Перинатальные риски в баллах

О ВНЕДРЕНИИ НОВОЙ ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИМОРСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ

от 26 февраля 2016 года N 127-о

О ВНЕДРЕНИИ НОВОЙ ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА

С целью улучшения качества оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» в соответствии с решением XVI Всероссийского научного форума «Мать к дитя» 2015 г. приказываю:
1. Внедрить в медицинских организациях Приморского края шкалу оценки степени перинатального риска (далее — Шкала) согласно рекомендациям XVI Всероссийского научного форума «Мать и дитя» 2015 г.
2. В учетных формах «Индивидуальная карта беременной и родильницы» и «История родов» провести замену листа «Шкала оценки степени перинатального риска» согласно приложению 1.
3. Определять уровень оказания медицинской помощи и акушерскую тактику согласно новой Шкале.
4. Ответственность за исполнение приказа возложить на главного специалиста отдела медицинской помощи женщинам и детям Е.В. Шутка.

Директор департамента
А.В.КУЗЬМИН

Приложение 1

АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ПЕРВЫЙ СКРИНИНГ — ПРИ ПЕРВОЙ ЯВКЕ БЕРЕМЕННОЙ

Дата: ______________________________________
Срок гестации: _____________________________
Врач, Ф.И.О. _______________________________
Подпись: ___________________________________

Факторы риска (подчеркните имеющиеся)

Оценка в баллах (обведите имеющееся)

Социально-биологические

Возраст матери:

— менее 18 лет

— 40 лет и более

Возраст отца: 40 лет и более

Профессиональные вредности:

— у матери

— у отца

Вредные привычки у матери:

— курение одной пачки сигарет в день

— злоупотребление алкоголем

Вредные привычки у отца:

— злоупотребление алкоголем

Семейное положение: одинокая

Эмоциональные нагрузки

Рост и весовые показатели матери:

— рост 158 см и менее

— масса тела на 25% выше нормы

Сумма баллов (А)

(впишите сумму)

Акушерско-гинекологический анамнез

Паритет:

— 4 — 7

— 8 и более

Аборты перед первыми предстоящими родами:

— один

— два

— три и более

Аборты перед повторн. родами или после последних родов:

— три и более

Внутриматочные вмешательства

Преждевременные роды:

— одни

— двое и более

Мертворождение, невынашивание, неразвивающаяся беременность:

— один случай

— два случая и более

Смерть в неонатальном периоде:

— один случай

— два случая и более

Аномалии развития у детей, рожденных ранее

Неврологические нарушения у детей, рожденных ранее

Масса доношенных детей до 2500 г, 4000 г и более

Бесплодие:

— 2 — 4 года

— 5 лет и более

Рубец на матке после операции

Опухоли матки и/или яичников

Истмико-цервикальная недостаточность, доброкачественные заболевания, деформация, перенесенная деструкция шейки матки

Пороки развития матки

Хронические воспалительные процессы придатков, осложнения после абортов и родов, внутриматочный контрацептив

Внематочная беременность

Вспомогательные репродуктивные технологии:

— эко

— интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида

Сумма баллов (Б)

(впишите сумму)

Экстрагенитальные заболевания матери

Сердечно-сосудистые:

— пороки сердца без нарушения кровообращения

— пороки сердца с нарушением кровообращения

— хроническая артериальная гипертензия 1 — 3-й стадии

2 — 8 — 12

— варикозная болезнь

— гипотензивный синдром

Заболевания почек

Эндокринопатии:

— заболевания надпочечников, нейрообменный эндокринный синдром

5 — 10

— сахарный диабет

— заболевания щитовидной железы

— ожирение

Анемия:

— содержание гемоглобина 90 г/л

— содержание гемоглобина 100 г/л

— содержание гемоглобина 110 г/л

Коагулопатии

Миопия и другие заболевания глаз

Хронические специфические инфекции (туберкулез, бруцеллез, токсоплазмоз и др.)

Положительная реакция на волчаночный антикоагулянт

Антитела к фосфолипидам:

— IgG от 9,99 и выше

— IgM от 9,99 и выше

Сумма баллов (В)

(впишите сумму)

Сумма баллов по анамнестическим факторам (Г)

(впишите сумму)

ФАКТОРЫ БЕРЕМЕННОСТИ. ВТОРОЙ СКРИНИНГ — В 28 — 32 НЕД.; ТРЕТИЙ СКРИНИНГ — В КОНЦЕ БЕРЕМЕННОСТИ <*>

Осложнения беременности (подчеркните имеющиеся)

Оценка в баллах (обведите имеющееся)

Выраженный ранний токсикоз

Рецидивирующая угроза прерывания

Отеки беременных

Гестоз:

— легкой степени

— средней степени

— тяжелой степени

Преэклампсия

Эклампсия

Обострение заболевания почек при беременности

Острые инфекции при беременности, в т.ч. острые респираторно-вирусные

Отрицательный резус-фактор или АВ0-сенсибилизация

5 или 10

5 или 10

Многоводие

Маловодие

Тазовое предлежание плода, крупный плод, узкий таз

Многоплодие

Перенашивание беременности

Неправильное положение плода (поперечное, косое)

Биологическая незрелость родовых путей в 40 нед. беременности

Скрининг

бетта-ХГЧ:

— повышение содержания

— снижение содержания

АФП:

— повышение содержания

— снижение содержания

РАРР-А:

— повышение содержания

— снижение содержания

Сумма баллов (Д)

(впишите сумму)

Оценка состояния плода

Гипотрофия плода:

— 1-й степени

— 2-й степени

— 3-й степени

Хроническая плацентарная недостаточность

Оценка КТГ по шкале Fisher W.M. (баллы):

— >7

— 6

— 5

— 4

— <4

Сумма баллов (Е)

(впишите сумму)

Сумма баллов по факторам беременности (Ж)

(впишите сумму)

Общая сумма баллов пренатальных факторов (анамнестических факторов и факторов беременности) (З)

(впишите сумму)

Примечание. Копии с. 1 — 6 необходимо передать вместе с обменной картой в учреждение родовспоможения.

ИНТРАНАТАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА. ЧЕТВЕРТЫЙ СКРИНИНГ — ПРОВОДИТСЯ В РОДАХ

N истории родов: ____________________________
Ф.И.О. пациентки: ___________________________
Возраст: ____________________________________
Срок гестации: ______________________________
Общая сумма баллов пренатального риска (I, II, III скрининги):
_____________________________________________

Интранатальные осложнения (подчеркните имеющиеся)

Дата и время

Баллы (обведите имеющееся)

Мекониальная окраска амниотических вод

Дородовое излитие вод (при отсутствии родовой деятельности в течение 6 ч.)

Патологический прелиминарный период

Аномалии родовой деятельности

Хориоамнионит

Сумма баллов интранатальных факторов (И)

(впишите сумму)

Общая сумма баллов перинатального риска (сумма баллов анамнестических факторов, факторов беременности и интранальный пересчет) (К)

(впишите сумму)

Интранатальный прирост (отношение суммы баллов интранатальных факторов риска к сумме баллов пренатальных факторов, в %) (Л)

(впишите %)

План завершения родов
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Врач, Ф.И.О.: ___________________________________
Подпись: ________________________________________

ИНСТРУКЦИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Определение степени перинатального риска:
— низкая степень риска — до 15 баллов;
— средняя степень риска — 15 — 24 балла;
— высокая степень риска — 25 баллов и более.
Схема проведения скрининга представлена в таблице. Расшифровка буквенных обозначений приведена далее.

Алгоритм скрининга по перинатальным факторам риска

  • Авторы
  • Резюме
  • Файлы
  • Ключевые слова
  • Литература

Михеенко Г.А. 1, 2 Агаркова Л.А. 1 Махмутходжаев А.Ш. 2 Короткова Ю.Ю. 3 1 ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии» СО РАМН 2 ГБОУ ВПО СибГМУ 3 ОГАУЗ «Областной перинатальный центр» Проведена сравнительная оценка прогноза перинатального риска при спонтанно наступившей беременности у здоровых женщин и у пациенток, успешно преодолевших трубно-перитонеальное бесплодие посредством проведения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Показано, что при указанном варианте лечения бесплодия частота акушерских осложнений существенно не превышает средние популяционные показатели. В то же время, количество осложнений беременности, обусловленных плацентарной дисфункцией (преждевременные роды, иммунологический конфликт между матерью и плодом, нарушения плодовой и плацентарной гемодинамики, задержка внутриутробного роста) после ЭКО намного превышало аналогичные показатели в группе здоровых женщин. Это свидетельствует о том, что проведение вспомогательных репродуктивных технологий сопряжено с риском формирования вторичной плацентарной недостаточности и обусловливает необходимость составления индивидуальной программы наблюдения за пациентками, перенесшими ЭКО. Доказано, что существующие системы оценка перинатального риска являются достаточно информативными при его прогнозе в случае применения экстракорпорального оплодотворения. 162 KB экстракорпоральное оплодотворение беременность прогноз акушерских осложнений 1. Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 1018 с. 2. Гинекология: Национальное руководство /Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1072 с. 3. Медведев, М.В. Основы допплерографии в акушерстве: практическое пособие для врачей, 4-е изд., доп. / М.В. Медведев. – М.: Реал Тайм, 2015. – 80 с. 4. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. – М.: Status Praesens, 2011. – 688 с. 5. Эверт Л.С., Голонский В.Г., Теппер Е.А., Волынкина А.И., Тарасова Н.В. Исходы беременности и состояние здоровья детей, рожденных после применения вспомогательных репродуктивных технологий // Сибирский медицинский журнал. – 2013. – Том 29, № 1. – С. 65-69. 6. Feichtinger W., Lyatoshinakya P., Kemeter P. et al. Проблемы оценки перинатального исхода и состояния здоровья детей после ВРТ //Материалы ХХΙ Международной конференции Российской Ассоциации Репродукции Человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра». – СПб., 2011. – С.145-147.

В настоящее время экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) рассматривается в качестве наиболее эффективного метода лечения как мужского, так и женского бесплодия. Хорошо известно, что беременность после ЭКО протекает сложнее, чем после спонтанного зачатия. Но до сих пор открытым остается вопрос о том, что в большей степени влияет на формирование акушерских осложнений в данной ситуации – особенности зачатия или фоновая патология, обусловившая нарушение репродуктивной функции . Для решения этого вопроса может быть полезным изучение динамики балльной оценки перинатального риска у беременных женщин, перенесших ЭКО. Дифференцированный подход к оценке течения беременности после ЭКО в свете выделения причины, вызвавшей необходимость применения вспомогательных репродуктивных технологий, позволит уточнить особенности диспансерного наблюдения во время беременности и оптимального выбора метода родоразрешения женщин, зачавших в результате ЭКО. Так как трубно-перитонеальное бесплодие является ведущей причиной нарушения репродуктивной функции у женщин и показанием к выполнению выполнения ЭКО , оценка прогноза состояния плода и новорожденного при этой патологии представляет несомненный научный и практический интерес.

Цель исследования. Определение эффективности прогнозирования перинатального риска у женщин, перенесших процедуру ЭКО по поводу трубно-перитонеального бесплодия.

Материалы и методы. Проведена сравнительная балльная оценка наиболее значимых факторов риска течения одноплодной беременности у женщин после ЭКО (50 человек, основная группа) и у соматически здоровых женщин после спонтанного зачатия (35 человек, контрольная группа). В основной группе вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) использовались для преодоления трубно-перитонеального бесплодия (применялась базовая программа экстракорпорального оплодотворения). Одним из основных критериев включения пациентов в основную группу явилось отсутствие у них суб- и декомпенсированной экстрагенитальной патологии. Для оценки прогностически неблагоприятных факторов риска использовалась шкала В.Е. Радзинского с соавт. (2011). В каждом триместре беременности (11-12, 18-20 и 28-32 недели) в обеих группах оценивались социально-биологические условия, акушерско-гинекологический анамнез, осложнения данной беременности, результаты гормонального скрининга и комплексной оценки состояния плода. В зависимости от суммы баллов пациентки распределялись по группам риска (низкий риск соответствовал суммарной оценке до 15 баллов, средний – 15-24 балла и высокий – 25 баллов и более). В ходе проспективного наблюдения за течением беременности у пациенток обеих групп фиксировались гестационные осложнения, оценивались результаты динамической сонографии, допплерометрии и кардиотокографии , а также массо-ростовые показатели новорожденного. Статистическая обработка полученных данных проводилась посредством вычисления критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони. Полученные данные представлены в виде М ± m, где М – среднее значение, а m – ошибка средней. Различия считались существенными при доверительной вероятности (р) менее 5 %.

Результаты исследования и их обсуждение. Установлено, что в первом триместре беременности средняя суммарная оценка факторов перинатального риска после ЭКО была в 3,14 раза выше таковой у женщин со спонтанным зачатием (10,12±0,9 и 3,22±0,52 баллов соответственно; р < 0,001). Основной причиной этого явился неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез: бесплодие (в течение 2-4 лет у 74% обследованных женщин и в течение 5 и более лет – у 26%), хронические воспалительные процессы придатков матки (у 36% женщин) и случаи внематочной беременности (у 12%). В контрольной группе основными факторами риска явились избыточная масса тела (у 20% обследованных), высокий паритет беременности и родов (у 8 женщин – 22,85%), искусственное прерывание предыдущих беременностей (21 случай) и наличие рубца на матке (у 17,1% женщин). В возрастном аспекте группа пациенток со спонтанным зачатием серьезно отличалась от группы после ВРТ: 27, 52 ± 0,05 и 33,02 ± 0,6 лет (р < 0,05). Были отмечены и существенные различия и в массо-ростовых параметрах наблюдаемых обеих групп. Средняя величина индекса массы тела у женщин со спонтанно наступившей беременностью была равна 22, 27 ± 0,04, а в сравниваемой группе – 24,11 ± 0,06 (р < 0,05). Вынашивали первую беременность 29 (58%) женщин из основной группы и 14 (38,88%) – из контрольной. Различия в паритете предстоящих родов между группами были признаны существенными (р < 0,001).

Согласно суммарной оценке пренатального риска , в первом триместре беременности 80% женщин из основной группы находились в группе низкого перинатального риска, а 20% — в группе со средним риском осложнений. В контрольной группе все женщины оказались в группе с низким риском (р<0,05).
Во II триместре беременности средний балл суммарной оценки риска в основной группе составил 13,52±1,4 и так же был гораздо выше, чем в группе контроля (4,62±0,71 балла). Однако прирост среднего балла оценки между I и II триместрами в обеих группах был практически одинаковым (после ЭКО – 33,5%, после спонтанного зачатия – 43,5%). На этом сроке из основной группы низкую степень риска имели уже только 64% беременных, 24% – среднюю степенью риска и 12% – высокую. В контрольной группе 97,1% женщин осталось в группе низкого риска и 2,85% беременных вошло в группу среднего риска (р < 0,05). Основным гестационным осложнением, приведшим к увеличению оценки пренатального риска, во втором триместре беременности оказалась угроза невынашивания. Это осложнение регистрировалось в обеих группах с одинаковой частотой: в основной – в 32 % случаев и в контрольной – в 28, 57 %. Во втором триместре беременности у 1 женщины после ВРТ имел место поздний самопроизвольный выкидыш, у 2 диагностирована истмико-цервикальная недостаточность, корригированная введением акушерского пессария. Средние показатели длины шейки матки, измеренные при проведении ультразвукового скрининга ΙΙ триместра беременности, в группе после ВРТ значительно отличались от показателя у здоровых женщин: 36,51 ± 0,2 и 40,0 ± 0,05 мм соответственно (р < 0,05). Все случаи угрожающего и состоявшегося прерывания беременности произошли у женщин с исходно низким пренатальным риском.

В III триместре разница в баллах между группами несколько сократилась: в группе после ЭКО средний балл составил 19,68±2,24, а в контрольной группе – 10,14±1,08 (разница составила 1,94 раза). За счет формирования осложнений беременности в контрольной группе произошло резкое увеличение средней балльной оценки факторов риска на 219,4%, а в основной группе рост был более плавным и составил только 45,6% (р < 0,05). Динамика балльной оценки пренатального риска в сравниваемых группах представлена на рисунке 1.

Рис. 1. Сравнение изменения суммарной оценки перинатального риска при беременности, наступившей после ЭКО, и после спонтанного зачатия

В третьем триместре беременности 48% женщин основной группы и 77% контрольной были отнесены в группу низкого риска, 20% женщин из основной и 22,85% контрольной – в группу среднего риска и 32% основной группы попало в группу высокого риска (р < 0,05). У 8 женщин после ВРТ (16%) и у 6 женщин контрольной группы (17,14%) в ΙΙΙ триместре беременности возникла необходимость лечения угрожающих преждевременных родов. В одном случае в группе после ЭКО проводимое токолитическое лечение оказалось неэффективным, ребенок родился в 33 недели беременности и имел недостаточные относительно гестационного срока массо-ростовые показатели. Ещё у двух пациенток в 32 и 35 недель гестации была диагностирована декомпенсированная плацентарная недостаточность, потребовавшая экстренного родоразрешения путем кесарева сечения. Удельный вес преждевременных родов (сочетающихся с выраженной плацентарной дисфункцией) у пациенток после экстракорпорального оплодотворения составил 8 %. Показатель числа случаев госпитализации в акушерские стационары женщин после ВРТ (исключая плановую дородовую госпитализацию) был равен 52 на 100 человек.

В III триместре гестации женщин со спонтанным зачатием в группе высокого риска не оказалось. Основными осложнениями беременности в контрольной группе (помимо угрозы преждевременных родов) явились отеки, вызванные беременностью (4 случая), сенсибилизация по системе резус (2 случая), преходящая внутриутробная гипоксия (у 8 человек), гестационный пиелонефрит (у 4 человек) и многоводие (у 7 человек).

В интервале 30-32 недель гестации патологические значения допплерометрии в средней мозговой артерии плода имели 4 % женщин из основной группы и 5% — из контрольной. Патологические значения СДО в артерии пуповины в эти сроки отсутствовали при спонтанном зачатии и были зарегистрированы у 4 (9,09 %) женщин после ЭКО (р < 0,05).

Общее число акушерских осложнений в основной группе было равно 174 на 100 человек, а в контрольной – 159,67 на 100 человек. Распределение удельного веса гестационных осложнений представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Акушерские осложнения, определяемые у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, перенесших ЭКО, и у женщин со спонтанным зачатием, %

Акушерское осложнение

(код МКБ-Х)

Группы беременных

Уровень значимости различий

после ЭКО

спонтанное зачатие

О20.0 Угрожающий аборт во ΙΙ триместре

28,57

> 0,05

О12.0 Вызванные беременностью отеки

11,42

> 0,05

014.0 Преэклампсия средней тяжести

8,57

> 0,05

О60 Преждевременные роды

2,85

> 0,05

О40 Многоводие

20,0

< 0,01

О36.0 Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи матери

5,71

> 0,05

О41.0 Олигогидрамнион

2,85

> 0,05

036.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери

22,85

> 0,05

О36.5 Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери (на 29-32 неделе беременности)

< 0,01

043 Плацентарные нарушения (патологические показатели допплерографии в 30-32 недели беременности)

> 0,05

О23 Инфекции мочевых путей при беременности

11, 42

< 0,05

Несмотря на то, что средние показатели массы доношенных новорожденных во всех группах были сопоставимы (3.484,69 ± 542,71 г после ЭКО и 3.387,17 ±93,29 г после спонтанного зачатия), распределение детей с недостаточной и избыточной массой тела при рождении относительно гестационного возраста в сравниваемых группах существенно различался. Так, в контрольной группе избыточную массу тела при рождении имели 8,57 % детей, а в основной – 18%, а недостаточную – соответственно 2,85 % и 12 %. Случаев перинатальной и ранней неонатальной смертности в обеих группах зафиксировано не было.

Выводы. Проведенное исследование свидетельствует о том, что использование системы суммарной балльной оценки перинатального риска является простым, доступным и эффективным методом прогноза течения беременности, наступившей не только после спонтанного зачатия, но и в результате применения экстракорпорального оплодотворения. В прогностическом плане важным является как учет суммарной балльной оценки имеющихся факторов риска, так и темпы её роста во время беременности. Состояние детей, родившихся после ЭКО у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, существенно не отличается от такового после спонтанного зачатия. Это достаточно наглядно ретроспективно подтверждено динамикой суммарной балльной оценки факторов пренатального риска в сравниваемых группах и отнесением используемой прогностической системой почти 70 % пациенток после ЭКО к группе среднего и низкого перинатального риска. Принадлежность женщин, перенесших ЭКО по поводу трубно-перитонеального бесплодия, к группе высокого перинатального риска, в основном, обусловлена неблагоприятным анамнестическим фоном вынашивания беременности, а не развитием акушерских осложнений.

Удельный вес осложненного течения периода гестации, протекающего после применения ЭКО вследствие трубно-перитонеального бесплодия, не отличается от аналогичного показателя у здоровых женщин. Но структура гестационных осложнений, развивающихся после ЭКО, имеет определенные различия с таковой после спонтанного зачатия. Низкий удельный вес инфекционных и гипертензивных осложнений в основной группе (р < 0,001) может быть объяснен проведением тщательного обследования пациенток перед применением вспомогательных репродуктивных технологий и предваряющей процедуру ЭКО коррекцией обнаруженной соматической и инфекционной патологии.

Несмотря на то, что у перенесших ЭКО пациенток частота осложнений беременности значительно не отличался от средних показателей в Российской Федерации , удельный вес осложнений, вызываемых плацентарной дисфункцией (преждевременные роды, задержка внутриутробного роста плода, резус-иммунизация, нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока) в основной группе был намного выше (р < 0,001), чем в контрольной (соответственно 92 и 36,41 случаев на 100 человек). Это свидетельствует о том, что процедура ЭКО может стать причиной вторичной плацентарной недостаточности и делает особенно необходимым составление индивидуальной программы медицинского наблюдения во время беременности и родов за пациентками данной группы.

Библиографическая ссылка

Михеенко Г.А., Михеенко Г.А., Агаркова Л.А., Махмутходжаев А.Ш., Короткова Ю.Ю. ОЦЕНКА ПРОГНОЗА ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА БЕРЕМЕННОСТИ, НАСТУПИВШЕЙ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРИМЕНЕНИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ БЕСПЛОДИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=23880 (дата обращения: 28.10.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

Данное исследование раскрывает значение балльного скрининга перинатального риска беременных. Проведенный анализ течения беременности и родов у 142 женщин со средним и высоким перинатальным риском показал, что сумма баллов факторов риска — интегральный показатель вероятности неблагоприятного исхода беременности и родов, дающий практическому врачу возможность вовремя принять правильное решение.

Одной из актуальнейших проблем акушерской науки и практики является снижение перинатальной и материнской смертности. Не вызывает сомнений, что показатели перинатальной смертности и заболеваемости являются производными действия факторов риска, отражающих состояние здоровья матери, течение родов и беременности. Одним из аспектов решения этих проблем является рациональная тактика ведения родов с позиций прогнозирования вероятных осложнений для матери и плода с учетом определения факторов перинатального риска в антенатальном периоде.

В связи с этим целью нашего исследования явилось улучшение исходов беременности и родов у женщин с высоким перинатальным риском путем ранжирования факторов.

Материал и методы. Объектом статистического исследования на различных его этапах явились: женщины родившие путем программированных родов и их новорожденные в период пребывания в родильном доме. Методом сплошной выборки из архива нами были отобраны истории программированных родов женщин наблюдавшихся в отделении дородовой патологии родильного дома № 25 Юго-Западного округа г. Москвы за период с января 2006 года по январь 2007 года.

Для оценки перинатальных факторов риска была использована таблица балльной оценки пренатальных факторов риска, разработанная О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой, незначительно измененная в соответствии с методами данного исследования. Для количественной оценки применялась балльная система. Суммарный подсчет всех имеющихся антенатальных и интранатальных баллов и оценка изменения их проводилось по триместрам (I, II, III). Принципом формирования исследуемых гругтп явилось набранная общая сумма баллов.

В третьем триместре по набранным баллам исследованные женщины были разделены на две группы — первая состояла из 81 (57,0%) беременной со средней степенью перинатального риска (15-24 балла), вторую группу составили беременные высокого риска (25 и более баллов) — 61(43,0%).

Обсуждение. Стратегия риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Это можно прогнозировать на основании анализа перинатальных факторов риска.

Очень важно понимать, что с прогрессированием беременности изменяется сумма факторов риска в сторону их повышения. Это становится очевидным при проведении балльного скрининга в каждом триместре беременности. Динамическое изменение суммы факторов индивидуально для каждой женщины.

В ходе исследования, суммируя баллы перинатального риска по триместрам, мы наблюдали либо резкий «скачок» их суммы, либо плавный рост и переход беременной из одной группы риска в другую, более неблагоприятную в плане прогнозирования исхода родов.

Суммируя баллы у обследованных женщин, можно сказать, что в первом триместре в группе низкого перинатального риска входило 80% беременных, во втором триместре эта группа уменьшилась до 60%. К концу беременности количество женщин, имеющих низкий перинатальный риск, сокращается еще в два раза.

Важное значение имеет анализ не только суммы баллов перинатального риска, но и самих факторов. Анализируя факторы перинатального риска в первом триместре, можно сказать, что многие из них не меняются в течение беременности и помогают получить полную картину о состоянии здоровья женщины. То есть это практически то, с чем женщина приходит в женскую консультацию при первом посещении. Такая ситуация характерная для женщин, которые к концу беременности попадают в группу высокого перинатального риска. У них отмечался высокий уровень экстрагенитальной заболеваемости (анемии, инфекции мочевыводящих путей, эндокринная патология), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез — раннее начало половой жизни, бесплодие и хронические воспалительные процессы гениталий, так называемые предгравидарные факторы. В группе со средней степенью перинатального риска факторы «приобретались» с течением беременности (угроза прерывания на различных сроках и ранние токсикозы и т.д.).

И еще один аспект проблемы. Беременные средней (не высокой) группы перинатального риска не должны восприниматься медперсоналом как не заслуживающие особого внимания. Наше исследование показало, что частота некоторых осложнений родов выше именно в этой группе, и связано это с недооценкой акушерской ситуации из- за ярлыка «средняя группа риска».

Выводы. Одним из условий благополучного завершения беременности и родов является тщательная оценка и подсчет суммы баллов факторов перинатального риска по триместрам, анализ динамики изменения суммы и коррекция профилактических и лечебных мероприятий.

Беременные с высоким перинатальным риском имеют значительную долю предгравидарных факторов в сумме баллов риска, что откладывает свой отпечаток на течение беременности и родов.

Беременные со средним перинатальным риском накапливают сумму баллов, в основном, в течение беременности за счет ее осложнений.

Сумма баллов факторов перинатального риска — интегральный показатель вероятности неблагоприятного исхода беременности и родов, дающий практическому врачу возможность вовремя принять правильное решение.

В.Е, Радзинский, И.Н.Костин, М.А.Мамедова

На основании статистики в современном акушерстве выделяются группы риска при беременности. Определение будущей матери в одну из них позволяет назначить соответствующее наблюдение, медицинскую и другую поддержку, чтобы обеспечить ей высокие шансы рождения здорового ребенка.

Что означает беременность с высоким риском?

Под этим понятием подразумевается такая беременность, при которой вероятность болезни или смерти матери и/или ребенка до и после родов более высока, чем обычно. Анализируя состояние здоровья находящейся в положении женщины, акушер выявляет факторы риска, которым присваивает баллы и по их сумме относит ее к одной из категорий.

Все это делается с одной целью — своевременно обеспечить будущей маме необходимую помощь, сохранив ее жизнь и здоровье, а также ребенка. Ожидающая малыша женщина с выявленным высоким риском направляется в центр перинатального наблюдения, где она находится под контролем специалиста-акушера, что существенно снижает риск преждевременных родов, выкидыша и других негативных последствий.

Факторы риска при беременности

Отнесение к группам риска во время беременности осуществляется на основании наличия у женщины одного или нескольких следующих факторов.

Возраст. У женщин, забеременевших после 35 лет, повышен уровень риска из-за большего количества нарушений в хромосомах, которые передаются ребенку. Также вероятность негативного исхода беременности обусловлена возрастными изменениями и болезнями — сахарным диабетом, высоким артериальным давлением и т. д. Девушки младше 18 лет тоже попадают в данную категорию, так как в этом возрасте организм еще не окончательно созрел для деторождения. К тому же ранняя беременность порицается обществом, что приводит к повышенному уровню стресса у будущей матери.

Осложнения предыдущих беременностей. Женщины, ранее уже имевшие опыт неудачного вынашивания ребенка, также относятся к группе высокого риска. Определение его степени зависит от числа неудавшихся беременностей — например, наличие 3 предыдущих выкидышей повышает его вероятность в текущей беременности на 35%. Такая же зависимость наблюдается при преждевременных родах, мертворождении и других патологиях плода.

Хронические заболевания. В группу риска попадают беременные женщины, страдающие патологиями сердечно-сосудистой, выделительной, эндокринной систем, опорно-двигательного аппарата и т. д. Эти заболевания существенно ослабляют организм будущей матери, влияют на метаболизм, гормональный состав крови. Они могут вызвать как потерю ребенка, так и серьезные последствия для самой женщины, вплоть до летального исхода.

Инфекционные заболевания. Существенно повышается вероятность потери ребенка или появления у него патологий развития при имеющихся у женщины заразных заболеваниях:

  • передающихся половым путем (хламидиоза, сифилиса и т. д.);
  • вирусных инфекций (герпеса, краснухи, гриппа, вирусного гепатита).

В зависимости от типа заболевания последствия для плода проявляются по-разному. Например, при внутриутробном заражении краснухой у детей часто наблюдаются дефекты развития — порок сердца, глухота, катаракта. В других случаях возможно отторжение эмбриона, мертворождение, замедленное интеллектуальное развитие и т. д.

Количество детей. Вопреки расхожему мнению, что большая семья означает большой опыт матери в деторождении, на деле все обстоит несколько иначе:

  • во-первых, рождение 3 и более детей приводит к потере маткой тонуса и эластичности, что часто сопровождается ягодичным предлежанием плода;
  • во-вторых, многодетные женщины часто считают себя слишком опытными и потому пренебрегают врачебным наблюдением и квалифицированной помощью.

По совокупности этих причин женщин, родивших ранее 3-4 детей, автоматически определяют в группу риска, несмотря на действительно большой опыт беременности.

Многоплодная беременность. Такая беременность заведомо считается осложненной по следующим причинам:

  • более высокая нагрузка на организм матери (в том числе физическая), вызывающая интенсивный токсикоз, отечность, боли в конечностях;
  • ограниченное пространство в матке, повышающее риск преждевременных родов или выкидыша;
  • наличие двух плодов может привести к такой патологии, как близнец-паразит или к смерти одного из эмбрионов из-за недостатка питания, гипоксии.

Риск многоплодной беременности заключается в повышении вероятности преждевременных родов или выкидыша на 40% — достаточный повод, чтобы поместить будущую маму под особо пристальное наблюдение.

Резус-фактор. При несовпадении резус-фактора крови матери и плода последний может быть расценен материнским организмом как инородное тело. С высокой долей вероятности (особенно при второй беременности) это приведет к иммунному ответу, который либо спровоцирует отторжение эмбриона, либо нанесет ему серьезные повреждения. Для устранения резус-конфликта предварительно устанавливаются группы крови матери и плода и назначается лечение анти-D-антителами.

Физиологические особенности матери. Неблагоприятный исход беременности может быть спровоцирован аномалиями в строении репродуктивных органов или всего организма женщины:

  • ожирение или недостаток массы;
  • аномалии матки (ретроверсия, небольшой размер, размер, наличие кисты);
  • нарушения в строении таза (узость родового канала, врожденная или приобретенная деформация после травмы).

К этой же группе рисков стоит отнести аномальное развитие маточного эндометрия, аутоиммунные нарушения, приводящие к отторжению плода, наличие новообразований (доброкачественных или злокачественных) и т. д.

Вредные привычки. Употребление спиртного или курение относятся к числу основных причин нарушений при беременности. Входящие в их составы системные яды оказывают на организм беременной женщины и плода тератогенное и канцерогенное действие. Употребление алкоголя до и в период беременности приводит, в частности, к фетальному алкогольному синдрому у новорожденного, характеризующемуся поражением ЦНС, аномальным строением лица, интеллектуальной отсталостью, задержкой физического развития и т. д. Курение провоцирует врожденные генетические дефекты, мертворождение, выкидыши.

Низкий социальный статус. Положение матери внизу общественной иерархии, низкий материальный доход влекут преждевременные роды в 60% случаев. Обусловлено это чаще всего тем, что женщина продолжает работать (в том числе с высокой нагрузкой) в период беременности, чтобы обеспечить себя, будущего ребенка, уже имеющихся детей. Дополнительными факторами является неполноценное питание, отсутствие отдыха, высокий психологический стресс, которые приводят к сильному токсикозу и преждевременным родам.

Это далеко не полный перечень факторов, на основании которых акушер-гинеколог осуществляет расчет рисков при беременности. При подозрении на наличие возможных нарушений проводятся дополнительные анализы, которые позволяют выявить аномалии и заболевания на ранних стадиях и своевременно назначит будущей матери качественную медицинскую помощь.

Конференции, выставки, семинары

Цикл общероссийских школ «Интенсив по эндокринной гинекологии: от основ к высотам мастерства», 2019 год, Москва

New! Школа юридической самообороны врача

Календарь мероприятий StatusPraesens на 2020 год

Научно-практическая школа «Трудный диагноз в педиатрии»

NEW! Интенсив «АNTI-AGEING: здоровье, эстетика, сексуальность. От системной терапии к эстетическому результату и активному долголетию», Москва

Календарь конференций и научно-практических школ StatusPraesens 2020 для неонатологов и педиатров

Цикл однодневных семинаров StatusPraesens в регионах России

Научно-практическая школа «Неонатология: инновации с позиций доказательной медицины»

Тренинги мануальных навыков в акушерстве (hands-on)

Научно-практическая школа «Бесплодный брак и ВРТ: амбулаторно-поликлиническая помощь», Москва

Календарь мероприятий StatusPraesens на 2019 год

Межрегиональные научно-практические конференции «Здоровье женщины — здоровье нации»

Календарь конференций и научно-практических школ StatusPraesens 2019 для неонатологов и педиатров

V Общероссийская конференция «Контраверсии неонатальной медицины и педиатрии раннего возраста», 8–11 сентября 2018 года, гранд-отель «Жемчужина», Сочи

Общероссийский информационно-образовательный проект «Актуальные вопросы онкологии: клинические и организационные аспекты»

XII Общероссийский научно-практический семинар «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии», 7–10 сентября 2019 года, Зимний театр, гранд-отель «Жемчужина», Сочи

X Всероссийская научно-практическая конференция и выставка «Главврач XXI века», 8–9 сентября 2019 года, гранд-отель «Жемчужина», Сочи

III Общероссийский научно-практический семинар «Репродуктивный потенциал России: донские сезоны», 18–19 октября 2019 года, конгресс-отель Don-Plaza, Ростов-на-Дону

VI Общероссийская конференция «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии», 14–16 ноября 2019 года, гостиница «Рэдиссон Славянская», Москва

Общероссийская научно-практическая конференция для акушеров-гинекологов «Оттовские чтения», 26–27 ноября 2019 года, Санкт-Петербург

Журналы

NEW! Журнал «StatusPraesens. Педиатрия и неонатология». Подписка и выпуски

Подписка на журнал «StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак»

Выпуски журнала «StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак»

Подарочные сертификаты на годовую подписку на журналы StatusPraesens

Акция «Счастливый подписчик»

Дайджест журнала StatusPraesens

Рекламодателям

Видеоприложения к статьям

Публикация авторских материалов

StatusPraesens — самый читаемый!

Книги

New! «Кольпоскопия. Атлас», Т.Н. Бебнева, С.И. Петренко, под ред. В.Е. Радзинского

New! «Анемии и репродуктивное здоровье», под ред. В.Е. Радзинского

«Бесплодие и эндометриоз. Версии и контраверсии», под ред. В.Е. Радзинского, М.Р. Оразова

«Кавитированные растворы в репродуктивной медицине», под ред. В.Е. Радзинского и Е.Ю. Глухова

«Акушерская агрессия v. 2.0», В.Е. Радзинский

«Беременность ранних сроков. От прегравидарной подготовки к здоровой гестации» под ред. В.Е. Радзинского и А.А. Оразмурадова

«Радиоволна и аргоновая плазма в практике акушера-гинеколога» под ред. В.Е. Радзинского и Е.Ю. Глухова

«Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция»

«Медицина молочной железы и гинекологические болезни» под ред. В.Е. Радзинского

Репродуктивный менеджмент. Тем, у кого уже есть дети: краткий курс для умных женщин

Я и мои будущие дети. Тем, у кого пока нет детей: руководство для умных женщин. Краткий курс

Методические руководства

Пути преодоления привычного невынашивания. Саногенез эндометрия в профилактике рецидива выкидыша: возможности системной энзимотерапии

Информационное письмо МАРС по клиническим рекомендациям «Истмико-цервикальная недостаточность»

Для зачатия нужны двое… Что должен знать акушер-гинеколог о диагностике мужского бесплодия

О чём молчат женщины? Диспареуния и репродуктивное здоровье

Застёжка-молния для биотопа. Механизмы адгезии лактобацилл к эпителию влагалища

Всё включено. Нутрициология и репродуктивное здоровье

Новые реалии — новые возможности. Излечение рецидивирующего и хронического кандидозного вульвовагинита. Возможно ли это?

Правила протокола. Препараты прогестерона в клинических рекомендациях

Дисплазия шейки матки. Новые перспективы. Современные возможности коррекции цервикальных неопластических изменений

НМЦ: что мы под этим понимаем? Пролактиновый шторм. Систематизация нарушений менструального цикла

Минимально достаточный — максимально эффективный. Проблемы и перспективы онкогинекологического скрининга

В первой линии терапии? Назначение КОК женщинам репродуктивного возраста с эндометриозом

Стоп, предрак! Обзор российских клинических рекомендаций 2017 года «Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака». Полная версия

Менопауза до менопаузы? Терапевтические и профилактические возможности микродозированных КОК для оздоровления женщин позднего репродуктивного возраста

Не дави на меня! Артериальная гипертензия у беременных: междисциплинарный подход к профилактике и лечению

На приёме подросток: жалобы, страхи, потребности. Особенности контрацепции в пубертатном возрасте

Иммунные контраверсии. Иммуномодуляторы в гинекологической практике: польза или необоснованные расходы?

Никаких контактов! Ведение беременных с бессимптомной бактериурией: эффективность растительных уроантисептиков

Основной инстинкт. Контрацептивный выбор молодых женщин: парадокс или эволюционная закономерность?

Особенным женщинам — особое внимание. Коррекция латентных форм дефицита железа и фолатов у пациенток с метаболическим синдромом при подготовке и во время беременности

Без иллюзий и предубеждения. Репродуктивное здоровье молодых женщин: проблемы, перспективы и пути решения

Пролонгированный приём КОК как новый инструмент работы акушера-гинеколога

Коррекция рациона беременных: доказательные данные

Комплаентность женщин как проблема системы родовспоможения

ВПЧ-инфекция: комбинированная терапия

Урогенитальные инфекции у беременных в вопросах и ответах

Железодефицит и головной мозг: о чём необходимо знать гинекологу?

Алгоритм выбора метода контрацепции

Хронический эндометрит и фертильность: новые ответы

Заменимы ли незаменимые жирные кислоты? Зачем необходимы полиненасыщенные жирные кислоты беременной, плоду и ребёнку

Эстрогендефицитные состояния у молодых женщин: что мы можем? Эстрогены в амбулаторном лечении женщин репродуктивного возраста

Фитоэстрогены и онкопрофилактика. Протективное действие изофлавонов на молочную железу

Неоплазии шейки матки: краткий курс для практикующего врача

Урогенитальные расстройства: актуальные подходы к диагностике и лечению

Прегравидарная подготовка: клинический протокол Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС)

Время понятной консультации

Доброкачественные дисплазии молочных желёз: патогенетический вектор лечения

Контрацепция в старшем репродуктивном возрасте

Время понятной контрацепции. Оптимизация врачебного выбора гормональной контрацепции как путь сохранения здоровья женщин на популяционном уровне

Хронический тазовый болевой синдром. От нового в понимании этиопа- тогенеза к новому в диагностике и терапии

Нарушения менструального цикла в молодом возрасте: новые цели — проверенные средства

Мочевая инфекция у беременных: насколько эффективна фитотерапия? Фитоуросептические средства при гестационном пиелонефрите и других мочевых инфекциях у беременных

Управление менструальным циклом: новые возможности. Инновации в контрацепции — гибкий пролонгированный режим и цифровые технологии дозирования

Железодефицитные состояния в акушерско-гинекологической практике

Смешанные вагинальные инфекции: новая идеология

Контрацепция и тромбозы. Пути снижения тромботического риска у женщин, применяющих КОК.

СПКЯ: от пересмотра представлений к новым терапевтическим стратегиям. Современные научные данные и клинические рекомендации МЗ РФ 2015 года

Генитоуринарный менопаузальный синдром. Новые возможности патогенетически оправданной местной терапии.

Женская мочевая инконтиненция. Нехирургическое лечение

Пост-релизы и научные материалы

Пост-релиз и материалы научной программы V Общероссийской конференции «Контраверсии неонатальной медицины и педиатрии раннего возраста» (Сочи, 8–11 сентября 2018 года)

Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии. Пост-релиз и материалы научной программы XI Общероссийского научно-практического семинара (Сочи, 8–11 cентября 2018 года)

Пост-релиз и материалы научной программы III Общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии. Весенние чтения» (Москва, 29–31 марта 2018 года)

Пост-релиз и материалы научной программы Общероссийской конференции с международным участием Flores vitae. Неонатология и педиатрия раннего возраста.

Пост-релиз и материалы научной программы IV Общероссийской конференции с международным участием «Перинатальная медицина: от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству» (Санкт-Петербург, 8–10 февраля 2018 года)

Пост-релиз и материалы научной программы X Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии»(Сочи, 9–12 сентября 2017 года)

Пост-релиз и материалы научной программы II Общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России версии и контраверсии. Московские чтения» (Москва, 13–15 апреля 2017 года)

Пост-релиз и материалы научной программы III Общероссийской конференции «Перинатальная медицина: от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству» (Санкт-Петербург, 9–11 февраля 2017 года)

Пост-релиз и материалы научной программы I Национального конгресса «Онкология репродуктивных органов: от профилактики и раннего выявления к эффективному лечению» (Москва, 19–21 мая 2016 года)

Пост-релиз и материалы научной программы IX Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». Часть II (Сочи, 10–13 сентября 2016 года)

Пост-релиз и материалы научной программы IX Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». Часть I (Сочи, 10–13 сентября 2016 года)

Пост-релиз и материалы научной программы IV Междисциплинарного форума «Медицина молочной железы» (Москва, 19–21 мая 2016 года)

Пост-релиз и материалы научной программы Общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии. Московские чтения» (Москва, 14–16 апреля 2016 года)

Пост-релиз и материалы научной программы II Общероссийской конференции с международным участием «Перинатальная медицина: от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству» (Санкт-Петербург, 18–20 февраля 2016 года)

Пост-релиз и материалы научной программы VIII Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 5–8 сентября 2015 года)

Пост-релиз и материалы научной программы V Конгресса с международным участием «Ранние сроки беременности: от прегравидарной подготовки к здоровой гестации. Проблемы ВРТ», (Москва, 21–23 мая 2015 года)

Пост-релиз и материалы научной программы I Общероссийской конференции с международным участием (Санкт-Петербург, 9–11 декабря 2014 года)

Пост-релиз и материалы научной программы VII Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 6–9 сентября 2014 года). Выпуск 1.

Пост-релиз и материалы научной программы III Междисциплинарного форума «Медицина молочной железы» (Москва, 23–24 мая 2014 года).

Пост-релиз и материалы научной программы II Междисциплинарного форума с международным участием «Шейка матки и вульвовагинальные болезни» (Москва, 27, 28 февраля — 1 марта 2014 года)

Пост-релиз и материалы научной программы VII Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 6–9 сентября 2014 года). Выпуск 2.

Пост-релиз и материалы научной программы III конференции с международным участием «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии», Москва, ноябрь 2013 года

Пост-релиз и материалы научной программы VI Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России:версии и контраверсии», Сочи, 7-10 сентября 2013 года

Пост-релиз и материалы научной программы IV конгресса с международным участием «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы»

Пост-релиз и материалы научной программы VI Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России:версии и контраверсии», Сочи, 7-10 сентября 2013 года: выпуск 2. Эндокринная гинекология.

Пост-релиз и материалы научной программы Общероссийского научно-образовательного семинара «Репродуктивный потенциал России: Уральские чтения. Контраверсии повседневной жизни»

Пост-релиз III Общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России: здоровье женщины — здоровье нации. Казанские чтения», 27 февраля – 1 марта, Korston Hotel&Moll, г. Казань

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 12 февраля 2007 г. N 110 г. Москва

Пост-релиз Международного междисциплинарного форума «Шейка матки и вульвовагинальные болезни»

Пост-релиз V Общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии», сентябрь 2012, Сочи

Пост-релиз научно-образовательной конференции «Преподавание акушерства и гинекологии», 3 апреля 2012 г., Новосибирск

Пост-релиз конференции «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии» Москва, май 2012 г.

Пост-релиз II Междисциплинарного форума «Медицина молочной железы: на стыке специальностей», 24–25 февраля 2012 года, Москва

Пост-релиз «Контрацепция и здоровье: звенья одной цепи»

Пост-релиз II Общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России: казанские чтения»

Пост-релиз IV Общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии», 3-6 сентября 2011, Сочи

Проект протокола «Коррекция нарушений биоценоза влагалища»

Клинические протоколы

Мультимедиа

Интерактивная обучающая медиасистема «Аускультация сердца и легких»

Спецпроекты

Информационно-образовательный проект №1

Информационно-образовательный проект №1 «НЕОНАТОЛОГИЯ И ПЕДИАТРИЯ РАННЕГО ВОЗРАСТА»

Кодекс врача, назначающего антибиотик

Правила маммологического скрининга

«Правила интимной гигиены», информационно-обучающий анимационный видеоролик

Шкала факторов перинатального риска

Кулинарная книга ко Дню медработника 2015

Включение медикаментозного аборта в программу ОМС: результаты МАРС, 2018

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *