к.м.н., ЛОР-хирург Гайдуков Станислав Сергеевич
Небные миндалины вместе с язычной и носоглоточной миндалинами и другими более мелкими скоплениями лимфоидной ткани глотки и носоглотки образуют лимфоидное кольцо Пирогова-Вальдейера, которое является защитным барьером на пути инфекции в нижние дыхательные пути. Но все вышесказанное относится к здоровым миндалинам. Если же в них протекает хронический воспалительный процесс, то небные миндалины сами становятся источником инфекции, которая постепенно ослабляет иммунитет. Воспаленные миндалины могут провоцировать серьезные заболевания других органов и систем: сердца, почек, суставов, печени. Кроме того, отягощается течение многих хронических заболеваний, возникают аллергические реакции, может возникнуть тонзиллогенная интоксикация: человек становится вялым, быстро утомляется, снижается аппетит.
Нередко случается, что консервативного лечения в данном случае недостаточно, тогда может быть показано удаление очага хронической инфекции, т.е. оперативное вмешательство по удалению небных миндалин – тонзиллэктомия. Это одно из старейших хирургических вмешательств, активно применяемым людьми в течение последних 2000 лет. За этот отрезок времени сформировались новые методики (применение электрического тока, ультразвука, лазера и др.).
Содержание
Показания к тонзиллэктомии
Основным показанием к данной операции является декомпенсированная форма хронического тонзиллита.
Обследование для подтверждения необходимости тонзиллэктомии
Данный диагноз «декомпенсированная форма хронического тонзиллита» устанавливается на основании комплекса данных, включающих историю заболевания, клиническую картину, данные лабораторных исследований (биохимический анализ крови с определением антистрептолизина-О, ревматоидного фактора, С-реактивного белка, исследования иммунологической функции миндалин), а также наличие осложнений: ревматизм, инфекционный неспецифический полиартрит, заболевания сердца, почек, щитовидной железы, гнойных осложнений (паратонзиллярный абсцесс), сведений о неэффективности предшествующего консервативного лечения.
Как проводится операция
Оперативное вмешательство, как правило, проводится в периоде ремиссии, при отсутствии признаков острого воспалительного процесса в миндалинах.
В настоящее время данное вмешательство проводится в условиях общей анестезии, что дает хирургу и пациенту ряд преимуществ: возможность хорошего обзора операционного поля, уменьшение кровотечения за счет управляемого снижения артериального давления и, главное, отсутствие болевого синдрома у пациента во время операции.
Основной задачей операции является полное удаление небных миндалин. Во время оперативного вмешательства хирург выполняет отделение ткани миндалин вместе с капсулой от окружающих тканей «тупым» путем при помощи специального инструмента — распатора. Кровотечение останавливают при помощи прижигания (коагуляции) кровоточащих сосудов при помощи электрокоагулятора или лазера.
Противопоказания к тонзиллэктомии
Существует ряд противопоказаний к проведению данного оперативного вмешательства (тяжелые заболевания – почечная или сердечная недостаточность, сахарный диабет; туберкулез в активной форме; болезни крови – гемофилия, лейкемия, тромбоцитопения и другие; острая стадия тонзиллита; период менструации у женщин; беременность).
После операции
Реабилитация после оперативного вмешательства в большинстве случаев проходит с минимальным количеством осложнений и составляет 3-4 недели. Наиболее частым осложнением данной операции является глоточное кровотечение, которое может развиться как в раннем от 1 до 5 суток, так и позднем 7-10 сутки послеоперационном периоде. Поэтому в течение 4-5 суток после операции пациентам рекомендовано находится под наблюдением в условиях стационара. А также после выписки в течение 10 дней избегать любых физических нагрузок. Наиболее часто после операции пациентов беспокоят выраженные боли в горле, которые часто «отдают» в уши, затруднение при глотании. В этих случаях прибегают к помощи обезболивающих препаратов, а также назначению специальной диеты, исключающей грубую, соленую, пряную пищу. Болевых синдром может сохраняться в течение 7-10 дней. Удаление миндалин сопровождается отеком мягких тканей глотки и основания языка, который возникает через сутки и сохраняется в течение 5-7 дней. Также в течение 7-10 дней после операции возможен подъем температуры тела до 37,2-37,5 ºС
Осложнения и как их избежать
Одно из очень редких осложнений: небно-глоточная недостаточность. После хирургического вмешательства может возникнуть нарушения закрытия небной занавески. Данное осложнение проявляется появлением у пациента гнусавого голоса, появлением храпа во время сна, нарушением процессов речи и глотания пищи. Чаще это осложнение появляется у пациентов со скрытой расщелиной твердого неба, не диагностированного до операции. Для исключения подобного состояния необходимо тщательное обследование пациентов. Одним из признаков наличия подслизистой щели твердого неба является расщепление небного язычка.
Задать вопрос доктору об операциях или записаться можно по электронной почте: spbniilor@gmail.com.
Адрес: 190013, Санкт-Петербург, ул.Бронницкая, д.9, взрослое хирургическое отделение (ст.м.Технологический институт)
В разделе ЗАПИСЬ нашего сайта Вы можете найти всю необходимую информацию как получить данную услугу.
Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при проведении операции по удалению небных миндалин. Прошивают небные дужки и дно тонзиллярной ниши W-образными узловыми швами. Вкол иглы в переднюю небную дужку производят со стороны слизистой оболочки, выводят иглу по линии разреза слизистой передней дужки. Делают вкол по линии разреза слизистой задней дужки, выводят иглу из тканей у основания задней дужки. Прошивают дно тонзиллярной ниши, проводя иглу в толще констриктора от основания задней дужки к основанию передней. Вколом от основания передней дужки выводят иглу со стороны слизистой передней дужки на 3-5 мм латеральнее первоначального вкола. Концы нити захватывают зажимом и оттягивают вместе с прошитыми дужками кверху. Поочередно прошивают таким образом тонзиллярные ниши 4-6 отдельными стежками. Затягивают лигатуры. Способ позволяет обеспечить надежный гемостаз за счет сдавления сосудов тонзиллярной ниши узловыми швами, уменьшить послеоперационные воспалительные реакции за счет сопоставления однородных тканей и укрытия раневой поверхности тонзиллярной ниши. 2 ил., 2 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при удалении небных миндалин. Одним из наиболее частых осложнений тонзилэктомии является кровотечение из тонзиллярной ниши.
Известен традиционный способ лигирования сосудов тонзиллярной ниши после захватывания зажимом места кровотечения вместе с окружающими тканями, в которых должен находиться торец кровоточащего сосуда (Бабияк и соавт. Отоларингология. Руководство. Питер, 2009, Том 1, с.624-625; Lore J.M. An Atlas of head & neck surgery Elsevier, 2005. p.770-771).
Существует способ предупреждения кровотечения при тонзилэктомии, при котором открытую рану тонзиллярной ниши выстилают сгустком обогащенной тромбоцитами плазмы (RU 2336040 С2, 26.10.2006, реферат).
Вышеуказанные способы обладают рядом недостатков, поскольку при оставлении тонзиллярных ниш фактически открытыми создается неадекватный гемостаз, возникает травматизация раневой поверхности во время глотания, что увеличивает риск геморрагических и воспалительных осложнений, приводит к выраженным послеоперационным болям.
Известен способ наложения зажимов, а затем кетгутовых лигатур непосредственно на кровоточащие сосуды, с последующей обработкой ниши гемостатической пастой. При неэффективности этих мероприятий и продолжающемся кровотечении — в тонзиллярную нишу устанавливается тампон, и над ним сшивают небные дужки (Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001, с.309-311).
Недостатками вышеуказанного способа являются:
необходимость расшивания дужек через несколько дней для извлечения оставленного марлевого тампона в тонзиллярной нише, приводящего ко вторичной травматизации раны;
высокий риск раневой инфекции из-за фитильных свойств этого инородного тела, пропитанного кровью;
выраженная болезненность и нарушения глотания вследствие воспалительной реакции в тампонированной тонзиллярной нише.
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ сшивания небных дужек по всей длине непрерывным однорядным проникающим швом (Senska G. et al., Significantly Reducing Post-Tonsillectomy Haemorrhage Requiring Surgery by Suturing the Faucial Pillars: A Retrospective Analysis. PLoS One. 2012; 7 (10): e47874. doi: 10.1371/journal.pone.0047874. Epub 2012, Oct 31).
Недостатками вышеуказанного способа являются:
Риск гематомы в потенциальной полости при непрерывном сшивании дужек над тонзиллярной нишей.
При затягивании непрерывного шва происходит стягивание небных дужек по высоте, а следовательно, уменьшаются размеры зева, что, при последующем заживлении и рубцевании, приводит к обструкции ротоглотки.
Цель изобретения — обеспечение надежного гемостаза за счет сдавления сосудов тонзиллярной ниши узловыми швами, уменьшение послеоперационных воспалительных реакций за счет сопоставления однородных тканей и укрытия раневой поверхности тонзиллярной ниши.
Суть изобретения состоит том, что после тонзиллэктомии производят прошивание небных дужек и дна тонзиллярной ниши W-образными поперечными узловыми швами, что обеспечивает не только надежный гемостаз, но и профилактику гематомы, поскольку сопоставление тканей ликвидирует возможность образования полостей. Ушивание производят по направлению сверху вниз, что позволяет использовать верхние лигатуры как опору для подтягивания вверх прошитых дужек. Это облегчает работу в труднодоступной области нижнего полюса миндалины. Тонзиллярная ниша укрывается слизистой оболочкой. При этом узел находится со стороны слизистой оболочки передней небной дужки.
Способ осуществляют следующим образом.
Тонзиллэктомию выполняют под эндотрахеальным наркозом, который ликвидирует глоточный рефлекс и обеспечивает неподвижность операционного поля, что облегчает выполнение деликатных хирургических манипуляций. Удаляют полностью эктракапсулярно небные миндалины с рубцово припаянной к их поверхности слизистой оболочкой тонзиллярных поверхностей небных дужек путем выполнения разрезов по краям передней и задней дужек с последующим отсепаровыванием миндалин от дужек, затем от боковой стенки глотки до «ножки» нижнего полюса и отсечением их петлей. При этом сами небные дужки сохраняют. На 1-2 минуты тонзиллярную нишу придавливают марлевой салфеткой, что позволяет уменьшить кровотечение и продолжить манипуляции. Для осуществления способа используют шовный материал 4/0 или 5/0 на атравматичной колющей игле. Вкол иглы в переднюю небную дужку производят со стороны слизистой оболочки, выводят иглу по линии разреза слизистой передней дужки и делают вкол по линии разреза слизистой задней дужки, выводят иглу из тканей у основания задней дужки, прошивают дно тонзиллярной ниши, проводя иглу в толще констриктора от основания задней дужки к основанию передней и, затем, вколом от основания передней дужки выводят иглу со стороны слизистой передней дужки на 3-5 мм латеральное первоначального вкола. Нить, которой прошиты указанным способом дужки, является опорой для дужек, ее концы захватывают зажимом и оттягивают кверху с целью смещения дужек кверху, что позволяет затем манипулировать в труднодоступной области нижнего полюса миндалины. Поочередно прошив таким образом тонзиллярные ниши 4-6 отдельными стежками, затягивают лигатуры, ушивают дефект.
Закрытие тонзиллярной ниши небными дужками обеспечивает непрерывность слизистой оболочки в послеоперационной области, что исключает послеоперационную травматизацию раневой поверхности во время глотания.
На фиг.1 схематично показано проведение нити на условном поперечном срезе тонзиллярной ниши после удаления миндалины, где 1 — передняя небная дужка, 2 — задняя небная дужка, 3 — хирургическая нить.
На фиг.2 схематично представлен вид совмещения тканей послеоперационной области при затягивании швов, где 1 — передняя небная дужка, 2 — задняя небная дужка, 3 — хирургическая нить.
Использование заявляемого изобретения позволяет обеспечить адекватный гемостаз как за счет сдавления, так и за счет плотного соприкосновения раневых поверхностей; закрыть раневой дефект; ликвидировать потенциальное пространство между дном ниши и дужками; восстановить непрерывность слизистой оболочки ротоглотки.
Примеры конкретного выполнения предлагаемого способа.
Пример. 1. Пациент Н., 34 лет. История болезни №1332/13. Диагноз: Хронический декомпенсированный тонзиллит. При осмотре — небные миндалины скрыты за передними дужками, рубцово спаяны с ними, в лакунах — жидкий гной. 30.04.13 произведена двухсторонняя тонзилэктомия под эндотрахеальным наркозом. Ход операции: после перитонзиллярной инфильтрации раствором лидокаина 0,5% — 20 мл выполнены разрезы по краям передней и задней дужек справа, миндалина отведена медиально и отсепарована от дужек, затем от боковой стенки глотки до «ножки» нижнего полюса, и отсечена петлей. Кровоточивость тонзиллярной ниши незначительная, в нее уложена марлевая салфетка. Аналогичным образом удалена левая миндалина. Удалена марлевая салфетка из правой ниши. Передняя дужка взята анатомическим пинцетом за верхнюю часть. Рассасывающимся шовным материалом 5/0 на атравматичной колющей игле выполнен вкол в переднюю небную дужку со стороны слизистой оболочки, игла выведена по линии разреза слизистой передней дужки, произведен вкол по линии разреза слизистой задней дужки, игла выведена из тканей у основания задней дужки, прошито дно тонзиллярной ниши проведением иглы в толще констриктора от основания задней дужки к основанию передней, и, затем, вколом от основания передней дужки игла выведена со стороны слизистой передней дужки на 3-5 мм латеральное первоначального вкола. Затем дужки оттягиваются кверху путем захвата зажимом концов нити и отведения их кверху, что позволило манипулировать в труднодоступной области нижнего полюса миндалины.
Аналогичным образом сверху вниз наложено 4 шва, последний из которых затянут и завязан на узел. Далее затянуты и завязаны поочередно остальные стежки. По этому же способу выполнено ушивание левой тонзиллярной ниши.
При осмотре на 1 сутки после операции: фибринный налет по линии шва, умеренная реактивная отечность слизистой оболочки в проекции небных миндалин.
Через 1 неделю — фибринный налет отсутствует, уменьшение отечности слизистой в послеоперационной области, швы состоятельны, дискомфорт при глотании.
Через 2 недели — послеоперационная область спокойна, заживление первичным натяжением, глотание безболезненно.
Пример 2. Пациентка Ж. 56 лет. История болезни №1386/13. Диагноз: Хронический декомпенсированный тонзиллит. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь. Ожирение 2 степени. В анамнезе у пациентки левосторонний паратонзиллярный абсцесс. При осмотре — небные миндалины 2 степени, рыхлые, рубцово спаяны с дужками, в лакунах — казеозно-гнойные пробки.
13.05.13 выполнена двухсторонняя тонзилэктомия под эндотрахеальным наркозом. Ход операции: после перитонзиллярной инфильтрации раствором лидокаина 0,5% — 30 мл выполнены разрезы по краям передней и задней дужек слева, миндалина отведена медиально, отсепарована от дужек, в средней трети выраженные рубцы, которые рассечены ножницами, затем от боковой стенки глотки, также острым способом до «ножки» нижнего полюса, и отсечена петлей. Кровоточивость тонзиллярной ниши выраженная, преимущественно за счет венозного сосуда в средней трети ниши. Ниша туго прижата марлевой салфеткой на одну минуту. Кровотечение уменьшилось. Рассасывающимся шовным материалом 4/0 на атравматичной колющей игле выполнен вкол в переднюю небную дужку со стороны слизистой оболочки, игла выколота по линии разреза слизистой передней дужки, произведен вкол по линии разреза слизистой задней дужки, игла выведена у ее основания, проведением иглы в толще констриктора от основания задней дужки к основанию передней прошито дно тонзиллярной ниши, вколом от раневой поверхности основания передней дужки игла выведена со стороны слизистой передней дужки на 5 мм латеральнее первоначального вкола, концы нити взяты на зажим и отведены вместе с прошитыми дужками кверху, что позволило поочередно прошить таким образом сверху вниз тонзиллярные ниши, включая труднодоступную область нижнего полюса ниши. Наложено 6 отдельных стежков, последовательно сверху вниз затянуты и завязаны нити. Убедившись в прекращении кровотечения из левой тонзиллярной ниши и состоятельности швов, приступили к удалению правой миндалины, которая была отсепарована без технических сложностей, ниша ушита согласно предлагаемому способу.
При осмотре на 1 сутки после операции — швы состоятельны, кровоточивости нет, умеренная реактивная отечность слизистой оболочки в проекции небных миндалин, небного язычка. Глотание умеренно болезненное. Пациентка выписана из стационара на 2 сутки.
Через неделю после операции: фибринный налет по линии швов, пастозность слизистой послеоперационной области, глотание немного болезненное, в большей степени, слева.
Через две недели после операции: — заживление послеоперационной области первичным натяжением, глотание безболезненное.
Таким образом, способ эффективен при проведении профилактики кровотечений после тонзиллэктомии. Использование в медицинской практике заявляемого изобретения позволяет предупредить ряд послеоперационных осложнений хирургического лечения хронического тонзиллита: снизить риск кровотечения из сосудов тонзиллярной ниши, уменьшить болевой синдром после операции, сократить длительность госпитализации.
Способ хирургической профилактики кровотечения при тонзиллэктомии, включающий удаление небных миндалин и сшивание небных дужек, отличающийся тем, что после удаления небных миндалин тонзиллярная ниша укрывается путем сшивания ее дна с небными дужками поперечными W-образными узловыми швами, для этого в переднюю небную дужку производят вкол атравматичной иглой со стороны слизистой оболочки, выводят иглу по линии разреза слизистой передней дужки и делают вкол по линии разреза слизистой задней дужки, выводят иглу из тканей у основания задней дужки, прошивают дно тонзиллярной ниши, проводят иглу в толще констриктора от основания задней дужки к основанию передней, и, затем, вколом от раневой поверхности основания передней дужки выводят иглу со стороны слизистой передней дужки на 3-5 мм латеральнее первоначального вкола, прошивают таким образом поочередно сверху вниз тонзиллярные ниши 4-6 отдельными стежками, затягивают нити, ушивают дефект.
Постоянные боли в горле или нарушение сна могут свидетельствовать о воспалении миндалин, также известном как тонзиллит. Несмотря на то, что миндалины играют важную роль в организме, в некоторых случаях врач может порекомендовать их удаление.
Когда удалять миндалины
Пациенты любого возраста, как дети, так и взрослые, могут быть вынуждены пройти процедуру удаления миндалин. По словам специалистов, постоянная боль в горле, затруднение глотания или появление неоднородных белых волдырей на миндалинах нередко являются симптомами тонзиллита. Миндалины могут также увеличиться в размере, что приводит к храпу, небольшому повышению температуры и боли в шее.
Для устранения этих симптомов врач может предложить пациенту удалить миндалины. Проконсультируйтесь со стоматологом или терапевтом, если у вас периодически возникают проблемы с миндалинами или боль в горле.
Процедура удаления миндалин
Скорее всего, отоларинголог проведет операцию в хирургическом отделении стационара. Обычно она длится от одного до двух часов, и через некоторое время пациента отправляют домой.
Для подготовки к хирургическому вмешательству врачи советуют пациентам отказаться на две недели от лекарств, содержащих аспирин, а также сообщить о всех принимаемых препаратах. Доктор также сообщит, как долго нужно будет воздержаться от употребления еды и напитков до начала операции.
В день операции анестезиолог введет внутривенный наркоз или использует местную анестезию. Врач удалит как левую, так и правую миндалины с задней стенки горла. После этого пациент, скорее всего, почувствует боль и ощущение припухлости, которые могут длиться по меньшей мере 10 дней.
Восстановление после удаления миндалин
Через несколько дней на месте надрезов образуется струп. Врач может выписать обезболивающие препараты, чтобы облегчить воспаление в горле. После удаления миндалин необходимо пить много холодной воды. Не используйте соломинку – это может вызвать осложнения. Чтобы избежать раздражения, старайтесь есть мягкую пищу и мороженое. Если пациент теряет вес, следует добавить в рацион питательные напитки.
Не рекомендуется есть чипсы, орехи и продукты, которые могут поцарапать горло. После операции может возникнуть кровотечение и даже необходимость в неотложной помощи. Как минимум две недели после удаления миндалин пациент должен отдыхать, чтобы позволить горлу зажить. Врач назначит повторный прием, чтобы проверить его состояние.
Удаление миндалин, ширина которых может достигать от 5 до 7 сантиметров, облегчит состояние пациента с диагнозом тонзиллит. После операции уменьшится боль в горле и уйдет храп. Всегда обращайтесь к своему стоматологу или терапевту, если вас беспокоят боли в горле или проблемы со сном.
