Пиелонефрит при беременности



Лечением данного заболевания занимается Нефролог Нужна дополнительная информация? Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята. Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время Уважаемый пациент, по всем заявкам, оставленным с 22.00 до 07.00 мы с Вами свяжемся до 12.00 следующего дня. Если ваш вопрос срочный, пожалуйста, позвоните в наш круглосуточный контактный центр
+7 (495) 777-48-49

Пиелонефрит – это заболевание почек, имеющее бактериальное происхождение. Оно поражает чашечки, лоханки и паренхимы. Заболевание развивается примерно у 7-8 % беременных женщин. Чаще всего поражается правая почка. Это явление также называют гестационным пиелонефритом (т. е. возникшим на фоне беременности).

Пройти лечение пиелонефрита можно в одном из филиалов медицинского холдинга «СМ-Клиника» в Москве. Терапию рекомендуется проводить незамедлительно, потому что заболевание может повлиять на течение беременности. В нашем штате работают опытные урологи и гинекологи, которые ведут пациентку совместно. Они назначат эффективную антибактериальную терапию. Препараты и дозировки подбираются таким образом, чтобы не повредить будущему ребёнку.

Причины возникновения пиелонефрита при беременности

Существует несколько причин возникновения пиелонефрита у беременных:

• Гормональная перестройка. Изменения в организме происходят с момента наступления беременности. Гормоны приводят к расширению, удлинению и снижению тонуса мочеточников. Такие изменения увеличивают риск возникновения инфекции.
• Увеличение матки. Возросший в объёмах орган оказывает давление на мочеточники. Особенно если плод не один или имеет крупные размеры.
• Расширение яичниковых вен. Они также давят на мочевые пути. Из-за этого может нарушиться отток мочи и могут растянуться почечные лоханки.

Помимо этого плацента начинает синтезировать большое количество эстрогенов. Это способствует возникновению комфортной среды для развития патогенной микрофлоры.

Симптомы хронического и острого пиелонефрита

Острый пиелонефрит характеризуется появлением:

• дискомфорта в области поясницы (тупые или острые боли могут усиливаться при наклонах вперед);
• дизурического синдрома (редкое или частое мочеиспускание, сопровождающееся болями или жжением, недержание мочи);
• тошноты (в некоторых случаях сопровождается рвотой);
• озноба, повышения температуры тела;
• мочевого синдрома (моча меняет цвет – мутнеет и краснеет, запах становится резким и неприятным);
• ощущения общего дискомфорта, бессилия, потери аппетита.

Хронический пиелонефрит может протекать бессимптомно. В этом случае почки перестают справляться со своими функциями, что приводит к общей интоксикации организма. Она проявляется в возникновении головных болей, апатии, усталости, эпизодического роста температуры тела, тахикардии и высокого артериального давления.

При диагностике пиелонефрита беременных врачи медицинского холдинга «СМ-Клиника» используют эффективные инструментальные и лабораторные исследования. Пациенткам назначаются:

• общий и биохимический анализы крови (нацелены на выявление воспалительных процессов в организме, о наличии заболевания свидетельствует снижение гемоглобина);
• анализы мочи (общий анализ, бактериологическое исследование и пр.);
• ультразвуковое исследование почек (на УЗИ можно обнаружить изменение структуры тканей);
• хромоцистоскопия (эффективная эндоскопическая методика исследования, выполняющаяся под контролем УЗИ);
• консультация нефролога.

Первичный осмотр беременной женщины проводит акушер-гинеколог. Совместно с нефрологом он назначает объём диагностических процедур, необходимых в конкретном случае. Каждая пациентка может рассчитывать на индивидуальный подход.

Лечение пиелонефрита у беременных

На основании информации, полученной в ходе диагностических исследований, врач центра «СМ-Клиника» назначает пациентке индивидуальное лечение. Оно нацелено на снижение проявлений заболевания и ликвидацию воспаления в организме. Основным методом, использующимся при лечении пиелонефрита, является медикаментозная терапия. Однако наличие беременности существенно сужает круг антибиотиков, которые можно применять. Главная цель наших врачей – это здоровье пациентки и её малыша. Руководствуясь этим принципом, они подбирают наиболее эффективные и безопасные противовоспалительные, болеутоляющие, антибактериальные средства. Также прописываются общеукрепляющие витаминные комплексы и назначаются физиотерапевтические процедуры.

Во время лечения пиелонефрита беременных с острой формой заболевания помещают в стационар. Там пациентки находятся в комфортной обстановке под постоянным наблюдением медицинского персонала медицинского холдинга «СМ-Клиника». Пребывание в стационаре – это возможность снизить риск осложнений и получить экстренную помощь в случае необходимости.

Дополнительные лечебные мероприятия

На фоне медикаментозного лечения пациенткам центра «СМ-Клиника» также рекомендуются:

• Позиционная терапия. Её цель – снизить давление на мочеточник и улучшить отток мочи. В течение дня (от 4 до 10 раз) женщине рекомендуется принимать коленно-локтевую позицию на 10-15 минут. Спать при пиелонефрите следует на левом боку.
• Соблюдение питьевого режима. При отсутствии артериальной гипертензии и отёчности во время лечения беременным следует пить от 2 до 3 литров жидкости. С соблюдением режима помогут наши заботливые медсёстры.

Индивидуальный подход, использование современных диагностических методов и эффективных препаратов, внимательное отношение со стороны врачей и младшего медицинского персонала сделают лечение в центрах медицинского холдинга «СМ-Клиника» максимально комфортным. Вы избавитесь от пиелонефрита, избежав болезненных процедур и стрессов, вредных для малыша. Запишитесь на консультацию специалиста в один из наших филиалов, расположенных в разных районах Москвы, по телефону +7 (495) 292-39-72.

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Стяжкина С.Н. 1 Гаджибекова С.И. 2 Бутолина Л.А. 2 Баеш К.С. 2 1 Республиканская Клиническая Больница 2 Ижевская государственная медицинская академия Актуальность вопроса гестационного пиелонефрита обусловлена ростом инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей у женщин за последние годы. Встречаются случаи гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита беременных, а также осложнения в виде гестоза, гипотрофии плода, преждевременных родов, хронической плацентарной недостаточности. Авторами был проведен анализ заболеваемости гестационным пиелонефритом за 9 месяцев 2016 года на базе Первой РКБ г.Ижевска. Были получены статистические данные, изучены особенности течения заболевания и методы диагностики и лечения. В результате исследования стало ясно, что чаще заболевают женщины в возрасте 26-30 лет, преимущественно в зимний и весенний период. Острая форма встречается намного чаще, чем хроническая. Наиболее частые диагностические признаки: ноющие боли в поясничной области, учащенное мочеиспускание, симптом сотрясения, лейкоцитурия и протеинурия в общем анализе мочи, уретеропиелокаликоэктазия по данным УЗИ. Применялось консервативное лечение с улучшением. 357 KB беременность гестационный пиелонефрит 1. Авдошин В.П., Морозов С.Г., Соболев В.А. и др. Оценка эффективности лечения острого гестационного пиелонефрита // Акуш и гин. М., 2005. 2. Довлатян А.А. Острый пиелонефрит беременных. М. Медицина, 2004. 215с. 3. Забиров К.И., Шабад А.Л. Острый гестационный пиелонефрит //Правление Всерос. обществом урологов. Екатеринбург, 1996. С. 243 4. Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Емельянова А.И. Некоторые научно-практические итоги по диагностике и лечению пиелонефрита беременных и родильниц // Акушерство и гинекология, 2005. №6. 5. Мысякова В.Б. Факторы, способствующие возникновению пиелонефрита у беременных // Акуш. и гинек, 1991. №12. С. 3–6. 6. Никольская И.Г. Акушерские и перинатальные аспекты пиелонефрита. Дис.канд.мед.наук. М., 1999. 7. Пытель Ю.А., Лоран О.Б. Острый гестационный пиелонефрит //Пленум Правления Всероссийского общества урологов. Мат, Екатеринбург, 15-18 окт. 1996. С. 229–233. 8. Шехтман М.М. Акуш. нефрология. М., Триада Х, 2000. 255 с.

Гестационный пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, возникающий во время беременности, с первоначальным и преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечнолоханочной системы и канальцев почек; в последующем в процесс вовлекаются клубочки и сосуды почек.

Актуальность вопроса гестационного пиелонефрита обусловлена увеличением роста инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей у женщин за последние годы. Встречаются случаи гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита беременных, а также осложнения в виде гестоза, гипотрофии плода, преждевременных родов, хронической плацентарной недостаточности.

Различают острый и хронический пиелонефрит. Острый пиелонефрит встречается у 2–10% беременных женщин, чаще при первой беременности (80%), чем при повторной (20%). У первобеременных женщин заболевание проявляется на 4–5 мес беременности, у повторнобеременных — на 6–8 мес.

Цель: анализ заболеваемости гестационным пиелонефритом (ГП) за последние 9 месяцев ( с 1.01.16 до 1.10 16) на базе Первой РКБ.

Задачи: анализ литературы по гестационному пиелонефриту; просмотр историй болезни с данным заболеванием; изучение особенностей течения гестанционного пиелонефрита; изучение методов диагностики и лечения.

Материалы и методы: истории болезни урологического отделения БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» г. Ижевска за 2016 год.

Методики исследования: теоретический анализ и синтез, сравнительная методика и абстрагирование, выявление закономерностей и зависимостей.

Этиология. Во время первого триместра беременности изменяется гормональный фон женщины, повышается уровень эстрадиола и прогестерона. Данные изменения непосредственно влияют на чашечно-лоханочную систему почек и на тонус мускулатуры мочевого пузыря. Увеличенная матка давит на мочевыводящие пути, что приводит к застоям, что в свою очередь увеличивает риск проникновения патогенных микроорганизмов и их размножение, провоцируя развитие воспаления в почках. Различают внебольничный и госпитальный пиелонефрит, в первом случае возбудителем инфекции является кишечная палочка (Escherichia coli), на долю которой приходится 85-90% случаев, во втором случае — чаще грамотрицательные (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia), и грамположительные бактерии (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus и Staphylococcus aureus).

Но основным фактором в развитии гестационного пиелонефрита является нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей или наличие инфекции в организме женщины.

Во время наиболее выраженных гормональных изменений в плацентарной системе выделяют критический срок развития пиелонефрита – 23-28 недели.

Патогенез. Уретеропиелоектазия возникает во время беременности за счет увеличенной матки, давящей на мочеточники, снижая их тонус и вызывая нарушения кровоснабжения и уродинамики почек, вследствие моча застаивается в верхних мочевых путях. После 6 недели происходит гиперкинезия мочеточников, а в 8 недель – гипотония и гипокинезия чашечек и лоханок почек.

Снижение тонуса непосредственно лежит в основе нейрогуморальных факторов, так например, ослабление симпатической нервной системы приводит к изменениям в мочевыводящих путях, следовательно мы можем проследить взаимосвязь между вегетативной нервной системой и функцией гладких мышц мочеточников и лоханок почек.

Во время второго и третьего триместра в организме беременной женщины происходит уменьшение ионов кальция, что приводит к снижению симпатической нервной системы и, следовательно, к снижению тонуса гладких мышц мочеточников.

Схема патогенеза гестационного пиелонефрита.

Симптомы. Острый пиелонефрит начинается внезапно. Самыми частыми и распространенными симптомами являются:

— Повышение температуры от субфебрильной (38°С) и выше, сопровождающаяся ознобом.

— Боль в поясничной области с пораженной стороны ( или с обеих сторон).

— Боль при мочеиспускании

— Увеличение количества мочи

— Изменение цвета мочи

— Слабость

— Тошнота

— Головные боли

Кроме того, как правило, клиника гестационного пиелонефрита в различные периоды беременности характеризуется рядом особенностей. В первом триместре могут возникать выраженные боли в поясничной области, иррадиирующие в нижние отделы живота, наружные половые органы (боль напоминает почечную колику). Во втором и третьем триместре боли обычно менее интенсивные, иногда преобладают явления дизурии, больные принимают вынужденное положение с прижатыми к животу ногами.

Диагностика. Самым показательным анализом при постановке диагноза пиелонефрит является общий анализ мочи. При этом заболевании наблюдается лейкоцитурия (10–15 в поле зрения и более), протеинурия, бактериурия. В анализе по Нечипоренко – количество лейкоцитов более 2000 в 1 мл. В общем анализе крови выявляются признаки воспаления: лейкоцитоз и повышение СОЭ. При ультразвуковом исследовании почек определяется расширение чашечек и лоханок (пиелоэктазия), увеличение размеров почки. Также необходимо проводить мониторинг состояния плода посредством УЗИ, КТГ и доплерометрии.

Полученные результаты.

Анализ историй болезни показал, что возраст варьировал от 16 до 30 лет, 16-20 лет – 21,4%, 21-25 лет – 28,6%, 26-30 лет — 50%.

Беременность по счету среди больных ГП: первая — 30%, вторая — 45%, третья — 15%, четвертая у 10%.

Острый пиелонефрит в первом триместре был диагностирован нами у 1 (7,2%) пациенток на сроке 8-13 недель; во втором триместре у 6 беременных (42,8%) со сроком гестации 14-26 недель; в третьем триместре у 7 женщин (50%) на сроке 27-40 недель беременности. У 35,7 % заболевание является обострением хронического.

Самым частым симптомом больных острым пиелонефритом, иссследованных нами беременных являются ноющие боли в поясничной области (у 100%). К урологическим симптомам, также наблюдаемым у беременных с острым инфекционно-воспалительным процессом в почках, следует отнести учащенное и болезненное мочеиспускание. При нашем обследовании у 5 женщин (37,5%) было выявлено учащенное мочеиспускание; у 14,3% – учащенное и болезненное (рези). Симптом сотрясения выражен у 11 (78,6 %) обследованных. Повышение температуры наблюдалось у 21,4% .

У 64, 3 % обследованных по УЗИ почек заключение «уретеропиелокаликоэктазия» . Одностороннее поражение наблюдается в 57,1 %, двустороннее — в 42,9% случаев. Соотношение стороны поражения гестационным пиелонефритом в исследуемой нами группе пациенток выглядит следующим образом: правосторонний пиелонефрит – 35,7 %, левосторонний пиелонефрит – 21,4%. Острый пиелонефрит диагностирован у 64,3 % обследованных, у 35,7 %- обострение хронического пиелонефрита.

Мы также отметили сезонность заболевания: летом поступило 3 беременные (21,4%), осенью — 1 (7,2%), зимой и весной по 5 женщин (35,7%).

Выводы: Таким образом, ГП чаще встречался у женщин в возрасте 26-30 лет 50% случаев. Наиболее часто ГП возникает в третий триместр – 35,7% , во вторую беременность (45%) и в большинстве случаев имеет двустроннюю локализацию – 42,9% всех случаев.

Самым частым симптомом острого гистационного пиелонефрита являются ноющие боли в поясничной области, учащенное мочеиспускание, симптом сотрясения.

Острая форма встречается намного чаще 64,3%, чем хроническая. Основой диагностики гестационного пиелонефрита являются жалобы пациента, бактериологическое исследование мочи, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, УЗИ почек.

Для лечения чаще всего применяется консервативная терапия: инфузинная (физ. раствор), спазмалитики (папаверин, эуфиллин), антибиотики ( чаще всего цефтриаксон, амоксиклав), обезболивающие ( кеторол). Преимущественно беременные заболевают в зимний и весенний период.

Оперативное лечение используется при осложненных вариантах.

Клинический пример

Пациентка 26 лет экстренно поступила 17.08.16 в урологическое отделение Первой РКБ г.Ижевска с диагнозом «Гестационный пиелонефрит. Беременность 20-21 неделя”.

При поступлении предъявляла жалобы на ноющие боли в боку и поясничной области справа; подъем температуры тела до 37,5 °, болезненное мочеиспускание.

Объективно: состояние пациентки удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Артериальное давление 120/60 мм рт.ст Пульс 88 в минуту. ЧДД 18 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, не вздут, увеличен за счет матки, матка в нормотонусе. Почки не пальпируются. Симптом сотрясения положительный справа, отеков нет.

Лабораторно-инструментальные методы исследования:

УЗИ почек: «Признаки уретеропиелокаликоэктазии справа”

За время госпитализации пациентка получила лечение: инфузионная терапия, папаверин, цефтриаксон, позиционная терапия с положительной динамикой и снятием симптомов. Выписалась в удовлетворительном состоянии через неделю.

Стяжкина С.Н., Гаджибекова С.И., Бутолина Л.А., Баеш К.С. ГЕСТАЦИОННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ: ПРИЧИНЫ, ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ // Международный студенческий научный вестник. – 2016. – № 6.;
URL: http://www.eduherald.ru/ru/article/view?id=16746 (дата обращения: 28.10.2020).Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

УДК 616.614-002:618.3

© Коллектив авторов, 2007

Поступила 20.03.07 г.

О.П. ЧЕПУРНАЯ, Г.С. АНАНЬИНА,

А.Е. КОЛЬЦОВА, Н.И. ПУРШЕВА

ПИЕЛОНЕФРИТ БЕРЕМЕННЫХ — АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

Республиканская клиническая больница №1, Чебоксары

Освещаются вопросы этиологии, механизма развития, клиники, диагностики и современные методы лечения гестационного пиелонефрита.

Etyology, development, clinics, diagnostics and modern methods of gestational pyelonephritis are discussed.

В последние годы отмечается тенденция к увеличению рождаемости. Наряду с этим повышается частота развития заболеваний почек, приводящих к осложнениям беременности и родов у женщин и плода. Самым частым заболеванием почек у беременных является пиелонефрит. Пиелонефрит — это воспалительный процесс в интерстиции и лоханках почек, вызванный различными микроорганизмами (в переводе с греческого «пиелос»-лоханка, «нефрос»-почка, «ит»-суффикс, означающий воспалительный процесс). Пиелонефрит чаще встречается у первобеременных. Это обусловлено большей упругостью брюшной стенки, давлением её на матку, а через неё на правый мочеточник. Кроме того, при первой беременности организм не может достаточно быстро адаптироваться к возникающим изменениям. Пиелонефрит, возникающий впервые во время беременности, называется гестационным или пиелонефритом беременных. Острый пиелонефрит встречается у 18-20 % беременных , чаще при первой беременности, как правило, во второй её половине (20-26 нед). Обострение хронического пиелонефрита следует рассматривать как острое воспаление.

Возникновение и развитие пиелонефрита у беременных обусловлено двумя основными факторами:

1. Наличие очага инфекции в организме женщины (кариес, инфекции желчного пузыря или дыхательных путей, фурункулёз кожи, заболевания половой системы, циститы).

2. Затруднение оттока мочи из мочевыводящих путей.

Изменения в мочеполовых путях при беременности. Беременность характеризуется изменениями функций мочевой системы. Характерно расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и мочеточников, начинающееся в I триместре, которое достигает максимума на 5-8 месяце и сохраняется ещё в течение 12-14 недель после родов. Во время беременности происходят выраженные изменения гормонального баланса (увеличение эстрогена, прогес терона, кортикостероидов). На сроке 7-13 недель содержание эстрадиола увели чивается почти в 20 раз. Прогестерон резко возрастает с 11-13 недели. Концентрация кортико стероидов в крови беременных увеличивается к концу II триместра. Нарушение соотношения гормонов способствует расслаблению мышц матки, происходит расширение, удлинение и изгиб мочеточников, их перегиб. Под воздействием гормонов происходит снижение амплитуды и частоты сокращений мочеточников, расширяются почечные лоханки, что приводит к нарушению оттока мочи. Эстрогены способствуют росту патогенных микро организмов, особенно таких, как кишечная палочка.

Более частая локализация воспалительного процесса в правой почке обусловлена анатомическими особенностями: правый мочеточник имеет общую соединительнотканную оболочку с яичниковой веной, правая яичниковая вена имеет более короткий ствол и про ходит впереди мочеточника, впадая в нижнюю полую вену. Во время беременности проис ходит расширение и варикозное изменение правой яичниковой вены, которая сдав ливает правый мочеточник, что приводит к нарушению оттока из правой почки. Кроме того, меха ническое давление на правый мочеточник обусловлено ротацией увеличенной матки вправо. Верхние мочевые пути слева защищены от давления увеличенной матки сигмовидной ободочной кишкой.

Этиология. Причиной развития пиелонефрита являются условно-патогенные микроорганизмы: кишечная палочка, протей, клебсиела, энтерококк, стрептококки, стафилококки, синегнойная палочка, а также кандида, микоплазма, уреаплазма, трихомонады, анаэробные бактерии.

Особое внимание уделяется кишечной палочке, которая при сниженной иммунологической активности организма становится патогенной . Грамотрицательные бактерии тропны к уроэпителию, обладают специальными ворсинками (Р-фимбрии), с помощью которых прикрепляются к эпителию, а также схожестью антигенной структуры с антигенами человека. Этими свойствами определяется нефропатогенность микроорганизмов. Большое значение в развитии пиелонефрита имеют L-формы микроорганизмов, которые при возникновении благоприятных условий вновь превращаются в вегетативные формы, вызывая воспаление.

У первобеременных чаще преобладает мономикробная флора, у повторнобеременных — смешанная бактериальная инфекция. Инфекция может попасть в организм двумя путями: гематогенным, уриногенным. Наиболее часто инфицирование во время беременности происходит гематогенным путём. При наличии пузырно-мочеточниковых рефлюксов, возникающих во время беременности, инфекция в почку попадает уриногенным путём.

Клиника. Острому пиелонефриту присущи симптомы тяжёлого инфекционного заболевания с выраженной интоксикацией организма. В первые дни болезни повышается температура тела до 38-40С, возникает головная боль, ломота во всём теле, озноб, потливость, тошнота, иногда рвота. Дыхание и пульс учащены. На вторые-третьи сутки присоединяются боли в пояснице на стороне поражения, которые могут иррадиировать в верхнюю часть живота, пах или бедро. По ночам отмечается усиление болей, особенно лёжа на спине или на стороне, противоположной больной почке. Боль усиливается при глубоком вдохе, кашле. В I триместре боли острые, по типу почечной колики, позже носят тупой характер. При бимануальной пальпации на пораженной стороне отмечаются болезненность и напряжение мышц живота. Симптом поколачивания положительный.

В течение первых трех суток пиелонефрит считается серозным, по истечении этого срока — гнойным. Для гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита характерна гектическая лихорадка с перепадом температуры в течение суток на 2-3С, сопровождаемая потливостью. Тревожным признаком является высокая температура, резистентная к антибактериальной терапии на фоне катетеризации мочеточника. В таких случаях решается вопрос об оперативном вмешательстве.

При распространении процесса на паранефральную клетчатку появляются симптом напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненность в подреберье и напряжение мышц поясничной области.

Хронический пиелонефрит — очень частое заболевание, однако необходимо отметить склонность к гипердиагностике этого заболевания, когда на основании только минимальных одноразовых изменений мочи (незначительная лейкоцитурия) и неясной клинической картины ставится диагноз хронический пиелонефрит. Симптоматика хронического пиелонефрита разнообразна и зависит от степени распространения воспалительного процесса и наличия нефролитиаза, а также от особенностей течения пиелонефрита, который может сопровождаться более или менее частыми клиническими обострениями или начаться острой атакой. Большое значение в распознавании хронического пиелонефрита во время беременности имеет анамнез. Уточняют наличие заболеваний почек в детском возрасте, подростковом периоде, дефлорационного цистита и др.

Самыми частыми признаками хронического пиелонефрита является лейкоцитурия, высокая степень бактериурии, протеинурия 1 г/л, боли в поясничной области, анемия, изменения на экскреторной урограмме. Для диагностики хронического пиелонефрита необходимо наличие не менее 3-4 характерных клинических, лабораторных, рентгенологических признаков или повторяющихся обострений. Для хронического пиелонефрита характерны тупые боли в пояснице, усиливающиеся при движении и физической нагрузке, головная боль, утомляемость, слабость. Однако очень часто больные не предъявляют никаких жалоб.

Диагностика. Большое значение в диагностике пиелонефрита имеют лабора торные исследования. В анализах мочи обнаруживается лейкоцитурия и протеину рия. Протеинурия может быть незначительная (не более 1 г/л), возможны микрогематурия, незначительная цилиндрурия. При количественной оценке (анализ мочи по Нечипоренко) преобладают лейкоциты, более 4000 в 1 мл. При обнаружении в анализах мочи лейкоцитов для уточнения локализации необходимо провести 2-стаканную пробу. Изменения в первой порции свидетельствуют о воспалительном процессе в уретре или половых органах, в обеих порциях — в мочевом пузыре или в верхних отделах мочевых путей. При необ ходимости уточнения локализации воспаления проводят раздельный забор мочи из почек катетером. При определении лейкоформулы мочевого осадка выявляются нейтрофилы. Макрогематурия является плохим прогностическим признаком и свидетельствует о некротическом папилите. При исследовании мочи по Зимницкому характерным признаком хронического пиелонефрита является гипостенурия.

Обязательным является посев мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам до начала антибиотикотерапии. Диагностический титр бактериурии 105 микробных тел в

1 мл мочи. В 5-10% случаев бактериурия может быть «бессимптомной», требующей обяза тель ного лечения. Это объясняется снижением защитных свойств мочи по отношению к патоген ной флоре и способностью слизистой мочевого пузыря фагоцитировать бактерии.

В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз выше 11х109, со сдвигом лейкоформулы влево, появлением юных форм нейтрофилов, токсической их зернистости, анаэозинофилией, отмечаются гипохромная анемия, стойко сохраняющаяся до ликвидации острого процесса в почках, значительное повышение СОЭ.

При остром пиелонефрите может повыситься мочевина крови за счёт процессов катаболизма, нормализующаяся только после стихания воспалительного процесса.

При УЗИ почек острый пиелонефрит характеризуется увеличением размеров почки и снижением эхогенности паренхимы из-за отёка, расширением ЧЛС на стороне поражения, увеличением ренально-кортикального индекса более 0,4. При хроническом пиелонефрите вне обострения нет характерных признаков. При далеко зашедших случаях отмечают уменьшение почек при относительном увеличении ЧЛС. Очаговость изменений паренхимы, несимметричность процессов в обеих почках являются особенностями хронического пиелонефрита.

Экскреторная урография противопоказана при беременности и применяется только при двухстороннем поражении почек, по жизненным показаниям.

Острый пиелонефрит, возникший во время беременности, оказывает меньшее неблагоприятное воздействие на течение беременности и не служит показанием к прерыванию беременности. У женщин с хроническим пиелонефритом нередко наблюдается невынашивание беременности (из-за тяжёлых форм гестозов).

М.М. Шехтман выделяет 3 степени риска, определяющие частоту неблагоприятного исхода беременности и родов для матери и плода :

I степень (минимальная) — неосложнённый пиелонефрит, возникший во время беременности. Осложнения беременности не более чем у 20% женщин.

II степень (выраженная) — хронический пиелонефрит, существовавший до беременности. В 20-50% случаев возникают осложнения гестозом, самопроизвольным абортом, прежде вре менными родами; наблюдается гипотрофия плода, увеличивается перинатальная смертность.

III степень (максимальная) — хронический пиелонефрит с гипертензией или азотемией. При III степени беременность противопоказана, т.к. представляет опасность для здоровья и жизни женщины.

Лечение пиелонефрита беременных. Необходима обязательная госпитализация. В острой стадии — постельный режим 4-8 дней, до снижения температуры. После этого необходим активный двигательный режим для улучшения оттока из верхних мочевых путей. Необходимо следить за ежедневным опорожнением кишечника. При запорах назначают продукты, оказывающие слабительное действие: чернослив, свёклу, компот или кисель из ревеня, а также растительные слабительные средства: отвар коры крушины и александрийского листа, ревень и крушину. Эффективна нормаза. Рекомендуется увеличение потребления жидкости до 2,5-3 в сутки (включая трансфузионную терапию).

Из лечебных мероприятий в первую очередь необходимо восстановить отток мочи из почки с помощью катетеризации или стентирования мочеточника. Позиционная терапия: на ранних сроках на боку, противоположном больной почке, после 16 недель — коленно-локтевое положение 3-5 раз по 5-10 мин. Антибактериальная терапия проводится с учётом триместра беременности и опреде ле ния микрофлоры и чувствительности к антибиотикам. Необходимо учитывать и функцио нальное состояние почек. Лечение должно быть индивидуализированным. В I триместре (с 8 недель) используются только природные и полусинтетические пенициллины (табл. 1).

Таблица 1

Антибиотики группы пенициллина

Ампициллин чаще используют в/м или внутрь при лёгком, в/в — при среднетяжёлом и тяжёлом течении. За рубежом чаще назначают амоксициллин, обладающий большей биодоступностью. Оксациллин-натрий является лучшим препаратом для парентерального введения. Продолжительность лечения составляет 8-10 дней. Учитывая, что полусин тетические пенициллины подвержены действию β-лактамаз, в лечении следует использовать защищенные пенициллины, содержащие ингибиторы β-лактамаз: сульбактам, тазо бактам. Препараты, содержащие клавулоновую кислоту, беременным лучше не назначать.

Во II-III триместрах антибиотики применяются более широко, так как период органогенеза плода завершен и плацента начинает выполнять барьерную функцию по отношению к неко торым антибиотикам. Кроме полусинтетических пенициллинов в этот период возможно при менение цефалоспоринов II-III поколения (табл. 2), длительность лечения составляет 6-10 дней.

Таблица 2

Антибиотики группы цефалоспоринов

При обнаружении кокков, анаэробов назначают препараты группы линкозаминов: линкомицин — до 2 г/сут внутрь или парентерально, клиндамицин — в дозе до 2,7 г/сут в/в или до 1,8 г/сут внутрь. Длительность лечения — 7-14 дней. Можно назначить метронидазол в дозе 0,5х3 раза в день.

Антибактериальная терапия острого пиелонефрита у беременных во II и III триместрах беременности: амоксициллин/клавуланат — 1,2 г 3-4 раза в сутки; цефуроксим натрия — по 0,75-1,5 г 3 раза в сутки или цефтриаксон — 1-2 г 2 раза сутки в/м, в/в, или цефиксим — 400 мг однократно.

Альтернативная схема: азтреонам (монобактамы) по 1 г 3 р/сут. Длительность терапии не менее 14 дней (5 дней парентерально, далее внутрь).

Тяжёлые инфекции успешно лечат карбопинемами: тиенам и миронем. По спектру активности они соответствуют комбинации цефалоспорин + аминогликозид + метронидазол, действуют на аэробные и анаэробные бактерии. Применяют их при критических состояниях только по жизненным показаниям в условиях стационара.

Помимо антибиотиков во II и III триместрах возможно назначать антибактериальные препараты, часто комбинируя их с антибиотиками. К таким препаратам относятся неви грамон, фурагин, уросульфан. Помимо антибактериальной терапии необходимо проводить дезинтоксикационную терапию: внутривенно капельно вводятся низкомо лекулярные растворы (200-300 мл реополиглюкина), 5-10% раствор глюкозы с инсулином и хлоридом калия и др. Для улучшения оттока мочи назначают спазмолитические средства (но-шпа 2,0 в/м, баралгин 5 мл в/м, папаверин 2 мл 2% в/м).

Во время обострения и в перерывах между лечением рекомендуется применять расти тельные препараты, обладающие диуретическим, противовоспалительным, антисеп тическим действием: шалфей + толокнянка + цветы ромашки, канефрон Н. При длительном лечении антибиотиками необходимо назначать противогрибковые препараты и поливитамины.

Бессимптомная бактериурия требует антибактериальной терапии в целях предупрежде ния развития пиелонефрита и гестоза. Для этого используют: ампициллин — 250 мг 4 раза в день, амоксициллин — 250 мг 3 раза в день, цефалексин — 250 мг 4 раза и проч.

Во время беременности противопоказаны: тетрациклины, левомицетин, стрептомицин (воздействие на костный скелет, орган кроветворения, вестибулярный аппарат и орган слуха); сульфаниламиды пролонгированного действия (ядерная желтуха); цефалоспорины

I поколения (тератогенное действие); фторхинолоны (действие на плод не изучено); макролиды; фуразолидон.

Грозным осложнением беременности является артериальная гипертония. Препаратами выбора для лечения гипертонии являются α-метилдопа, блокаторы кальциевых каналов (не ухудшают плацентарный кровоток), β-адреноблокаторы.

Женщины, перенесшие острый гестационный пиелонефрит или имеющие хронический пиелонефрит, должны находиться под наблюдением акушера-гинеколога, терапевта, при необходимости — уролога. Исследование мочи проводится не реже 2 раз в месяц, после 20-28 недель — еженедельно.

Профилактикой пиелонефрита являются: санация очагов инфекции; позиционная тера пия; фитотерапия: клюквенный морс или настои трав (толокнянка, шалфей, шиповник, зверобой, крапива, ромашка), канефрон Н.

Гестационный пиелонефрит и обострение хронического пиелонефрита требуют серьёз ного подхода к ведению беременной женщины, поэтому начинать профилактику пиело нефрита необходимо до беременности (в детском и подростковом возрасте). Следует провести, как минимум, общий анализ мочи, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек. При изменениях, выявленных при ультразвуковом исследовании, проводится кон сультация врача-нефролога и решается вопрос о проведении рентгенологи ческого исследо ва ния для уточнения диагноза и соответствующем лечении. Женщинам с хроническим пие лонефритом при планировании беременности следует проводить профилактическую санацию.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

УДК 612.63.02:616.61-002.3

Ф.К. ТЕТЕЛЮТИНА, М.Л. ЧЕРНЕНКОВА

Ижевская государственная медицинская академия, 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281

Особенности родовой деятельности у женщин с хроническим пиелонефритом

Тетелютина Фаина Константиновна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ПП, тел. (3412) 66-14-66, e-mail: faina.tetelyutina@mail.ru

Черненкова Маргарита Львовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО, тел. +7-963-030-87-58, e-mail: mlchernenkova@mail.ru

Изучены особенности течения родов у 570 женщин, из них у 520 — с хроническим пиелонефритом. Установлена высокая частота преждевременных родов и осложнений в родах у рожениц с хроническим пиелонефритом. У каждой третьей роженицы выявлена аномалия родовой деятельности с преобладанием слабости в первом и втором периодах родов. Также у этих пациенток высок травматизм мягких тканей родовых путей и частота абдоминального родоразрешения.

Ключевые слова: роды, родовая деятельность, хронический пиелонефрит.

F.K. TETELYUTINA, M.L. CHERNENKOVA

Izhevsk State Medical Academy, 281 Kommunarov Str., Izhevsk, Russian Federation, 426034

Peculiarities of birth activity in women with chronic pyelonephritis

Проблема инфекционных заболеваний в акушерстве остается актуальной. Хронический пиелонефрит — распространенное и часто рецидивирующее заболевание ввиду анатомо-физиологических особенностей и иммуносупрессии женского организма во время гестации . У беременных, страдающих данной патологией, нередко наблюдается невынашивание беременности (15-20 %), анемия (35-70 %), преэклампсия (30-40 %), плацентарная недостаточность (30-35 %), гипоксия плода (30-40 %), его инфицирование (20-30 %) и задержка роста плода (12-15 %), что ведет к нарушению родовой деятельности, сверхранним родам, глубокой недоношенностью плода, высо-

кой перинатальной заболеваемости и смертности (25-100 %) .

Цель исследования — изучение течения родов и их осложнений у женщин с хроническим пиелонефритом.

Материал и методы исследования

Обследованы 520 беременных с хроническим пиелонефритом, которые в фазе активного воспаления (группа наблюдения) до беременности проходили лечение в урологическом отделении 1 РКБ МЗ УР, и 50 практически здоровых беременных (группа сравнения).

68 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘7 (108) сентябрь 2017 г.

Критерии включения в исследование: возраст от 16 до 40 лет, хронический пиелонефрит (фаза активного воспаления) до беременности, хронический пиелонефрит (фаза ремиссии) у беременных.

Критерии исключения из исследования: возраст младше 16 и старше 40 лет, соматические заболевания в стадии декомпенсации, многоплодная беременность.

Помимо общеклинических и физикальных методов исследования проводилась макроскопическая оценка последа: форма плаценты, вид плодовой и материнской поверхности, выраженность и размеры долек плаценты, наличие очагов поражений, сгустков крови, инфарктов и петрификатов, ободков или валиков, окружающих плодовую поверхность. Оценивали состояние пуповины, ее длину, характер прикрепления, тип развития сосудов. Определяли площадь, массу, объем плаценты.

Средний возраст беременных группы наблюдения 28,3±3,6 лет достоверно не отличался от группы сравнения — 27,2±0,7 лет (р>0,05). Группы были уравновешены по возрасту, социальному, образовательному, семейному статусу, состоянию соматического и репродуктивного здоровья.

Результаты и обсуждение

На течение родов значимое влияние оказывает соматическое здоровье женщин, в частности наличие и тяжесть экстрагенитальных заболеваний III триместра беременности (табл. 1).

По результатам исследования частота соматической патологии у обследуемых в III триместре беременности не отличалась от таковой во II триместре. Первое ранговое место среди экстрагенитальных заболеваний в III триместре гестации занимала анемия, составляя в группе наблюдения 49,4±1,9, что достоверно выше группы сравнения 8,0±1,4 (р<0,001) и практически идентично I триместру (43,8±2,1 и 12,0±1,4 соответственно), в то же время была ниже, чем во II триместре беременности (59,4±1,5 и 20,0±1,3 соответственно, р<0,001).

Второе ранговое место — болезни системы кровообращения, преобладающие в группе наблюдения 24,6±2,8 по отношению к группе сравнения 6,0±1,5 (р<0,001) и были аналогичны II триместру геста-ции. Следует указать, что у каждой пятой пациентки течение беременности сопровождалось артериальной гипертонией, ведущей к росту осложнений беременности и родов. Тромбоцитопения достоверно выше в группе наблюдения — 11,2±3,3 по отношению к группе сравнения 2,0±1,5 (р<0,05), но

практически осталась без изменений по сравнению со II триместром беременности (р>0,05).

Третье ранговое место в III триместре гестации заняли болезни органов дыхания: в группе наблюдения 24,0±2,8, что достоверно выше группы сравнения 8,0±1,5 (р<0,001), тем не менее данная патология чуть ниже, чем в I и II триместрах. Показатели IX и X классов болезней практически не отличались.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Оценивая частоту и тяжесть осложнений, следует выделить, что выявлена высокая частота угрозы преждевременных родов на фоне преэклампсии, плацентарной недостаточности и сопровождающейся гипоксией плода (табл. 2).

Практически у каждой третьей беременной группы наблюдения выявлена угроза преждевременных родов 36,9±2,4 на 100 обследованных, что достоверно выше группы сравнения (у каждой десятой) 10,0±1,4 (р<0,001). По сравнению со II триместром угроза преждевременных родов встречалась реже (р<0,05), тем не менее заняла первое ранговое место. На втором ранговом месте была гипоксия плода, встречавшаяся достоверно чаще в группе наблюдения — у 171 женщины (32,9±2,5) по отношению к группе сравнения 2 (4,0±1,5) (р<0,001).

Обращает внимание, что у каждого восьмого плода выявлено внутриутробное инфицирование: у 64 пациенток группы наблюдения (12,3±3,3 на 100 обследованных) при отсутствии в группе сравнения.

Таким образом, течение беременности у женщин с хроническим пиелонефритом наиболее часто осложнялось угрозой ее прерывания в ранние и поздние сроки. Преэклампсия появилась во II триместре беременности у каждой шестой. Данные осложнения гестации сопровождались плацентарной недостаточностью, нарушением маточно-пла-центарно-плодового кровообращения при доппле-рометрии, что способствовало страданию плода, в частности его внутриутробной гипоксии и задержке развития.

Высокая частота соматических заболеваний и осложнения беременности отрицательно влияли на течение родовой деятельности.

Таблица 1.

Структура экстрагенитальной патологии в III триместре гестации (на 100 обследованных)

класс Экстрагенитальные заболевания (рубрика МКБ X) Группа наблюдения (n=520) Группа сравнения (n=50)

Абс. Р1±m Ранг Абс. Р2±m Ранг

III 099.0. Анемия 257 49,4±1,9*** I 4 8,0±1,4 II

099.1. Тромбоцитопения 58 11,2±3,3** VI 1 2,0±1,5 V

I 099.5. Острые респираторные заболевания 80 15,4±3,2** V 2 4,0±1,5 IV

X Болезни органов дыхания 125 24,0±2,8*** III 4 8,0±1,5 II

IX Болезни системы кровообращения 128 24,6±2,8*** II 3 6,0±1,5 III

XI Болезни органов пищеварения 107 20,6±3,0 IV 8 16,0±1,3 I

Примечание: достоверность различий показателей между группами: ** — р<0,01, *** р<0,001

ЩКУШЕРСТВОТИНЕКОЛОГИ

Таблица 2.

Структура осложнений беременности в III триместре (на 100 обследованных)

Осложнение беременности (рубрика МКБ X) Группа наблюдения (n=520) Группа сравнения (n=50)

Абс. Pj±m Ранг Абс. P2±m Ранг

020.0. Угроза преждевременных родов 192 36,9±2,4*** I 5 10,0±1,4 I

036.5. Плацентарная недостаточность, в т.ч. 118 22,7±2,9*** III 2 4,0±1,5 II

036.5. Нарушение МППК по допплеру 110 21,2±2,9*** 2 4,0±1,5

Р05. Задержка развития плода 78 15,0±3,2 IV 2 4,0±1,5 II

Р39. Внутриутробное инфицирование плода 64 12,3±3,3 V — —

014. Преэклампсия, всего 118 22,7±2,9** III 5 10,0±1,4 I

014.0. Преэклампсия умеренной степени 110 21,2±2,9** 5 10,0±1,4

014.1. Тяжелая преэклампсия 8 1,5±1,0 — —

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

036.3. Внутриутробная гипоксия плода 171 32,9±2,5*** II 2 4,0±1,5 II

040. Многоводие 38 7,3±3,5 VIII — —

041. Маловодие 37 7,1±3,5 IX — —

044.0. Предлежание плаценты 31 6,0±3,5 X — —

044.0. Низкая плацентация 49 9,4±3,4 VII 2 4,0±1,5 II

Изосенсибилазация по АВ0 системе 63 12,1±3,3* VI 2 4,0±1,5 II

Примечание: достоверность различий показателей между группами: * — р<0,05, ** — р<0,01, *** р<0,001.

Таблица 3.

Характеристика сроков родов беременных (на 100 обследованных)

Срок родов (рубрика МКБ X) Группа наблюдения (n=520) Группа сравнения (n=50)

абс. ч. Р1±т абс. ч. Р2±т

080. В срок 480 92,3±0,3*** 48 96,0±0,1

060. Преждевременные 40 7,7±0,2** 2 4,0±0,1

Примечание: достоверность различий показателей между группами: ** — р<0,01, *** р<0,001.

Согласно данным проведенного исследования, у большинства женщин роды произошли при доношенном сроке беременности (табл. 3).

Роды у женщин с хроническим пиелонефритом более травматичны (табл. 4).

В группе наблюдения беременность завершилась через естественные родовые пути у 346 женщин (б6,5±1,7 на 100 обследованных), что достоверно реже группы сравнения — у 40 (80,0±2,3) (р<0,001).

Кесарево сечение у беременных с хроническим пиелонефритом было достоверно чаще — 174 — 32,5±2,0, чем у беременных группы сравнения 10 — 20,0±1,3 (р<0,001). При этом оперативное абдоминальное родоразрешение выполнено при доношенной беременности 141 женщине (27,1±2,3 на 100 обследованных), что достоверно чаще группы сравнения 10 (20,0±1,3) (р<0,01). Следует указать, что кесарево сечение проведено при недоношенной беременности (29-36 недель гестации) 33 пациенткам группы наблюдения.

70_^__ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА_’7 (108) сентябрь 2017 г.

Таблица 4.

Характеристика методов родоразрешения на 100 обследованных)

Срок родов (рубрика МКБ X) Группа наблюдения (П=520) Группа сравнения (П=50)

абс. ч. Р1±m абс. ч. Р2±m

О80. Роды через естественные родовые пути 346 66,5±1,7*** 40 80,0±2,3

О80. В т. ч. срочные 339 65,2±1,7*** 38 76,0±2,8

О60. Преждевременные 7 1,3±1,2 2 4,0±0,1

О82. Кесарево сечение 174 33,5±2,0*** 10 20,0±1,3

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В т. ч. в срок 141 27,1±2,3*** 10 20,0±1,3

преждевременно 33 6,3±2,3*** — —

Примечание: достоверность различий показателей между группами: *** р<0,001.

Таблица 5.

Структура осложнений родов (на 100 обследованных)

Осложнение родов (рубрика МКБ X) Группа наблюдения (П=520) Группа сравнения (П=50)

абс. ч. Р1±m абс. ч. Р2±m

О60. Преждевременные роды 40 7,7±0,2* 2 4,0±1,5

О72. Гипотоническое кровотечение 27 5,2±1,8*** — —

О45. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 13 7,5±0,2*** — —

Примечание: достоверность различий показателей между группами: * — р<0,05, *** р<0,001. Таблица 6.

Структура травматизма мягких родовых путей (на 100 обследованных)

Осложнение родов (рубрика МКБ X) Группа наблюдения (П=346) Группа сравнения (П=40)

абс. ч. Р1±m абс. ч. Р2±m

О70. Разрыв промежности 55 15,9±2,5*** 3 7,5±1,4

1-й степени 48 13,9±2,6*** 3 7,5±1,4

2-й степени 7 2,0±1,2*** — —

О71. Разрыв влагалища 48 13,9±2,6*** 2 5,0±1,4

1-й степени 43 12,4±2,6*** 2 5,0±1,4

2-й степени 5 1,5±0,9*** — —

О71. Разрыв шейки матки 57 16,5±2,5*** 2 5,0±1,4

1-й степени 47 13,6±2,6*** 2 5,0±1,4

2-й степени 10 2,9±1,2*** — —

О71. Перинеотомия 5 1,5±0,9*** — —

О71. Эпизиотомия 126 36,4±1,9*** 5 12,5±1,3

Примечание: достоверность различий показателей между группами: *** р<0,001.

у 13 (7,5 %). Заслуживает внимания то, что у каждой четвертой — 37 (21,3 %) беременных — с хроническим пиелонефритом показания к кесаревому сечению были осложнения, обусловленные беременностью (патология плаценты, преэклампсия), и у каждой девятой — 16 (9,2 %) — аномалии родовой деятельности и страдание плода. У рожениц

Е^кушерствотИНЕКОЛОГЯИ

Длительность безводного периода у женщин группы наблюдения 7,4±1,5 часа не отличалась от группы сравнения 7,5±0,6 часа (р>0,05). У каждой

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

третьей беременной с хроническим пиелонефритом выявлено несвоевременное излитие околоплодных вод, что достоверно выше группы сравнения (р<0,01). Возможно, это обусловлено высоким инфекционным индексом перед родами (0,6) по отношению к группе сравнения (0,3) и высокой частотой осложнений беременности, соответственно, 2,3 и 0,5 на одну пациентку. Своевременное изли-тие околоплодных вод было у 348 (66,9 %) женщин группы наблюдения, что реже группы сравнения — у 42 (84,0 %). Преждевременное излитие околоплодных вод, соответственно, у 96 (18,5 %) и у 3 (6,0 %). Раннее излитие околоплодных вод диагностировалось у 76 (14,6 %), что реже, чем в группе сравнения — 5 (10,0 %).

Анализ течения самостоятельных родов показал, что у беременных женщин группы наблюдения роды гораздо чаще протекали с многочисленными осложнениями (табл. 5).

Следует акцентировать внимание на то, что визуальные изменения последа были показаниями для ручного обследования полости матки, ручного отделения и выделения последа — 224 пациенткам группы наблюдения (28,1 %). Изменения со стороны последа и его отделение, по-видимому, обусловлены угрозой прерывания и инфицированием беременности.

У рожениц с хроническим пиелонефритом установлена высокая частота травматизма в родах, исключая оперативное родоразрешение (р<0,05) (табл. 6).

Распространенность травматизма родовых путей у женщин группы наблюдения при самостоятельных родах была выше — 291 случай (84,1 %), в 2,8 раза, чем в группе сравнения — 12 (30,0 %). 0собо следует выделить высокую частоту эпизиотомии.

Таким образом, анализ течения родов показал, что у беременных с хроническим пиелонефритом

частота преждевременных родов и осложнений достоверно выше по отношению к практически здоровым роженицам. Из 346 самостоятельных родов у 112 (32,4 %) рожениц с хроническим пиелонефритом роды осложнились аномалией родовой деятельности (у каждой третей). Наиболее часто констатирована первичная — 79 (70,5 %), вторичная — 15 (13,4 %) слабость родовой деятельности, а также ее дискоординация — 18 (16,1 %). У каждой третьей роженицы выявлены аномалии родовой деятельности, у каждой второй без эпизиотомии и перинеотомии травматизм родовых путей, кесарево сечение выполнялось в 1,7 раза чаще, чем в группе сравнения.

ЛИТЕРАТУРА

2. Соловьева А.В. Урогенитальные инфекции у беременных в вопросах и ответах. Профилактика и лечение вульвовагинитов и инфекций мочевыводящих путей во время беременности: информационный бюллетень / А.В. Соловьева, Е.Г. Матюхина; под ред. В.Е. Радзинского. — М.: Status Praesens, 2017. — 16 с.

5. Рымашевский А.Н. Анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин, страдающих пиелонефритом /

A.Н. Рымашевский, А.Е. Волков, Ю.Л. Набока, Н.А. Красникова,

B.В. Маркина // Медицинский журнал юга России. — 2011. — № 2. — С. 86-90.

НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ

ПОЛ РЕБЕНКА НАПРЯМУЮ ВЛИЯЕТ НА САМОЧУВСТВИЕ МАТЕРИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Женщины, которые вынашивают девочек, чаще страдают от тошноты и усталости во время беременности по сравнению с теми, кто вынашивает мальчиков. К такому выводу пришли исследователи из Университета Огайо. В их исследовании приняли участие 80 беременных женщин, передает The Hindustan Times. Ученые измерили уровни цитокинов (маркеров воспаления) в организме участниц. Также специалисты изучили образцы иммунных клеток женщин. Клетки в лабораторных условиях подвергали воздействию бактерий. Специалисты обнаружили: воспалительная реакция в ответ на воздействие бактерий у участниц, беременных девочками, оказалась сильнее, чем у женщин, беременных мальчиками. Высокий уровень воспаления может привести к возникновению таких симптомов, как боль и усталость. Кроме того, из-за воспаления у женщин, вынашивающих девочек, могут обостриться некоторые заболевания, например, астма. По мнению исследователей, на уровень воспаления у беременных женщин влияют половые и другие гормоны в плаценте.

Пиелонефрит у беременных.

Заболевания почек по частоте уступает только сердечно-сосудистым болезням!!!

У девочек данные заболевания встречается в 2 раза чаще, чем у мальчиков, а у женщин с возрастом, это различие увеличивается. Объясняется это взаимосвязью мочевой и половой систем у женщин, особенностями уродинамики и циклическими гормональными изменениями. Заболевание наблюдается у 5-20% беременных, у которых предрасположенность к болезни обусловлена многочисленными анатомо-функциональными особенностями.

Пиелонефрит представляет собой инфекционно-бактериальное заболевание с преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечек и почечной лоханки. Беременность возглавляет группу риска возникновения данного заболевания. Пиелонефрит может возникать впервые во время беременности, а так же протекать в хронической или латентной форме.

Предрасполагающими факторами для развития острого пиелонефрита у беременных женщин являются нарушение мочевыделения, обусловленное изменением топографо-анатомических взаимоотношений по мере роста матки и перестройки гормонального и иммунного статуса .

Пиелонефрит у беременных чаще всего вызывают: кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактер, протей, стрептококки, стафилококки, грибы, и др. Заболевание возникает при наличии воспалительных процессов в желудочно-кишечном тракте, в половых органах, при наличии кариозных зубов, фурункулезе, панариции и других очагов инфекции, которая распространяется при помощи крови, лимфы и восходящим путям. Поражение бывает двухсторонним, но чаще правосторонними, что связывается с частой ротацией матки вправо. У первобеременных преобладает мономикробная флора, у повторнобеременных – смешанная бактериальная флора. Риск развития острого пиелонефрита возрастает с увеличение бактериурии.

Клиническая картина. Пиелонефрит у беременнвых чаще всего возникает на 22-28 неделе беременности или на 2-5 день послеродового периода. В острый период заболевания беременные жалуются на внезапное ухудшение самочувствия, слабость, головную боль, повышение температуры тела, озноб. Одновременно появляются дизурические нарушения, боли в поясничной области.

Наличие инфекционного процесса в почках и активация иммунного ответа организма беременной приводит к угрозе отторжения плодного яйца: появляются клинические признаки угрожающего или начавшегося выкидыша, или преждевременных родов.

Диагностика.

Диагноз гестационного пиелонефрита основывается на клинических признаках, подкрепленных лабораторными исследованиями. В моче обнаруживаются лейкоциты, бактерии, небольшое количество белка. Бактериологическое исследование мочи помогает установить вид возбудителя заболевания и чувствительность к антибиотикам. УЗИ почек применяют для выяснения состояния чашечно-лоханочной системы.

Ценным в диагностике ранних форм болезни является определение степени поражения почечной паренхимы по ренально-кортикальному индексу (РКИ) и симптому Хадсона – неравномерность расстояния между чашечками и наружным контуром почки, что выявляется с помощью УЗИ. О клубочковой фильтрации можно судить по уровню креатинина, который повышается быстрее, чем уровень мочевины.

Лечение.

Используются общие принципы терапии воспалительного процесса. Беременная госпитализируется в дородовое отделение родильного дома. В первые 24 недели беременности возможна госпитализация в урологическое отделение. Обязателен постельные режим. Положение беременной на боку, противоположном локализации пиелонефрита, способствует лучшему оттоку мочи и ускоряет выздоровление. Этой же цели служит коленно-локтевое положение, которое должна периодически принимать больная.

Диета должна быть щадящей с обильным кислым питьем.

Антибактериальная терапия проводится с учетом возбудителя заболевания и действия препарата на плод. Для улучшения оттока мочи применяют спазмолитики. При наличии симптомов интоксикации проводится детоксикационная инфузионная терапия.

Показаны антигистаминные средства, коррекция кислотно-щелочных электролитных нарушений, симптоматическая терапия.

При отсутствии эффекта от консервативных методов лечения используется катетеризацию мочеточников, обеспечивающую отток мочи. В отдельных случаях прибегают к пункционной нефропиелостомии. Формирование абсцесса или карбункула почки требует хирургического лечения.

Ведение беременности и родов при пиелонефрите. Параллельно с лечением пиелонефрита проводят терапию, направленную на сохранение беременности при угрозе ее прерывания и на улучшение маточно-плацентарного кровотока. Вопрос о досрочном прерывании беременности ставится в том случае, когда оказались неэффективными все средства и методы лечения. Роды производятся через естественные родовые пути. Операция кесарева сечения производится только по строгим акушерским показаниям.

Беременность на фоне хронического пиелонефрита таит значительную опасность для матери и плода.

В качестве этиологического фактора пиелонефрита, существовавшего до беременности, обычно выступают ассоциации микроорганизмов. Длительно существующий воспалительный процесс завершается склерозированием интерстициальной ткани почек, сдавлением канальцев, что приводит к нарушению концентрационной функции нефрона. Прогрессирование заболевания способствует вовлечению в патологический процесс всех морфологических элементов коркового слоя почек – наступает ее сморщивание. Этот процесс прогрессирует медленно, в течение многих лет. Может приводить к развитию нефрогенной гипертензии. Наступившая беременность ухудшает течение пиелонефрита.

С другой стороны, и пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода. К наиболее частым осложнениям относятся поздний гестоз, невынашивание беременности и внутриутробное инфицирование плода.

Клиническая картина. Хронический пиелонефрит, как правило, не имеет ярких проявлений. Только обострение хронического процесса делает картину заболевания яркой, сходной с картиной острого гестационного пиелонефрита, и диагностика не представляет особых трудностей.

Диагностика. При хроническом пиелонефрите у беременной могут быть отчетливые жалобы на недомогание, быструю утомляемость, головную боль, периодически появляющиеся тупые боли в поясничной области. Поэтому для диагностики хронического пиелонефрита особое значение приобретают лабораторные методы исследования.

В анализе крови можно наблюдать незначительные изменения в картине крови: умеренный лейкоцитоз с незначительным сдвигом формулы нейтрофилов влево. Более частым признаком является снижение количества гемоглобина и числа эритроцитов. При исследовании мочи (не менее 3 анализов) выявляется лейкоцитурия, иногда – микрогематурия, часто – бактериурия, а в осадке – фосфаты, ураты, оксалаты. Проба Зимницкого показывает снижение концентрационной функции почек. Скрытую лейкоцитурию можно выявить с помощью пробы Нечипоренко. Проба Реберга помогает исследовать клубочковую фильтрацию, которая при пиелонефрите, как правило, не страдает, что помогает дифференцировать пиелонефрит от гломерулонефрита. Обязательно УЗИ почек.

Лечение. При хроническом пиелонефрите назначают антибактериальные препараты (антибиотики, уросептики), спазмолитики, мочегонные средства, витамины, адаптогены десенсибилизирующие средства. Курс лечения составляет 10-15 дней. В стадии обострения хронического пиелонефрита проводят лечение как при остром пиелонефрите.

Ведение беременности и родов. В подавляющем большинстве случаев своевременное выявление и правильное лечение хронического пиелонефрита обеспечивает благоприятные исход беременности. Роды проводятся через естественные родовые пути. Однако больные пиелонефритом относятся к высокой группе риска.

В группу I степени риска включают женщин с неосложненным пиелонефритом, возникшим во время беременности; II степень – больные хроническим пиелонефритом, существовавшим до беременности; III степень – беременные с пиелонефритом и гипертензией или азотемией, а также с пиелонефритом единственной почки. Больным с III степенью риска беременность противопоказана.

Ухудшает исход беременности для матери и плода частое сочетание хронического пиелонефрита с поздним гестозом. В подобных случаях у 10% беременных приходится проводить досрочное родоразрешение, показаниями для которого являются – отсутствие эффекта терапии гестоза, нарастание хронической фетоплацентарной недостаточности.

Исполнитель: Панкратов Александр Николаевич

Врач уролог, детский уролог-андролог, хирург.

г. Шатура 2018г