Подготовка шейки матки

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Гончарова М.А. 1 Ципинов Р.С. 1 Петров Ю.А. 1 1 ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ Сегодня проблема невынашивания беременности занимает ведущее место в оценке репродуктивного здоровья населения всего мира. Частота возникновения этой патологии находится в интервале от 10 до 20–25% к числу беременных, а это значит, что одна из десяти беременностей заканчивается преждевременно. Чаще всего невынашивание беременности возникает в результате истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), обусловленной органическими либо врожденными изменениями, на долю которых приходится всего 1% случаев. Органические изменения возникают как следствие травматических изменений шейки матки в ходе медицинских манипуляций. При данной патологии изменяется отношение между мышечной и соединительной тканью, уменьшается количество коллагена под воздействием протеогликанов, в результате чего матка приобретает мягкую консистенцию, укорачивается, а также открывается внутренний зев. Эти изменения приводят к самопроизвольному прерыванию беременности, так как плодное яйцо не имеет собственного сфинктера в нижнем сегменте матки. Еще до наступления беременности возможно спрогнозировать возникновение несостоятельности шейки матки, для этого проводят гистеросальпингографию, с помощью которой выявляют функциональную ИЦН. Во время беременности для диагностики ИЦН проводят влагалищное исследование и трансвагинальное УЗИ. 150 KB невынашивание беременности истмико-цервикальная недостаточность диагностика лечение 1. Алехина А.Г., Блессманович А.Е., Петров Ю.А., Невынашивание беременности вследствие истмико-цервикальной недостаточности // Синергия наук. 2018. № 19. С.990-998. 2. Ross M.G., Beall M.H.Prediction of Preterm Birth: Nonsonographic Cervical Methods. Semin. Perinatol. 2009. Vol. 33. P. 312–316. 3. Васеленко В.В. Состояние шейки матки у беременных женщин с риском формирования истмико-цервикальной недостаточности и невынашивания беременности: автореф. дис. … канд. мед. наук. Киев, 2008. 18 с. 4. Белоцерковцева Л.Д., Коваленко Л.В., Мирзоева Г.Т. Факторы риска формирования истмико- цервикальной недостаточности, приводящие к преждевременным родам // Вестник СурГУ. Медицина. 2014. № 2 (20). С. 26-30. 5. Аракелян А.Г., Пак С.А., Тетера С.А. Современные шовные материалы, или как врачу оперирующей специальности сделать оптимальный выбор шовного материала. Харьков, 2004. 23 с. 6. Romero R., Ncolaides K., Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonografphic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: Asystematic rewiew and meta-analisys of individual patient data. AJOG. 2011. P.6-8. 7. Romero R. A blueprint for the prevention of preterm birth: vaginal progesterone in women with a short cervix. J. Perinat. Med. 2013. Vol. 41. P. 27–44. 8. Каткова Н.Ю., Бодрикова О.И., Покусаева К.Б., Безрукова И.М., Гусева О.И., Лебедева Н.В. Роль препаратов прогестерона в профилактике преждевременных родов у беременных с истмико-цервикальной недостаточностью // Эффективная фармакотерапия. 2017. № 26. С. 18-21. 9. Дубоссарская З.М., Теория и практика эндокринной гинекологии. Днепропетровск: ЛИРА, 2010. 460 с. 10. Дуда И.В., Силява В.Л. Анализ демографической ситуации и роль в ней родовспомогательной службы в Республике Беларусь. Пути улучшения репродуктивного здоровья женщины // Актуальные вопросы репродуктивного здоровья женщин: материалы республиканской научно–практической конференции акушеров–гинекологов и неонатологов, Минск, 2001. С. 5-12. 11. Сухих Г.Т., Преждевременные роды. Клинический протокол /колл. авт. ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздрав России, ИЗС; под ред. акад. Г. Т. Сухих. М., 2014. . URL: http://kurskzdrav.ru/files/kr2016/akyshersto_i_ginekologiya/%D0%9F%D1%80%D0%B5%D0%B6%D0%B4%D0%B5%D0%B2%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5_%D1%80%D0%BE%D0%B4%D1%8B.pdf (дата обращения: 23.12.2018). 12. Петров Ю.А., Алехина А.Г., Блесманович А.Е., Преждевременные роды при истмико-цервикальной недостаточности // Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке». 2018. Т. 20. № 4. С. 115-119. 13. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. М.: Медицина, 1990. 242 с. 14. Davey M., Watson L., Risk scoring systems for predicting preterm birth with the aim of reducing associated outcomes (rewiew). Cocrane rewiew. 2011. 5 p. 15. Ткаченко Л.В., Линченко Н.А. Клинические и хирургические параллели истмико-цервикальной недостаточности: материалы XIV Всероссийского научного форума «Мать и Дитя» (Москва 24-27 сентября 2013 г.). М., 2013. 21 с. 16. Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., Преждевременные роды. М.: Медицина, 2002. 172 с. 17. Кравченко Е.Н., Воронцова М.С., Кривчик Г.В., Цыганкова О.Ю., Куклина Л.В., Тышкевич О.С., Набока О.В., Гончарова А.А. Причины короткой шейки матки и ее роль в инициации преждевременных родов // Таврический медико-биологический вестник. 2016. Т. 19. № 2. С. 85-88. 18. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности, М., 2009. 290 с. 19. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М: Триада – Х. 2009, 296 с. 20. Лукьянова Е.А. Истмико-цервикальная недостаточность: взгляд на проблему // Охрана материнства и детства: Рецензируемый науч.-практич. мед. журнал. 2010. № 1 (15). C.73-77. 21. Журавлев А.Ю. Течение и исходы беременности при консервативной и хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности // Охрана материнства и детства. 2010. № 2 (16). 57 с. 22. Brown R., Gagnon R., Delisle M.F., Cervical insufficiency and cervical cerclage. J. Obstet Gynaecol Can. 2013. P.3-7. 23. Ткаченко Л.В., Углова Н.Д., Линченко Н.А. Значение элективного церкляжа при высоком риске преждевременных родов у пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью // Вестник ВолгГМУ. 2013. № 3.С.135-137. 24. Lotgering F.K. Clinical aspects of cervical insufficiency. BMC Pregnancy Childbirth. 2007. Vol. 7. P.4-5. 25. Стрижаков А.Н., Белоусова В.С., Тимохина Е.В., Богомазова И.М., Пицхелаури Е.Г., Подтетенев А.Д., Кузнецова Е.В., Толкач Ю.И. Перинатальные исходы при преждевременных родах // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2016. Т. 15. № 4. С. 7-12.

Актуальность. Для каждой женщины беременность является одним из самых главных периодов жизни, наполненным трепетом от ожидания рождения малыша. Но существует ряд факторов, способных вызвать прерывание беременности либо рождение ребенка раньше срока. Ключевую роль в предупреждении невынашивания беременности играет способность шейки матки удерживать плод до полного созревания в полости матки. Если происходит нарушение функции матки, возможно возникновение невынашивания беременности.

Цель исследования: проанализировать литературу по различным аспектам невынашивания беременности при истмико-цервикальной недостаточности.

Согласно ВОЗ термин «невынашивание» определяется как самопроизвольное прерывание беременности на сроке до 37 недель. При этом следует различать самопроизвольный выкидыш (до 22 недель) и преждевременные роды (с 22 до 37 полных недель с массой плода от 500 г) .

Причины возникновения невынашивания беременности сложны и разнообразны. К ним относят гормональные нарушения в организме женщины (недостаточность функции яичников и плаценты, нарушение работы надпочечников); хромосомные и генные аномалии плода; острые и хронические заболевания у женщины, в том числе и половые инфекции; анатомические факторы (врожденные аномалии развития матки, приобретенные (миомы, синехии)), истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Зачастую отмечается развитие ИЦН на фоне повышения в крови женщины мужских половых гормонов – гиперандрогения – с одновременным уменьшением прогестерона.

Сегодня невынашивание беременности главным образом является результатом развития ИЦН, из-за которой 30–40% родов заканчиваются преждевременно .

В норме к завершению беременности происходит полное созревание шейки матки, характеризующееся ее размягчением, укорочением и расширением. Если такие изменения возникают до 37-й недели беременности, то следует говорить о патологическом состоянии – истмико-цервикальной недостаточности. Первое упоминание о существовании ИЦН отмечается еще в XI в., но лишь в 1948 г. было выдвинуто предположение о том, что в результате развития ИЦН происходит невынашивание беременности.

Возникновение истмико-цервикальной недостаточности объясняется как врожденными, так и приобретенными изменениями в шейке матки. Врожденная ИЦН может возникнуть из-за несостоятельности онтогенеза матки (двурогая матка, седловидная матка). Такая форма требует детальной диагностики и хирургического лечения еще до наступления беременности.

Приобретенная истмико-цервикальная недостаточность имеет как органическую (чаще всего посттравматическую), так и функциональную природу возникновения.

Органические изменения могут возникнуть при естественных родах, стремительных, родах при тазовом предлежании, при проведении акушерско-гинекологических мероприятий с использованием акушерских щипцов. Существует предположение, что каждая третья прервавшаяся беременность является исходом органической ИЦН .

Функциональные изменения обусловлены нарушением баланса гормонов, необходимого для нормального течения беременности, плацентарной недостаточностью. Однако развитие функциональной ИЦН возможно и при изменении соотношения между мышечной и соединительной тканями матки, с нарушением нейрогуморального восприятия. В норме в матке содержится 85% соединительной ткани, при ИЦН этот показатель снижается до 40%, начинает превалировать количество мышечной ткани – до 50%. Такие изменения приводят к раннему укорочению матки, размягчению и развитию несостоятельности.

Немаловажную роль в возникновении преждевременных родов играют инфекционные факторы. В случае внутриутробного инфицирования развивается комплекс патогенетических изменений, который возникает под влиянием как инфекционного агента, так и вызванных им гормональных, сосудистых, обменных нарушений, приводящих к возникновению истмико-цервикальной недостаточности .

Клинически истмико-цервикальная недостаточность проявляется болями тянущего характера, распространяющимися на низ живота и поясницу, слизистыми выделениями из влагалища с прожилками крови. Иногда могут возникать чувство давления и колющие боли во влагалище, но отмечается и бессимптомное течение заболевания, которое может привести к затруднению своевременной диагностики.

Следует отметить, что диагноз «истмико-цервикальная недостаточность» чрезвычайно труден в постановке, так как до настоящего времени нет диагностических тестов, которые могли бы достоверно определить ее наличие. Обычно диагноз ставится ретроспективно, основываясь на предшествующих потерях беременности. Однако, по мнению многих авторов, наиболее точный диагноз возможно поставить во время беременности, так как в этот период можно наиболее объективно оценить состояние шейки матки и ее истмического отдела

Диагноз «истмико-цервикальная недостаточность» устанавливают во время беременности, когда осматривают шейку матки либо проводят трансвагинальное УЗИ. При влагалищном исследовании шейка укорочена, размягчена, обнаруживаются раскрытие наружного зева и выпадение плодного пузыря.

Многими авторами были разработаны различные шкалы, позволяющие оценивать состояние шейки матки, однако не существует единой универсальной шкалы. Для выявления признаков ИЦН и степени их тяжести во время беременности можно использовать балльную шкалу Штембера.

В соответствии со степенью проявления клинических признаков начисляются баллы. Клинические признаки, представленные в шкале Штембера: длина влагалищной части шейки матки, состояние цервикального канала, расположение шейки матки, консистенция шейки матки, расположение прилежащей части плода.

Согласно данной шкале, если сумма баллов 5 и более, это указывает на структурные изменения в шейке матки, требующие коррекции . Другие авторы считают, что утверждать о наличии ИЦН следует при сумме баллов 7–8.

Ультразвуковое мониторирование состояния шейки матки следует проводить начиная с I триместра беременности для истинной оценки сокращения длины шейки . Укорочение длины до 3 см считается критическим и является угрозой прерывания беременности у первородящих и на 20-й неделе у повторнородящих. При многоплодной беременности до 28-й недели нижняя граница нормы длины находится в интервале от 3,7 см у первородящих до 4,5 см у повторнородящих. У многорожавшей женщины длина шейки матки в норме равна 3,6–3,7 см на сроке 13–14 недель .

Информативность данного метода различна в зависимости от доступа, при котором проводится исследование. Результаты трансабдоминального, трансректального, трансперинеального доступа при УЗИ могут разниться с трансвагинальным в пределах 0,5–1 см . Ограниченность трансабдоминального доступа связана с необходимостью наполнения мочевого пузыря перед исследованием. При пустом мочевом пузыре визуализация шейки возможна в 45% случаев, а при перерастянутом создается мнимое удлинение шейки матки. В норме ее ширина на уровне внутреннего зева в интервале между 10-й и 36-й неделями постепенно увеличивается от 2,57 до 4,02 см.

Сегодня большинство авторов предлагают проводить при УЗИ цервикальный стресс-тест, позволяющий выявить размягчение тканей шейки матки, которое является признаком ее преждевременного созревания . Методика его проведения заключается в необходимости повышения внутриматочного давления, на фоне которого оценивают изменение длины цервикального канала и формы внутреннего зева. Давление можно повысить с помощью кашлевой пробы Вальсальсы или путем изменения положения тела пациентки (из положения лежа в положение стоя). Но было выявлено, что более чувствительным является метод, при котором давление на переднюю брюшную стенку оказывается рукой исследователя по направлению к длинной оси матки в течение 15 секунд. У здоровых беременных при проведении теста каких-либо изменений шейки матки не выявляется. Тест считают положительным, если длина уменьшается на 2 мм и более, а внутренний зев расширяется на 5 мм и больше .

В настоящее время существуют разнообразные методы как оперативного, так и консервативного лечения ИЦН, направленные на устранение измененной шейки матки в ходе беременности. Применение оперативного лечения определяется крайне индивидуально и только при недостаточности консервативного способа.

Впервые операции по устранению истмико-цервикальной недостаточности вне беременности были предложены в 1950 г. Lasha, который предложил иссекать участок от наружного зева до истмуса включительно. На сегодня существует несколько модификаций метода Лаша .

Shirodkar в 1956 г. впервые предложил применять оперативное лечение ИЦН во время беременности. Суть его предложения состояла в наложении циркулярного шва из нейлона в области внутреннего зева после рассечения слизистой оболочки влагалища и смещения мочевого пузыря кверху .

McDonald в 1957 г. рекомендовал накладывать кисетный шов в области перехода слизистой оболочки влагалища на шейку матки с многократным прокалыванием стенки влагалища без ее предварительного рассечения. Эффективность этого метода составляет 50–80% .

В 1965 г. А.И. Любимова предложила накладывать двойной П-образный шов на область внутреннего зева. Этот шов малотравматичен, не приводит к повышению тонуса матки, его можно применять при опущении плодного пузыря . В 94% случаев получен положительный результат.

Наиболее удачным промежутком беременности для проведения оперативного лечения считается 13–27-я неделя . Однако для каждой женщины этот промежуток определяется индивидуально. Исходя из микробиологических исследований, проводить операцию между 13-й и 17-й неделями беременности будет гораздо благоприятнее, так как изменения в матке, ее раскрытие и укорочение еще не выражены, а значит, риск возникновения инфицирования ниже. По мере увеличения срока беременности снижается запирательная способность перешейка, что приводит к опущению плодного пузыря и созданию благоприятных условий для развития восходящей инфекции.

Зачастую хирургическое лечение может вызывать ряд осложнений, среди которых чаще всего отмечается прорезывание тканей матки нитью, возникающее при увеличении сократительной способности матки, когда нити еще не сняты. Также возможно развитие воспалительных процессов .

На современном этапе большое развитие получило консервативное лечение ИЦН, особенно во время беременности. Чаще всего нехирургическую коррекцию проводят с помощью акушерского пессария. Вагинальный пессарий изменяет ось направления цервикального канала, благодаря чему снижается нагрузка и перераспределяется давление на шейку матки . Он приводит к «сжатию» шейки матки, препятствуя развитию восходящей инфекции. Метод постановки пессария достаточно прост, не приводит к осложнениям. После постановки пессария каждые 3–4 недели берутся мазки из влагалища на флору, оценивается состояние шейки матки с помощью УЗИ. Пессарий удаляют в 37–38 недель беременности. В 2012 г. была доказана равная эффективность от использования пессария и использования церкляжа и вагинального прогестерона .

Если ИЦН выявлена, когда беременность отсутствует, то возможно в качестве консервативного лечения применить инъекции филлеры, основным компонентом которых является гиалуроновая кислота, в ткани. Данный метод называется биоревитализацией. Гиалуроновая кислота будет способствовать образованию гидратированных полимеров высокой плотности, заполняющих межклеточные пространства и образующих коллаген и эластин в мышечном слое для восстановления должного количества соединительной ткани. Оценку эффективности этого способа проводят путем определения в цервикальной слизи количества нейраминидаз, отвечающих за регуляцию формирования клеточных мембран в тканях . Также в качестве консервативного лечения используют вагинальные препараты, содержащие прогестерон.

Заключение. Таким образом, истмико-цервикальная недостаточность является одним из наиболее значимых факторов риска невынашивания беременности. Она может приводить к преждевременным родам, привычному невынашиванию, что является фактором риска увеличения гибели в постнатальном периоде и инвалидизации детей. Несмотря на данные литературы и научных исследований в этой области, вопрос постановки диагноза ИЦН остается открытым. Диагноз определяется методом исключения и требует высокого контроля при последующих беременностях.

Благодаря разработке современных методов исследования, оптимизации реабилитационных мероприятий прослеживается направленность к уменьшению частоты самопроизвольных абортов. Проведенные на данный момент исследования позволяют вовремя диагностировать и разработать тактику лечения женщины с ИЦН.

Библиографическая ссылка

Гончарова М.А., Ципинов Р.С., Петров Ю.А. НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=28482 (дата обращения: 29.10.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

Проблема рационального подхода к прединдукционной подготовке шейки матки является одной из наиболее сложных и актуальных в современном акушерстве. Готовность организма женщины к родам определяется рядом признаков, появление которых свидетельствует о возможности спонтанного начала родов в ближайшее время либо позволяет рассчитывать на положительный эффект от применения родовозбуждающих средств .
Своевременная и правильная оценка состояния готовности («зрелости») шейки матки к родам имеет большое значение при определении прогноза течения предстоящих родов и особенно при уточнении показаний и выбора времени для родовозбуждения. Связано это прежде всего с тем, что состояние шейки матки является достоверным показателем готовности организма беременной женщины к родам. При плохо или недостаточно выраженной степени зрелости шейки матки самопроизвольное начало родов в ближайшее время маловероятно. С другой стороны, при преждевременном излитии вод и незрелой шейке матки в начале и середине первого периода родов могут наблюдаться патологические отклонения в сократительной деятельности матки, которые проявляются в гипертонусе нижнего сегмента, в отсутствии синергизма сокращений всех отделов матки и др. В таком состоянии спонтанно начавшиеся роды приобретают патологическое (затяжное) течение, связанное с развитием дискоординированной родовой деятельности, ее слабостью и т.д. По данным литературы , при незрелой или недостаточно зрелой шейке матки роды в 57,2% случаев сопровождаются преждевременным излитием вод, в 44,2% – аномалиями родовой деятельности, и в результате в 16,3% случаев проводятся оперативные вмешательства.
Наличие незрелой шейки матки перед своевременными родами составляет у первородящих 16,5%, у повторнородящих – 3,5% . Однако при сопутствующих соматических заболеваниях эти показатели возрастают. Так, например, при ожирении II степени при доношенной беременности незрелая шейка матки встречается в 15,4% случаев, при ожирении III степени – в 30,4%. Кроме того, при экстрагенитальной патологии (гипертоническая болезнь, порок сердца, сахарный диабет и др.) и осложненном течении беременности (преэклампсия, перенашивание, хроническая гипоксия плода, иммунноконфликтная беременность и др.) часто возникает необходимость в досрочном родоразрешении. В таких случаях перед родовозбуждением требуется подготовить шейку матки к родам .
Еще в 1960 году проведены исследования, которые показали, что все изменения в шейке матки во время беременности, в родах и послеродовом периоде могут быть объяснены соединительнотканными превращениями. Шейка матки представляет собой гетерогенный орган, состоящий из фибросоединительной ткани, гладких мышечных волокон, эпителия кровеносных сосудов и крипт, глубоко проникающих в стромальную ткань. Верхняя часть шейки содержит больше гладкомышечных волокон, а во влагалищной ее части преобладает фиброзная ткань. Внеклеточную основу фиброзной соединительной ткани шейки матки составляют коллагеновые волокна и эластин, разделенные основной субстанцией. Коллаген придает ткани устойчивость, а эластин обеспечивает ее эластичность. Во время беременности происходит постепенное замещение мышечной ткани соединительной, образуются «молодые» коллагеновые волокна, обладающие большой гидрофильностью и гибкостью, что обеспечивает цервикальную резистентность и выполнение маткой роли плодовместилища. К сроку родов уменьшается концентрация коллагена и изменяются его физико–химический свойства. Деградация (частичное рассасывание) коллагена – основной признак созревающей шейки матки. В 1978 году было обнаружено повышенное количество частично разрушенного коллагена в биоптатах, взятых из шейки матки перед родами и сразу после родов, в то время как оно было низким в биоптатах, полученных у небеременных фертильных женщин. Процесс деградации коллагена вызывается поверхностно–концентрическим отщеплением молекул от стержневых волокон в сочетании с деструкцией некоторых из них. Частичное рассасывание коллагеновых волокон, изменение концентрации гликопротеина, гликозаминогликана начинается во влагалищной части шейки матки, распространяясь постепенно от наружного зева к внутреннему. Это наблюдение позволило выдвинуть понятие о соединительнотканном «ядре» шейки матки, наличие которого объясняет, почему в процессе «созревания» область внутреннего зева размягчается и раскрывается последней. К родам необычайного развития достигает система разветвленных лакун, расположенных в толще ткани шейки матки. Было выявлено увеличение объема шейки за счет депонирования в них артериальной крови. Это создает эффект дилатации, воздействующей на внутреннюю структуру шейки матки силой и обеспечивающий «дорастяжение» цилиндрической части нижнего сегмента матки. Умеренный эффект дорастяжения является одним из механизмов созревания шейки матки. Изменения микроциркуляторного русла шейки матки используются многими исследователями для оценки ее зрелости. Эти структурно–биохимические сдвиги являются обоснованием появления клинических признаков зрелости шейки матки .
Пальпаторное определение состояния шейки матки является не только достоверным методом оценки готовности беременной к родам, но и наиболее простым. Впервые в 1942 году De Snoo предложил называть шейку матки «созревшей для родов» при обнаружении в ней путем пальпации разрыхления, укорочения и зияния шеечного канала. В дальнейшем стали учитывать также расположение шейки относительно проводной оси малого таза и местонахождение предлежащей части плода. В нашей стране методики оценки «зрелости» шейки матки при влагалищном исследовании разрабатывались М.В. Федоровой (1969), А.П. Голубевым (1972), Г.Г. Хечинашвили (1974) и др. Достаточно часто в России используется схема М.S. Burnhill (1962) в модификации Е.А. Чернухи. При этой методике при влагалищном исследовании определяют консистенцию шейки матки, ее длину, расположение ее по отношению к проводной оси таза и проходимость цервикального канала. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов. При суммарном количестве 0–2 балла шейку матки следует считать незрелой, 3–4 балла – недостаточно зрелой, 5–8 баллов – зрелой. Однако за рубежом наибольшее распространение получила шкала Е.Н. Bishop (1964), где, кроме указанных выше признаков, учитывают местонахождение предлежащей части плода. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов. При оценке 0–4 баллов шейку матки считают незрелой, 5 баллов – недостаточно зрелой, более 5 – зрелой .
В связи с вышеизложенным актуальное значение приобретают способы подготовки шейки матки к родам при недостаточно выраженной ее зрелости и необходимости быстрого родоразрешения. Несмотря на наличие разнообразных методик подготовки шейки матки к родам, исследования в этой области продолжаются.
Если в 39 недель определяется «незрелая» шейка матки, то могут быть проведены следующие мероприятия для подготовки шейки матки к родам:
• немедикаментозные методы;
• инструментальные (методы иглорефлексотерапии, массаж, интраназальная электростимуляция, акупунктура, электростимуляция сосков молочных желез и др.);
• местное применение простагландинов;
• введение ламинарий;
• назначение спазмолитиков.
К немедикаментозным методам подготовки шейки к родам после 36 недель относят регулярную половую жизнь без презерватива. Сперма размягчает шейку, готовит ее к родам. Именно поэтому во время самой беременности презерватив необходим. Очень многие врачи считают, что секс – самый лучший способ подготовить шейку к родам. С 34 недель можно принимать масло примулы вечерней в капсулах – по 1 в сутки, с 36 недель – по 2, с 39 – по 3 капсулы в сутки. Пить сбор трав для подготовки шейки матки к родам: плоды шиповника (измельчить) – 1 ст.л. – трава зверобоя – 2 ч.л. – трава сушеницы – 1 ст.л. – плоды боярышника (измельчить) – 1 ч.л. – трава пустырника – 1 ст.л. – почки березы – 1 ч.л. – трава хвоща – 1 ст.л. – листья брусники 2 ст.л. – плоды или листья земляники – 1 ч.л. Залить 1 л кипятка. Кипятить 30 сек. Настоять 10–15 мин. Процедить и пить горячим по 100 мл 3 раза в сутки за 30 мин. до еды в течение 35 дней. 10 дней перерыв и снова 35 дней. Т.е. за 80 дней до предполагаемой даты родов. Советуют также готовить салаты, приправленные растительным маслом, заваривать и пить листья малины, чай из листьев малины – 1 ч.л. на стакан кипятка. В 36 недель по 1 чашке в день, в 37 – по 2, с 38 по 3, с 40 по 4 чашки в день. После 40 недель можно пить шалфей и ставить тампоны с шалфеем (об этом желательно посоветоваться с врачом).
Разработка медикаментозных методов подготовки к родам базируется на том, что основными в развитии родовой деятельности являются гормональные факторы: материнские (окситоцин, простагландины), плацентарные (эстрогены и прогестерон) и плодовые гормоны коры надпочечников и задней доли гипофиза, которые изменяют на уровне плаценты метаболизм стероидных гормонов (снижение продукции прогестерона и повышение уровня эстрогенов).
ПГ относятся к местным гормонам и синтезируются во многих тканях: в семенных пузырьках, матке, мозге, тромбоцитах, миокарде, эндокринных железах. Важ­ней­шим физиологическим действием ПГ является их способность вызывать сокращение гладких мышц.
Первоначальной целью применения ПГ было размягчение и сглаживание шейки матки, т.е. ее созревание, что облегчает индуцирование родов. Если этого удавалось достигнуть, можно было приступать к обычному способу индуцирования родов. Позднее инициированное созревание шейки матки стали воспринимать, как собственно индуцирование своевременных родов, не разделяя эти процессы.
Показанием к назначению ПГ является «незрелая» шейка матки. При этом они чаще всего используются при степени «зрелости» шейки матки по Бишопу 0–4 балла. Предложены различные пути введения простагландинов. Первоначально применявшийся внутривенный путь введения ПГ является эффективным. Однако выявлено, что такой способ введения требует сравнительно больших доз, так как простагландины достаточно быстро инактивируются в легких и, кроме того, часто возникают побочные явления (в частности, тахикардия, тошнота, рвота, понос, бледность кожных покровов, мышечная дрожь и др.). Стремление избежать подобных неспецифических (системных) осложнений привело к созданию лекарственных форм для местного применения.
Гели и вагинальные свечи – наиболее часто используемые лекарственные формы ПГ для местного применения. Реже используются таблетки, шеечные колпачки, влагалищные кольца. Опыт использования геля показал бо’льшую длительность действия препарата и значительное снижение частоты побочных эффектов. Обычно локальное введение одной дозы ПГ выполняют за день до запланированного родовозбуждения. Таким образом, в большинстве исследований пытались ускорить процесс созревания шейки матки (который физиологически может продолжаться несколько дней) и вместить его в течение 18–24 часов.
Необходимо отметить, что достаточно часто у значительной части пациенток развиваются роды без дальнейшего лечения и при интактных плодных оболочках. У большинства же тех беременных, у которых не удалось вызвать роды, наблюдается значительное улучшение степени «готовности» шейки матки, и после введения окситоцина значительно сокращается интервал времени между проведением индуцирования родов и рождением ребенка.
Местное применение простагландинов предполагает использовать следующие пути введения: экстраамниальное, интравагинальное и интрацервикальное. За последние годы именно местное применение ПГ получило наибольшее распространение. Однако в большинстве клиник экстраамниальный метод не применяется ввиду большого количества осложнений (преждевременное излитие вод, отслойка плаценты, гипертонус миометрия и т.д.).
В акушерской практике из ПГ наиболее часто используются ПГЕ2 (динопростон), реже – ПГЕ1 (мизопростол), который практически исключительно применяется для интравагинального введения. Редко используются в настоящее время ПГF2 α из–за более высоких терапевтических доз, которые приводят к повышению частоты побочных эффектов и снижают эффективность.
Эффективность однократного применения ПГ зависит от дозы, способа применения (интравагинального, интрацервикально или экстраамниально) и фармацевтической формы препарата (таблетки, суппозитории, гели). При повторном применении ПГ эффективность созревания шейки матки существенно увеличивается. Так, например, при ежедневном введении вагинальных свечей с 0,1 мг энзапроста (ПГF2 α) созревание шейки матки наблюдается у 92,2% рожениц. При этом интервал между процедурами авторы используют весьма различный (как правило, это 4–6–часовой интервал). Большие интервалы (1–2 суток) используются в амбулаторной практике.
Используемые в практической медицине дозы и кратность их введения подобраны так, чтобы при максимальной эффективности было минимальное количество побочных эффектов. В целом из осложнений наиболее часто встречается гипертонус матки: от 0,8% до 1,6–3,6%. Значительно чаще возникают частые схваткообразные боли внизу живота, в пояснице (до 38%), которые не влияют на состояние здоровья матери и плода и не требуют врачебного вмешательства.
Для назначения ПГ есть противопоказания: бронхиальная астма, активная фаза язвенного колита, глаукома, серповидно–клеточная анемия, туберкулез, нарушение свертываемости крови, миома и пороки развития матки.
Учитывая вышесказанное, можно заключить, что простагландины обладают следующими достоинствами: 1) ПГ – высоко эффективное средство для созревания шейки матки; 2) вызывают не только созревание шейки матки, но и индукцию родов; 3) при правильном использовании редко вызывают побочные эффекты; 4) относительно просты в употреблении (особенно вагинальные формы препаратов, которые могут вводиться самостоятельно в амбулаторных условиях).
Наряду с отмеченными преимуществами использование ПГ имеет свои недостатки: 1) наличие достаточно большого перечня противопоказаний к применению; 2) при индивидуальной передозировке возможны по­бочные эффекты как у матери, так и у плода; 3) необходима специальная аппаратура для диагностики основных осложнений; 4) относительно высокая цена одной процедуры.
К смешанному способу подготовки шейки матки относится применение натуральных и искусственных ламинарий.
Натуральные ламинарии – это морские водоросли, которые встречаются в северных и дальневосточных морях. В акушерстве и гинекологии используются два вида ламинарий: Laminaria digitata (пальчаторассеченная) и Laminaria japonica (японская).
Основным действующим началом ламинарий являются полисахариды (главным образом натриевые, кальциевые и магниевые соли альгиновых кислот). Альгиновые кислоты являются по химической структуре полиуронидами и представляют собой линейные полимеры. Благодаря полисахаридам высушенные ламинарии способны быстро поглощать воду из окружающей среды, увеличиваясь в размерах. Кроме указанных полисахаридов, ламинарии содержат белковые вещества, аминокислоты, маннит, микроэлементы (в том числе йод), витамины.
Из специально обработанных ламинарий изготавливаются палочки длиной 6–7 см и диаметром 2–3 мм. Через палочку пропускают прочную шелковую нить, за которую извлекается использованный расширитель. Благодаря гигроскопичности уже через 3–4 часа после попадания в жидкость ламинария разбухает в поперечнике, достигая максимума расширения в 3–5 раз через 24 часа, а консистенция ее из плотной превращается в значительно более мягкую и напоминает резиновую. Важной положительной особенностью является то, что, расширяя цервикальный канал до 9–12 мм, ламинария после разбухания остается неизменной по длине.
Ламинария воздействует на шейку матки не только за счет приложения радиальной силы, но и путем удаления воды из цервикальной стромы. Как говорилось выше, шейка матки образована в основном из волокнистой соединительной ткани. Плотная мускулатура составляет немногим более 15% от массы шейки и не концентрируется в мышцы. В наибольшей степени цервикальная ткань состоит из длинных сложных молекул протеогликана, растянутых на ядрах гиалуроновой кислоты. Боковые цепи ядра гиалуроновой кислоты нагружены, и вследствие того, что нагрузка неравномерная, молекула свертывается в длинную спираль. Внутри спиральных молекул находятся молекулы воды. Процесс цервикального расширения, по–видимому, включает извлечение молекул воды из витков спиральных молекул.
Недостатками применения ламинарий являются нечасто сопутствующая их введению острая боль, а также умеренно выраженная боль спастического характера во время нахождения палочек в цервикальном канале. Возможны смещения палочек во влагалище, ущемление разбухшей ламинарии в шейке.
Таким образом, анализ литературных данных позволил определить следующие положительные стороны использования ламинарий для подготовки шейки матки к родам: достаточно высокая эффективность созревания шейки, низкая частота осложнений и побочных эффектов, относительно низкая стоимость палочек из ламинарий, наличие комплекса биологически активных веществ, которые благоприятно влияют на слизистую оболочку. В то же время ламинарии обладают следующими недостатками: необходимо неопределенное количество палочек для достаточного расширения цервикального канала (от 2–3 до 10–12), требуется достаточно длительное время для получения клинического эффекта (до 16–24 часов и более), имеется риск инфекционных осложнений, а также аллергических реакций .
В большинстве случаев, по данным литературы, для подготовки шейки матки к родам можно ограничиться назначением с 38 недель беременности спазмолитических средств. Одним из наиболее часто назначаемых является гиосцина бутилбромид.
Гиосцина бутилбромид – селективный блокатор м–холинорецепторов; м–холинолитик, спазмолитик. Понижает тонус гладких мышц внутренних органов, снижает их сократительную активность, вызывает уменьшение секреции экзокринных желез. Гиосцина бутилбромид – полусинтетическое производное гиосциамина – алкалоида, содержащегося в красавке, белене, дурмане, скополии; четвертичное аммониевое соединение.
Одним из основных показаний к применению данного препарата в акушерской практике является подготовка шейки матки к родам при доношенной беременности, а также его спазмолитический эффект для ускорения раскрытия шейки матки в родах.
Главной характеристикой гиосцина бутилбромида является способность вызывать местную миорелаксацию за счет влияния на м–холинорецепторы гладкой мускулатуры (происходит подавление внутриклеточного тока кальция) в сочетании с плохой абсорбцией в системный кровоток. С учетом селективности гиосцина бутилбромида (воздействие только на м–холинорецепторы спазмированной мускулатуры) и его низкой биодоступности в международной практике существует опыт его применения и при позднем раскрытии зева матки во время родов. Отмечено, что в ряде случаев его эффект превосходит эффект дротаверина и папаверина. Накоплен многолетний клинический опыт применения гиосцина бутилбромида в акушерстве, отраженный в базе Кокрейновской библиотеки. В 1952 году описаны результаты по клиническому его использованию в практике родовспоможения в Германии. Уста­новлено, что применение гиосцина бутилбромида для подготовки шейки матки к родам благоприятно сказывается на их течении и исходе. В 2005 году были получены результаты, свидетельствующие о высокой эффективности гиосцина бутилбромида по укорочению длительности первого периода родов (периода раскрытия) у женщин, получавших в активную фазу родов свечи гиосцина бутилбромида, по сравнению с теми роженицами, которым гиосцина бутилбромид не назначался. Дли­тель­ность первого периода родов в первой группе составила 123,86±68.89 минут, во второй группе – 368,05±133,0 минут (p<0,05) .
Таким образом, накопленный нами опыт и данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о том, что назначение селективного в отношении м–холинорецепторов спазмолитика гиосцина бутилбромида в виде ректальных свечей, обладающего хорошим спектром эффективности и переносимости, является высокоэффективным средством для подготовки шейки матки к родам при доношенной беременности, а также для ускорения раскрытия шейки матки в родах.
Литература
1. Абрамченко В.В., Абрамян Р.А. Индукция родов и их регуляция простагландинами. Руководство для врачей, Элби: СПб, 2005, 288c.
2. Глаголева Е.А. Подготовка шейки матки к родам (сравнительная эффективность применения динопростона, Дилапана и натуральных ламинарий): Автореф. дисс. канд. мед. наук, М., 2000.– 27с.
3. Гутиков Л.В, Лискови В.А. Применение ламинарий для подготовки шейки матки к родам при гестозе лёгкой степени. // Акушерство и гинекология.–2006.– №5.– С.47–49.
4. Кузьминых Т.И., Айламазян Э.К. Подготовка беременных к родам. Методическое пособие, Издательство Н–Л, СПб, 2007, 36с.
5. Сидорова И.С., Макаров И.О., Эдогова А.Б. и др. Эффективность родовозбуждения с помощью вагинального геля Простин Е2. // Вестник Российской ассоциации акушеров–гинекологов.–2000.– № 2.– С.33–35.
6. Синчихин С.П., Мамиев О.Б., Огуль Л.А. и др. Сравнительная оценка эффективности различных методов подготовки шейки матки к родам. // Проблемы репродукции.–2009.– № 4.– С.12–17.
7. Allen R, O’Brien BM. Uses of misoprostol in obstetrics and gynecology. Rev Obstet Gynecol. 2009, 2(3):159–68.
8. Chammas MF, Nguyen TM, Vasavada RA et al. Sequential use of Prepidil and extra–amniotic saline infusion for the induction of labor in nulliparous women with very low Bishop scores. J Matern Fetal Med. 2001, 10(3):193–6.
9. Church S, Van Meter A, Whitfield R. Dinoprostone compared with misoprostol for cervical ripening for induction of labor at term. J Midwifery Womens Health. 2009, 54(5):405–11.
10. Denoual–Ziad C, Hors Y, Delande I et al. Comparative efficacy of vaginal insert and dinoprostone gel for cervical ripening at term in current practice. Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2005, 34(1 Pt 1):62–8.
11. Facchinetti F, Venturini P, Fazzio M, Volpe A. Elective cervical ripening in women beyond the 290th day of pregnancy: a randomized trial comparing 2 dinoprostone preparations. J Reprod Med. 2007, 52(10):945–9.
12. Facchinetti F, Venturini P, Verocchi G, Volpe A. Comparison of two preparations of dinoprostone for pre–induction of labour in nulliparous women with very unfavourable cervical condition: a randomised clinical trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005, 119(2):189–93.
13. Vollebregt A, van’t Hof DB, Exalto N. Prepidil compared to Propess for cervical ripening. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002, 104(2):116–9.
Подарок для новорожденных детей

Своевременная и правильная оценка состояния готовности («зрелости») шейки матки к родам имеет большое значение для прогноза того, как будет протекать процесс родов. Подготовка шейки матки делится на медикаментозные и немедикаментозные методы.

Немедикаментозные методы подготовки шейки матки к родам

Начиная с 36 недель, нужно проконсультироваться с вашим гинекологом. При отсутствии противопоказаний он расскажет вам о том, как вы можете самостоятельно подготовить шейку матки к родам в домашних условиях.

Что относится к немедикаментозным методам?

• Регулярная половая жизнь без презерватива, так как в мужской сперме содержатся натуральные простагландины, которые размягчают шейку матки.

• Умеренные физические нагрузки ( йога для беременных, плавание, ходьба).

• Специальная диета с повышенным содержанием кисломолочных продуктов, рыбы, растительных масел. Следует уменьшить количество животных жиров и белков.

Медикаментозные и смешанные методы подготовки шейки матки

После 39 недель беременности при недостаточно «зрелой» шейке матки врач назначает различные средства, среди которых:

• спазмолитики, которые снижают тонус гладких мышц внутренних органов и снижают их сократительную активность;
• инструментальные методы подготовки мягких родовых путей (иглорефлексотерапия, массаж, интраназальная электростимуляция, акупунктура);
• введение простагландинов. Простагландины являются высокоэффективным средством подготовки шейки матки к ее созреванию, что является залогом самопроизвольных родов с благоприятным исходом.

Если шейка не готова к родам

В случаях, когда раскрытие шейки матки затягивается, возникает необходимость для стимуляции родовой деятельности.

Вмешательство в процесс родов проводится по определенным показаниям:

• переношенная беременность;
• затяжные роды;
• неэффективные схватки;
• крупный плод;
• не вскрывшийся плодный пузырь;
• ригидность зева.

Для предотвращения слабости родовой деятельности необходимо тщательное наблюдение за состоянием роженицы и плода.

Если причиной ослабления схваток является целый плодный пузырь, вскрываются оболочки. В каждом случае индивидуально врач решает, как подготовить шейку матки к родам.

Нередко, особенно у первородящих и у женщин с предшествующими травмами шейки матки, зев становится ригидным. При этой патологии тормозится процесс раскрытия, что замедляет течение родов. Схватки становятся частыми и болезненными.

Использование катетера-баллона Фолея для раскрытия шейки матки

При ригидности применяется пальцевое расширение зева, а при отошедших водах можно ввести катетер-баллон Фолея. Лечащий врач знает, как использовать катетер Фолея для раскрытия шейки матки правильно.

Баллон представляет собой медицинское приспособление, которое предназначено для многократного применения. Материал из которого он сделан не вызывает раздражения и дискомфорта у пациентки. Благодаря тому, что его можно подвергать термической обработке снижается риск распространения бактериальной флоры в организме. Поверхность баллона гладкая, предназначена для безболезненного введения.

Чаще всего для стимуляции родов используется двухходовой женский катетер под номером 18.

Катетер Фолея

Гель для раскрытия шейки матки

Для мягкого раскрытия шейки рекомендовано использовать вещества, которые размягчают и делают более эластичным цервикальный канал. Простагландины используются в виде свечей или геля. Препараты безвредны для плода и удобны в применении, значительно облегчают раскрытие шейки матки в родах.

Существуют противопоказания к использованию простагландинов:

• кесарево сечение в анамнезе;
• неправильные положения плода (поперечное, ягодичное, косое);
• клинически узкий таз;
• сахарный диабет у беременной;
• угроза разрыва матки.

Учитывая состояние беременной, врач выбирает метод для подготовки шейки.

Для уверенности в благополучном исходе родов, во время беременности рекомендованы занятия гимнастикой.

Физические упражнения для подготовки к родам

Гимнастика во время беременности включает в себя упражнения связанные:

• с укреплением мышц тазового дна;
• подготовкой костей таза;
• растяжением мышц бедренной части нижних конечностей.

С целью стимуляции родовой деятельности рекомендованы гимнастические упражнения, связанные с физическими нагрузками.

1. Ходьба является отличным методом. Во время движения плод постепенно опускается в полость таза и автоматически головка плода давит на нижний сегмент матки. Шейка начинает растягиваться и раскрываться. В организме женщины начинается выработка окситоцина, который способствует началу родовой деятельности.
2. Плаванье способствует снятию напряжения мышц, улучшает кровообращение, снимает отеки. Нервы беременной успокаиваются и уходит страх, который женщина испытывает накануне родов.
3. Сидение на корточках – простое упражнение, которое помогает плоду занять правильное положение.
4. Покачивания – профилактические упражнения перед родами. Качаться можно дома на мяче или на качелях, сидя на диване.

Гимнастика в домашних условиях

Самостоятельная стимуляция родов

Проверенным способом для профилактики слабости родовой деятельности считается массаж сосков. Раздражение руками сосков способствует выработке окситоцина – основного гормона, который «запускает» механизм родов. Главное не переусердствовать, чтобы не вызвать появления трещин. После массажа соски смазываются антисептическим средством, например масляным раствором хлорофиллипта.

В домашних условиях допустимо использование клизмы, наполненной прохладной водой. Стимулируя работу кишечника, начинает сокращаться гладкая мускулатура, как кишечника, так и матки, что приводит к ускорению начала родовой деятельности.

Известно, что природным методом стимуляции обладает секс. Этот способ заменяет в сумме: ходьбу, плаванье и массаж. Единственным противопоказанием для интимной близости является угроза преждевременных родов.

Причины несостоятельности шейки различные, в любом случае задачей беременной и ее врача является доносить беременность до срока созревания плода.

Как определяют готовность шейки матки к предстоящим родам?

Когда срок беременности подходит к 38–39 неделе, гинеколог, наблюдающий за беременной, на плановом осмотре обязан проводить оценку шейки матки. Заключение о ее зрелости осуществляется на основании баллов, которые выставляет врач за четыре параметра. Используется шкала Бишопа, дающая 0–2 балла. Если суммарный результат достигает 5, то шейка матки считается готовой к родам.

В число четырех параметров, оценку которым дает гинеколог, входят:

1. Консистенция. Максимальный балл получает мягкая шейка. Если она размягчена, но имеет уплотнения, то ей дадут 1 балл, твердая шейка не готова к родам, ей будет выставлен 0.
2. Длина. До 1 см считается наиболее оптимальной. За длину в 1–2 см дают единицу, больше – 0.
3. Расположение. Среднее положение получает максимальную оценку. Отклонение вперед – 1, кзади – 0.
4. Проходимость цервикального канала. Закрытый наружный зев – 0, замкнутый внутренний зев при открытом внешнем – 1, открыты оба – 2.

Это интересно: Как быстро убрать живот после родов: распишем все нюансы

Что можно сделать в домашних условиях?

Любая женщина мечтает о рождении здорового малыша и быстрых, легких родах без осложнений. Увы, предсказать все особенности этого процесса невозможно, но подготовить организм, снизив риск неприятных последствий, вполне реально. Например, позаботиться о подготовке шейки матки несложно и в домашних условиях, используя разные подходы – от гимнастики или приема травяных настоев до интимной близости.

Физические упражнения и йога

Первое, что можно делать дома для подготовки шейки матки, – это определенные физические упражнения или специальный комплекс йоги для беременных (рекомендуем прочитать: ). То и другое направлены на то, чтобы растянуть мышцы и связки промежности.

Любую гимнастику следует выполнять с разрешения врача и желательно под контролем специалистов, а не самостоятельно. Начинать таким образом готовить организм к родам следует заранее, где-то с 20-й недели, а не перед предполагаемым событием. В этот период способ бесполезен.

Наибольшую эффективность показывают упражнениями Кегеля, которые заключаются в сокращении (сжатии) мышц влагалища и промежности и их расслаблении. Тренируются те мышцы, с помощью которых произвольно останавливают мочеиспускание. Сначала нужно как можно сильнее и быстрее напрягать их в течение 2 секунд, считая, потом отдохнуть. Затем следует напрячь те же мышцы и как можно дольше держать их в таком состоянии, после чего расслабить.

Эффект будет достигнут при соблюдении следующих правил:

• каждое упражнение выполняют в течение 10 минут минимум 3 раза в сутки;
• время расслабления мышц всегда должно превышать время их напряжения;
• нужно следить за тем, чтобы в выполнение упражнений не включались другие мышцы;
• период напряжения постепенно нужно удлинять;
• начинать занятия следует минимум за 6 недель до предполагаемой даты родов.

Для подготовки шейки матки подойдут некоторые асаны йоги для беременных (на фото). Однако их тоже следует начинать выполнять задолго до родов. Тогда в начале первого родового периода они помогут ее раскрытию. К таким асанам относятся:

• Баддха конасана.
  Сидя с прямой спиной и подтянутым (по возможности) животом, подтянуть сложенные вместе ступни к себе как можно ближе, добиваясь чувства раскрытия в промежности. Потянуться вверх, потихоньку опуская колени к полу за счет мышц ног. Замереть, глубоко дыша, на 15–20 секунд.
• Пашимоттанасана.
  Сесть на пол с вытянутыми вперед прямыми ногами, разведенными на ширину бедер, положив ладони на пол пальцами к ногам. Пальцы ног направлены вверх. Выдохнуть и, наклонившись вперед, обхватить руками пальцы ног. Позвоночник нужно сохранять прямым, лопатки стараться соединить. Задержаться в позе на 20 секунд.
• Маласана.
  Поставить ступни носками в противоположные стороны на расстоянии полуметра, перенести вес тела на пятки и медленно опускаться, держа спину прямо. Сложив ладони вместе, потихоньку раздвигать локтями колени. Оставаться в такой позе около 30 секунд, спокойно дыша и расслабляя мышцы таза.

Секс без презерватива

Еще один эффективный метод, позволяющий размягчить шейку матки перед началом родовой деятельности, – секс без презерватива. Обусловлено это тем, что сперма содержит гормоны простагландины, которые как раз помогают шейке матки созреть. Такой метод имеет смысл применять в течение нескольких недель до того, как начинаются роды, если он не противопоказан. При угрозе преждевременных родов или предлежании плаценты этот способ запрещен. Также не следует им пользоваться при наличии у партнера инфекции, передающейся половым путем.

Настои лекарственных трав

Если секс или всякие физические нагрузки запрещены, беременная женщина, столкнувшаяся с проблемой незрелости шейки матки, может прибегнуть к другим средствам народной медицины, а именно настоям и отварам лекарственных трав. Хорошо себя зарекомендовали:

• зверобой;
• шиповник;
• боярышник;
• шалфей;
• листья и ягоды земляники;
• листья малины (подробнее в статье: ).

Они способствуют более быстрому раскрытию шейки матки, ускоряя процесс и делая его менее болезненным

Однако готовить и применять подобные средства следует очень осторожно, так как многие травы являются аллергенами, а значит, могут быть опасны

Когда необходима искусственная стимуляция родов

После 40 неделе беременности, врач может принять решение делать стимуляцию родов из-за риска старения плаценты. Абсолютные показания – следующие:

• беременность несет угрозу жизни мамы;
• отслойка плаценты;
• гипоксия плода;
• схватки ослабли в процессе родовой деятельности.

В остальных случаях, вопрос о необходимости стимуляции решается индивидуально. Существует несколько способов, позволяющих решить проблему безопасно для матери и плода.

Медикаментозная стимуляция

Спровоцировать раскрытие шейки матки помогают следующие медикаментозные способы стимуляции

• Ламинарии – палочки, изготовленные из морских водорослей. Приспособление вставляют в цервикальный канал, оно разбухает под воздействием секрета. Такой процесс обеспечивает расширение. Морские водоросли выделяют простагландины, обеспечивающие скорейшее созревание шейки детородного органа.
• Синтетические простагландины. Вещества в форме суппозиториев, мази или геля вводятся в цервикальный канал. Средства существенно ускоряют родовую деятельность за счет размягчения шейки матки.
• Амниотомия. Манипуляция заключается в прокалывании плодного пузыря для обеспечения отхода передних вод. На этом фоне плод опускается, оказывая давление на шейку матки. Женщина должна родить в день проведения. Перед манипуляцией обязательно делают УЗИ.

Перечисленные методы используют после 41 недели беременности, если шейка не начинает раскрываться. Если раскрытие шейки матки не происходит на 40 неделе, многие гинекологи рекомендуют женщине использовать доступные способы, позволяющие ускорить роды.

Домашние методы

Основным условием использования домашних методов, позволяющих ускорить начало родовой деятельности, является физиологическая зрелость ребенка в утробе. Этот факт должно подтвердить УЗИ. Приступать к использованию подобных методов можно после консультации с доктором, если женщина чувствует себя хорошо. К перечню распространенных методов, обеспечивающих стимуляцию, относят

• Половой акт. Секс провоцирует сокращения матки, приводящие к раскрытию шейки. Акт должен быть незащищенным, потому что в сперме есть достаточно простагландинов. Этот метод может использоваться до отхождения слизистой пробки.
• Физические нагрузки. Под этой рекомендацией подразумевают легкие тренировки, прогулки пешком, подъем по лестнице.
• Очистительная клизма. Провоцирует отхождение слизистой пробки, что обеспечивает раскрытие шейки.

Внимание! Эффективности этих способов стимуляции родовой деятельности бывает недостаточно.

Признаки раскрытия могут появляться незаметно, особенно у повторнородящих женщин, потому степень зрелости шейки матки, гинеколог оценивает при каждом осмотре начиная с 36 недели. Если гинеколог сказал женщине, что шейка не готова к родам на сороковой неделе беременности, паниковать не стоит, но и игнорировать присутствующую угрозу – нельзя. Перенашивание беременности представляет опасность для роженицы и ребенка.

Watch this video on YouTube

Watch this video on YouTube

Что происходит с шейкой перед родами

Главной родовой изгоняющей силой являются сокращения матки (схватки), благодаря которым происходит раскрытие шейки матки с последующим выталкиванием плода и последа.

Различают три периода родов:

1. Период раскрытия начинается с первыми регулярными схватками, а заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки.
2. Второй период изгнания начинается с момента полного раскрытия наружного зева до рождения ребенка.
3. Последовый период начинается с момента рождения младенца и заканчивается рождением последа.

Период раскрытия

С началом родовой деятельности постепенно сглаживается шейка и раскрывается до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки.

Во время схваток происходят следующие процессы:

• сокращение мышечных волокон (контракция);
• смещение сокращающихся мышечных волокон (ретракция).

Околоплодный пузырь также способствует раскрытию шейки матки. С каждой схваткой околоплодные воды перемещаются в сторону шеечного канала и давят на него. Околоплодный пузырь отслаивается от стенок матки и, внедряясь в цервикальный канал, растягивает его.

У первородящих и повторнородящих сглаживание и раскрытие канала происходит не одинаково.

Период раскрытия шейки у первородящих происходит в следующем порядке:

• внутренний зев открывается;
• расширяется канал;
• сглаживаются края;
• раскрывается наружный зев.

При повторных родах наружный зев в конце беременности уже приоткрыт и свободно пропускает кончик пальца. Наружный и внутренний зев раскрываются одновременно. По мере раскрытия, края зева истончаются и к концу периода имеют форму узкой каймы.

На этом моменте матка готова к фазе изгнания. Врач при вагинальном осмотре определяет степень готовности.

Сколько длится раскрытие шейки матки

Продолжительность раскрытия определяется многими факторами:

• интенсивностью схваток;
• величиной плода;
• предлежащей частью плода;
• размерами таза матери;
• временем отхождения околоплодных вод.

Шейка раскрывается медленнее в первых родах. Если роды протекают без особенностей, у первородящих раскрытие длится до10 часов, у повторнородящих до 6 часов. Заранее предсказать, сколько будет происходить период раскрытия шейки матки у женщины, невозможно.

Периоды и степени раскрытия шейки матки

Раскрытие канала во время родов проходит в три этапа:

1. Латентный период.
2. Активная фаза раскрытия.
3. Полное открытие шейки матки.

Этапы раскрытия

Ощущения беременной в период раскрытия шейки матки

Латентная фаза протекает спокойно, без особых болезненных ощущений. Роженица испытывает тянущие боли в пояснице и внизу живота. Боли нерегулярные по характеру и интенсивности. Этот этап длится в каждом случае индивидуально (от нескольких часов до 1 – 2 недель). Беременная не всегда понимает, что происходит с организмом, занимаясь обычными для себя занятиями.

Когда схватки принимают постоянный нарастающий характер, начинается вторая фаза открытия. Шейка сглаживается и раскрывается под действием сокращающихся мышц и околоплодного пузыря. Это самая болезненная фаза. Интенсивность схваток нарастает, периоды между ними уменьшаются, женщина устает от усиливающейся боли. Длительность этого периода занимает 5 – 6 часов. За это время организм успевает подготовиться к изгнанию плода.

Как организм готовится к родам?

Чаще всего Вы можете заметить следующие признаки начавшейся подготовки к родам:

1. Изменение аппетита
   – больше не хочется кушать тяжелую и трудно перевариваемую пищу.

Возможно, появится негативное отношение к мясу и организм будет просить больше овощей и фруктов. В этом не стоит ему мешать. Считается, что употребление мяса на последних сроках беременности приводит к тому, что внутренние ткани организма становятся менее эластичными, что способствует разрывам при родах.

Но это не совсем верно. К таким последствиям приводит лишь употребление неправильного, богатого на гормоны, неестественного мяса. Хорошее, натуральное мясо от выпасных коров вреда в подготовке к родам не несёт.

1. Меняется общее физическое состояние.

Если Вы не делали физические упражнения во время беременности, то скорее всего к 34 – 35 неделе столкнетесь с ленью, и нежеланием что-либо делать. Организм сохраняет силы для более важных дел.

Однако если спорт и минимальная физическая нагрузка являются для Вас привычными, то таких странностей Вы за собой наблюдать не будете.

1. Увеличивается количество выделений.

Этот пункт уже напрямую относится к подготовке внутренних тканей к родам, включая и шейку матки. Выделения могут быть очень обильными и Вам может потребоваться применение гигиенических прокладок для критических дней.

Отличить предродовые выделения от подтекания вод зачастую просто: нужно положить в бельё хлопчатобумажную тряпочку, желательно белого цвета, свернутую в 3-4 раза (сделать что-то на подобии прокладки). Затем проверьте – предродовые выделения имеют слизистый характер, а околоплодные воды заставят тряпочку намокнуть, так как и обычная вода.

8 Подготовка шейки матки к родам дома

Если женщина переживает, что ее матка недостаточно готова, то за месяц до предполагаемой даты рождения малыша можно начинать подготовку шейки к родам в домашних условиях. Но в любом случае перед тем как использовать один из методов, женщина в обязательном порядке должна проконсультироваться с врачом.

1. 1. Занятия любовью с мужем. Считается, что интимные отношения являются лучшей подготовкой матки к родам, так как происходит небольшой массаж, благодаря которому подготавливаются родовые пути будущей мамы. Оргазм способствует тренировке мышц матки. Сперма также способствует ускорению процесса благодаря наличию в ней большого количества простагландинов.Следует учитывать, что секс противопоказан, если у будущей мамы диагностировано предлежание плаценты, если уже произошло отхождение пробки или околоплодных вод. Также нельзя заниматься любовью, если один из партнеров болеет ЗППП.
2. 2. Массаж сосков также может приблизить долгожданное событие. Его надо выполнять бережно, нежно и аккуратно трижды в день по 10 минут. Этот факт можно объяснить тем, что при стимуляции сосков в организме женщины начинает вырабатываться окситоцин, который способствует началу родовой деятельности.
3. 3. Умеренная физическая нагрузка может приблизить день встречи мамы со своим малышом. С этой целью будущая мама может ходить по лестнице, проводить уборку на корточках, мыть пол без швабры. При этом лучшим средством является ходьба, так как ребенок давит на шейку матки, и она начинает немного раскрываться. Однако следует помнить, что на тело будущей мамы не должно испытывать очень интенсивных нагрузок. Также усиленная физическая активность не рекомендована при таких факторах, как гестоз, срок беременности более 40 недель, предполагаемое проведение кесарева сечения, а также хронические болезни, которые не имеют связи с беременностью.

Какой бы способ стимуляции родовой деятельности ни выбрала женщина, следует помнить о том, что при отличном самочувствии не торопить малыша появляться на свет. Он сам определит, когда увидится со своей мамой. А женщине лучше психологически настроиться на то, что все пройдет благополучно и скоро она станет счастливой мамой.

Возможные проблемы

Примерно с 37 недели организм женщины начинает активно готовиться к предстоящим родам. Немало беременных женщин к этому сроку, испытывая страх перед предстоящим событием, впадают в панику.

Стресс, нервное перенапряжение, недостаточная психологическая готовность часто приводят к тому, что выработка необходимых для начала раскрытия гормонов затормаживается, из-за чего организм вынужден оттягивать и дату родов.

Нередко раскрытие шейки матки не происходит при выраженном многоводии или маловодии.

1. При многоводии матка слишком сильно растягивается, из-за чего значительно снижается ее естественная сократительная способность и это приводит к возникновению слабости родовой деятельности в целом.
2. При маловодии плодный пузырь не может оказать необходимого давления на шейку матки для ее правильного полного раскрытия и это также становится причиной слабости родовой деятельности.

Также проблемы с раскрытием возникают и у женщин, чей возраст старше 35 лет. В этом случае трудности связаны со снижением эластичности тканей шейки матки и влагалища.

Кроме этого, сложности в родах, связанные с тем, что шейка матки не раскрывается, часто возникают у женщин, имеющих различные заболевания эндокринной системы, например, ожирение или сахарный диабет, а также заболевания гениталий.

Нередко случается и так, что посещая врача перед родами, женщина слышит о том, что шейка матки еще не готова и не имеет нужной зрелости, хотя день родов уже близок. Эта проблема является серьезной в тех случаях, когда беременность уже доношена и превышает 40 недель, поскольку в этот период плацента уже не может выполнять необходимые функции по обеспечению плода питанием и кислородом, в результате чего возникает гипоксия.

Провести стимуляцию родовой деятельности и начала раскрытия можно как медикаментозным способом, так и немедикаментозным.

При этом медикаментозная стимуляция с использованием таблеток и препаратов для раскрытия шейки матки проводится только в стационарных условиях, поскольку такие действия могут вызвать стремительные роды.

К медикаментозной стимуляции можно отнести:

• введение специальных препаратов в цервикальный канал, что позволяет всего за несколько часов добиться необходимого результата;
• введение палочек ламинарии в цервикальный канал. Поглощая влагу, палочки из морских водорослей начинают разбухать, раскрывая шейку механическим способом за 4-5 часов. Но, кроме этого, палочки содержат эндогенные простагландины, стимулирующие созревание шейки матки биохимическим способом;
• амниотомия также является методом стимуляции и заключается в прокалывании околоплодного пузыря. После проведения такой процедуры происходит излитие передних вод, и опускающаяся головка младенца начинает оказывать дополнительное давление на шейку матки, вынуждая ее растягиваться.

К немедикаментозным способам относится не только проведение очистительной клизмы, разглаживающей заднюю маточную стенку и вызывая при этом ее сокращение, но и половой акт, а также физические нагрузки.

Раскрытие шейки матки является первым этапом рождения малыша, от правильности прохождения которого зависит весь родовой процесс, его скорость и появление возможных осложнений.

Не стоит самостоятельно пытаться ускорить роды и воздействовать на шейку матки для ее раскрытия, если в этом есть необходимость − нужно доверить такие действия врачу

Важно правильно настроиться на роды в эмоциональном плане и быть психологически готовой к этому процессу, тогда все пройдет гораздо легче и быстрее

Оценка готовности шейки матки к родам

Своевременная и правильная оценка состояния готовности («зрелости») шейки матки к родам имеет большое значение при определении прогноза течения предстоящих родов. В перинатальном центре «Роддом на Фурштатской» оценку готовности шейки матки к родам проводит индивидуальный акушер гинеколог, который впоследствии ведёт ваши роды. В сроке 39 недель ваш индивидуальный доктор проведёт внутреннее акушерское исследование и сделает вывод о готовности шейки матки к родам. Для оценки готовности наибольшее распространение получила шкала по Bishop, где учитывают такие признаки как: консистенция шейки матки, ее длина, расположение по отношению к проводной оси таза, проходимость цервикального канала и местонахождение предлежащей части плода. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов. При оценке 0–4 баллов шейку матки считают незрелой, 5 баллов — недостаточно зрелой, более 5 — зрелой.

В отделении патологии беременных перинатального центра «Роддом на Фурштатской» наши высококвалифицированные специалисты помогут оценить готовность шейки матки к родам при помощи современного экспресс-теста ActimPartus, принцип действия, которого заключается в определении специфического белка (фосфорилированной формы протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста) в слизи цервикального канала, который высвобождается незадолго до наступления родов. Немедикаментозные методы подготовки шейки матки.

С 36 недель, после консультации с вашим индивидуальным доктором и отсутствии противопоказаний, вы можете самостоятельно начать подготовку шейки матки к родам. К немедикаментозным методам подготовки шейки матки к родам после 36 недель относят регулярную половую жизнь без презерватива. Так как в мужском семени содержатся натуральные простагландины, которые размягчают шейку матки. Умеренные физические нагрузки (пешие прогулки, плавание, йога для беременных) так же способствуют формированию благоприятного гормонального и эмоционального фона для подготовки к родам. В последние недели беременности в диете следует увеличить количество рыбы, растительных масел (оливкового, льняного), молочнокислых продуктов, уменьшить количество животных белков и жиров.

Как определяют готовность шейки матки

При нормальном течении беременности, в 40 недель шейка матки должна быть полностью готова к родоразрешению, но вдаваться в панику при отклонениях – не стоит. Ключевым моментом в этом вопросе является точность определения срока гестации. Если дата зачатия определена неверно, возможны значительные отклонения.

Беременность называют переношенной после 42 неделе, тогда приступают к стимуляции. До этого срока женщину наблюдают, проводят УЗИ плода для определения его зрелости. Волноваться из-за неготовности матки к родам в 40 недель – не следует, вероятно, роды начнутся в ближайшие дни.

С 38 недели гинеколог проводит влагалищный осмотр женщины, чтобы оценить состояние шейки матки, это нужно для контроля ее созревания.

Есть несколько показателей по шкале Бишопа, о готовности свидетельствует оценка в 5 баллов. Критерии следующие:

• Консистенция. Мягкая – 2, размягченная, но плотная возле зева – 1. Твердая шейка указывает на неготовность.
• Длина. Сглаженная, короткая 1 см – 2, от 1 до 2 см – 1, более 2 см – 0 балл.
• Положение. Срединное – 2, кпереди – 1, кзади – 0 балл.
• Проходимость. Если зев закрыт или способен пропустить лишь кончик пальца, матка не готова, открытый наружный при закрытом внутреннем – 1 балл, если зев пропускает 2 пальца – 2 балла.

О незрелости органа сообщает его чрезмерная размягченность или плотность. Длина составляет более 2 см, шейка – замкнута или недостаточно открыта, присутствует отклонение кзади. По этим критериям, врач-гинеколог оценивает состояние и дает заключение о степени зрелости. Отсутствие перечисленных признаков свидетельствует о неготовности шейки матки к родам, иногда требуется искусственная стимуляция.

Женщина может ощущать следующие симптомы:

• начинает ныть поясница;
• появляются тянущие боли внизу живота;
• отходит слизистая пробка;
• маточные сокращения.

Появление таких симптомов на предродовой, сороковой неделе является нормой, потому что роды, являются естественным процессом, который требует подготовки. Детородный орган поднимается и меняет свое положение для упрощения процесса прохождения ребенка по родовым путям.

Внимание! Перед родами женщина должна сдать мазок из влагалища, чтобы исключить наличие инфекций. Присутствие патогенной микрофлоры повышает риск инфицирования младенца

Предотвратить такое осложнение можно за счет проведения санации.

Как готовится организм

Процесс подготовки шейки к родам начинается на 32-34 неделе. Сначала обеспечивается размягчение края, центральная часть остается плотной. Ближе к родам, матка набирает тонус и размягчается, шейка становится тонкой, миометрий толстым. Плод продвигается и давит на шейку, обеспечивая ее раскрытие.

Процесс раскрытия по-разному проходит при первых и повторных родах. У первородящих, процесс начинается с раскрытия внутреннего зева. При повторной беременности раскрытие протекает одновременно.

Определенные болевые ощущения на сороковой неделе беременности являются нормой и указывают на подготовку к родоразрешению. Связано это с тем, что ребенок опускается и занимает необходимое для родов положение. Шейка матки может болеть из-за оказываемого давления. Болезненность может присутствовать во всех частях тела женщины, но особенно в районе тазовых костей и лобка. Этот процесс естественный, под действием гормона релаксина происходит растяжение костей.

О готовности к родам свидетельствует мягкая матка, спокойно пропускающая более 2 пальцев врача. После такого раскрытия отходит слизистая пробка – основной предвестник схваток, до родов недалеко.

Причины неготовности к родам

Причины незрелости матки у женщины на сроке в 39-41 неделю:

• нарушения в работе ЦНС;
• гормональный сбой;
• нарушение обмена веществ;
• гинекологические болезни;
• нарушения строения половых органов.

Эти причины – основные, но проблема чаще возникает при многоводии, многоплодной беременности и ожирении женщины. Задержка родов может указывать на опухолевый процесс в органах малого таза. Нельзя исключать вероятность развития миомы матки.