Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) на сегодняшний день являются одной из наиболее распространенных эндокринных патологий. Тиреоидные гормоны, к которым относятся тироксин (T4) и трийодтиронин (T3), выполняют в организме ряд важнейших функций. Уже начиная с внутриутробного периода они стимулируют рост и развитие организма, дифференцировку тканей. Трудно назвать часть организма или какой-либо физиологический процесс, на которые бы не воздействовали гормоны щитовидной железы. Они оказывают влияние на все виды обмена, сердечно-сосудистую, нервную, иммунную систему и др. Особый интерес представляет связь ЩЖ и репродуктивной системы женщины. Доказано, что два этих важных звена организма способны оказывать взаимное влияние друг на друга. С одной стороны, половые гормоны участвуют в обеспечении транспорта и взаимодействия с рецепторами тиреоидных гормонов, с другой — последние регулируют процессы синтеза половых гормонов, овуляции, лютеогенез. Интересен тот факт, что T4 и T3 обнаружены в фолликулярной жидкости, и между концентрацией T4 в ней и в сыворотке крови была выявлена положительная корреляция. Также известно, что в яичниках, в том числе на самих ооцитах, имеются рецепторы к тиреотропному гормону (ТТГ) и T3, поэтому гормоны щитовидной железы могут непосредственно влиять на процессы созревания яйцеклетки . Следуя из вышесказанного, можно с абсолютной уверенностью сказать, что нарушения в работе щитовидной железы сказываются не самым лучшим образом на фертильности женщины, беременности и, конечно, на состоянии здоровья будущего ребенка. Особенно остро на сегодняшний день стоит проблема недостаточной функции ЩЖ, так как до сих пор нет четкого алгоритма, позволяющего диагностировать и лечить те или иные состояния, сопровождающиеся снижением уровня тиреоидных гормонов .
Цель работы: анализ литературы по различным аспектам фертильности и течения беременности при гипофункции щитовидной железы.
Исходя из того, что гормоны ЩЖ, как было сказано выше, существенно влияют на репродуктивную систему, пациентка, имеющая гипотиреоз (ГТ), может прийти с жалобами на нарушения менструального цикла (НМЦ), чаще проявляющиеся олиго- или аменореей, реже наблюдается полименорея и меноррагия. Голдсмит и др. обнаружили, что у 8 из 10 женщин с гипотиреозом имелось НМЦ . Скотт и Мусси, проведя исследование, отметили что у 68% женщин со сниженной функцией щитовидной железы были нарушения цикла . В совокупности эти данные показывают, что частота нарушений менструальной функции при гипотиреозе примерно в три раза выше, чем в популяции.
Несомненно, важно подумать о возможной патологии щитовидной железы у женщин с бесплодием. При гипотиреозе нарушение фертильности может происходить как посредством нарушения периферического действия тиреоидных гормонов на органы репродуктивной системы, о котором говорилось выше, так и за счет нарушения гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений. Известно, что тиреотропин-рилизинг-гормон стимулирует выделение не только ТТГ, но и пролактина (ПРЛ), хотя и в меньшей степени. В результате, в условиях гипотиреоза может увеличиваться концентрация ПРЛ и дофамина, что приводит к нарушению выработки фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов в связи с уменьшением секреции гонадолиберина гипоталамусом. Важно отметить, что длительная стимуляция гипофиза может приводить к развитию вторичной аденомы, которая подвергается обратному развитию при начале терапии и компенсации гипотиреоза . Дефицит гормонов щитовидной железы приводит к снижению синтеза глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), в результате повышается концентрация свободных фракций эстрогенов и андрогенов, что приводит к нарушению механизма обратной связи с гипофизом и гипоталамусом. Также отмечено повышение чувствительности рецепторов к эстрогену, развивается относительный дефицит прогестерона, что приводит к процессам гиперплазии в матке и молочных железах. Е.Б. Камповая-Полевая считает, что недостаточная функциональная активность щитовидной железы может в 3,8 раза повышать риск развития дисплазии молочных желез .
Важным моментом является выявление на прегравидарном этапе субклинического гипотиреоза (СГТ) и носителей антител к пероксидазе ЩЖ (АТ-ТПО). Эти женщины имеют повышенный риск манифестации гипотиреоза во время беременности. Результаты исследования С.Г. Перминовой показали, что структурные изменения щитовидной железы отмечались у каждой 3-й женщины с бесплодием, что было в 2,5 раза выше, чем у пациенток с сохраненной фертильностью, причем преобладающими являлись признаки аутоиммунного тиреоидита. Ведущей причиной инфертильности у женщин с АИТ был эндометриоз, а у пациенток, имеющих гипотиреоз — синдром поликистозных яичников (СПКЯ) . При гипофункции щитовидной железы, как известно, за счет снижения ГСПГ повышается концентрация андрогенов, что может привести к усугублению гиперандрогении при СПКЯ, играющей важную роль в механизме развития ановуляции. Кроме того, АИТ может сочетаться с аутоиммунным поражением других органов, в том числе и яичников (преждевременная овариальная недостаточность), что может приводить к существенному снижению овариального резерва.
Распространенность гипотиреоза у беременных составляет около 2% . Основными причинами данного состояния у женщин репродуктивного возраста является аутоиммунный тиреоидит (АИТ), при котором происходит деструкция тиреоцитов вследствие аутоагрессии собственной иммунной системы, в результате имеющаяся в норме ткань ЩЖ замещается фиброзной и снижается выработка гормонов. Также в районах, где наблюдается недостаток йода, причиной снижения функции щитовидной железы может быть йододефицит. Принципиально важно для выбора последующей тактики ведения женщины определить, был ли диагностирован гипотиреоз уже до беременности либо во время нее.
Для того чтобы понять, как дефицит тиреоидных гормонов может сказаться на течении беременности и развитии плода, необходимо разобраться в том, что происходит в норме. Внутриутробно щитовидная железа плода начинает функционировать и секретировать тиреоидные гормоны только с 15-16-й недели. Гормоны ЩЖ играют важную роль в развитии центральной нервной системы, а именно процессах формирования и роста дендритов и аксонов, синаптогенезе, миелинизации, миграции нейронов. Именно поэтому щитовидная железа матери работает в повышенном режиме и терпит достаточно высокую нагрузку. В течение первого триместра беременности хорионический гонадотропин (ХГЧ), концентрация которого достигает пика на 10-12-й неделе, действует как агонист ТТГ. Это приводит к повышению концентрации T4 и T3 при одновременном снижении уровня тиреотропного гормона, в некоторых случаях даже меньше нижней границы нормы. В то же время повышенный уровень эстрогенов стимулирует существенное увеличение тироксин-связывающего глобулина (ТСГ), вследствие этого повышается уровень общих T4 и T3, а концентрация свободных фракций остается в норме или даже имеет тенденцию к снижению, следовательно, чтобы поддерживать уровень T4, ЩЖ женщины должна выделять больше тироксина, пока не будет достигнуто новое равновесие, и в конечном счете должно установиться состояние материнского эутиреоза, с одной стороны, и удовлетвориться потребность плода в тиреоидных гормонах — с другой . В дополнение ко всему при беременности увеличивается экскреция йода с мочой и повышение его транспорта через плаценту . Таким образом, основные изменения в функционировании щитовидной железы, связанные с гестацией, диктуются повышенной потребностью в увеличении продукции T4 и T3 (в норме на 30-40%), которая в свою очередь напрямую зависит от целостности органа и адекватного поступления йода. У женщин с АИТ не хватает функциональных возможностей ЩЖ для обеспечения повышенной выработки гормонов. При недостаточном поступлении йода пул йодидов в щитовидной железе постепенно истощается. При йододефиците в ответ на снижение синтеза T4 и T3 повышается концентрация ТТГ, что приводит к гиперплазии ЩЖ и формированию зоба. Беременные женщины нуждаются в повышенном поступлении йодидов, что обусловлено определенными процессами, о которых сказано выше. Следовательно, дефицит йода является важным фактором развития гипотиреоза, особенно в период гестации .
Итак, чтобы разобраться в пагубном влиянии гипофункции щитовидной железы на течение беременности и развитие плода, для начала нужно обозначить, что, собственно, является гипотиреозом. Основным лабораторным показателем, позволяющим выявить нарушение функции ЩЖ, является ТТГ. У небеременных норма последнего составляет 0,4-4 мЕд/л. При концентрации тиреотропного гормона, равной 4-10 мЕд/л, и нормальном уровне свободного T4 (fT4) диагностируется так называемый субклинический гипотиреоз (СГТ), который подробнее будет рассмотрен ниже. Концентрации ТТГ свыше 10 мЕд/л говорят о манифестном гипотиреозе. У беременных же верхняя граница нормы существенно снижается, референсные интервалы составляют 0,1-2,5 мЕд/л для 1 триместра, 0,2-3 мЕд/л и 0,3-3 мЕд/л для 2 и 3 триместра соответственно .
При гипофункции щитовидной железы достоверно чаще встречается невынашивание беременности, анемия, гестоз. Проведен ряд исследований, в ходе которых был выявлен повышенный риск отслойки плаценты, а также возможная связь дисфункции ЩЖ с развитием преждевременных родов и/или низкой массой тела при рождении . Более высокий показатель случаев мертворождения и/или перинатальной смертности был обнаружен в 4 из 6 исследований, связанных с наблюдением за женщинами с манифестным гипотиреозом и в 1 из 3 исследований с СГТ. Также была показана повышенная частота послеродового кровотечения у пациенток, имеющих ГТ. По данным исследования Т.Е. Белокриницкой, в ходе которого проводился анализ течения беременности и родов у женщин с заболеваниями ЩЖ, каждая вторая пациентка имела угрозу прерывания беременности на различных сроках, у 95% беременных были выявлены признаки хронической плацентарной недостаточности, основными из которых являлись нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод, по данным доплерографии, уменьшение площади и изменение трофической функции плаценты, что проявлялось задержкой развития плода . Т.В. Павлова выявила, что у 29,5% детей от матерей, имеющих ГТ, имелись последствия фетоплацентарной недостаточности (ФПН), а именно задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР), гипотрофия. Также было показано, что аномалии родовой деятельности встречались в 3 раза чаще, чем в группе контроля .
Важно помнить о том, что в анализах может быть выявлен нормальный уровень ТТГ и сниженная концентрация fT4 — так называемая изолированная гестационная гипотироксинемия (ИГГТ). Данное состояние вызывает много споров у ученых всего мира. Считается, что наиболее важным и опасным является снижение свободного T4 в 1 триместре беременности, когда материнские тиреоидные гормоны играют важнейшую роль в формировании ЦНС ребенка. Одно из первых исследований, посвященных изолированному гипо-T4, было опубликовано в Нидерландах. Авторы проводили исследование функции щитовидной железы у 220 здоровых женщин на 12-й неделе беременности, проживающих в районе дефицита йода. Было выявлено 22 пациентки, чьи значения концентрации fT4 были низконормальными. Анализ показал, что сниженный уровень материнского fT4 на ранних сроках гестации связан со значительно повышенным риском нарушения нервной системы у потомства. Во втором исследовании, опубликованном несколько лет спустя, те же исследователи сделали большую выборку женщин с ИГГТ и выбрали более подходящую контрольную группу беременных женщин с нормальным уровнем fT4. Детское развитие оценивалось в течение первых трех лет жизни. Вывод заключался в том, что изолированная гипотироксинемия на ранних сроках беременности была независимой детерминантой задержки психомоторного развития детей. Однако было выявлено, что только 14% женщин, которые имели изначально сниженный уровень свободного T4, оставались к концу беременности с ИГГТ, тогда как у 26% спонтанно устанавливались нормальные показатели fT4 и 60% имели частичное восстановление его уровня. Интересно то, что степень развития нарушений ЦНС у младенцев коррелировала со способностью женщин восстанавливать оптимальные значения fT4 на более поздних сроках гестации, что может указывать на то, что изолированная гестационная гипотироксинемия на ранних сроках не является достаточным фактором для того, чтобы повлиять на развитие плода . Довольно противоречивые результаты исследований и мнения, касающиеся ИГГТ и ее пагубного влияния как на течение беременности, так и на ребенка, заставляют искать новые пути решения проблемы. В первую очередь важно знать, как определить реальное ли это снижение уровня T4, которое имеет под собой грозные последствия, либо гипотироксинемия связана с несовершенством методов определения свободного T4, отсутствием референсных диапазонов fT4 для разных сроков беременности. По мере увеличения срока гестации также увеличивается и уровень тироксинсвязывающего глобулина, следовательно, будет происходить постепенное искусственное занижение уровня fT4 при его определении рутинными методами .
В.В. Фадеев отмечает, что в условиях недостаточного поступления йода в организм беременной женщины может сформироваться относительная гипотироксинемия, что влечет за собой неблагоприятные последствия для развития плода. При йододефиците ЩЖ в 1 триместре под действием хорионического гонадотропина начинает синтезировать относительный избыток T3 (как компенсаторный механизм). Трийодтиронин в повышенной концентрации тормозит выработку ТТГ, следовательно, развивается относительный дефицит fT4, а ведь именно он необходим для развития центральной нервной системы, так как T3 образуется из T4 в мозге плода под действием фермента дейодиназа 2 типа. То есть при йододефиците T4 находится в пределах референсных значений, но он относительно ниже уровня, который должен быть при адекватном поступлении йода в организм женщины .
Существует немало споров насчет проведения скрининга на выявление дисфункции щитовидной железы на прегравидарном этапе. Предложено исследовать функцию ЩЖ у женщин из так называемых групп риска по развитию гипотиреоза во время беременности, к ним относятся: женщины, возраст которых превышает 30 лет; женщины, у которых есть кровные родственники с АИТ или гипотиреозом; пациентки с зобом; женщины с наличием АТ-ТПО; пациентки, имеющие симптомы или клинические признаки гипофункции щитовидной железы; женщины с сахарным диабетом 1 типа или другими заболеваниями, имеющими аутоиммунную природу; женщины с бесплодием; женщины, имеющие в анамнезе невынашивание беременности или преждевременные роды; женщины, проживающие в регионах йодного дефицита; женщины, уже получающие заместительную терапию; женщины, имеющие в анамнезе оперативные вмешательства на щитовидной железе, облучение области головы и шеи .
На этапе планирования беременности при выявлении субклинического гипотиреоза по рекомендациям Европейской тиреоидной ассоциации необходима заместительная терапия L-тироксином, причем коррекция функции ЩЖ осуществляется уже при уровне ТТГ более 2,5 мЕд/л. Таким образом, оптимальная концентрация тиреотропного гормона у пациентки, планирующей беременность, должна составлять менее 2,5 мЕд/л, следовательно, рекомендуется назначение женщине T4 в индивидуально подобранной дозе для достижения целевого значения ТТГ .
При обнаружении СГТ во время беременности у женщин, имеющих АТ-ТПО, показана заместительная терапия L- T4, доза подбирается индивидуально, исходя из того что уровень ТТГ должен быть менее 2,5 мЕд/л. При выявлении манифестного гипотиреоза беременной сразу назначается полная заместительная доза (2,3 мг/кг). Если пациентка уже принимала L-тироксин до беременности, то дозу необходимо увеличить на 25-50% .
В клинических рекомендациях Европейской тиреоидной организации сказано, что терапия левотироксином не показана при изолированной гипотироксинемии, выявленной во втором и третьем триместрах, однако рекомендована в 1 триместре, так как снижение уровня T4 в данный период ассоциировано с немалыми рисками для ребенка .
У женщин, находящихся на заместительной гормональной терапии, необходимо определять уровень ТТГ с интервалом 4-6 недель в 1 триместре, во втором и третьем триместре достаточно однократного определения, если не имеется каких-либо дополнительных показаний .
Что касается йода, то его потребление у беременной женщины должно быть не менее 250 мкг/сут, следовательно, рекомендуется его дополнительный прием в виде различных препаратов для беременных.
Итак, гипофункция щитовидной железы оказывает большое негативное влияние на фертильность женщины, течение беременности и, безусловно, на развитие плода и формирование его центральной нервной системы, что было доказано в результате многочисленных исследований. На сегодняшний день разработано немало клинических рекомендаций по тактике выявления и ведения пациенток с заболеваниями щитовидной железы, однако они все еще нуждаются в усовершенствовании, так как до сих пор остается много спорных вопросов по поводу как диагностики, так и лечения манифестного и субклинического гипотиреоза, изолированной гипотироксинемии. Еще одной важной стратегией является разработка референсных значений T4 для разных периодов беременности и усовершенствование методов его определения. Доказано, что своевременная диагностика и компенсация гипотиреоза позволяет предотвратить осложнения и родить женщине здорового и полноценного ребенка .
Тиреотропный гормон (ТТГ) – гликопротеин, вырабатываемый клетками передней доли гипофиза. Он является важным элементом системы обмена веществ и управляет функциями щитовидной железы, поэтому ТТГ называют регулирующим гормоном.
Содержание
Роль и значение ТТГ в организме
Тиреотропин регулирует активность тиреоидных гормонов – трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4). Все они тесно связаны по типу обратной связи. Недостаток Т3 и Т4 стимулирует выработку ТТГ, а их избыток угнетает синтез тиреотропина. Кроме регулирующей функции, тиреотропный гормон:
- контролирует поступление йода в ткани щитовидной железы;
- стимулирует процесс расщепления жиров;
- ускоряет образование в организме белков, фосфолипидов, ДНК и РНК.
При нарушении выработки ТТГ ткани щитовидной железы разрастаются, железа увеличивается в размере, и эту патологию называют зобом. При этом функция гипертрофированной железы нарушается, что влияет на обменные процессы во всем организме.
Для определения уровня гормона ТТГ проводят анализ крови. Количество гормона измеряется в мЕд\л и варьирует в зависимости от возраста, времени суток, состояния, вида употребляемых лекарств.
Показания к назначению анализов
Основанием для назначения анализа на ТТГ является:
- подозрение на дисфункцию щитовидной железы;
- бесплодие у мужчин или ослабление потенции;
- лечение с помощью гормонзаместительной терапии;
- заболевания сердца;
- облысение;
- нарушение менструального цикла у женщин;
- депрессивное состояние;
- миопатия – патология мышечной ткани;
- задержка физического и умственного развития у детей и др.
Анализ на ТТГ, как правило, проводят с одновременным исследованием содержания в крови гормонов щитовидной железы, для того чтобы получить полную картину функции и состояния «щитовидки». Когда сдавать анализ, определяет опытный эндокринолог, так как некоторые состояния, например, беременность, время суток, состояния после оперативного вмешательства могут влиять на уровень гормонов щитовидной железы и ТТГ.
Подготовка и проведение анализа
Анализ на ТТГ можно сдавать в любой лаборатории, принимающей кровь на анализ – в поликлинике по месту жительства или в частной лаборатории медицинского центра, в ведомственном медучреждении. Перед тем, как отправиться на исследования уровня гормона ТТГ, необходимо предварительно подготовиться. Подготовка должна начаться заранее и состоять из следующих правил:
- за 2-3 дня до того, как сдавать кровь нужно исключить прием лекарственных препаратов (после согласования с врачом), высокие физические нагрузки, избегать стрессов;
- исключить прием алкоголя, курение, воздействие низких или высоких температур на организм;
- анализ крови сдают натощак, поэтому за 12 часов до назначенного времени не стоит принимать пищу, ограничиться только водой;
- анализ сдают утром (8-11 часов) из-за наличия циркадных ритмов в синтезе гормона.
Несоблюдение перечисленных правил подготовки к сдаче анализа крови негативно отразится на его результате.
После подготовки сотрудник лаборатории берет кровь из вены для проведения анализа. Если у человека уже проводился подобный анализ, и результат исследований был выше нормы, то необходимо проводить контроль уровня ТТГ дважды в год.
Норма ТТГ указана в бланке анализа и можно самостоятельно сравнить полученный результат с референсными значениями, но расшифровку должен провести специалист. Норма ТТГ зависит от возраста и состояния, поэтому референсные значения различаются:
На показатели ТТГ при беременности влияет даже количество плодов. Так при многоплодной беременности уровень гормона снижается обязательно, а при одноплодной – в ¼ случаев.
Расшифровка результатов исследований
Если уровень ТТГ повышен, то это может указывать на ряд патологий в организме, например:
- состояние после резекции желчного пузыря;
- беременность;
- нарушение функции надпочечников;
- резистентность (устойчивость) к гормонам щитовидной железы;
- новообразование в гипофизе;
- дисфункция ЦНС;
- тиреоидит Хашимото.
Высокий уровень ТТГ может свидетельствовать о нарушении правил подготовки к анализу. Низкий уровень гормона может быть вызван строгой диетой, голоданием, стрессом, воспалительным процессом.
Если уровень тиреотропина понижен, то это может свидетельствовать о:
- нарушении структуры щитовидки – новообразование, гиперплазия;
- психических заболеваниях;
- токсикоинфекции или травме железы;
- нарушении дозы гормональных препаратов;
- некрозе клеток после гестоза.
Расшифровка результата должна проводиться только специалистом, так как причины дисбаланса могут быть различны и должны рассматриваться в совокупности симптомов и признаков.
Стоимость анализа
В зависимости от региона, уровня медицинского учреждения и количества исследуемых гормонов формируется цена на услугу. Можно предварительно провести мониторинг цен на исследование ТТГ по опубликованным на сайтах лабораторий прейскурантам. Сколько стоит анализ, лучше узнавать непосредственно в лаборатории, так как многие частные учреждения применяют систему скидок, бонусов и программу кредитования.
Опубликовано в журнале:
Южно-Российский медицинский журнал «» N 3-4 / 2001 Акушерство и гинекология Абдурахманова Р.А., Омаров С-М.А.
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФПО ДГМА
Резюме
В данной работе отражены осложнения гестации у 68 беременных с гиперандрогенией, которые находились под наблюдением с 7 до 38 недель беременности. В зависимости от времени установления диагноза гиперандрогении (до или во время беременности) выделены две клинические группы. При анализе течения беременности и родов у данного контингента женщин выявлена зависимость между временем установления диагноза гиперандрогении и частотой гестационных осложнений. У беременных с поздней диагностикой гиперандрогении (во время беременности) отмечается высокая частота ocлoжнений гестации. Беременным с гиперандрогенией до наступления беременности крайне необходимо ycтановление формы гиперандрогении и проведение реабилитационной терапии. Во время беременности необходимы ранняя диагностика и лечение фетоплацентарной недостаточности, начиная с конца первого или начала второго триместра, а также продолжение патогенетической терапии.
Среди факторов, приводящих к перинатальной патологии и антенатальной гибели плода, возросла роль эндокринной патологии, в том числе гиперандрогении различного генеза . Этиологическим фактором развития заболевания является генетически обусловленная, связанная с системой HLA, неполноценность ферментных систем в коре надпочечников и/или яичников, либо их одновременное нарушение, обусловленное единством эмбрионального происхождения (из единого зачатка целомического мезотелия). В результате наблюдается снижение уровня нормальных продуктов стероидогенеза и увеличение продукции андрогенов.
Формы гиперандрогении с преимущественным поражением надпочечников, яичников или обоих органов по существу представляют собой проявление клинического полиморфизма единой патологии, зависящей от длительности и глубины патологического процесса и имеющей одну первопричину — нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечникового-яичниковых взаимоотношений на различных этапах развития женского организма .
Одной из особенностей клинического проявления гиперандрогении является наличие так называемых «стертых форм» . Такая неклассическая ее форма присутствует почти у одного процента общей популяции . Клинические проявления в этом случае отсутствуют или крайне незначительны.
Однако известно, что беременность и роды могут проявить скрытую дисфункцию органов и систем. . В этих условиях имеющаяся ферментативная неполноценность проявляется и способна повлечь за собой ряд гестационных осложнений. Частота патологии беременности при гиперандрогении составляет от 21 до 48%, по данным различных авторов .
Под нашим наблюдением находились 68 беременных с гиперандрогенией различного генеза, у которых было проанализировано течение беременностей, закончившихся срочными родами. Выделены 2 клинические группы: 1 группа — 18 беременных, диагноз гиперандрогении выставлен вне беременности; 2 группа — 50 беременных, у которых гиперандрогения установлена во время беременности. Возраст беременных обеих групп колебался от 19 до 37 лет, составляя, в среднем, 27,4+/-1,2 года. По роду занятий 42 (61,7%) обследованные являлись служащими, 26 (38,3%) — домохозяйками. Ни у одной из пациенток работа не была связана с профессиональными вредностями.
Сопутствующая экстрагенитальная патология была обнаружена у 71,1% беременных, из них заболевания щитовидной железы отмечаются у каждой пятой женщины. Гинекологические заболевания в анамнезе имели 34 (50%) женщин с гиперандрогенией.
Нарушения менструального цикла по типу олигоменореи отмечали 39 женщин (57,3%), сохраненный менструальный цикл — 29 (42,7%).
На первичное бесплодие в анамнезе указывали 12 беременных с продолжительностью, в среднем, от 2 до 5 лет.
Подавляющее большинство обследованных женщин — 56 (85,3%) — составили повторнобеременные, в анамнезе у которых две беременности и более. Беременности заканчивались родами редко — 11,2%, в основном были преждевременные роды. Наиболее характерным нарушением репродуктивной функции у беременных было привычное невынашивание беременности — 73% против 16% группы сравнения.
Характерной особенностью анамнеза больных с гиперандрогенией является спонтанное прерывание более 2/3 всех беременностей в первом триместре (67,8%), половина из них — до 8 недель беременности. Второй пик увеличения частоты самопроизвольных выкидышей был 13-20 недель, вероятно, за счет истмико-цервикальной недостаточности. В эти сроки у женщин с гиперандрогенией прерывалась каждая третья беременность. Высок был процент неразвивающихся беременностей (10,5%). Достоверно ниже отмечены искусственные аборты.
Диагноз гиперандрогении выставлялся по данным лабораторных исследований и антропометрических данных — массо-ростовой индекс, тип морфограммы, особенности оволосения (по шкале Ферримана-Голлвея), наличие гиперандрогенной дермопатии (акне, стрии).
Методы исследования включали определение содержания в сыворотке крови эстрадиола, прогестерона, кортизола, тестостерона, дегидроэпиандростерона радиоиммунологическим методом, экскрецию 17 — КС в суточной моче.
Течение наблюдаемой беременности у изучаемого контингента женщин характеризовалось рядом особенностей.
Наиболее частым осложнением первого триместра беременности являлась угроза прерывания беременности — 95,5% (в 1 группе — 89%, во второй группе -100%). Она наблюдалась почти у всех женщин и во много раз превышала этот показатель в группе сравнения. Изучение особенностей угрозы прерывания беременности показало, что у 65% женщин ее признаки появлялись в первом триместре беременности, у 25% — во втором триместре, у 10% — в третьем триместре. «Опасные» сроки в первом триместре — 7-8 недель, критические сроки во втором триместре — 28-30 недель.
Токсикоз первой половины беременности встречался относительно редко — в 9% случаев.
Одно из первых мест, по частоте среди осложнений беременности у женщин с гиперандрогенией занимала плацентарная недостаточность — 54,3%, наблюдавшаяся с начала второго триместра беременности (в 1 группе — 33,3%, во 2 группе — 60%). При поздней диагностике гиперандрогении плацентарная недостаточность отмечается в 1,8 раза чаще, чем в 1 группе. Диагноз плацентарной недостаточности устанавливался по следующим параметрам: определение эстриола мочи, ТЩФ в крови и данным УЗИ — состояние плаценты.
Все беременные получали комплекс мероприятий, направленный на улучшение состояния фетоплацентарного комплекса.
Истмико-цервикальная недостаточность была выявлена у 26 беременной, что составляет 38,2%. У всех проведена хирургическая коррекция с наложением П-образного шва на шейку матки.
Наиболее часто в третьем триместре беременности встречались хроническая внутриутробная гипоксия и задержка внутриутробного развития плода — 37,6%. Диагноз устанавливался при кар-диомониторном исследовании, при ультразвуковом исследовании по биофизическому профилю плода, а также по клиническим данным. Несмотря на высокий процент плацентарной недостаточности, во 2 группе частота задержки развития плода по данным УЗИ и массе тела новорожденных существенно не отличалась от соответствующих показателей 1 группы. Во многом это объясняется более ранней профилактикой и лечением плацентарной недостаточности.
Гестоз развился у 28% пациенток, из них у 21% — нефропатия легкой степени. Реже, в 7% случаев, встречались тяжелые формы гестоза (нефропатия 3 степени). Существенного различия частоты гестоза в двух группах не выявлено. Обращало внимание относительно «доброкачественное» течение гестоза, малая выраженность симптоматики. По-видимому, это можно объяснить тем, что обследованные беременные неоднократно и длительно лечились в стационаре.
Тазовые предлежания плода и аномалии прикрепления плаценты наблюдались редко, не отличаясь от частоты в популяции.
Анализ течения родов обследованных женщин показал, что наиболее частыми осложнениями были несвоевременное излитие околоплодных вод (30,5%) и аномалии родовой деятельности (19,3%). Причем, из аномалий родовой деятельности слабость родовой деятельности встречалась наиболее часто (18,9%). Гипоксия плода в родах развилась у 11,8% женщин.
При анализе методов родоразрешения у женщин с гиперандрогенией отмечается высокий процент операций кесарева сечения (27,4%). Это объясняется отягощенньм акушерско-гинекологическим анамнезом (поздний репродуктивный возраст, бесплодие или привычное невынашивание беременности), большой частотой плацентарной недостаточности, а также повышенной частотой аномалий родовой деятельности в сочетании с гипоксией плода.
Состояние новорожденных оценивалось по установленным параметрам: 16% детей имели признаки нарушения мозгового кровообращения гипоксического генеза, 33% — признаки внутриутробной гипотрофии. В обследованных группаx нами не выявлено ни одного случая перинатальной смертности.
Важно отметить, что характер и частота гестационных осложнений у женщин с гиперандрогенией имеют прямую зависимость от начала проведения глюкокортикоидной терапии, являющейся патогенетической при гиперандрогении . Беременные первой группы получали терапию дексаметазоном еще до наступления настоящей беременности. Беременные второй группы — во время беременности, в зависимости от срока, когда впервые выставлен диагноз гиперандрогении (до 12 недель, в 12-18 недель, после 18 недель). Как видно, во второй группе процент гестационных осложнений выше. Поздняя диагностика гиперандрогении и связанное с этим отсутствие своевременной глюкокортикоидной терапии повышают частоту развития гестационных осложнений.
Таким образом, женщины с гиперандрогенией относятся к группе высокого риска на развитиe осложнений гестации, в связи с чем у них должнa быть проведена специальная подготовка к беременности. Во время беременности является необходимым проведение превентивной терапии.
Литература
Адаптационные изменения в организме женщины во время беременности
Беременность, роды, кормление грудью — являются физиологическими функциями женского организма. Однако, организм беременной женщины переживает новые условия, направленные на обеспечение развивающегося плода, организм адаптируется к новым условиям. К организму беременной предъявляются новые требования, необходимые для правильного развития и внутриутробного существования плода.
Изменения в материнском организме, связанные с развитием беременности многочисленны и разнообразны, и касаются всех органов и систем. Однако, эти изменения физиологические и их условно можно разделить на общие изменения и изменения в половой сфере.
Все изменения как общие, так и местные регулируются нервной системой. В ЦНС во время беременности возникает доминантный очаг (доминанта беременности), обеспечивающий нормальное течение физиологических преобразований, связанных с развитием плода.
С наступлением беременности изменяются функции желез внутренней секреции: гипофиза, надпочечников, щитовидной железы, поджелудочной железы, паращитовидных желез.
Кроме того, начинает функционировать новая железа внутренней секреции – плацента, оказывающая выраженные изменения в материнском организме. Все это обуславливает те изменения, которые видны при осмотре и касаются внешнего облика: походки, скелета, подкожно-жировой клетчатки.
У беременных изменяется работа сердечно-сосудистой системы, легких, желудочно-кишечного тракта, почек, печени. Происходит изменения всех видов обмена: углеводного, белкового, жирового, минерального, витаминов.
Изменения в ЦНС:
Изменяется возбудимость головного и спинного мозга. Возбудимость коры до 3-4 месяцев беременности понижается, а затем до конца беременности остается повышенной. Изменяются взаимоотношения между корой и подкоркой. Изменяется характер процессов торможения и возбуждения в коре головного мозга.
Понижение рефлекторной возбудимости обуславливает покой, инертность матки, что способствует нормальному течению беременности.
Изменяется тонус вегетативной нервной системы: сонливость, неуравновешенность, смена настроения, изменения вкуса, слюнотечение, рвота, склонность к головокружению (обычно в первые месяцы беременности).
Повышается возбудимость периферических нервов, бывают невралгические боли в крестце, пояснице, судороги в икроножных мышцах.
Состояние сердечно-сосудистой системы:
У беременных возникают такие условия кровообращения, при которых значительно увеличивается нагрузка на ССС.
Нагрузка на сердце связана с увеличением массы крови и общего веса беременной, возникновением нового звена в большом круге кровообращения – маточно-плацентарного, во 2-й половине беременности приобретают значение механические факторы, затрудняющие работу сердца – высокое стояние диафрагмы (особенно к 36 недели беременности, что затрудняет легочное кровообращение), снижается жизненная емкость легких. Это влечет за собой смещение сердца, сердце приближается к грудной клетке и вместе с тем несколько поворачивается вокруг оси, это сопровождается относительным перекрутом сосудов, приносящих и уносящих кровь, что затрудняет легочное кровообращение.
Гипертрофия левого желудочка происходит за счет увеличения общей массы крови, затруднения продвижения увеличивающейся массы крови.
Основными изменениями гемодинамики у беременных являются следующие: увеличение массы циркулирующей крови, увеличение минутного и ударного кровообращения, учащение ЧСС, повышение скорости кровотока.
Артериальное давление.Для правильной интерпретации артериального давления (АД) нужно знать динамику его колебаний до беременности (играет роль функциональное состояние организма и его нервной системы). В норме АД — изменяется незначительно, при этом верхней границей систолического компонента является показатель – 130 мм. рт. ст., а верхней границей диастолического компонента – 80 мм. рт. ст.
Частота пульса у здоровых беременных даже в покое возрастает (более чем у 50% беременных отмечается тахикардия) и увеличивается до 90-100 уд/мин., а в родах еще больше (физическое напряжение; выраженные отрицательные эмоции – боль, страх; усиливающиеся к концу родов кислородного голодания).
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ)
Уменьшается ЖЕЛ, максимальная вентиляция легких и насыщение О2 артериальной крови. Нарастает количество недоокисленных продуктов обмена. Увеличивается минутный объем дыхания. В результате этого могут появляться следующие симптомы: одышка, сердцебиение, общая слабость, головокружение.
Гормональные изменения во время беременности:
С ранних сроков беременности происходят сложные нейро — эндокринные изменения. Значительная роль в осуществлении многих специфических для беременных реакций принадлежит гормональным факторам.
С повышенной нагрузкой функционируют ряд эндокринной органов. Повышенная секреция гормонов гипофиза: ЛГ, ФСГ, пролактина, тиреотропного, адренокортикотропного, гормона роста (СТГ), мелано — стимулирующего гормона.
Секреция гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ и ЛГ). В ранние сроки их выработка приближается к максимальному уровню (как при менструальном цикле) и остается постоянной на протяжение всей беременности.
Изменяется (увеличивается) секреция гормонов яичников, надпочечников, щитовидной железы.
Во время беременности начинает функционировать новая железа внутренней секреции – плацента. Возникают интенсивные обменные процессы между материнским организмом, плацентой и плодом. Плацента вырабатывает специфические белковые гормоны – протеогормоны: хорионический гонадоторопин (ХГ) и хорионический соматотропный гормон (ХСМГ), плацентарный лактоген.
Хорионический гонадотропин (ХГ) открыт в 1927 году Ашгеймом – Цондексом. Полагают, что биологическое действие этого гормона заключается в следующем: сохранение желтого тела яичника, влиянии на развитие надпочечников и гонад плода, воздействии на процессы промежуточного обмена стероидов в плаценте.
В течение 1 –го триместра беременности ХГ в крови быстро увеличивается, наивысший пик до 80 000 мЕ/мл, к 60-80 дням беременности – до 40-60 мЕ/мг, а затем падение. В конце беременности – небольшое вторичное повышение уровня ХГ.
Экскреция ХГ с мочой возрастает от 2500 мЕ\мл в сроке 5 недель беременности до 80 000 мЕ\мл, а к 10-11 неделям снижается до 20 000 мЕ\мл. В конце доношенной беременности экскреция ХГ составляет в среднем 14000 -1500 мЕ/мл., а родах увеличивается почти в 2 раза.
Выявлена разница в концентрации ХГ в зависимости от пола плода ( при наличии женского пола концентрация ХГ в плазме несколько выше). Возникает предположение о возможности влияния плода на синтез и секрецию плацентарного ХГ.
Количественный иммунологический анализ ХГ в крови и моче имеет большое клиническое значение. На иммунологическом определении ХГ в моче основана диагностика беременности: положительные результаты получены с 18-21 дня после оплодотворения. Определение уровня ХГ в крови и моче помогает в диагностики некоторых осложнений беременности: угрожающий выкидыш, внематочная беременность, пузырный занос, хорионэпителиома.
Человеческий хориальный соматотропный гормон. ХСМГ- гормон плаценты, открыт в 1962 г. Этот гормон по своим химическим и иммунологическим свойствам приближается к гормону передней доли гипофиза – пролактину. ХСМГ обеспечивает механизм поддержания беременности, увеличивает задержку азота в организме, влияет на углеводный и липидный обмен, оказывает косвенное влияние на рост плода.
Основное свойство ХСМГ – способность влиять на молочную железу. ХСМГ подготавливает молочную железу к лактации.
Кроме того, плацента продуцирует ряд других полипептидных гормонов: АКТГ, меланоцито — стимулирующий гормон, тиреотропный, релаксин, вазопрессин, окситоцин. Развитие беременности характеризуется значительным возрастанием секреции стероидных гормонов: эстрогенов и прогестерона. Основным источником всех этих гормонов являются: плацента, яичники, надпочечники матери и плода.
Эстрогены: до 20 недель беременности образование эстрогенов зависит от активности трофобласта и возможно яичников. С 20 недель синтез эстрогенов осуществляется плацентой при активном участии плода. Плод вырабатывает нейтральные стероиды, которые являются предшественником эстриола. Главным предшественником стероидов является холестерин материнской крови, из которого в плаценте образуется прегнанолон и около 20% его выделяется с мочой в качестве конечного продукта метаболизма – прегнандиола.
В организме плода прогестерон служит исходной частью для синтеза нейтральных стероидов в надпочечниках и печени е плода. Эти нейтральные стероиды являются основными предшественниками для образования эстриола в плаценте.
Биологическое действие эстрогенов во время беременности направлено на рост матки: эстрогены способствуют гипреплазии и гипертрофии мышечных клеток матки. Кроме того, эстрогены вызывают рост молочных желез.
В течение беременности происходит значительное возрастание и выделение с мочой большого числа эстрогенов. В моче конце беременности определяется около 20 видов эстрогенов. Экскреция эстриола – продукта эстрогенов в конце беременности возрастает в 1000 раз в сравнении с небеременной.
Уровень эстриола является важным показателем функционального состояния жизнеспособности плода. При выделении эстрогенов более, чем 12 мг/сутки угрозы для плода не наблюдается. При концентрации эстриола ниже 4 мг/сутки – угроза жизни плода.
Прогестерон. В 1-е месяцы беременности образуется в желтом теле, затем на себя эту функцию берет плацента. Плацента выделяет во время беременности большое количество прогестерона. Этот стероид образуется в плаценте из материнского холестерина. Прогестерон в печени матери превращается в прегнандиол, который выделяется с почками. Прогестерон и прегнанидиол являются предшественниками для образования большого числа стероидов, синтезирующихся в надпочечниках и печени плода и представляют первую ступень для синтеза эстриола в плаценте.
Физиологическая роль прогестерона во время беременности окончательно не выяснена. Прогестерон – блокирует сокращения миометрия, способствует сохранению беременности. Вместе с белковыми препаратами прогестерон влияет на обмен веществ матери и плода. Концентрация прогестерона в крови круто нарастает по мере прогрессирования беременности, достигая уровня 26 мг/100 мл в 3 –м триместре и резко снижается сразу после родов. Конечным продуктом обмена является прегнандиол. Определение экскреции прегнандиола в течение беременности имеет значение для диагностики угрозы прерывания беременности в ранние сроки.
Влияние беременности на функцию желез внутренней секреции.
Беременность, как новое физиологическое состояние организма, существенно влияет на функцию желез внутренней секреции. Во время беременности происходит увеличение концентрации кортикостероидов, циркулирующих в крови. К концу беременности происходит повышение содержания гидрокортизона в крови на 200-300% в сравнении с его уровнем у небеременных женщин. Однако, повышение кортикостероидов не вызывает выраженных клинических проявлений гиперкортицизма. При беременности имеются легкие явления гиперкортицизма (явления акромегалии, стрии, гиперпигментация).
При беременности повышается секреция альдостерона, причем продукция его прогрессивно возрастает от 5 мг/сутки до 60-80 мг/сутки.
Во время беременности отмечается повышение уровня андрогенов в плазме, обусловленное увеличением биологически неактивных соединений, связанных с глобулином.
Многочисленные клинические и экспериментальные наблюдения свидетельствуют о повышении функции щитовидной железы, особенно в ранние сроки беременности. Установлено, что уровень общего тироксина существенно возрастает во время беременности от 9,8 до 11,9 мг/100мл, содержание свободного снижается. Таким образом, повышенно продуцируемые гормоны щитовидной железы во время беременности находятся в связанном, неактивном состоянии с белками.
В заключение можно отметить, что развитие плода и плаценты, представляющих собой новую и очень сложную гормональную систему, оказывает выраженное воздействия на эндокринные соотношения в материнском организме.
Обменные процессы в организме беременных.
Обмен веществ во время беременности довольно интенсивен. Во 2ой половине беременности значительно повышается ассимиляционные процессы.
Белковый обмен. Происходит накопление белковых веществ в организме женщины. Эти белки используются на рост матки и молочных желез, на построение организма растущего плода, часть откладывается в виде запаса, который используется после родов в связи с кормлением грудью.
Угдеводный обмен. Углеводы являются энергетическим материалом при беременности. Они хорошо усваиваются. Концентрация сахара в крови обычно нормальная. Углеводы в виде гликогена откладываются в печени, мышцах тела, а также в плаценте и мускулатуре матки. Углеводы из организма матери через плаценту переходят к плоду (в виде глюкозы). При перегрузке организма углеводами у беременных иногда появляется сахар в моче – это объясняется повышением проницаемости почечного эпителия.
Минеральный и водный обмен. Во время беременности происходит задержка солей кальция в организме их расходование на построение костной системы плода. Усиливается усвоение фосфора, который необходим для построения нервной и костной системы плода, а также для синтеза белков в организме матери. От матери к плоду переходит железо, являющееся основной частью гемоглобина. В период внутриутробной жизни плод накапливает железо в печени и селезенке. При недостаточном введении железа с пищей у беременных возникает анемия, а у плода нарушается развитие.
У беременных замедленно выведение с мочой и потом хлорида натрия. Накопление в тканях хлоридов, способствует задержке воды в организме беременных. Склонность к задержке хлорида натрия и воды особенно заметна во 2-ой половине беременности. При нормально протекающей беременности большой задержки хлоридов и воды не бывает, и жидкость быстро выводится почками.
Витаминный обмен. Потребность организма беременной и витаминах повышена в связи с необходимостью снабжения ими плода. Особенно сильно увеличивается потребность в витамине «С», который необходим для развития плода и зародышевых оболочек. Повышается потребность в витаминах А, В, Д, Е.
Печень – участвует в регуляции всех видов обмена веществ и обезвреживает токсические продукты межуточного обмена. Во время беременности печень функционирует с большой нагрузкой потому, что обмен при беременности изменен.
Почки – выводят из организма продукты обмена самой женщины и растущего плода. В первые месяцы беременности некоторые женщины отмечают учащенные позывы к мочеиспусканию. Это связано с тем, что матка давит на мочевой пузырь. В последующие месяцы беременности мочевой пузырь растягивается. Смещается вверх, мочеиспускательный канал растягивается и выпрямляется, тонус мочеточников понижается, просвет их становится шире.
Кожа – довольно часто наблюдается отложения коричневого или кофейного цвета красящего вещества пигмента в определенных местах кожи (по белой линии живота, на сосках, околососковых кружках), происхождение пигмента связано с повышением кортикостероидов.
С увеличением матки брюшная стенка постепенно растягивается. При значительном растяжении стенок живота у женщин с недостаточно эластичной кожи появляются рубцы беременности (striagravidarum). Они образуются вследствие расхождения соединительных и эластических элементов кожи. В местах расхождения волокон эпидермис просвечивает мальпигиев слой кожи (рубцы имеют вид розовых, красноватых, багрово-синих полос, располагаются они обычно на коже живота, реже молочных желез, бедер). После родов рубцы приобретают вид белых блестящих полосок, которые остаются на всю жизнь.
Половые органы. Беременность вызывает изменения во всем организме женщины, однако наиболее значительные происходят в матке. Способность матки человека при развитии беременности увеличиваться в массе в 10-12 раз и за несколько недель приобретать исходную массу, является уникальной. В середине беременности масса достигает 300-400 грам (вместо 50-100 грамм вне беременности), а концу беременности около 1100 грамм. Длина небеременной матки 7-8 см., к концу беременности 38 см. Объем полости матки увеличивается в 500 раз. Увеличение матки происходит за счет гипертрофии (увеличении размеров) и гиперплазии (увеличение количества мышечных волокон).
Гиперплазия мышечных волокон происходит главным образом в 1-й половину беременности, в более поздние сроки увеличение матки идет за счет растяжения ее стенок растущим плодом с его оболочками и водами.
Сосудистая сеть матки подвергается значительному увеличению. Артерии и вены удлиняются и расширяются. Ход артерий становится извилистым, местами штопорообразным, что позволяет им приспосабливаться к изменениям величины матки при ее сокращениях.
Количество крови, протекающей через сосуды матки во время беременности, увеличивается во много раз.
Нервные элементы матки гипертрофируются, лимфатические сосуды удлиняются и расширяются.
Шейка матки – разрыхляется, становится мягкой, сочной и растяжимой. Сосуды в области шейки удлиняются, вены резко расширяются, наполняются кровью. Шейка матки имеет синюшный вид.
Маточные трубы – утолщаются, становятся сочными вследствие гиперемии по мере роста матки. Положение труб становиться все более отвесным. К концу беременности они свисают вниз по боковым поверхностям матки.
Яичники- несколько увеличиваются, становятся мягче, в одном из яичников находиться желтое тело беременности. В связи с ростом матки яичники поднимаются из малого таза и располагаются в брюшной полости.
Связки матки – удлиняются и утолщаются. Особенно гипертрофируются круглые и крестцово-маточные связки, что способствует их удержанию в правильном положении во время родов.
Влагалище – кровоснабжение его резко возрастает, происходит гипертрофия мышечных элементов, в связи с этим влагалище удлиняется, расширяется.
Наружные половые органы – разрыхляются, слизистая входа во влагалище становится цианотичной.
Молочные железы – во время беременности подготавливаются к секреции молока. Железистые дольки увеличиваются, в эпителии альвеол появляются мельчайшие частицы жира. Кровоснабжение усиливается, подкожные вены расширяются и просвечивают через нежную кожу. Соски увеличиваются, пигментируются вместе с околососковым кружком. Усиливается возбудимость гладких мышц, заложенных в соске. Подготовка молочных желез к лактации происходит под влиянием гормонов плаценты и лактогенного гормона передней доли гипофиза.
Для более детального понимания проблемы патологии беременности врачу необходимо знать физиологию беременности.
