Журнал «SonoAce Ultrasound»
Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.
Введение
Оболочечное прикрепление пуповины (ОПП, velamentous cord insertion) – прикрепление пуповины к амниальной оболочке с фрагментом аберрантных сосудов, проходящих до плаценты в амниально-хориальном пространстве.
Частота ОПП по данным патологоанатомического исследования и по наиболее значимым пренатальным исследованиям составляет 1–1,5% при одноплодной и 6% при многоплодной беременности .
Описывают различные типы ОПП в зависимости от наличия или отсутствия расщепления межоболочечно расположенных сосудов . В руководстве М.В. Медведева оболочечное прикрепление и расщепленное прикрепление описаны как два раздельных варианта . Мы в своей работе выделили два типа: фиксированный и свободный .
Обоснованием выделения ОПП как аномального являются результаты исследований, где отмечены повышенная частота экстренных кесаревых сечений, замедления роста плода, недоношенности, врожденных аномалий, низких баллов по шкале Апгар и отслойки плаценты .
В то же время общепринятая тактика оперативного родоразрешения является принятой только при наличии предлежания сосудов. При ОПП без наличия vasa previa отсутствует общепринятая установленная тактика времени и метода родоразрешения. Мы также не нашли работ с дифференцированным подходом к оценке исхода беременности в зависимости от ОПП.
Представляем свой опыт пренатальной диагностики оболочечного прикрепления пуповины.
Материалы и методы
Наше исследование носило характер ретроспективного. Были включены все случаи ОПП при одноплодной беременности без предлежания сосудов, выявленные нами при ультразвуковом исследовании (УЗИ) во II–III триместрах беременности и подтвержденные при родоразрешении.
Согласно рекомендациям Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии, мы в своей практике определяем место прикрепления пуповины во II и III триместрах у всех пациенток с оценкой, при необходимости, области внутреннего зева с использованием цветового допплеровского картирования (ЦДК).
Прикрепление пуповины при УЗИ нами классифицируется как:
- нормальное (центральное и эксцентричное прикрепление к плаценте);
- краевое (прикреплена к плаценте на расстоянии не более 1 см до края);
- оболочечное;
- неустановленное.
Во всех случаях при установлении краевого или ОПП уровень расположения места прикрепления относительно внутреннего зева оценивали как нижняя, средняя или верхняя треть полости матки.
Оболочечное прикрепление пуповины мы подразделяли на два типа. Фиксированный тип, когда пуповина прикрепляется к оболочкам пристеночно со стороны одного края плаценты, а сосуды, проходящие до плаценты, расположены межоболочечно, но фиксированы к стенке матки. В случаях, когда ход этих сосудов оказывается над проекцией внутреннего зева, это определялось как предлежание сосудов (vasa previa). Второй тип ОПП – свободный, когда пуповина прикреплена к амниальной оболочке с последующим свободным расщепленным ходом сосудов от пупочного ствола до плаценты.
УЗИ проводились на современных сканерах с использованием конвексного датчика RAB 2–5 МГц и применением ЦДК.
Результаты
Частота выявления ОПП в нашем исследовании составила 0,73% (21/2872). Средний возраст пациенток был 24 года (интервал 22–30 лет), срок гестации при установлении диагноза составил в среднем 29 нед (интервал 21–34 нед). Во всех наблюдениях при УЗИ определен один плод без видимой патологии (только в одном наблюдении дополнительно у плода была выявлена правая дуга аорты), параметры фетометрии, толщина, структура плаценты соответствовали гестационному сроку, сердечная деятельность и количество вод нормальные. В одном наблюдении была выявлена двудолевая плацента. В таблице 1 представлены результаты УЗИ и исходы беременности у пациенток, включенных в исследование.
Таблица 1. Результаты эхографии и исходы беременности при оболочечном прикреплении пуповины.
В четырех наблюдениях (№ 1–4 по таблице) при УЗИ выявлен тип фиксированного пристеночного ОПП с расположением места прикрепления в средней трети полости матки. Длина аберрантных сосудов была в пределах 10–55 мм (рис. 1).
Во всех этих случаях родоразрешение произошло в доношенные сроки 37–39,1 нед. Родоразрешение естественным путем имело место в 2 случаях в 39 и 39,1 нед. Также в 2 случаях родоразрешение проведено методом кесарева сечения в плановом порядке, из них в одном – по поводу наличия двух кесаревых сечений в анамнезе, а в другом по желанию семьи. Исходы для плодов и матерей во всех наблюдениях нормальные.
Рис. 1. Наблюдения № 1–4. Отображены различные картины фиксированного пристеночного типа ОПП, сроки беременности 21–26 нед.
В одном наблюдении (№ 5) было выявлено наличие двудолевой плаценты с расположением долей по передней и задней стенкам матки ближе ко дну. У места прикрепления к плаценте сегмент пуповины был расширен и уплощен (рис. 2). При детальном исследовании этого сегмента выявлен расщепленный ход сосудов, идущих от ствола пуповины до долей плаценты. Длина аберрантных сосудов была в пределах 70–80 мм (рис. 3).
Рис. 2. Наблюдение №5. Виден сегмент нормальной картины ствола пуповины (1) и расширенный уплощенный сегмент (2) ближе к плаценте, беременность 33,5 нед.
Рис. 3. Наблюдение №5. Отображен расщепленный ход сосудов пуповины (длина аберрантных сосудов 70–80 мм) при свободном типе ОПП в серошкальном изображении.
Использование импульсной и цветовой допплерометрии позволило точно идентифицировать сосуды. Отмечался ход двух раздельных ветвей вены от передней и задней долей, а также выявлен ход двух артерий к передней доле и одной артерии – к задней (рис. 4). В 37 нед пациентка была родоразрешена методом кесарева сечения в плановом порядке. Плод мужского пола, масса тела 2800 г, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов, без видимой патологии (на момент написания статьи развитие ребенка соответствует возрасту).
Послеродовой визуальный осмотр плаценты подтвердил полученную при УЗИ картину двудолевой плаценты, ОПП и раздельный ход межоболочечно расположенных сосудов, не защищенных вартоновым студнем, к обеим долям плаценты (рис. 5).
Рис. 4. Наблюдение №5. Отображен расщепленный ход сосудов пуповины с применением цветового и импульсного допплеровского картирования.
Рис. 5. Наблюдение №5. Картина плаценты после кесарева сечения. Виден расщепленный свободный ход сосудов пуповины к поверхности двух плацентарных долей.
Еще в двух других наблюдениях (№ 6 и 7) также был выявлен тип свободного ОПП, но длина аберрантных сосудов составила максимально 30 мм (рис. 6, 7). В одном случае первородящая пациентка родоразрешена в 38 нед методом кесарева сечения в плановом порядке, а в другом повторные роды произошли естественным путем в 39 нед. Исходы благоприятные.
Рис. 6. Наблюдение №6. Отображено прикрепление к поверхности плаценты расщепленных свободно расположенных сосудов пуповины (свободный тип ОПП с длиной аберрантных сосудов до 30 мм), беременность 36,2 нед.
Рис. 7. Наблюдение №7. Также виден расщепленный ход сосудов пуповины над поверхностью плаценты, беременность 34,4 нед.
W. Sepulveda и соавт. сделали вывод, что двухмерный ультразвук с использованием ЦДК должен быть методом выбора для скрининга ОПП внутриутробно. Подчеркивается, что включение визуализации места прикрепления пуповины в протокол ультразвукового сканирования II триместра потенциально может выявить значительное число беременностей, подверженных риску развития акушерских осложнений.
Типично в работах, посвященных ОПП , эта патология представляется в виде пуповины, прикрепленной к оболочкам пристеночно с одной стороны от плаценты, с сосудами, проходящими до плаценты, расположенными межоболочечно и фиксированно к стенке матки (рис. 8). В своей практике этот тип мы отмечали как фиксированный. Одним из грозных осложнений этого типа ОПП является предлежание сосудов пуповины (vasa previa), когда сосуды проходят над проекцией внутреннего зева.
Рис. 8. Отображена картина пристеночного типа ОПП .
Другую картину ОПП опубликовали T. Kuwata и соавт. в 2012 г. . Ими был предложен «mangrove sign» («признак мангрового дерева») (рис. 9) для пренатальной диагностики ОПП.
Рис. 9. «Mangrove sign»: картина этого признака после родов и особенность роста мангрового дерева – надземное расположение корневых отростков .
По аналогии роста мангрового дерева авторы отметили ствол пуповины как ствол дерева, а расщепленные сосуды, идущие к плацентарной поверхности, как корневые отростки. По нашему предположению, картину «mangrove sign» невозможно получить при фиксированном типе. Такая эхографическая картина ОПП определяется, когда прикрепление пуповины к амниальной оболочке происходит над плацентарной площадкой, и от ствола пуповины к плаценте между оболочками отмечается свободный расщепленный ход сосудов, без вартонового студня (см. рис. 3–5). Этот тип ОПП нами назван свободным по аналогии со свободным ходом сосудов. Мы полагаем, что с этим типом ОПП может быть связан и признак амниохориальной сепарации в случаях его наличия в поздних сроках.
Считается, что причинами этих осложнений при аномальном прикреплении пуповины являются возможная компрессия, перегиб и разрыв аберрантных сосудов и ремоделирование сосудов плаценты, которое влияет на распределение маточно-плацентарного кровотока .
В работах, посвященных аномалиям прикрепления пуповины, была обнаружена связь ОПП и неблагоприятных исходов беременности, таких как преждевременные роды, маленькие для срока, перинатальная смерть и поступление новорожденных в отделение интенсивной терапии . Исследователи также выявили значительно более высокую частоту отслойки плаценты при ОПП .
В то же время последний систематический обзор и метаанализ работ , посвященных прикреплению пуповины и исходу беременности, показал наличие статистически значимой связи ОПП только с повышением частоты экстренного кесарева сечения. Показаниями к этому являются частые аномалии сердцебиения плода, что, как считается, вызвано сжатием сосудов, не защищенных вартоновым студнем в случаях ОПП. Относительно других осложнений в этом анализе сделан вывод, что ограниченное количество включенных исследований, вариация в схемах исследования и разница в определении критериев аномального прикрепления пуповины в разных исследованиях препятствовали точному сравнению. Подчеркнута необходимость дальнейших исследований для определения влияния антенатальной идентификации аномального прикрепления пуповины на улучшение исходов для матери и плода.
Такие результаты, видимо, и являются причиной того, что нет установленной тактики родоразрешения при ОПП, в отличие от предлежания сосудов, когда тактика однозначно требует проведения кесарева сечения.
Мы также не нашли работ с дифференцированным подходом к оценке исхода беременности в зависимости от свободного или фиксированного типа ОПП.
С точки зрения выбора тактики ведения беременности при аномальном прикреплении пуповины заслуживает внимания работа J. Hasegava и соавт. . Авторы предлагают оценивать при ОПП уровень прикрепления пуповины относительно от внутреннего зева: в верхней, средней и нижней трети полости матки. Верификация связи между плацентой, прикреплением пуповины и местом разрыва мембраны определяется простым визуальным осмотром после родов.
В этом исследовании показано, что расположение ОПП в нижней трети полости матки, ниже предлежащей части, было значимо связано с аномальными признаками на кардиотокограмме и экстренным кесаревым сечением; в то же время расположение ОПП в верхней или средней трети осложнения родов было нечастым и статистически достоверно не отличалось от случаев нормального прикрепления пуповины.
Кроме того, авторы установили, что частота вариабельных децелераций и экстренного кесарева сечения была статистически достоверно выше в случаях ОПП с длинными аберрантными сосудами (≥ 6 см), чем при коротких аберрантных сосудах (
Проведенный обзор литературы, посвященной оценке ОПП, и наше понимание (полагаться на собственный опыт не позволяет малочисленность наблюдений) позволили сделать следующие выводы:
- определение места прикрепления пуповины должно быть закреплено в скрининговых протоколах УЗИ II и III триместров;
- невозможность определения места прикрепления пуповины, низкорасположенная плацента, низкорасположенное ОПП и наличие дополнительных долек плаценты должно быть поводом для детального исследования проекции внутреннего зева на предмет пред- лежания сосудов;
- ОПП является показанием к регулярному мониторированию состояния плода;
- локализация ОПП в нижней трети полости матки может служить показанием к кесареву сечению при наступлении зрелости легких плода;
- при расположении ОПП в верхней и средней трети полости матки роды ведутся под мониторным контролем состояния плода и метод родоразрешения зависит от акушерской ситуации;
- обязательна послеродовая визуальная верификация патологического прикрепления пуповины;
- учитывая, что частота экстренного кесарева сечения в родах в популяции низкого риска составляет около 2% , а частота ОПП около 1–2%, пренатальная детекция ОПП может снизить частоту экстренного кесарева сечения в этой группе рожениц.
Проведенное исследование полностью подтверждает один из выводов, сделанных в последнем метаанализе, что аномальное прикрепление пуповины является разделом акушерства, который не полностью изучен, и требует дальнейших исследований .
Литература
УДК 616.1-005.6
© Коллектив авторов, 2013
Поступила 28.01.13 г.
Т.В. ДЕРИПАСКО, А.Ю. АЛЕКСАНДРОВ,
И.В. ГАВРИЛОВА, М.В. ШМАКОВА, Э.А. МНОЯН
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ VASA PREVIA
Президентский перинатальный центр,
Институт усовершенствования врачей, Чебоксары
Развитие патологических состояний, не поддающихся коррекции во время беременности, но и не оказывающих влияния на процесс родов, представляют особую опасность во время начала родовой деятельности. Одним из таких состояний является предлежание сосудов (vasa previa), развивающееся вследствие различных нарушений на этапе закладки и формирования плаценты. Наибольшую опасность при vasa previa представляет развивающееся при разрыве сосудов пуповины, расположенных над внутренним зевом, кровотечение, возникающее вслед за разрывом плодных оболочек. Правильная диагностика и тактика ведения беременности и родов позволяет родоразрешать женщин с данной патологией до развития кровотечения.
Ключевые слова: vasa previa, предлежание сосудов, осложнения беременности.
Развитие кровотечений во время беременности и родов представляет особую опасность и вызывает наибольшую тревогу акушеров-гинекологов, ставя под угрозу исход беременности как для самой беременной женщины, так и для ее плода. Развиваясь без клинических проявлений, некоторые патологические состояния не поддаются коррекции во время беременности и приводят к осложнениям во время родовой деятельности.
Патологическое прикрепление пуповины со свободно проходящими сосудами между листками амниотических оболочек, расположенных над внутренним зевом и называемых предлежащими сосудами или vasa praevia, вследствие нарушения развития плаценты на ранних этапах может приводить к развитию кровотечения из сосудов пуповины при их разрыве в момент разрыва плодных оболочек.
Vasa previa (VP) (от лат. vasa — сосуд, prеvia — находящийся перед, спереди от) — состояние, характеризующееся оболочечным прикреплением пуповины (ОПП) и наличием сосудов, свободно проходящих в амниофетальных оболочках, расположенных ниже предлежащей части плода .
Данное состояние классифицируется в МКБ-10 как O69.4 «Роды, осложнившиеся предлежанием сосуда » .
Частота встречаемости VP — 1 случай на 1275-5000 беременностей .
При этом частота разрывов VP с развитием плодного кровотечения в среднем равна 1 на 50 случаев VP, с развитием перинатальной смертности — от 50 до 100% случаев .
Рис. 1. Типы VP
Разделение VP на два типа характеризуется тем, что при 1-м типе VP обнаруживают над внутренним зевом свободные сосуды пуповины, не защищенные Вартоновым студнем при ОПП, встречающиеся до 90% случаев VP; при 2-м типе имеет место наличие над внутренним зевом незащищенных сосудов, соединяющих между собой доли плаценты при двудольной плаценте или при наличии дополнительных долей при возможно нормальном прикреплении пуповины к основной доле плаценты (рис. 1).
Впервые VP при ОПП описал H.A. Wrisberg в 1773 году. В 1801 г. J.-F. Lobstein первым высказал предположение о возможном разрыве свободных сосудов, проходящих в оболочках между пуповиной и плацентой с возможным кровотечением и быстрой смертью плода. Роль многоплодной беременности в увеличении частоты ОПП и, как следствие, в увеличении частоты VP, на основании своих наблюдений предложил J.B. De Lee в 1913 году. В 1952 году G.M. Evans, анализируя данные проведенных наблюдений, пришел к выводу, что ОПП является предпосылкой для VP, при этом приводит к смерти плода вследствие развивающегося кровотечения и/или внутриутробной асфиксии как результат острой гипоксии плода. VP при двудольной плаценте, а также VP при наличии дополнительных долей плаценты были описаны E. Waidl в 1960 году, затем P.A. Radcliffe в 1961 году классифицированы в дальнейшем как VP 2-го типа .
Теории этиопатогенеза в формировании VP основываются на нарушениях процессов первичной имплантации бластоцисты и рассматриваются как результат фенотипического приспособления развивающейся плаценты при снижении питания нижнего сегмента растущей матки .
Результатом изменений в формировании плаценты с аномалиями прикрепления пуповины, также сочетающимися с пороками развития плода, по мнению некоторых исследователей, может являться уменьшение внутриматочного пространства и/или ограничение подвижности плода .
К факторам риска развития VP, наряду с ОПП, также относят выявленное при ультразвуковом исследовании (УЗИ) в первом триместре беременности низкое прикрепление пуповины и различные виды патологии плаценты (низкое прикрепление плаценты, двудольная плацента, дополнительные доли плаценты, placenta previa и placenta membranacea). По данным некоторых авторов, применение вспомогательных репродуктивных технологий, увеличивающих частоту развития VP до 10 раз, и наличие в анамнезе у беременной внутриматочных вмешательств (выскабливание полости матки при аборте, вмешательства при задержках плацентарной ткани в полости матки) приводят к возникновению VP в 13-24% случаев .
Диагностика VP во время беременности основывается на использовании УЗИ с цветным допплеровским сканированием и обнаружении сосудов, свободно проходящих в плодных оболочках над внутренним зевом как результат либо ОПП, либо свободного сосуда между долями плаценты.
Сложности в диагностике VP методом УЗИ могут составить наличие амниотической перетяжки, хориоамниоальное расщепление, предлежание краевого синуса плаценты, предлежание пуповины, узел пуповины и варикозное расширение вен матки. Правильная дифференциальная диагностика и интерпретация полученных результатов позволяют диагностировать VP в 99% случаев после 20-й недели беременности .
Пальпация сосудов в сводах влагалища в проекции внутреннего зева, при целых плодных оболочках, с пульсацией, сходной с частотой сердечных сокращений плода, является методом антенатальной диагностики VP, доступной врачу во время влагалищного исследования беременной женщины .
При разрыве VP и развитии кровотечения следует проводить дифференциальную диагностику с состояниями и патологиями беременности, при которых наблюдается кровотечение из половых путей (разрыв матки, предлежание плаценты, ретроплацентарная гематома, разрыв краевого синуса плаценты; а также достаточно редкие состояния, такие как placenta circumvallata, внутриматочная мелена плода и некоторые виды патологии шейки матки) .
Приводим случай родоразрешения беременной с VP.
Беременная Г., 1984 г.р., поступила в приемное отделение БУ «Президентский перинатальный центр» Минздравсоцразвития Чувашии 2 апреля в 17 часов 50 минут, с жалобами на ноющие боли внизу живота. Из анамнеза установлено: данная беременность вторая, роды предстоят вторые. В анамнезе 1 срочные самопроизвольные роды без особенностей. Срок беременности 39-40 недель. Данная беременность протекала на фоне угрозы преждевременных родов — стационарное лечение в 23 нед., 29-30 нед. Соматический анамнез не отягощен. Обследована на TORCH-комплекс: носитель вируса простого герпеса (ВПГ), микоплазм, уреаплазм, хламидий, краснухи, токсоплазмоза. Проводилась антибактериальная терапия азитромицином на сроке 17-18 нед. По данным УЗИ в 15-16 нед.: краевое предлежание плаценты; в 20-21 нед.: низкая плацентация. Неправильное прикрепление сосудов пуповины (предлежащий сосуд); в 27-28 нед.: неправильное прикрепление пуповины (оболочечное, в области внутреннего маточного зева предлежащий сосуд); в 32-33 нед.: тазовое предлежание. Низкая плацентация. Предлежание петель пуповины; в 38-39 нед: предлежание сосудов пуповины (оболочечное прикрепление пуповины, в области ВМЗ лоцируются предлежащие сосуды пуповины) (рис. 2). Состояние при поступлении удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы физиологической окраски. Видимых отеков нет. Артериальное давление 115/74-119/70 мм рт. ст., пульс 80 ударов в мин, удовлетворительных качеств. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Живот увеличен за счет беременной матки. Матка соответствует сроку беременности, без участков локальной болезненности. Высота дна матки 35 см, окружность живота 97 см. Положение плода продольное. Предлежит головка над входом в малый таз. Сердцебиение ясное, ритмичное 140 ударов в мин.
При влагалищном осмотре: наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище рожавшей. Шейка матки центрирована, размягчена. Влагалищная часть до 2 см. Цервикальный канал проходим для 2 исследующих пальцев до 2,5 см. Область ВМЗ выражена нерезко. Плодный пузырь цел. В области ВМЗ слева пальпируются утолщенные пульсирующие сосуды. Предлежит головка над входом в малый таз. Мыс недостижим. Выделения слизистые. Диагноз при поступлении: Беременность 39-40 нед. Предвестники родов. Оболочечное прикрепление пуповины (по УЗИ). Предлежание сосудов пуповины. Эндемический зоб 1 ст. Эутиреоз. Дефицит веса. Носитель TORCH-инфекций. План родов: учитывая доношенный срок беременности, предлежание сосудов пуповины, решено родоразрешить абдоминальным путем в плановом порядке после дообследования.
Рис. 2. Ультразвуковое изображение VP, расположенной между головкой плода и ВМЗ
2 апреля с 20 часов отмечает появление схваткообразных болей внизу живота. Учитывая начало родовой деятельности, проведено кесарево сечение в экстренном порядке. Под комбинированным интубационным наркозом, поперечным надлобковым разрезом послойно вскрыта брюшная полость. Матка вскрыта поперечным разрезом в нижнем сегменте. Извлечен ребенок мужского пола. Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Масса 3270 г, длина тела 54 см. Послед 17х21х2,3 см массой 494 г, с оболочечным прикреплением пуповины. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана домой на 7-е сутки после операции. Патогистологическое исследование последа: Оболочечное прикрепление пуповины. Placenta marginata.
Являясь достаточно редким состоянием, VP требует особого внимания специалистов как фактор риска развития смерти плода/новорожденного при разрыве предлежащих сосудов во время родов и развитии плодного кровотечения либо от внутриутробной асфиксии при пережатии сосудов ОПП. Точное определение VP, тщательная диагностика, ведение беременности и своевременное планирование операции кесарева сечения являются неотъемлемыми факторами, позволяющими значительно снизить частоту развития осложнений при VP.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
3. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр. Т. 1. Женева: ВОЗ. 1995.
5. Baergen R.N. Manual of pathology of the human placenta / R.N. Baergen. — New York: Springer — Verlag Inc., 2011. — P. 208-221.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Дерипаско Татьяна Васильевна
заведующая акушерским консультативным диагностическим центром БУ «Президентский перинатальный центр» Минздравсоцразвития Чувашии, заслуженный врач Российской Федерации, заслуженный врач Чувашской Республики
Александров Александр Юрьевич
заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи БУ «Президентский перинатальный центр» Минздравсоцразвития Чувашии
Гаврилова Ирина Владимировна
врач акушер-гинеколог высшей категории БУ «Президентский перинатальный центр» Минздравсоцразвития Чувашии
Шмакова Марина Васильевна
врач акушер-гинеколог первой категории БУ «Президентский перинатальный центр» Минздравсоцразвития Чувашии
Мноян Эдуард Андроникович
врач-ординатор АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии
Адрес для переписки:
428000, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Московский проспект, д. 9/1
Тел. +7 (8352) 58-25-21
E-mail: dr.shmakova@mail.ru
INFORMATION ABOUT AUTHORS:
Deripasko Tatiana Vasilievna
Alexandrov Alexander Yuryevich
Gavrilova Irina Vladimirovna
Shmakova Marina Vasilyevna
Mnoyan Eduard Andronikovich
Address for correspondence:
Moskovski pr., 9/1, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428000
Tel. +7 (8352) 58-25-21
E-mail: dr.shmakova@mail.ru
T.V. DERIPASKO, A.Y. ALEXANDROV,
I.V. GAVRILOVA, M.V. SHMAKOVA, E.A. MNOYAN
CASES OF VASA PREVIA
Presidential Perinatal Center ,
Postgraduate Doctors’ Training Institute , Cheboksary
