За последние десятилетия перечень гормональных средств контрацепции значительно увеличился, и перед врачом стоит важная задача – помочь женщине выбрать тот метод, который наибольшим образом соответствует ее нуждам и стилю жизни. Необходимо учитывать, что при принятии решения женщина воспринимает удобство использования контрацептивного метода как не менее важный аспект, чем его эффективность, переносимость, преимущества для здоровья и риски. Предпочтения и потребности женщин в отношении гормональных контрацептивов были недавно изучены на основании глобального онлайн-анкетирования, в котором участвовали более 5000 женщин 18–44 лет из 9 стран мира, в т. ч. России (более 70% были пользователями контрацептивов на текущий момент). Опрос свидетельствовал, что 73% респондентов желали получить больше информации о методах контрацепции, альтернативных оральным, и 76% проявили особый интерес к методам, которые применяются ежемесячно .
Влагалищное кольцо НоваРинг – метод контрацепции, при котором используется влагалищный путь введения гормонов, и единственный метод, обеспечивающий защиту от нежелательной беременности на целый месяц. Это гибкое кольцо, изготовленное из гипоаллергенного материала этиленвинилацетата, через систему мембран ежедневно высвобождает 15 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ) и 120 мкг этоногестрела. Пусковым моментом начала работы кольца является изменение градиента концентрации при введении его во влагалище. Кольцо, которое легко вводится и извлекается самой женщиной, должно находиться во влагалище в течение 3 нед., после чего его удаляют, допуская кровотечение отмены, и через 1 нед. вводят новое кольцо . Достоинства вагинального способа доставки лекарств хорошо установлены: исключение гастроинтестинальной абсорбции и эффекта первого прохождения через печень дает возможность использовать в вагинальном контрацептиве низкие дозы гормонов и поддерживать постоянную концентрацию препарата в крови. Эти преимущества сочетаются с удобством долгосрочного режима дозирования в сравнении с оральным способом .
Рандомизированные контролируемые и несравнительные исследования показали, что вагинальное кольцо имеет высокую контрацептивную эффективность и благоприятный профиль переносимости, аналогичные таковым у комбинированных оральных контрацептивов (КОК), но более высокий уровень приемлемости и обеспечивает лучший контроль цикла в сравнении с КОК . Постоянное выделение гормонов, возможное при вагинальном способе введения, позволяет избежать колебаний их уровней, что, наиболее вероятно, объясняет хороший контроль цикла у пользователей кольца, несмотря на очень низкую ежедневную дозу циркулирующего ЭЭ . Доля эстроген-зависимых неблагоприятных явлений у использующих кольцо была низкой: о головной боли сообщили 5,8%, тошноте – 3,2% и нагрубании молочных желез – 2,6% женщин. Среди местных неблагоприятных явлений, ассоциированных с кольцом, отмечались вагиниты (5,6%), лейкорея (4,8%), ощущение инородного тела, проблемы при коитусе и экспульсия (4,4%), вагинальный дискомфорт (2,4%). Ввиду проблем, обусловленных кольцом, от его использования отказались 2,5% женщин, тогда как по причине нерегулярных кровотечений – только 0,8% .
Как в сравнительных и несравнительных исследованиях, так и в исследованиях, базирующихся на рутинной клинической практике, показан высокий уровень приемлемости и комплаенса, ассоциированных с вагинальным кольцом . Так, в двух исследованиях, проведенных в Северной Америке и Европе, из 1950 женщин, заполнивших анкету, специально разработанную для оценки приемлемости вагинального кольца, 96% были удовлетворены кольцом и 97% собирались рекомендовать этот метод другим . Исходно 66% женщин воспринимали КОК как наилучший метод контрацепции, а через 3 цикла использования кольца вагинальная контрацепция наилучшим образом воспринималась уже 81% опрошенных. По завершении исследования простоту использования кольца отметили 97% участниц, и абсолютное большинство женщин и их сексуальных партнеров нашли кольцо сексуально комфортным: 85% женщин и 71% их партнеров никогда или редко чувствовали кольцо во время полового акта и 94% партнеров не возражали против использования кольца женщиной .
Аналогичные данные относительно приемлемости и простоты использования кольца получены из исследований, базирующихся на рутинной клинической практике, которые были проведены в разных странах Европы . О высокой приемлемости вагинальной контрацепции свидетельствуют и данные американского исследования, в котором уровень звонков врачу в течение первых 3 мес. применения методов гормональной контрацепции у пользователей вагинального кольца был ниже (11/72), чем у пользователей оральных контрацептивов (30/96) и трансдермального пластыря (11/72) .
Таким образом, вагинальная контрацепция предлагает много преимуществ, включая высокую эффективность, хорошую переносимость, легкость использования, ежемесячный режим дозирования и минимальное влияние на другие аспекты женского здоровья . С момента появления на мировом рынке влагалищного контрацептивного кольца НоваРинг прошло уже более 10 лет, и, тем не менее, в сравнении с устоявшимися знаниями о КОК вагинальная контрацепция все еще может рассматриваться как новый метод и вызывать некоторую озабоченность или вопросы у потенциальных пользователей. Для того чтобы способствовать информированному решению, контрацептивное консультирование должно обеспечить женщину не только сведениями о преимуществах влагалищного способа введения гормонов, но и базовыми знаниями об анатомии и физиологии влагалища, прояснить возможные локальные эффекты контрацептивного кольца.
Содержание
Вопросы, связанные с расположением кольца
Влагалищное кольцо НоваРинг разработано с учетом анатомии женского организма. Форма и эластичные свойства кольца позволяют женщине сжать его между пальцами и ввести во влагалище так же просто, как она вводит тампон. Мускулатура урогенитальной и тазовой диафрагм, а также стенки влагалища помогают удерживать кольцо на месте, в то время как большая поверхность сквамозного эпителия и интенсивное кровоснабжение делают влагалище идеально подходящим местом для абсорбции стероидов . Только нижняя четверть влагалища высокочувствительна вследствие богатого снабжения периферическими нервами, верхние три четверти влагалища иннервируются вегетативной нервной системой и нечувствительны к болевым раздражителям. Поэтому тампоны или кольцо, располагаясь в верхней трети влагалища, не приносят женщине ощущения дискомфорта . Использование тампонов можно рассматривать как индикатор приемлемости вагинального контрацептивного кольца , но, безусловно, кольцо должно быть предложено всем женщинам, независимо от опыта использования тампонов.
После введения кольцо занимает оптимальное положение, подстраиваясь к индивидуальным контурам тела женщины. Для определения анатомической позиции кольца двум женщинам, рожавшей и нерожавшей, была выполнена серия магнитно-резонансных исследований: до введения кольца, сразу после введения и после движения женщины. Изображение показало, что с началом движения женщины кольцо не выпадает, а перемещается кверху и устанавливается, как правило, окружая шейку матки. Кольцо сдавливается латерально и приобретает форму овала, особенно у нерожавших женщин. Давление на уретру отсутствует .
И, тем не менее, у небольшого числа женщин определенные генитальные проблемы, связанные с местоположением кольца, все-таки существуют. В исследовании эффективности о событиях, связанных с кольцом (чувство инородного тела, проблемы во время коитуса, экспульсии), сообщили 4% женщин . В двух рандомизированных исследованиях проводилось сравнение кольца с КОК и пластырем. В первом 9% женщин сообщили о выскальзывании кольца по меньшей мере 1 раз в нед. , в другом у 20% выскальзывание кольца случалось как минимум 1 раз за 3 нед. . Поскольку экспульсия кольца может случиться спонтанно, женщина должна быть информирована относительно необходимости контролировать ситуацию после коитуса, дефекации, извлечения тампона. Исследования также показали, что некоторые женщины (13–16%) предпочитают убирать кольцо во время полового акта . Как доказано, эффективность контрацепции сохраняется, если кольцо возвращается на место в пределах 3-часового интервала .
Для того чтобы чувствовать комфорт при использовании кольца, женщинам необходимы знания об анатомии и физиологии влагалища, которые фактически у них могут быть ограничены. Итальянские исследователи R. Nappi и соавт. проанализировали данные онлайн-анкетирования, в котором участвовали 9441 женщина 18–44 лет из 13 стран . Большинство участниц опроса считали, что вагинальному здоровью не уделяется того внимания, которого оно заслуживает (66%), в обществе слишком много неправильных представлений (65%), и общественное табу вокруг влагалища содействует необразованности женщин в этом вопросе (78%). Наряду с тем, что 79% женщин при выборе контрацептивного метода полагаются на совет врача, менее 50% чувствовали себя комфортно при обсуждении вопросов, касающихся влагалища, и 25% определенно ощущали дискомфорт. По мнению авторов, более открытый и информативный подход при обсуждении с женщиной этой части тела чрезвычайно важен, особенно когда речь идет о вагинальной контрацепции .
Влагалищное кольцо и биоценоз влагалища
Другой очень важный вопрос для обсуждения в процессе контрацептивного консультирования – это комплексная система естественной защиты влагалища, поскольку многие женщины недопонимают ее значимость, неправильно полагая, что основной вклад в генитальное здоровье вносят средства вагинальной гигиены . Влагалищная среда здоровой женщины – это уникальная сбалансированная экосистема (биоценоз), которая является естественной защитой влагалища от патогенной флоры. Ключевые элементы нормального биоценоза – вагинальный эпителий и лактобактерии. Непрерывное слущивание сквамозного эпителия препятствует вторжению бактерий в базальную мембрану, тогда как лактобактерии регулируют рост потенциальных патогенов путем конкуренции с ними за питательные вещества, а также обеспечивают защитные свойства влагалищной среды посредством продукции молочной кислоты, перекиси водорода и других антимикробных субстанций .
Вагинальный эпителий, местная флора, цервикальная слизь и другие секреты – все это барьеры на пути инфекции, и в процессе консультирования необходимо объяснить женщине естественность вагинальных выделений, если они не связаны с другими раздражающими вагинальными симптомами. У каждой женщины своя микрофлора и свое количество влагалищных выделений, поскольку на количественный и качественный состав микроорганизмов влагалища влияют различные факторы, такие как гормональный фон, особенности туалета половых органов, степень половой активности, а также метод контрацепции .
Наиболее частой генитальной жалобой, предъявляемой женщинами на фоне влагалищного кольца, является повышенная влагалищная секреция, так называемая влагалищная влажность. Ранее высказывалось предположение, что увеличение количества выделений при использовании контрацептивного кольца вызвано воспалением, и в одном исследовании было показано незначительное увеличение числа лейкоцитов в мазке по сравнению с оральными контрацептивами (ОК), хотя состав бактериальной флоры при этом не изменился . Доказательств того, что кольцо способствует развитию бактериального вагиноза (БВ), не было получено ни в одном исследовании, а у некоторых женщин даже показана нормализация микрофлоры . В более позднем рандомизированном исследовании жалоба на повышенное количество вагинальных выделений, хотя и предъявлялась в 2 раза чаще при использовании кольца по сравнению с трансдермальным пластырем (17 и 8% соответственно), не была ассоциирована с БВ. Индекс Ньюджента, используемый для оценки вагинальной флоры, показал, что после 3 циклов БВ не был более частым среди пользователей кольца, чем среди женщин, пользующихся пластырем .
Подробная оценка генитальных симптомов и лабораторных параметров, ассоциированных с использованием вагинального кольца и КОК, содержащего левоноргестрел/20 мкг ЭЭ, дана в рандомизированном исследовании S. Veres и соавт. . Через 3 цикла применения этих гормональных методов женщины, использующие кольцо, несколько чаще указывали в дневнике на незначительное или умеренное увеличение влагалищной секреции по сравнению с пользователями ОК (63% против 43%). Однако никаких особенностей при обследовании, в т. ч. лабораторном, кроме исходной эктопии шейки матки, предрасполагающей к появлению этого симптома, и обнаружения лейкореи при осмотре, выявлено не было. Между методами контрацепции не найдено различий в количестве выделений, даже при определении их веса, а также при оценке вагинального рН, индекса Ньюджента и количества лейкоцитов в мазке. Несмотря на информацию об адгезии дрожжевых грибов к поверхности кольца in vitro , кандидозные вагиниты у пользователей кольца не были более частыми. Более того, в данном исследовании в ходе сравнения результатов лабораторных тестов было сделано интересное и важное открытие. У женщин, применявших кольцо, в 2,7 раза выше, чем в группе КОК (95% CI 1,49–4,78; p<0,001), было число колоний лактобактерий, продуцирующих перекись водорода (Н2О2). Известно, что продукция Н2О2 лактобациллами представляет неспецифический защитный механизм нормальной вагинальной экосистемы . Повышение концентрации этих лактобактерий может предотвращать вирусные и бактериальные инфекции, а уменьшение связано с БВ . Небольшие различия в симптомах не привели к отказу от данного метода, и по окончании исследования большинство женщин пожелали продолжить использование кольца. Кроме того, степень удовлетворенности методом, определенная по балльной шкале, оказалась выше для кольца, чем для ОК. Авторы сделали вывод, что несмотря на увеличение у некоторых женщин секреции влагалища при использовании контрацептивного кольца, в целом метод хорошо переносится и положительно влияет на вагинальное здоровье .
О благоприятном влиянии комбинированного контрацептивного вагинального кольца на число и состав лактобацилл свидетельствуют и результаты недавнего проспективного исследования, в котором 60 женщин по своему выбору применяли вагинальную контрацепцию или КОК. Через 3 и 6 мес. у женщин, использовавших вагинальное кольцо, отмечено значительное увеличение числа лактобацилл в сравнении с прибегнувшими к КОК, тогда как у последних возросло содержание стрептококков группы В . Контрацептивное кольцо НоваРинг активно изучалось и в российских исследованиях, в большинстве из которых не только не обнаружено отрицательного влияния кольца НоваРинг на микрофлору влагалища, но и продемонстрировано его профилактическое и терапевтическое действие на вагинальный биоценоз .
Хотя механизмы изменений вагинальной среды, наблюдаемые у пользователей кольца, еще не известны, они, вероятно, являются ответом на локальное повышение концентрации эстрогенов. Увеличение вагинальной секреции, часто сообщаемое женщинами – пользователями кольца, как полагают, является не патологическим признаком, а скорее отражает рост популяции лактобацилл и носит протективный характер в отношении профилактики вагинального дисбаланса/инфекции .
Влияние влагалищного кольца на эпителий шейки матки
Поскольку гормональное контрацептивное кольцо располагается в верхней трети влагалища в непосредственной близости от влагалищной части шейки матки, нередко возникает вопрос о его влиянии на цервикальный эпителий. Состояние цервико-вагинального эпителия на фоне использования контрацептивного кольца НоваРинг изучалось в открытом мультицентровом исследовании с участием 1200 здоровых женщин, наблюдавшихся в течение года , а затем в рамках крупного открытого международного исследования с участием 2322 женщин, также использовавших кольцо в течение 13 циклов . Анализ цервикальных мазков, полученных при скрининговом обследовании перед включением в исследование, через 6 мес. и при завершении исследования, позволил сделать вывод, что НоваРинг не повышает риск цервикальной патологии. Об отсутствии отрицательного влияния кольца на состояние шейки матки, в т. ч. у пациенток с ее доброкачественными заболеваниями, свидетельствуют результаты краткосрочных российских исследований. Более того, по данным кольпоскопического исследования, через 6 мес. использования влагалищного кольца отмечены положительная динамика в эпителизации эктопии и благоприятное влияние на эндометриоидные гетеротопии .
Согласно медицинским критериям приемлемости методов контрацепции ВОЗ, влагалищное кольцо может применяться у женщин с цервикальным эктропионом и цервикальной интраэпителиальной неоплазией .
Влияние влагалищного контрацептивного кольца на сексуальную функцию
Известно, что контрацептивный выбор может влиять на сексуальное благополучие женщины, которое в значительной степени определяет долгосрочную приверженность методу . Большинство доступных данных демонстрируют благоприятное влияние вагинального кольца на различные параметры сексуальной функции. Так, в рандомизированном исследовании «НоваРинг против КОК» с участием 51 здоровой женщины, имевших постоянных половых партнеров, половина женщин в течение 6 циклов использовали влагалищное кольцо, другая половина – КОК, содержащий дезогестрел и 20 мкг ЭЭ. Контрольная группа состояла из 25 женщин, не использовавших гормональную контрацепцию . Сексуальная активность женщин и их партнеров оценивалась с помощью специальной анкеты. В сравнении с контролем женщины обеих групп сообщили о существенном улучшении сексуальной функции через 3 и через 6 мес. Как у пользователей КОК, так и кольца значительно снизилось беспокойство, возросла частота половых контактов, а также частота и интенсивность оргазма (p<0,001). Вместе с тем, показатели сексуального интереса и соучастия были значительно выше у пользователей кольца против пользователей КОК (p<0,05), и только кольцо было ассоциировано с увеличением яркости сексуальных фантазий у обоих партнеров, по сравнению как с контрольной группой, так и пользователями КОК (p<0,001). Как предполагают исследователи, эти данные указывают, что как оральная, так и вагинальная контрацепция в некоторой мере улучшают сексуальную жизнь женщин и их партнеров, но вагинальное кольцо оказывает дальнейший благоприятный эффект на физиологические аспекты сексуальной функции .
В другом рандомизированном сравнительном исследовании с использованием НоваРинг и КОК, содержащих левоноргестрел /ЭЭ 20 мкг или гестоден/ ЭЭ 15 мкг, после 12 циклов увеличение сексуального желания было более частым среди пользователей кольца в сравнении с пользователями обоих вариантов КОК (76, 27, 30% соответственно; p<0,05), как и увеличение сексуальной удовлетворенности (78, 48 и 23% соответственно; p<0,05). Как и ожидалось, наблюдался благоприятный эффект кольца в отношении вагинальной любрикации. После 3-х циклов гормональной контрацепции о вагинальной сухости сообщили 30% женщин в группе гестоден/ЭЭ 15 мкг, 13% – в группе левоноргестрел/ ЭЭ 20 мкг и только 2% – в группе вагинального кольца . И, наконец, в недавнем американском исследовании приняли участие 500 женщин, которые ранее принимали КОК, а затем в рандомизированном порядке были переведены на вагинальное кольцо или пластырь. Через 3 мес. как у пользователей кольца, так и пластыря изменения в сексуальной функции не были клинически значимыми .
В целом, приемлемость кольца среди женщин и их партнеров так же высока, как и КОК, и ассоциирована с теми же улучшениями сексуальной функции .
Заключение
Вагинальное кольцо НоваРинг – это метод контрацепции, который обеспечивает много преимуществ, включая наиболее необходимые и желаемые женщинами: наряду с эффективностью и хорошим профилем безопасности, ежемесячным режимом дозирования, постоянным уровнем сывороточных гормонов и хорошим контролем цикла характеризуется дополнительным положительным влиянием на влагалищный биоценоз и сексуальную функцию. Эти локальные позитивные эффекты вагинальной контрацепции могут вносить вклад в высокую степень приемлемости метода и повышение репродуктивного здоровья женщин.
Литература
Вагинальное кольцо это один из тех товаров, про которые нельзя сказать что то неопределенное, это во всех отношениях замечательное средство, но как все лекарственные препараты у него есть возможные побочные эффекты, и они настолько серьезные, что если вы ощутили их на себе пользоваться этим средством невозможно несмотря на все его положительные качества.
Сначала хотелось бы отметить положительные эффекты:
Мне данное средство прописал гинеколог и не для контрацепции, а для восстановления цикла, то есть как лекарство.
У меня цикл был нерегулярным всю мою жизнь, могло не быть критических дней по полгода, а потом я попадала из за этого в больницу. И все средства которые мне до этого прописывали не действовали, и уже я перестала обращать на это внимание. Как есть так и есть. А при очередном посещении гинеколога, мне врач посоветовала это кольцо, я решила попробовать.
Сработало сразу же, с первого месяца все восстановилось. Я даже не закончила курс, из за побочных эффектов, но этого хватило, и по сей день цикл у меня регулярный. Такого я не ожидала и была невероятно счастлива.
По поводу удобства использования, в том числе и как противозачаточного средства, также 100 баллов из 100, раз в месяц меняешь это кольцо и забываешь даже думать о нем, никаких будильников, никаких неудобств.
Теперь про недостатки (Это побочные эффекты, которые на кого то действуют, а на кого то нет).
На меня подействовали. И я с этого препарата растолстела. Причем это не 100 гр, а очень сильный набор веса. Я эффекта такого не ожидала, даже не думала что это реально. Всегда раньше, когда я слышала истории о том как толстеют на гормональных препаратах я думала — да, это просто люди не хотят похудеть, в зал не ходят, едят что попало, ленятся… А оказалось правда — за три месяца я набрала 6 кг, при том что всю жизнь весила 50 кг. При этом я в это время ходила в зал, и питалась как обычно.
А что самое печальное это то, что такой вес не сбрасывается. Прошло уже два года, а я до сих пор не могу их скинуть. Начинаешь сидеть на диетах, заниматься, мучаешь себя, и только вот — скинул, наконец-то, дикая радость. Но как только начинаешь питаться как обычно (и я не про гамбургеры и шоколадки, а про нормальную еду, с соблюдением норм БЖУ и Ккал) сразу вес возвращается. Моментально.
Еще печально то, что этот набор происходит настолько внезапно, что не успеваешь углядеть. Ага набираю, надо прекращать с этим кольцом… Нет, я жила обычно и сама не заметила этого, мне на это муж обратил внимание. Когда я на четвертый месяц купила новое кольцо, он мне сказал — может не надо, а то ты сильно растолстела. Я ему не поверила, пошла к весам, и тогда просто у меня случился шок. Как это могло произойти, как я могла не заметить этого?
И хотя врач мне прописал 6 месяцев пользоваться этим кольцом, я сказала нет достаточно. Ну и кстати для лечебного эффекта 3 месяцев мне вполне хватило.
Но если, вы не из тех людей, которые толстеют на гормональных препаратах, то это просто супер средство.
Про цену я считаю не актуально говорить. Да, оно не дешевое и да это ежемесячные расходы, но сейчас все подобные средства стоят не дешево, даже обычные презервативы…
Также я считаю недостатком, то что после использования гормональных контрацептивов около полугода, как говорят врачи, тяжело забеременеть. А так как это гормональное средство, то и к нему это тоже относиться.
При наличии любых из перечисленных ниже заболеваний, состояний или факторов риска следует оценить пользу от применения препарата НоваРинг® и возможные риски для каждой отдельной женщины еще до того, как она начнет применение препарата НоваРинг®. В случае обострения заболеваний, ухудшения состояния или возникновения любого из перечисленных ниже состояний впервые женщине следует обратиться к врачу для решения вопроса о возможности дальнейшего применения препарата НоваРинг®.
Нарушения кровообращения
Применение гормональных контрацептивов может быть связано с развитием венозного тромбоза (тромбоз глубоких вен и легочная эмболия) и артериального тромбоза, а также связанных с ними осложнений, иногда с летальным исходом.
Применение любых КОК повышает риск развития ВТЭ по сравнению с риском развития ВТЭ у пациентов, не применяющих КОК. Наибольший риск развития ВТЭ наблюдается в 1-й год применения КОК. Данные крупного проспективного когортного исследования безопасности применения различных КОК позволяют предположить, что наибольшее повышение риска по сравнению с уровнем риска у женщин, не применяющих КОК, наблюдается в первые 6 мес после начала применения КОК или возобновления их применения после перерыва (4 нед или больше). У небеременных женщин, не применяющих пероральные контрацептивы, риск развития ВТЭ составляет от 1 до 5 случаев на 10000 женщино-лет (ЖЛ). У женщин, применяющих пероральные контрацептивы, риск развития ВТЭ составляет от 3 до 9 случаев на 10000 ЖЛ. Однако риск повышается в меньшей степени, чем при беременности, когда он составляет 5–20 случаев на 10000 ЖЛ (данные о беременности основаны на фактической длительности беременности в исследованиях; при пересчете на длительность беременности 9 мес, риск составляет от 7 до 27 случаев на 10000 ЖЛ). У женщин в послеродовом периоде риск развития ВТЭ составляет от 40 до 65 случаев на 10000 ЖЛ. ВТЭ приводит к летальному исходу в 1–2% случаев.
По результатам исследований, повышение риска развития ВТЭ у женщин, применяющих препарат НоваРинг®, сходно с таковым у женщин, применяющих КОК (скорректированное отношение рисков см. в таблице 2 ниже). В крупном проспективном обсервационном исследовании TASC (Трансатлантическое активное исследование безопасности применения препарата НоваРинг® для ССС) проводилась оценка риска развития ВТЭ у женщин, начавших применять препарат НоваРинг® или КОК, перешедших на препарат НоваРинг® или КОК с других средств контрацепции или возобновивших применение препарата НоваРинг® или КОК, в популяции типичных пользователей. Женщины наблюдались в течение 24–48 мес. Результаты показали сходный уровень риска развития ВТЭ у женщин, применяющих препарат НоваРинг® (8,3 случая на 10000 ЖЛ), и женщин, применяющих КОК (9,2 случая на 10000 ЖЛ). Для женщин, применяющих КОК, кроме содержащих дезогестрел, гестоден и дроспиренон, частота развития ВТЭ составила 8,5 случая на 10000 ЖЛ.
Ретроспективное когортное исследование, инициированное FDA (Управление США по надзору за качеством пищевых продуктов и ЛС), показало, что частота развития ВТЭ у женщин, начавших применять препарат НоваРинг®, составляет 11,4 случая на 10000 ЖЛ, в то время как у женщин, начавших применять КОК, содержащие левоноргестрел, частота развития ВТЭ составляет 9,2 случая на 10000 ЖЛ.
Таблица 2
Оценка риска (отношение рисков) развития ВТЭ у женщин, применяющих препарат НоваРинг®, по сравнению с риском развития ВТЭ у женщин, применяющих КОК
1В т.ч. низкодозированные КОК, содержащие следующие прогестины: хлормадинона ацетат, ципротерона ацетат, дезогестрел, диеногест, дроспиренон, этинодиола диацетат, гестоден, левоноргестрел, норэтиндрон, норгестимат или норгестрел.
2С учетом возраста, индекса массы тела, длительности применения, анамнеза ВТЭ.
3В т.ч. низкодозированные КОК, содержащие следующие прогестины: норгестимат, норэтиндрон или левоноргестрел.
4С учетом возраста, места и года включения в исследование.
Известны исключительно редкие случаи тромбоза других кровеносных сосудов (например артерий и вен печени, мезентериальных сосудов, почек, головного мозга и сетчатки) при применении КОК. Неизвестно, связаны ли эти случаи с применением КОК. Возможными симптомами венозного или артериального тромбоза могут быть односторонний отек и/или боль в нижней конечности, локальное повышение температуры в нижней конечности, гиперемия или изменение окраски кожи на нижней конечности; внезапная сильная боль в груди, возможно иррадиирующая в левую руку; приступ одышки, кашля; любые необычные, сильные, длительные головные боли; внезапная частичная или полная потеря зрения; двоение в глазах; невнятная речь или афазия; головокружение; коллапс, сопровождающийся или не сопровождающийся фокальным эпилептическим припадком; внезапно появившаяся слабость или выраженное онемение одной стороны тела или любой части тела; двигательные нарушения; острый живот.
Факторы риска развития венозных тромбозов и эмболий:
— возраст;
— наличие заболеваний в семейном анамнезе (венозные тромбозы и эмболии у братьев/сестер в любом возрасте или у родителей в молодом возрасте). При подозрении на наследственную предрасположенность перед началом применения любых гормональных контрацептивов женщину следует направить к специалисту для консультации;
— длительная иммобилизация, крупные хирургические вмешательства, любые хирургические вмешательства на нижних конечностях или серьезная травма. В таких ситуациях рекомендуется прекратить применение препарата (в случае плановой операции не менее чем за 4 нед) с последующим возобновлением применения не ранее чем через 2 нед после полного восстановления двигательной активности;
— ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м2);
— возможно, тромбофлебит поверхностных вен и варикозное расширение вен.
Не существует единого мнения по поводу возможной роли этих состояний в этиологии венозного тромбоза.
Факторы риска развития осложнений артериальных тромбоэмболий:
— возраст;
— курение (при интенсивном курении и с возрастом риск увеличивается еще значительнее, в особенности у женщин старше 35 лет);
— дислипопротеинемия;
— ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м2);
— повышение АД;
— мигрень;
— порок клапанов сердца;
— фибрилляция предсердий;
— наличие заболеваний в семейном анамнезе (артериальные тромбозы у братьев/сестер в любом возрасте или родителей в относительно раннем возрасте).
При подозрении на наследственную предрасположенность перед началом применения любых гормональных контрацептивов женщину следует направить к специалисту для консультации. Биохимические факторы, которые могут указывать на наследственную или приобретенную предрасположенность к венозному или артериальному тромбозу, включают резистентность к активированному протеину С, гипергомоцистеинемию, дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S, антитела к фосфолипидам (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт).
Прочие состояния, способные привести к нежелательным нарушениям кровообращения, включают сахарный диабет, системную красную волчанку, гемолитико-уремический синдром и хронические воспалительные заболевания кишечника (например болезнь Крона или язвенный колит), а также серповидно-клеточную анемию. Необходимо принимать во внимание повышение риска развития тромбоэмболии в послеродовом периоде.
Увеличение частоты или тяжести мигрени (которое может быть продромальным симптомом нарушений мозгового кровообращения) во время применения гормональных контрацептивов может послужить причиной немедленного прекращения применения гормональных контрацептивов.
Женщинам, применяющим КГК, следует рекомендовать обращаться к врачу при появлении возможных симптомов тромбоза. При подозреваемом или подтвержденном тромбозе необходимо прекратить применение КГК. При этом необходимо использовать эффективные средства контрацепции, поскольку антикоагулянты (кумарины) обладают тератогенным действием.
Риск развития опухолей
Важнейшим фактором риска развития рака шейки матки является инфицирование вирусом папилломы человека. Эпидемиологические исследования показали, что длительное применение КОК приводит к дополнительному повышению степени такого риска, однако остается неясным, насколько это связано с другими факторами, такими как более частое проведение исследований мазков шейки матки и различия сексуального поведения, в т.ч. использование барьерных контрацептивов. Остается неясным, как данный эффект связан с применением препарата НоваРинг®.
По данным мета-анализа результатов 54 эпидемиологических исследований, было выявлено небольшое повышение (1,24) относительного риска развития рака молочной железы у женщин, принимающих КОК. Риск постепенно снижается в течение 10 лет после отмены препаратов. Рак молочной железы редко развивается у женщин в возрасте до 40 лет, поэтому дополнительное число случаев развития рака молочной железы у женщин, которые принимают или принимали КОК, небольшое по сравнению с общим риском развития рака молочной железы. Рак молочной железы, диагностируемый у женщин, применяющих КОК, клинически менее выражен, чем рак, выявленный у женщин, никогда не применявших КОК. Увеличение риска развития рака молочной железы может быть обусловлено как более ранним выявлением рака молочной железы у женщин, принимающих КОК, так и биологическими эффектами КОК или сочетанием обоих этих факторов.
В редких случаях у женщин, принимавших КОК, наблюдалось развитие доброкачественных, и еще более редко — злокачественных опухолей печени. В отдельных случаях эти опухоли приводили к развитию угрожающих жизни кровотечений в брюшную полость. Врачу следует учитывать возможность наличия опухоли печени при дифференциальной диагностике заболеваний у женщины, принимающей препарат НоваРинг®, если симптомы включают в себя острую боль в верхней части живота, увеличение печени или признаки внутрибрюшного кровотечения.
Другие состояния
У женщин с гипертриглицеридемией или соответствующим семейным анамнезом повышен риск развития панкреатита при приеме гормональных контрацептивов.
У многих женщин, принимающих гормональные контрацептивы, наблюдается небольшое повышение АД, однако клинически значимое повышение АД наблюдается редко. Прямая связь между применением гормональных контрацептивов и развитием артериальной гипертензии не установлена.
Если при применении препарата НоваРинг® отмечается постоянное повышение АД, необходимо обратиться к лечащему врачу для решения вопроса о необходимости удаления вагинального кольца и назначения антигипертензивной терапии. При адекватном контроле АД с помощью антигипертензивных препаратов возможно возобновление применения препарата НоваРинг®.
На фоне беременности и во время применения КОК было отмечено развитие или ухудшение следующих состояний (хотя их взаимосвязь с приемом контрацептивов окончательно не установлена): желтуха и/или зуд, вызванные холестазом, образование камней в желчном пузыре, порфирия, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хорея Сиденгама (малая хорея), герпес беременных, потеря слуха вследствие отосклероза, (наследственный) ангионевротический отек.
Острые или хронические нарушения функции печени могут служить основанием для отмены препарата НоваРинг® до нормализации показателей функции печени. Рецидив холестатической желтухи, наблюдавшейся ранее в период беременности или при применении препаратов половых гормонов, требует отмены препарата НоваРинг®.
Хотя эстрогены и прогестагены могут оказывать влияние на периферическую инсулинорезистентность и толерантность тканей к глюкозе, данных в пользу необходимости изменения гипогликемической терапии на фоне применения гормональных контрацептивов нет. Однако женщины с сахарным диабетом должны находиться под постоянным наблюдением врача при применении препарата НоваРинг®, особенно в первые месяцы контрацепции.
Имеются данные об ухудшении течения болезни Крона и язвенного колита при применении гормональных контрацептивов.
В редких случаях может наблюдаться пигментация кожи лица (хлоазма), особенно если она имела место ранее во время беременности. Женщинам, предрасположенным к развитию хлоазмы, во время применения препарата НоваРинг® следует избегать воздействия солнечного света и УФ-излучения.
Следующие состояния могут препятствовать правильному введению кольца или способствовать его выпадению: выпадение шейки матки, грыжа мочевого пузыря и/или грыжа прямой кишки, тяжелые хронические запоры.
В очень редких случаях женщины непреднамеренно вводили вагинальное кольцо НоваРинг® в уретру и, возможно, в мочевой пузырь. При появлении симптомов цистита необходимо учитывать вероятность неправильного введения кольца.
Описаны случаи вагинита во время применения препарата НоваРинг®. Свидетельства того, что лечение вагинита влияет на эффективность применения препарата НоваРинг®, как и свидетельства влияния применения препарата НоваРинг® на эффективность лечения вагинита, отсутствуют.
Описаны очень редкие случаи затрудненного извлечения кольца, требовавшие его извлечения медицинским работником.
Медицинское обследование/консультация
Перед тем, как назначить препарат НоваРинг® или возобновить его применение, следует тщательно ознакомиться с медицинским анамнезом (включая семейный) женщины и провести гинекологическое обследование для исключения беременности. Необходимо измерить АД, провести обследование молочных желез, органов малого таза, включая цитологическое исследование мазков шейки матки и некоторые лабораторные исследования, для исключения противопоказаний и снижения риска возможных побочных эффектов препарата. Частота и характер медицинских обследований зависят от индивидуальных особенностей каждой пациентки, но медицинские обследования проводятся не реже 1 раза в 6 мес. Женщина должна ознакомиться с инструкцией и выполнять все рекомендации. Следует сообщить женщине, что препарат НоваРинг® не защищает от ВИЧ-инфекции (СПИДа) и других заболеваний, передаваемых половым путем.
Снижение эффективности
Эффективность препарата НоваРинг® может снизиться при несоблюдении режима применения или проведении сопутствующей терапии.
Изменение характера менструаций
Во время применения препарата НоваРинг® возможно возникновение ациклических кровотечений (мажущих выделений или внезапных кровотечений). Если такие кровотечения наблюдаются после регулярных циклов на фоне правильного применения препарата НоваРинг®, следует обратиться к лечащему врачу-гинекологу для проведения необходимых диагностических исследований, в т.ч. для исключения органической патологии или беременности. Может потребоваться диагностическое выскабливание. У некоторых женщин не наступает кровотечение после удаления кольца. Если препарат НоваРинг® применялся в соответствии с инструкцией, маловероятно, что женщина беременна. При невыполнении рекомендаций инструкции и отсутствии кровотечения после удаления кольца, а также при отсутствии кровотечения два цикла подряд необходимо исключить беременность.
Воздействие этинилэстрадиола и этоногестрела на полового партнера
Возможные фармакологические эффекты и степень воздействия этинилэстрадиола и этоногестрела на половых партнеров-мужчин (вследствие всасывания через ткани пениса) не исследовались.
Повреждение кольца
В редких случаях при применении препарата НоваРинг® наблюдался разрыв кольца.
Сердцевина препарата НоваРинг® является твердой, поэтому его содержимое остается интактным, а выделение гормонов существенно не меняется. В случае разрыва кольца оно обычно выпадает из влагалища (см. рекомендации подраздела Что делать, если кольцо было временно удалено из влагалища в разделе «Способ применения и дозы»). При разрыве кольца необходимо ввести новое кольцо.
Выпадение кольца
Иногда отмечалось выпадение вагинального кольца НоваРинг® из влагалища, например при неправильном его введении, удалении тампона, во время полового акта или на фоне тяжелого или хронического запора. В связи с этим женщине целесообразно регулярно проверять наличие вагинального кольца НоваРинг® во влагалище. В случае выпадения вагинального кольца НоваРинг® из влагалища необходимо следовать рекомендациям подраздела Что делать, если кольцо было временно удалено из влагалища в разделе «Способ применения и дозы».
Влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. На основании информации о фармакодинамических свойствах препарата НоваРинг®, можно ожидать, что он не оказывает влияния на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами.
