Патологическое прикрепление плаценты

/О беременности/Беременность/Наблюдение беременности. Здоровье

  • Плацента – это временно
  • Признаки, по которым определяют истинное приращение плаценты во время родов​
  • Две части одной плаценты
  • Почему происходит приращение плаценты
  • Приращение плаценты. Как пройдут роды?

Одно из самых грозных осложнений беременности: если вам поставлен диагноз «истинное приращение плаценты», то этот ребенок, скорее всего, будет у вас последним… Почему возникает приращение плаценты, чем оно опасно и как рожать, если плацента «рождаться» не хочет? Разбираемся вместе!

Плацента – это временно

Плацента – сложный, а главное – временный орган женщины. Он вырастает, когда в нем появляется необходимость, и отторгается, как только эта необходимость исчезает: через несколько минут, максимум через час после родов отторгается послед (плацента, околоплодные оболочки и пуповина). Механизм отделения плаценты прост: во время схваток и потуг стенки матки сокращаются, сжимаются. Плацента далеко не так эластична – она буквально «отлипает» от матки. Возможно, первым отделится участок в центре – там быстро скапливается сочащаяся из стенки матки кровь и давит на плаценту. Эта кровь выльется из матки во время рождения последа. Но, возможно, первыми будут отделяться ее края – тогда выделения будут непрерывными. Эти кровотечения не опасны для здоровья женщины.

” Если через полчаса послед так и не рождается, врач, скорее всего, заподозрит ложное приращение плаценты. В этом случае ей нужно немного помочь: обычно акушер-гинеколог вводит ладонь в полость матки и осторожными «пилящими» движениями быстро отделяет плаценту.

Звучит страшновато, на деле же эта манипуляция проводится с использованием анестезии и не грозит роженице никакими неприятными ощущениями. Однако если речь идет об истинном приращении плаценты, надеяться на ее отделение не стоит. К сожалению, плаценту и оставить нельзя, и удалить можно только с маткой.

” Эта редкая патология (частичное приращение плаценты встречается в одном случае на 10тысяч родов, а полное – один раз на 24 тысячи) выявляется еще во втором триместре беременности, его диагностируют по данным УЗИ обследования.

Если у врача УЗИ есть сомнения (метод все-таки не идеален для столь сложно патологии), дополнительно назначают цветное допплеровское картирование (ЦДК) – это ультразвуковая технология, позволяющая визуализировать кровоток.

Признаки, по которым определяют истинное приращение плаценты во время родов

Если истинное приращение беременности не было диагностировано до родов (например, если будущая мама не наблюдалась в женской консультации), то врач может определить ее по следующим признакам:

  • наружная часть пуповинного остатка не удлиняется (признак Альфельда);

  • пуповина втягивается во влагалище при глубоком вдохе (признак Довженко);

  • пуповина удлиняется при натуживании, но после потуг втягивается назад (признак Клейна);

  • при надавливании ребром ладони на брюшную стенку несколько выше лобка пуповина не втягивается во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу (признак Кюстнера — Чукалова);

  • дно матки не принимает округлую форму, не становится более плотным на ощупь (признак Шредера).

Обильное непрерывное кровотечение (кровопотеря более 250 мл) без отделения последа тоже может быть признаком этой патологии, однако оно возникает только в ситуации частичного приращения. Кровотечения при полном приращении плаценты не происходит.

Две части одной плаценты

Почему же плацента вдруг прирастает? Для понимания этого процесса нужно знать механизм ее взаимодействия с маткой.

В самом начале беременности внутренний слой матки (эндометрий) претерпевает значительные изменения: на его поверхности разрастается децидуальный слой. Между базальной децидуальной оболочкой и плацентой находятся многочисленные углубления, где собирается материнская кровь. В эти углубления, как в чаши, погружены ворсины хориона – микроскопические ответвления сосудов, относящиеся к кровеносной системе малыша. Таким образом, кровоток матери и ребенка не сообщается напрямую, но кислород и питательные вещества диффундируют в кровь ребенка.

” В норме пористый слой децидуальной оболочки служит, помимо прочего, еще и барьером, не позволяющим структурам плаценты проникнуть к эндометрию. Однако иногда децидуальный слой истончается, и тогда ворсины хориона в поисках питания проникают глубоко в эндометрий (приросшая плацента, placenta accreta), далее в мышечный слой матки – миометрий (вросшая плацента, placenta increta) и даже за пределы матки, в брюшную полость (проросшая плацента, placenta percreta)!

Фактически плацента начинает развиваться как доброкачественная опухоль.

Почему происходит приращение плаценты

Обычно приращение плаценты происходит из-за дефектов эндометрия – внутреннего слоя матки. Чаще всего это происходит, если на матке есть рубцы.

” Обычно это последствия аборта и, особенно, воспалений, возникших после этой операции. Однако не лучшим образом сказываются и другие хирургические вмешательства, например, удаление фибромиомы или операция кесарева сечения.

Если у вас уже была операция кесарева сечения, не стоит огорчаться раньше времени – плацента прирастает, только если располагается точно над рубцом, да и то далеко не всегда.

Директор Отдела медицины и хирургии плода в медицинском центре Хакенсакского университета (Нью-Джерси, США) доктор Абдулла Аль-Хан (Abdulla Al-Khan) так предположительно оценивает вероятность приращения плаценты после КС:

«Если у женщины было одно кесарево сечение и плацента находится прямо над шрамом, риск приращения плаценты будет около 25 %. Если были две операции, риск приближается к 50 %, с тремя предыдущими операциями это будет 75 % риска, и с четырьмя риск будет приближаться к 100 %».

Это, кстати, еще один аргумент за естественные роды после кесарева сечения.

Также увеличивает вероятность приращения плаценты ее предлежание – когда она частично или полностью перекрывает зев матки. В нижней части матка растягивается сильнее, чем в районе дна (то есть сверху), соответственно и децидуальный слой там тоньше. Но и предлежание плаценты возникает обычно тогда, когда на матке есть рубцы от предыдущих хирургических вмешательств.

” Наиболее опасная комбинация – рубец на матке (или несколько) от предыдущих оперативных вмешательств + предлежание плаценты в ходе текущей беременности.

Существуют и другие факторы, способствующие приращению плаценты. Например, нарушение ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота-гиалуронидаза между ворсинками хориона и децидуальной оболочкой матки. Патологии самой матки, например внутриматочные спайки (синдром Ашермана). Некоторую роль играет и возраст матери старше 35 лет, опасность представляет и многоплодная беременность. Однако каждый из них сам по себе не вызывает приращения. Все-таки определяющий момент – рубцовая ткань и истончение эндометрия.

Приращение плаценты. Как пройдут роды?

” Увы, при истинном приращении плаценты есть только один выход – полная ампутация матки сразу после родов. Если диагноз поставлен во время беременности, то, скорее всего, для безопасности матери и ребенка будет проведена операция кесарева сечения. Если же о том, что послед не отделяется, стало известно только после родов, операцию проводят сразу после этого.

А можно ли как-то сохранить матку? Если приращение произошло на небольшом участке, врач может попытаться сохранить этот орган. Именно такая ситуация, по словам американской звезды реалити-шоу Ким Кардашьян, произошла с ней во время беременности. Мы, правда, сомневаемся, что речь идет об истинном приращении плаценты, скорее всего молодой матери пришлось пройти через процедуру ее ручного отделения. Однако сама Ким упоминала, что рубец, оставшийся после этого вмешательства, стал препятствием для новой беременности, но препятствием преодолимым. Женщина сама выносила и родила двух малышей, и только третьего ребенка выносила для нее суррогатная мать.

А вот рассказ другой американской мамы, Алиши Келлер Берри, у которой была вторая беременность протекала с самым опасным видом приращения плаценты – прорастанием плаценты с захватом тканей мочевого пузыря.

«Мой первый ребенок появился благодаря кесареву сечению, так как находился в тазовом предлежании. Это, согласно данным Американской ассоциации акушерства и гинекологии, на 0,3 % увеличивало мои шансы на приращение плаценты. Но никто не рассказал мне об этом, когда предлагали делать кесарево сечение. Мне описали всевозможные риски в случае отказа, но не говорили об угрозах для моих последующих беременностей.

Мне посоветовали соблюдать постельный режим, держать телефон при себе и не запирать входную дверь, если вдруг возникнет кровотечение и в дом нужно будет попасть специалистам скорой помощи. К слову, мне сказали, что кровотечение может убить меня за минуты. Пока другие беременные волновались о цвете детской и о ползунках, я думала о том, что случится, если моя плацента начнет поражать остальные органы.

Мои вторые роды с самого начала не были похожи на первые. В операционной находилось минимум 20 хирургов и медсестер. Мы почти час ждали, пока врачи убедятся, что у них есть кровь подходящей группы на случай сильного кровотечения.

Наконец, все было готово, мне сделали общий наркоз для появления моей Аннабель. Как только она появилась на свет, врачи сразу же вырезали мне матку, маточные трубы и часть мочевого пузыря. Я нуждалась в аспирации, интубации и четырех порциях переливания крови.

Прошло уже 7 месяцев с тех пор, как появилась моя вторая дочь, но я все еще переживаю все те ужасные моменты. Эти воспоминания наверняка останутся со мной на всю жизнь, но я счастлива, что решилась и прошла через все это. Я так благодарна всем врачам и медсестрам, а также людям, которые обеспечили кровь. Благодаря вам я сейчас воспитываю своих детей».

Деталі Останнє оновлення: 17 липня 2018 Створено: 04 липня 2018 Перегляди: 3168

Плацента, или детское место, — это уникальный орган женского организма, существующий только во время беременности. Она играет очень важную роль в развитии плода, обеспечивая его рост, развитие, питание, дыхание и выведение отработанных продуктов обмена веществ. Велика роль плаценты также в качестве барьера для защиты плода от всевозможных вредных воздействий. Строение и функции плаценты непостоянны. Они меняются с увеличением срока беременности, что связано с возрастающими потребностями развивающегося плода и в значительной мере зависят от состояния маточно-плацентарного кровообращения.

С внедрением в клиническую практику ультразвукового метода исследования появилась возможность получения информации о расположении, размерах и строении плаценты.

Наиболее часто плацента прикрепляется по передней или задней стенкам матки с переходом на одну из боковых стенок. Окончательное представление о расположении плаценты можно получить только в третьем триместре беременности. Обычное ультразвуковое исследование при беременности позволяет точно установить расположение плаценты и высоту её прикрепления по отношению к области внутреннего зева шейки матки. В норме нижний край плаценты располагается на расстоянии не менее 5-7 сантиметров от внутреннего зева.

Уменьшение расстояния между нижним краем плаценты и внутренним зевом свидетельствует о низком расположении плаценты. Наличие плаценты в области внутреннего зева шейки матки носит название «предлежание плаценты». В большинстве случаев в течение беременности расположение нижнего края плаценты относительно внутреннего зева изменяется, то есть плацента «поднимается». Подобный феномен получил название «миграции плаценты».

Размеры плаценты характеризуются толщиной, площадью и объемом. Обычное ультразвуковое исследование позволяет точно определить только толщину плаценты. Толщина плаценты неодинакова в различных ее отделах. Наиболее оптимальным участком для измерения толщины плаценты является место впадения пуповины. Как правило, толщина плаценты в миллиметрах должна соответствовать сроку беременности в неделях плюс или минус 10 мм.

Утолщение плаценты часто наблюдается при иммунной (резус-конфликт или конфликт по группе крови) или неиммунной водянке плода, хромосомных аномалиях, инфекционных процессах, при сахарном диабете, а также при железодефицитной анемии. Большинство исследователей оценивает увеличение толщины плаценты как своеобразную компенсаторную реакцию в ответ на развитие хронической гипоксии (недостаточного поступления кислорода к плоду).

Маленькие или тонкие плаценты наряду с утолщенными плацентами также являются фактором риска неблагоприятного исхода беременности. Уменьшение толщины плаценты встречается при пороках развития и хромосомной патологии плода, гипертонии беременных, преэклампсии (позднем токсикозе беременных) и задержке внутриутробного роста плода. Многоводие может вызвать кажущееся уменьшение толщины плаценты в результате ее сжатия.

Хорошо известно, что ультразвуковая структура плаценты меняется с увеличением срока беременности. Этот процесс связан с процессами отложения кальция в плаценте, начинающимися в основном в конце второго триместра и носящими название «старение плаценты». Ультразвуковая оценка плаценты обычно складывается из определения так называемой степени зрелости и её соответствия сроку беременности. Было установлено, что преждевременное появление более «зрелых» стадий плаценты в несколько раз чаще наблюдается у пациенток с поздним выкидышем или преждевременными родами, а также при плацентарной недостаточности. В настоящее время ультразвуковыми признаками преждевременного «созревания» плаценты считается обнаружение стадии II (по шкале Grannum) до 32 недель и стадии III – до 36 недель беременности. По данным ряда авторов, избыточное кальцинирование плаценты в 60–80% случаев встречается при осложненном течении беременности и нередко сопровождается задержкой внутриутробного роста плода. Следует помнить, что плод и плацента имеют большие компенсаторные возможности. Говорить о наличии плацентарной недостаточности при кальцинированной плаценте можно только в тех случаях, когда имеются дополнительные клинические или инструментальные данные, свидетельствующие о страдании плода.

Отслойка плаценты возникает вследствие нарушения её прикрепления к стенке матки, что приводит к кровотечению из сосудов оболочки плаценты и скоплению крови между плацентой и стенкой матки. При центральной отслойке плацента начинает отделяться от стенки матки в центре, поэтому наружное кровотечение, как правило, отсутствует. Этот тип отслойки самый опасный, поскольку имеет стёртую клиническую картину. В других случаях отслойка обычно начинается с края плаценты и прогрессирует к центру. В выявлении отслойки плаценты ультразвуковое исследование играет вспомогательную роль, поскольку в диагностике основное значение имеет клиническая картина. При отсутствии наружного кровотечения ультразвуковое исследование может помочь в диагностике отслойки плаценты, но только при больших размерах гематомы. В некоторых случаях гематомы больших размеров могут сохраняться в течение нескольких недель беременности. В тех случаях, когда отслойка занимает менее 1/4 площади плаценты, шанс на выживание плода является достаточно высоким.

Истинное приращение плаценты является серьезным осложнением беременности. Приращение плаценты может быть полным или частичным и встречается с частотой 1 случай на 10 000 родов. Эта патология в 5–6 раз чаще отмечается при предлежании плаценты (особенно при наличии послеоперационного рубца на матке). Сегодня ультразвуковое исследование является единственным методом дородового выявления приращения плаценты. Существенную помощь в уточнении диагноза может оказать метод цветового доплеровского картирования, позволяющий точно определять расположение сосудистых зон.

Добавочная доля плаценты диагностируется на основании выявления участков плаценты, между которыми имеется свободная зона. Добавочные доли видны почти у 4% плацент. Как правило, реального влияния на течение беременности и развитие плода добавочная доля плаценты не оказывает, однако в последовом периоде такая аномалия может осложниться отрывом добавочной доли, ее задержкой в полости матки и послеродовым кровотечением.

Кольцевидная плацента – редкая аномалия развития, которая характеризуется чрезмерно большой площадью прикрепления плаценты, в том числе в области внутреннего зева. При этом её толщина даже в конце беременности не превышает 10 мм. Кольцевидная плацента часто сочетается с её приращением, а также с предлежанием сосудов пуповины. Течение беременности часто осложняется кровотечениями, преждевременными родами, задержкой внутриутробного развития и даже гибелью плода.

Среди опухолей плаценты наиболее часто обнаруживаются хориоангиомы. Хориоангиома – это опухоль, исходящая из сосудов плаценты. Частота встречаемости хориоангиом, по данным разных авторов, колеблется от 1: 7000 до 1: 50 000 случаев

и зависит от размеров опухоли. При ультразвуковом исследовании чаще диагностируются образования, размеры которых превышают 5 сантиметров. В настоящее время принято считать, что маленькие по размерам опухоли не имеют клинического значения. Хориоангиома обычно располагается на плодовой поверхности плаценты. Реальную помощь в установлении диагноза «хориоангиомы» может оказать цветовое доплеровское картирование. При этом внутри опухоли визуализируются сосуды разного калибра. Течение беременности при хориоангиоме плаценты зависит в первую очередь от размеров опухоли. Наиболее часто при хориоангиоме отмечается многоводие. Хориоангиомы больших размеров могут создавать реальную угрозу нормальному развитию плода.

Ультразвуковое исследование плаценты так же важно, как и осмотр плода. Нарушение функции плаценты может приводить к осложнениям беременности, создавая патологию для плода и матери. Двумерное ультразвуковое изображение обеспечивает достоверную информацию о расположении и архитектуре плаценты. Доплеровские методы открыли дополнительную возможность оценки плацентарной функции и поставили перед собой задачу сделать исследование плаценты столь же информативным, как и плода. При исследовании плаценты врачи ультразвуковой диагностики имеют уникальную возможность выявить проблемы, которые существенно повлияют на исход беременности.

Когда проводят ручное отделение плаценты

  • К чему крепится плацента: децидуальный слой
  • Почему отделяется или не отделяется плацента
  • Почему возникает плотное прикрепление плаценты
  • Плотное прикрепление плаценты: как определить
  • Ручное отделение плотно прикрепленной плаценты: процедура и последствия

Одна из самых неприятных и, зачастую, неожиданных ситуаций для роженицы: ребенок уже благополучно появился на свет, но вместо спокойного отдыха и поздравлений от родных – наркоз и оперативное вмешательство.

Почему не отделяется послед, как происходит ручное отделение плаценты, и какие последствия это будет иметь?

К чему крепится плацента: децидуальный слой

Эмбрион попадает в матку на стадии бластоцисты. Это уже не просто оплодотворенная яйцеклетка, а несколько сотен клеток, разделенных на внешний и внутренний слой. Но даже бластоциста слишком мала, чтобы без труда закрепиться на стенке матки. Для этого нужны особые условия и «особо гостеприимная» внутренняя среда.

Именно поэтому на 25-27 день цикла эндометрий – внутренний слой матки – начинает кардинально изменяться. Клетки становятся крупнее, в них накапливается гликоген – это основной способ нашего организма хранить питательную глюкозу, именно им будет питаться эмбрион в первые дни после имплантации. Рост уровня гормона прогестерона в крови, возникающий при удачном оплодотворении, подстегивает изменение клеток эндометрия – они образуют так называемый децидуальный слой. После имплантации эмбриона он уже буквально везде: между стенкой матки и эмбрионом (базальная оболочка), вокруг зародыша (капсулярная оболочка) и на всей поверхности матки (париетальная оболочка).

” Последние две с ростом малыша постепенно истончаются и сливаются друг с другом, а вот базальная оболочка, находящаяся под плацентой, растет, утолщается и становится двуслойной. Внутрь полости матки обращен компактный слой (stratum compactum), в которой проходят выводные протоки желез. За ним — губчатый (пористый) слой (stratum spongiosum), который состоит из множества гипертрофированных желез.

Базальная децидуальная оболочка не гладкая: на ней к третьему месяцу беременности появляются выросты-перегородки (септы), которые образуют своеобразные «чашечки», куда поступает материнская кровь. В эти чашечки погружены ворсины хориона (хорион – зародышевая часть плаценты, а его ворсины — структуры, образованные кровеносными сосудами плода). Они словно «выстилают» чашечки изнутри.

Почему отделяется или не отделяется плацента

Возможно, вы обратили внимание, что жесткой связи между плацентой и стенкой матки нет. Они прилегают друг к другу, но в норме ворсины хориона не прорастают глубоко в базальную оболочку: ее внутренний пористый слой становится непреодолимой преградой. В последовый (третий) период родов, уже после появления на свет малыша, матка начинает сжиматься. При этом плацента отслаивается легко и сравнительно безболезненно.

” Чтобы лучше представить себе происходящее, вообразите воздушный шар, к которому приделали тонкую пластилиновую лепешку. Пока шар надут и сохраняет свои размеры – конструкция стабильна. Однако если вы сдуете шарик, пластилиновая лепешка отслоится.

К сожалению, так происходит не всегда. Если базальный слой истончен и деформирован, то ворсины хориона в поисках питания прорастают прямо в него. Теперь, если вернуться к нашей аналогии и «сдуть воздушный шарик», пластилиновая лепешка будет растягивать резину, и вам придется приложить усилия, чтобы разлепить эту конструкцию. Плацента не позволит сократиться тому участку матки, к которому прикрепилась, и, соответственно, сама не отделится.

” Так возникает плотное прикрепление (или ложное приращение) плаценты. Это сравнительно редкая патология – 0,69% от всех случаев родов.

Бывает и хуже – если децидуальный слой и вовсе не развит, что обычно бывает на месте рубцов после хирургических вмешательств и воспалений, ворсины хориона прирастают к мышечному слою матки, врастают в него и даже прорастают сквозь стенки матки! Так появляется истинное приращение плаценты – крайне редкая и опасная патология, из-за которой матку ампутируют сразу после рождения ребенка. Об этой ситуации мы подробно рассказывали в статье «Истинное приращение плаценты: крайне редко и крайне опасно».

Почему возникает плотное прикрепление плаценты

Причины ложного и истинного приращения плаценты одинаковы – это локальная дистрофия эндометрия (внутреннего слоя матки), которая возникает по целому ряду причин.

  • Рубцы на стенке матки. Они могут возникнуть после любого хирургического вмешательства: кесарева сечения, аборта, удаления новообразований и даже диагностических выскабливаний.

  • Воспалительный процесс в матке – эндометрит. Он может быть вызван хламидиозом, гонореей, другими заболеваниями, передающимися половым путем, а также бактериальными инфекциями, например, осложнениями после медицинского вмешательства.

  • Новообразования в матке, например крупные подслизистые миомы.

  • Высокая активность хориона: из-за нарушения ферментативного равновесия ворсины хориона проникают в глубокие слои базальной оболочки.

  • Гестоз, вызванный нефритом (воспалением почек) во время беременности.

Плотное прикрепление плаценты: как определить

В отличие от истинного приращения плаценты, плотное прикрепление редко определяется в ходе дородового ультразвукового исследования. Подозрение может возникнуть, если изменения проявляются в самой плаценте. Она утолщена или, напротив, истончена (кожистая плацента), у нее есть добавочные дольки, причем порой удаленные от основной плацентарной площадки. Но чаще акушер ставит диагноз уже во время родов, если:

  • в течение 30 мин после рождения ребенка отсутствуют признаки отделения плаценты, и нет кровотечения;

  • кровопотеря превысила 250 мл, а признаков отделения плаценты нет.

” Хотя считается, что самостоятельного отделения плаценты можно ждать в течение двух часов, это правило действует только при отсутствии признаков кровотечения; потеря 400 мл крови считается критической, а потеря литра крови уже несет риск развития геморрагического шока.

Если отделения плаценты не происходит, перед акушером стоит две задачи. Во-первых, понять, по-прежнему плацента прикреплена к стенке матки или просто не может выйти из ее полости. Для этого существует ряд клинических тестов. Если плацента все еще прикреплена к стенке матки, то:

  • признак Альфельда — наружная часть пуповинного остатка не удлиняется;

  • признак Довженко — пуповина втягивается во влагалище при глубоком вдохе;

  • признак Клейна — пуповина удлиняется при натуживании, но после потуг втягивается назад;

  • признак Кюстнера-Чукалова — при надавливании ребром ладони на брюшную стенку несколько выше лобка пуповина не втягивается во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу.

Во-вторых, врач должен определить, Идет ли речь об истинном приращении плаценты, которое не заметили на этапе дородового наблюдения, или о ложном. К сожалению, это возможно только при попытке ручного отделения плаценты.

Ручное отделение плотно прикрепленной плаценты: процедура и последствия

Ручное отделение плаценты проводится, как можно понять из названия, руками. Акушер одной рукой снаружи фиксирует дно матки (то есть надавливает на него сверху, со стороны груди), а другую руку вводит непосредственно в полость матки.

” Звучит, конечно, жутковато, но, во-первых, у вас в матке только что был целый младенец – по сравнению с ним рука акушера имеет весьма скромные размеры. Во-вторых, вы ничего не почувствуете – эта процедура проводится только под полным внутривенным обезболиванием.

Что делает акушер? Он аккуратно нащупывает край плаценты и кончиками пальцев производит «пилящие» движения. Если плацента не прирощена, ворсины хориона не проросли сквозь базальную оболочку, то она сравнительно легко отделяется от стенки матки. Чтобы ускорить этот процесс, внутривенно водят медикаменты, вызывающие спазм мускулатуры матки.

Врач не выводит руку из полости матки сразу же после этого: сперва он проводит ручное обследование — не осталось ли где-то дополнительной доли, не порвалась ли сама плацента?

Если же ворсины хориона плотно вросли в тело матки, то при попытке ручного отделения плаценты врач неизбежно травмирует мышечный слой. Сложности при отделении, а главное – обильное кровотечение при попытке воздействовать на плаценту (ведь повреждается мышца!) говорит о том, что медики имеют дело с истинным приращением плаценты. К сожалению, в этом случае матку, скорее всего, придется немедленно удалить.

Разумеется, после такого вмешательства могут возникнуть осложнения различной степени тяжести.

  • Обильное кровотечение и геморрагический шок (критическое состояние организма, связанное с острой кровопотерей). Особенно велика вероятность развития осложнения при частичном плотном прикреплении плаценты.

  • Прободение матки – разрыв стенки матки может возникнуть при попытке акушера отделить приросшую плаценту.

  • Воспаление матки (эндометрит) и сепсис (заражение крови). После родов матка – это, практически, сплошная раневая поверхность. Вероятность случайно занести инфекцию даже при соблюдении всех мер предосторожности довольно высока. Именно поэтому женщинам после ручного отделения плаценты прописывают курс антибиотиков.

К сожалению, вероятность плотного прикрепления или даже истинного приращения плаценты, а также ее предлежания в ходе последующих беременностей будет только возрастать.

Однако строгое соблюдение рекомендаций вашего лечащего врача позволит вам справиться с этой ситуацией с минимальными потерями. Легких вам родов и счастливого материнства!

5.09.2018 Подготовила Алена Новикова Материалы, использованные при подготовке публикации

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
При неугрожающем жизни беременной кровотечении возможна выжидательная тактика. Pезус отрицательным женщинам (RhD) для количественной оценки фетоматеринского кровотечения, должен проводиться тест Клейгауэра Бетке, чтобы рсчитать дозу анти-D иммуноглобулина.
В связи с повышенным риском преждевременных родов, следует рассмотреть возможность введения кортикостероидов для профилактики респираторного дистресс синдрома у плода . Токолиз при ПП (кроме β-миметиков) и не угрожающем жизни беременной кровотечении возможен в сроки беременности 28-34 недели. При выраженном кровотечении независимо от вида ПП показано родоразрешение кесаревым сечением в любом сроке беременности.
Перед родоразрешением необходимо провести консилиум для обсуждения следующих вопросов: вид лапаротомии, разрез на матке, тактика в случае развития массивного кровотечения. Необходима предварительная заявка на компоненты крови, обязательное присутствие опытных консультантов акушеров-гинекологов и анестезиологов в операционной независимо от экстренности операции.
Рекомендуется производить разрез матки в области, отдаленной от плаценты, и извлекать плод без повреждения плаценты, для того, чтобы рассмотреть возможность проведения консервативного лечения (оставление плаценты при ее приращении и отсутствии кровотечения) или элективной гистерэктомии, в случае подтверждения приросшей плаценты.
Если при кесаревом сечении в случае отсутствия приращения возникает массивное кровотечение, которое не прекращается после ушивания разреза на матке и введения утеротонических лекарственных препаратов, на нижний сегмент накладывают гемостатические швы по B-Lynch, матрасные или другой модификации (Hayman). При отсутствии эффекта осуществляют перевязку маточных, яичниковых, а затем внутренних подвздошных артерий. Если кровотечение продолжается — производят гистерэктомию.
При возможности можно использовать в лечебных учреждениях радиологических методов (эмболизация сосудов). При подозрении/подтверждении приращения плаценты на операционном столе, перед чревосечением, осуществляют катетеризацию маточных артерий, а после извлечения плода их эмболизацию, что значительно уменьшает объем кровопотери. Впоследствии можно прошить поверхность матки, где было диагностировано приращение плаценты.
При полном ПП показано родоразрешение только путем кесарева сечения. При неполном, краевом предлежании плаценты можно использовать выжидательную тактику до спонтанного начала родовой деятельности в доношенном сроке беременности или появлении кровянистых выделений из половых путей с информированного согласия женщины. Роды начать вести через естественные родовые пути. В родах показана ранняя амниотомия, непрерывный электронный мониторинг плода. При усилении кровотечения и/или появлении признаков страдания плода роды закончить оперативным родоразрешением.
Хирургическое вмешательство
Название оперативного вмешательства:
· кесарево сечение;
· компрессионные гемостатические швы;
· перевязка маточных, яичниковых, подвздошных артерий;
· гистерэктомия;
· эмболизация маточных артерий.
Показания:
· кровотечение из половых путей после 20 недели беременности при наличии ПП.
Противопоказания: нет
В последние десятилетия при врастании плаценты активно разрабатываются органосохраняющие методики оперативного лечения. Основой для разработки подобных методик послужило внедрение в практику методов, позволяющих снизить объем интраоперационной кровопотери (перевязка, эмболизация, баллонная окклюзия подвздошных, маточных артерий), а также возможность реинфузии аутологичной крови (аппараты Cell-Saver) .
Немедикаментозное лечение при плановой госпитализации: нет.
Режим – общий.
Диета персонализированная.
Медикаментозное лечение – симптоматическая терапия сопутствующих осложнений, смотрите клинический протокол по соответствующему профилю.
Токолиз при ПП (кроме β-миметиков) и не угрожающем жизни беременной кровотечении возможен в сроки беременности 28-34 недели. Препаратами выбора для токолитической терапии являются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) и антогонисты окситоцина. Схема применения нифедипина: 10 мг перорально, если сокращения матки сохраняются – через 15 минут 10 мг повторно. Затем по 10 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов до исчезновения схваток. Максимальная доза – 120 мг/день. После купирования родовой деятельности, проведенной профилактики РДС дальнейший токолиз не рекомендуется из-за недоказанной эффективности и безопасности.
Индикаторы эффективности лечения:
· антенатальная верификация приращения плаценты (отношение антенатально диагностированных случаев приращения плаценты по отношению ко всем случаям, подтвержденным клинически или гистологически);
· частота массивных гемотрансфузий при приращении плаценты.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *