы работы настаивают на пересмотре существующих врачебных догм. Кроме того, они советуют лечащим врачам более индивидуально и тщательно подходить к терапии, подробно разбирая каждый конкретный случай.

По последним данным, многие специалисты уже сокращают курсы приёма антибиотиков. Хотя в целом пока что врачебная практика не изменилась: пациентам по-прежнему рекомендуют завершать начатый курс (к слову, такой же совет давал десятки лет назад британский бактериолог Александр Флеминг, открывший первый антибиотик – пенициллин).

Как отмечает профессор Королевского колледжа врачей общей практики Хелен Стоукс-Лэмпард (Helen Stokes-Lampard), о глобальных изменениях рано говорить в свете лишь одного заявления; необходимы масштабные исследования и дополнительные проверки гипотезы с широкой выборкой.

«Мы обеспокоены поведением пациентов, которые перестают принимать лекарства посреди курса лечения, потому что они «чувствуют себя лучше». Исчезновение симптомов не всегда означает, что инфекция полностью уничтожена», — говорит Стоукс-Лэмпард.

Её коллега из Королевского фармацевтического сообщества Кирэн Хэнд (Kieran Hand) полагает, что новая работа может стать началом крупной научной дискуссии.

«Идеальным сценарием на будущее было бы предписание определённой длины лечения в зависимости от конкретной инфекции, каждая доза лекарства должна быть выписана на основе клинических тестов», — говорит Хэнд.

По его мнению, пациенты, урезающие курс приёма или снижающие дозировку препаратов, могут стать переносчиками опасных инфекций.

С другой стороны, сегодня крайне остро стоит вопрос уничтожения супербактерий. 193 страны-участницы ООН подписали декларацию, в которой пообещали избавить мир от устойчивых к лекарствам микроорганизмов. Последние, кстати, становятся причиной смерти сотен тысяч людей: только в Британии от болезней, которые они вызывают, умирает ежегодно порядка 12 тысяч человек (это больше, чем количество умирающих от рака груди).

Авторы новой работы полагают, что именно длительные курсы приёма антибиотиков могут в какой-то степени способствовать появлению и распространению супербактерий. Дело в том, что антибиотики уничтожают не только бактерии-возбудители болезней, но и здоровую микрофлору организма. «Полезные» бактерии заменяют возбудители, успевшие выработать резистентность к препарату, а также другие патогены. Так, например, возникают некоторые внутрибольничные инфекции.

Основные выводы очевидны: впереди, вероятно, нас ждут новые исследования и персонализация методов лечения. Время универсальных рекомендация прошло, подчёркивают авторы статьи, опубликованной в издании British Medical Journal (BMJ).

Впрочем, наибольшей опасности подвергают себя те пациенты, которые начинают принимать антибиотики без назначения доктора или же сами меняют курс приёма, вопреки рекомендациям.

Антибиотики незаменимы при множестве заболеваний. Их назначают как взрослым, так и детям. Когда врач прописывает пациенту схему лечения, он всегда предупреждает о необходимости пропивать курс лекарства полностью. Почувствовав уменьшение или вовсе исчезновение симптомов болезни спустя 2-3 дня после приема антибиотиков, многие бросают их прием, ошибочно полагая, что излечились. Таким способом они наносят непоправимый ущерб своему организму. Почему нельзя прерывать антибиотики? Это может привести к целому ряду нежелательных последствий, которые подробнее мы рассмотрим ниже.

Кратко о пользе и вреде антибиотиков

В двадцатых годах прошлого столетия было совершено открытие антибиотиков, и это ознаменовало новый виток развития медицины. Это помогло справиться с целым рядом проблем. Так, удалось победить гнойное заражение ран, причем как хирургических, так и не стерильных, полученных в неизвестных условиях.

С другой стороны, именно массовое использование антибиотиков и их назначение при малейшем недомогании и привело к масштабному росту уровня аллергических реакций, а также к мутированию бактерий, которые очень быстро приспосабливаются к уже существующим лекарствам.

Важные правила

Именно из-за этого на сегодняшний день существуют строгие правила использования этих препаратов, которые можно принимать только по назначению врача при действительно опасных заболеваниях, когда без приема сильного антибиотика не обойтись.

Очень важно человеку, который болеет, перед назначением лекарственного препарата пройти развернутое медицинское обследование.

Нужно выяснить, какой микроорганизм является возбудителем заболевания (например, если это вирус, то антибиотик бессилен), а также уточнить индивидуальные особенности пациента (возраст, историю болезни, наличие сопутствующих патологий и т.д.).

Так, многие антибиотики не назначаются детям, пожилым людям, женщинам во время беременности и грудного вскармливания.

У каждого препарата есть перечень противопоказаний, которые делают его использование невозможным.

Кроме этого, важно выяснить, нет ли у человека индивидуальной непереносимости компонентов препарата.

После того, как будет выявлен возбудитель болезни и определена его чувствительность к определенной группе антибиотиков, доктор прописывает дозировку и схему приема лекарства. Не обойтись без этого при лечении тонзиллита (как острого, так и хронического), при бронхите, пневмонии, при гнойных процессах, протекающих в организме.

Почему курс антибиотиков нужно пропить до конца

При попадании патогенных агентов (вирусов или бактерий) в тело человека, они начинают размножаться в нем с бешеной скоростью. Ни один лекарственный препарат не убивает эти армии вредителей мгновенно. У каждого антибиотика есть определенный временной период, в течение которого он уничтожает патоген и прекращает его размножение.

Терапевт или педиатр (если речь идет о ребенке) при поступивших жалобах пациента назначает ряд медицинских исследований. Для того, чтобы подобрать правильное лечение, необходимо знать, какой микроорганизм вызвал то или иное состояние.

Только после получения результатов анализов врач выписывает рецепт, в котором подробно расписывает схему приема антибиотика, дозировку и длительность приема, которая, обычно, составляет от пяти до семи дней. Каковы причины для такой строгости?

Никогда нельзя ожидать от медицинского препарата очень быстрого эффекта. Если боль ослабла на второй день, это вовсе не означает, что вредоносные бактерии погибли.

В это время антибиотик только начинает свое воздействие, активно борясь с инфекцией, а в организме остается еще огромное количество вредителей, которые продолжают размножаться и атаковать клетки.

Зачем нужны пробиотики и пребиотики для кишечника
Фармакологическая реклама изобилует специальными терминами, не всегда понятными простому обывателю. Жонглирование…

Облегчение — не повод прекратить прием антибиотика

Спустя некоторое время концентрация лекарственного вещества в организме нарастает и достигает достаточного количества, чтобы подавить инфекцию. Состояние больного улучшается, выраженность симптомов становится менее интенсивной. Именно в этот период многие часто совершают очень грубую ошибку — самостоятельно, без разрешения врача, бросают прием назначенного препарата.

И зря, ведь делать это категорически запрещено, так как антибиотик еще продолжает свое дело. Его концентрация становится максимальной и позволяет полностью избавиться от болезни. Происходит это, как правило, в конце курса приема. Поэтому лечение всегда нужно доводить до конца.

Что принимать после антибиотиков для восстановления флоры кишечника
Лечение бактериальной инфекции редко обходится без назначения антибиотиков. Современная фармацевтическая…

А если прервать курс

Что же происходит, когда человек бросает курс антибиотика, полностью не пропив его? Концентрация в крови лекарства очень быстро уменьшается, а оставшиеся в живых бактерии моментально приспосабливаются к новой ситуации, реагируя на остаточные следы препарата.

Они превращаются в новые штаммы, меняются, после чего данный вид антибиотика им становится не страшен. Такое мутирование дает им возможность выжить и, возможно, затаиться на некоторое время, чтобы позже окрепнуть и напасть на организм с новой, удвоенной силой.

В результате заболевание загоняется глубоко внутрь, принимая хроническую форму, а симптомы становятся незначительными и смазанными. Вяло текущую, длительную болезнь, как известно, лечить гораздо сложнее, ведь она чревата частыми рецидивами. Итогом опрометчивого решения бросить прием лекарства на полпути становится не поражение, а победа инфекции.

Есть ли эффект от антибиотиков

Столкнувшись с такой ситуацией, когда после незавершенного курса приема препарат, человек теряет веру в антибиотики, считая, что раз они ему не помогли, значит они абсолютно не эффективны, хотя он сам допустил такое развитие событий.

Врачи всего мира сетуют на непослушных пациентов, которые не следуют их рекомендациям. Больные не осознают всей серьезности проблемы, ведь не пропив антибиотик до конца, они делают его абсолютно бесполезным в борьбе со своим недугом.

Те лекарственные препараты, которые еще несколько лет назад успешно справлялись с такими серьезными заболеваниями, как пневмония, туберкулез, артрит, бронхит, и с многими другими, сейчас, увы, перестали действовать.

Одной из основных причин данной ситуации является общедоступность антибиотиков и, как следствие безграмотное их использование людьми, не имеющими медицинского образования.

Если вы когда-либо принимали антибиотик, вы, вероятно, знаете: закончите весь курс лечения, даже если чувствуете себя лучше, иначе рискуете рецидивом.

Хуже того, не закончив, вы можете внести вклад в опасный рост антибиотикорезистентных бактерий.

Совет всегда заканчивать курс антибиотиков уже давно считается медицинской догмой, и ее можно увидеть сегодня на веб-сайтах Всемирной организации здравоохранения и других ведущих органах здравоохранения.

Но совет неверен, согласно опубликованной сегодня статье (27 июля) в журнале «BMJ».

«Завершить курс» советуют все, но все неправы «, — сказал д-р Мартин Ллевелин, профессор инфекционных заболеваний в Брайтонской и Сассексской медицинской школе в Великобритании.

Ллевелин сказал, что совет, в лучшем случае, слишком упрощен.

Прохождение до конца курса антибиотиков на самом деле может влиять на повышение устойчивости к антибиотикам во всем мире, потому что прием антибиотиков дольше, чем это абсолютно необходимо, увеличивает на риск развития резистентности, сказал Ллевелин.

Первоначальная теория заключалась в следующем: лечение бактериальных инфекций с помощью антибиотика убивает эти бактерии, но для этого может потребоваться неделя или больше. Если вы прекратите лечение рано, вы убили только более слабые бактерии, которые наиболее легко уничтожить антибиотиком. Остальные — это более сильные бактерии, они были бы убиты, если бы лечение продолжалось, но теперь, в отсутствие антибиотиков, есть возможность размножаться и передавать свою генетическую устойчивость потомству. В следующий раз инфекция будет намного сложнее.

На одном уровне теория имела смысл. Бактерии, которые переживают натиск антибиотиков, действительно быстро размножаются и проходят по тем чертам, которые сделали их устойчивыми к антибиотикам.

Но эксперты по инфекционным болезням, по крайней мере, два десятилетия знают, что эта теория ошибочна. Британский специалист по микробиологическим исследованиям Гарольд Ламберт написал в статье журнала Ланцет 1999 года, что антибактериальная резистентность редко возникает у одного пациента от одного лечения. Скорее, это популяционное явление, в котором бактерии распространяются от хозяина к хозяину, приобретают все виды генетических признаков и могут быть устойчивыми к определенному антибиотику, прежде чем бактерии даже войдут в ваше тело.

Большинство экспертов согласны с тем, что широкое использование антибиотиков — как у людей, так и у животных, выращенных для пищи, — создало повышенное эволюционное давление на бактерии, чтобы адаптироваться и стать устойчивыми к антибиотику.

«Это горячая тема, все заинтересованы в том, чтобы использовать меньше антибиотиков», — сказала д-р Хелен Баучер, врач-инфекционист.

Баучер соглашается с позицией авторов BMJ, что «завершение курса» только ради снижения риска антибактериальной резистентности не основано на твердых научных данных. Однако она добавила, что врачи часто не знают, когда более короткий курс антибиотиков столь же эффективен, как и более длительный.

В качестве примера она сказала, что недавние исследования показали, что шестидневный режим антибиотиков столь же эффективен, как и 10-дневный для людей с кожными инфекциями; И пятидневный режим эффективен, как 10-дневный при пневмонии. Но более короткая продолжительность лечения не очень эффективна для ушных инфекций у очень маленьких детей.

Длительность режима антибиотика для любого случая не является произвольной. Режимы основаны на клинических исследованиях, проведенных при первом тестировании препаратов. Более новые исследования часто показывают более эффективную продолжительность, которая влияет на баланс между уничтожением бактерий, вызывающих инфекцию и негативными последствиями.

Оба Баучер и Ллевелин заявили, что пациенты не должны самостоятельно назначать себе курс антибиотиков или просто останавливаться, когда они чувствуют себя лучше. Скорее, они должны следовать инструкциям своего врача о том, когда остановиться.

В заключении говорилось, что некоторые органы здравоохранения недавно заменили фразу «закончить курс» сообщениями, пропагандирующими принятие антибиотиков «точно в соответствии с предписаниями».

«Точно в соответствии с предписаниями» — это нормально, и, по крайней мере, дает гибкость в обсуждении между врачом и пациентом о том, когда остановиться — возможно, когда проведено обследование или имеют определенный результат теста, это помогает точнее назначить продолжительность курса», — сказал Ллевелин