10.2Ш8/2079-701Х-2017-14-И2-Ш
И.А. КОРОЛЕВА1, д.м.н., профессор, М.В. КОПП1, д.м.н., профессор, Е.М. ЛИПАЕВА2
Медицинский университет «Реавиз», Самара
2Самарский областной клинический онкологический диспансер
СХЕМА ХИМИОТЕРАПИИ AC (ДОКСОРУБИЦИН И ЦИКЛОФОСФАМИД) ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ПРОФИЛАКТИКА ТОШНОТЫ И РВОТЫ
Режим АС (доксорубицин и циклофосфамид) наиболее часто используется при адъювантной химиотерапии рака молочной железы. Режим АС является высокоэметогенным.
Цель исследования: оценить эффективность комбинации «апрепитант + ондансетрон +дексаметазон» для профилактики тошноты и рвоты у больных раком молочной железы, получавших противоопухолевую лекарственную терапию в режиме АС. Материалы и методы: в исследование включены 82 больных раком молочной железы, получавших адъювантную химиотерапию АС: доксорубицин 60 мг/м2, циклофосфамид 600 мг/м2 в 1-й день, каждый 21 день, 4 цикла. Режим для профилактики тошноты и рвоты: апрепитант 125 мг внутрь в 1-й день, 80 мг внутрь в 2-й и 3-й день, ондансетрон 8 мг в/в в 1-й день, дексаметазон 12 мг в/в 1-й день, затем по 8 мг/сут внутрь в 2-4-й дни.
Результаты: при проведении первого цикла химиотерапии в острую фазу (0-24 часа от начала химиотерапии) полный контроль тошноты и рвоты достигнут у 87,8% (72) больных. В отсроченную фазу (25-120 часов от начала химиотерапии) полный контроль достигнут у 68,3% (56) больных. У 57,3% больных полный контроль тошноты и рвоты сохранялся на протяжении 4 циклов АС.
Заключение: режим АС требует проведения трехкомпонентной схемы профилактики тошноты и рвоты (антагонист NK-1-рецепторов, антагонист 5-НТ3-рецепторов и дексаметазон). Проведение адекватной профилактики позволяет более чем половине больных получить четыре цикла химиотерапии АС, не испытав ни одного эпизода тошноты и рвоты, что положительно влияет на выполнение плана терапии при полном контроле эметических расстройств.
Ключевые слова: рак молочной железы, адъювантная химиотерапия, режим химиотерапии АС (доксорубицин и циклофосфамид), эметические осложнения химиотерапии, апрепитант.
I.A. KOROLEVA1, MD, Prof., M.V. KOPP1, MD, Prof., E.M. LIPAEVA2
1Medical University Reaviz, Samara
2Samara regional clinical oncology dispensary
CHEMOTHERAPY REGIMEN AC (DOXORUBICIN AND CYCLOPHOSPHAMIDE) IN BREAST CANCER — PREVENTION OF NAUSEA AND VOMITING
Keywords: breast cancer, chemotherapy regimen (doxorubicin and cyclophosphamide), aprepitant.
ВВЕДЕНИЕ
Рак молочной железы (РМЖ) — глобальная проблема современной онкологии. Несомненно, что РМЖ является социально значимой болезнью мирового масштаба. 40% пациенток с РМЖ — женщины трудоспособного возраста, которые ведут активный образ жизни. В отличие от многих
солидных опухолей, развивающихся преимущественно после 60 лет, РМЖ наиболее часто выявляется в возрасте 45-59 лет . РМЖ продолжает занимать первое место в структуре причин онкологической смертности женщин -почти 17% в 2014 г. (22 445 погибших) . Одновременно заболеваемость РМЖ в популяции за 10 лет выросла почти на 30%: с 64 женщин на 100 тыс. населения в 2004 г.
до 83 — в 2014 г. . Несомненны успехи ранней диагностики РМЖ. Доля РМЖ, выявленного на ранних стадиях, заметно возросла, составив в 2014 г. 68% . Важнейшей задачей современной онкологии является проведение адекватного комплексного лечения больных ранним раком молочной железы. Именно эти больные, получившие радикальное лечение, являются не просто гражданами «вернувшимися в строй», но практически здоровыми и способными жить полноценной жизнью. Сохранение жизней больных ранним РМЖ означает на практике сохранение тысяч полноценных семей, а во многих случаях сохранение матерей несовершеннолетних детей.
Выполнение оптимального комплексного лечения раннего РМЖ является важнейшей задачей онкологов. В состав комплексной терапии РМЖ входит хирургическое лечение, лекарственная терапия и лучевая терапия. Хирургическое лечение РМЖ в настоящее время идет по пути выполнения органосохраняющих операций, также широко применяются различные виды пластики как эспандерами, так и собственными тканями. Изменение хирургических подходов значительно повлияли на физическое и психологическое состояние пациенток после проведения хирургического вмешательства. Новейшие методики лучевой терапии позволяют избежать лучевого повреждения здоровых тканей, у большинства пациенток послеоперационная лучевая терапия при РМЖ протекает без значимых осложнений. При проведении адъювантной химиотерапии (ХТ) врач сталкивается с целым рядом проблем, в т. ч. с отказом больных от терапии. Необходимость проведения адъювантной лекарственной терапии при РМЖ является в настоящее время аксиомой. Сейчас онколог выбирает вид адъювантной терапии в зависимости от подтипа опухоли, основываясь на клинических рекомендациях. Адъювантная ХТ проводится пациенткам с трижды негативным, Ь^2-позитивным, а также части пациенток с люминальным А и В подтипом РМЖ.
Изучение адъювантной ХТ при РМЖ было начато в 1973 г. 6. Вопас1оппа и и. Veronesi. Было проведено рандомизированное исследование по изучению схемы СИР (циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил) в адъювант-ном режиме. Больные после радикальной мастэктомии получали 12 циклов ХТ по схеме СМР, в контрольной группе дополнительного лечения не проводилось . Сегодня можно сказать, что пациентки, включенные в данное исследование, являются наиболее длительно наблюдаемой группой больных РМЖ, получивших адъювантную ХТ. Когда были опубликованы результаты 20-летнего наблюдения, было показано, что 20-летняя общая выживаемость больных РМЖ которые на момент проведения адъювантной ХТ находились в пременопаузе, составила 42%, а в группе контроля — 24% Анализ отдаленных результатов при 30-летнем периоде наблюдения также показал статистически значимое, длительно сохраняющееся улучшение показателей безрецидивной и общей выживаемости в группе адъювантного лечения . С середины 70-х гг. XX в. проведение 6 курсов химиотерапии по схеме СИР стало стандартом адъювантной терапии РМЖ во всем мире.
Первым антрациклинсодержащим режимом, пришедшим на смену адъювантному СИР, стал режим АС (доксору-бицин, циклофосфамид). В исследованиях №АВР В-15 и В-23 было продемонстрировано, что 4 курса АС эквивалентны 6 курсам СИР . При равной эффективности схема АС позволяла сократить как число введений цитоста-тиков, так и длительность лечения. В дальнейшем изучались трехкомпонентные антрациклинсодержащие режимы, такие как РАС, которые также улучшили отдаленные результаты лечения по сравнению со стандартным СИР . Полученное преимущество было также подтверждено в метаанализе группы ЕВСТС6 в 2005 г, согласно которому проведение антрациклинсодержащей адъювантной ХТ по сравнению с безантрациклиновыми режимами сопровождалось статистически значимым увеличением абсолютных показателей общей выживаемости на 3% при медиане наблюдения 5 лет и на 4% — при медиане наблюдения 10 лет .
Появление в арсенале онкологов новой группы цито-статических препаратов — таксанов (паклитаксел, доцетак-сел) не привело к «отмене» а нтра цикл и н содержащих режимов адъювантной ХТ. В результате проведенных исследований произошла не замена антрациклинов на таксаны, а добавление таксанов к антрациклинам. В метаанализе группы ЕВСТС6 (п = 44 000) было продемонстрировано, что увеличение длительности лекарственного лечения за счет проведения 4 дополнительных курсов монохимиотерапии одним из препаратов таксанового ряда (в последовательных режимах типа АС/РАС/РЕСКТ) сопровождается достоверным снижением риска смерти (Ш = 0,86) по сравнению с контрольной группой .
На сегодняшний день режим АС является наиболее частым режимом, назначаемым с адъювантной целью при РМЖ. Режим АС может назначаться как самостоятельный режим (4-6 цикла) либо как первая часть режима, при котором после 4 циклов АС происходит переход на 4 цикла терапии таксанами (паклитаксел или доцетаксел) . Очевидно, что большинство пациенток, получающих адъювантную химиотерапию при РМЖ, начнут свое знакомство с химиотерапией именно с режима АС. От переносимости режима АС будет зависеть, выполнит ли пациентка весь план лечения. Проведение всех запланированных циклов адъювантной химиотерапии является чрезвычайно важным, т.к. только при выполнении всего плана терапии можно ожидать выигрыша в безрецидивной и общей выживаемости. Снижение интенсивности доз препаратов при проведении адъювантной терапии приводит к снижению безрецидивной выживаемости . Отказ пациенток от продолжения адъювантной химиотерапии связан, прежде всего, с токсичностью химиотерапии.
Больные чаще всего опасаются развития мучительной тошноты и рвоты. Кроме снижения качества жизни, тошнота и рвота могут приводить и к вполне объективным проблемам: нарушению питания, невозможности приема таблети-рованных препаратов, обезвоживанию и т. д. Именно это и послужило поводом для проведения большого количества исследований, посвященных противорвотной терапии, разработке и внедрению новых эффективных противо-рвотных препаратов и режимов их применения.
Ключевую роль в развитии острой тошноты и рвоты играет нейромедиатор серотонин (5-НТ), высвобождение которого из энтерохромаффинных клеток слизистой тонкой кишки происходит при воздействии цитостатиков. Серотонин воздействует на 5-НТ3-рецепторы триггерной зоны, импульсы из которой передаются в центр рвоты ЦНС, что приводит к развитию тошноты и рвоты. Большинство 5-НТ3-рецепторов локализуются на нейронах желудочно-кишечного тракта, в парасимпатических нервах, в т. ч. на афферентных окончаниях блуждающего нерва и нервов чревного сплетения, и незначительная часть — в центральных структурах мозга. Большое значение имеет также воздействие на допаминовые 5-НТ4-рецепторы. Другим решающим механизмом развития тошноты и рвоты является стимуляция субстанцией Р нейрокининовых рецепторов (NK-1), которые присутствуют в основном в ЦНС и незначительно представлены в желудочно-кишечном тракте. Появление в арсенале онкологов новой группы антиэметических препаратов -антагонистов NK-1-рецепторов принципиально изменило возможности антиэметической терапии. Для профилактики тошноты и рвоты при проведении ХТ используются антагонисты NK-1-рецепторов (апрепитант, фоса-препитант), антагонисты 5-НТ3-рецепторов (палоносе-трон, ондансетрон, гранисетрон, трописетрон) и кортико-стероиды (дексаметазон). При высокоэметогенной ХТ, в т. ч. режимом АС, а также умеренно-эметогенной ХТ с карбоплатином, согласно современным мировым и российским руководствам, назначается трехкомпонент-ная схема профилактики тошноты и рвоты (антагонист NK-1-рецепторов + антагонист 5-НТ3-рецепторов + кортикостероид), при умеренно-эметогенной ХТ (без кар-боплатина) — двухкомпонентная схема (антагонист 5-НТ3-рецепторов + кортикостероид).
В зависимости от сроков и механизмов развития выделяют три основных типа тошноты и рвоты, которые могут развиться у онкологических больных в период проведения химиотерапии, — острая, отсроченная и условно-рефлекторная, кроме этого, дополнительно выделяют неконтролируемую и прорывную тошноту и рвоту. Острая тошнота и рвота развиваются в первые 24 часа после введения цитостатиков. Этот тип рвоты отличается высокой интенсивностью. Вторым типом является отсроченная тошнота и рвота. Она возникает спустя 24 часа и более после введения цитостатиков, может продолжаться несколько дней, в то же время является менее интенсивной по сравнению с острой. Условно-рефлекторный тип тошноты и рвоты ситуационно обусловлен (в больнице, при виде белых халатов, при ощущении пациентом специфических запахов и т. д.) и наблюдается у больных, ранее получивших неадекватную профилактику острой и отсроченной тошноты и рвоты. Группа повышенного риска развития тошноты и рвоты при ХТ — это пациенты моложе 50 лет женского пола, женщины, которые испытывали тошноту во время беременности, лица, подверженные укачиванию, а также лица, не употребляющие алкоголь.
Проблемой является то, что если частоту эпизодов рвоты можно оценить количественно, то тошнота является
субъективным ощущением, оценить которое можно лишь при помощи сбора жалоб и заполнения больными опросников. В процессе изучения эметогенного потенциала различных цитостатиков все химиопрепараты были разделены по уровню эметогенности на высоко-, умеренно-, низко- и минимально эметогенные. Уровень эметогенности соответствует препарату в монорежиме, например, при назначении умеренно-эметогенного циклофосфами-да без противорвотных препаратов вероятность развития рвоты составляет 30-90% . При использовании комбинации двух и более препаратов до недавнего времени принимался эметогегенный потенциал наиболее эметогенного препарата в комбинации. По этому принципу сочетание двух препаратов из перечня умеренно-эмето-генных — доксорубицина и циклофосфамида считалось умеренно-эметогенным. Широкое применение режима АС при раке молочной железы постепенно сформировало понимание того, что у женщин, получающих режим AC, рвота наблюдается чаще, чем ожидается при умеренно-эметогенном режиме.
В многоцентровом исследовании BLoechL-Daum B. с соавт. (n = 322) сравнивалась переносимость высокоэметогенной химиотерапии (цисплатин или дакарбазин) и среднеэметогенной химиотерапии (АС или режим на основе карбоплатина). Важно то, что в данном исследовании 49,3% больных были женщины с раком молочной железы, и из 231 пациента, получающего умеренно-эме-тогенную ХТ, 163 (70%) получали режим АС. Частота острой тошноты и рвоты оказалась одинаковой в группах высокоэметогенной ХТ и умеренно-эметогенной ХТ (11,9% и 13,2%), также не было выявлено различия в частоте отсроченной тошноты и рвоты. Для оценки влияния тошноты и рвоты на повседневную активность пациентов использовался опросник FunctionaL Living Index-Emesis (FLIE). Было показано, что тошнота и рвота при умеренно-эметогенной ХТ выраженно повлияла на повседневную активность половины больных. Авторы сделали вывод о необходимости изменения режима профилактики тошноты и рвоты при умеренно-эметогенной ХТ . Warr D.G. с соавт. была изучена трехкомпонентная схема терапии, включающая апрепитант (антагонист NK-1-рецепторов) при терапии в режиме АС. В исследование было включено 866 пациенток с раком молочной железы, все они получали циклофосфамид в сочетании
Таблица. Характеристики пациентов
Показатель Количество пациенток (n = 82) абс. (%)
Возраст моложе 50 лет 51 (62,2%)
Укачивание в транспорте в анамнезе 44 (53,7°%)
Рвота беременных в анамнезе 39 (47,6%)
Редкое употребление алкоголя в анамнезе 23 (28%)
Страх перед лечением 62 (75,6%)
с доксорубицином или эпирубици-ном. Для профилактики тошноты и рвоты больные получали либо трех-компонентную схему (апрепитант + ондансетрон + дексаметазон), либо двухкомпонентную (ондансетрон + дексаметазон). Во время острой фазы (24 часа) полный ответ был получен у 76% больных,получивших трехкомпонентную схему, и у 69% больных, получивших двухкомпонентную схему (р = 0,034), в отсроченную фазу частота полного ответа была 55 и 49% соответственно (р = 0,064). Оценивалось также влияние тошноты и рвоты на повседневную активность. Назначение апрепитанта привело к тому, что 63,5% больных этой группы не испытывали влияния тошноты на повседневную активность, в контрольной группе — 55,6% (р = 0,019) . С 2006 г. режим АС стал считаться высокоэметогенным, и для профилактики тошноты и рвоты при проведении данного режима рекомендуется трехкомпонентная схема . Нами проанализирована эффективность трехкомпонент-ной схемы профилактики эметиче-ского синдрома у пациенток, получающих противоопухолевую лекарственную терапию в режиме АС.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование выполнено на базе Самарского областного клинического онкологического диспансера. Набор пациенток проводился в 2011-2015 гг. В исследование включались больные раком молочной железы, которым проводилась адъювантная ХТ по схеме АС: доксо-рубицин 60 мг/м2 и циклофосфамид 600 мг/м2 в 1-й день, каждые 21 день, 4 цикла. После окончания 4 циклов в режиме АС часть больных переключались на терапию таксанами. Для профилактики тошноты и рвоты пациентки получали трехкомпонент-ную схему: апрепитант (Эменд) 125 мг внутрь в 1-й день, 80 мг внутрь в 2-й и 3-й день, ондансетрон 8 мг в/в за 30 минут до начала химиотерапии в 1-й день, дексаметазон 12 мг в/в за 30 минут до начала химиотерапии в 1-й день, затем по 8 мг/сут
внутрь в дни 2-4. Выраженность побочных эффектов оценивалась по критериям СТСАЕ ^3.0 . Антиэметическое действие трехком-понентной схемы оценивалось в первые 24 часа (фаза острой тошноты и рвоты), затем в дни 2-5 цикла (фаза отсроченной тошноты и рвоты). Отдельно оценивалось отсутствие рвоты и полный контроль (отсутствие тошноты и рвоты). При развитии рефрактерной тошноты и рвоты больные могли принимать препарат резерва метоклопрамид по 20 мг каждые 6 часов.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В исследование с января 2011 г. по декабрь 2015 г. включено 82 больных раком молочной железы после проведенного хирургического лечения. Характеристика пациенток приведена в таблице. Общее состояние больных расценивалось как удовлетворительное, ЕС06 — 0-1. Возраст больных был от 31 до 68 лет, в среднем 54,2 года. Больных моложе 50 лет, а следовательно, имеющих больший риск развития тошноты и рвоты, было 51 (62,2%). Более половины больных отмечали укачивание в транспорте, 47,6% больных испытывали тошноту и рвоту во время беременности. Особо хотелось бы отметить, что 62 из 82 больных испытывали страх перед лечением и ожидали тяжелой тошноты и рвоты, считая это неизбежным осложнением химиотерапии.
Всего антиэметический эффект изучаемой комбинации препаратов оценен при проведении 328 циклов ХТ. При проведении первого цикла ХТ в острую фазу (24 часа от введения химиопрепаратов) рвота отсутствовала у 79 (96,3%) больных и у 72 (87,8%) был достигнут полный контроль тошноты и рвоты. В отсроченную фазу (25-120 часов после введения цитостатиков) контроль рвоты достигнут у 71 (86,6%) больных и полный контроль у 56 (68,3%). В течение всех 5 суток с момента введения химиопрепаратов контроль рвоты был получен у 70 (85,4%) и полный контроль у 54 (65,8%) (рис. 1). В случае возникновения рвоты, она
Эл/(ендж
(отрепитсн,!®)
ЭМенд* в/в
(фоссгрегигсп, MS0)
ЭМЕНД® и ЭМЕНД® В/В предотвратит тошноту и рвоту, вызванную противоопухолевыми препаратами*
ЭМЕНД® и ЭМЕНД® В/В, как первая линия атиэметической терапии рекомендуется международными1″3 и Российскими профессиональными сообществами 4<5 по онкологии. ЭМЕНД* В/В, введенный однократно или трехдневный прием капсул препарата ЭМЕНД® одинаково эффективно предотвращают развитие тошноты и рвоты в течение 5 полных дней.м
* Эменд® и Эменд* В/В применяются в комбинации с антагонистами 5-НТЗ-рецептаров и кортикосте-роидами для предупреждения тошноты и рвоты вызванной10-11 высокоэметогенной и умеренно-эметогенной химиотерапией.
■ соотмтспм! t одобрений ■ И» Инструкций * JIUM2076
Торгам* нштж ЭМЕНД* в/в
МНН-фоапрелитант
Лкарлмиия форт: Пюфимвгдм гртопмпеи» раствора дш инфуэмй Пропмлопмнн: Гиперчувовитиьностъ к фосацюиганту, апрепктанту, полисорбатуДО или любому другому и коипонентое грепарата; препарат не следует грименятьодночяиен но с пимоэццом, терфенадонод асгаюолом и циягрндомлтиепн печеночная недостаточность (бал» 9 баллов по шале ЧайлдЛю); беременность; детский возраст. С осторожность» Ввиду тога, что фосагретитанг быстро мегаболюируется в агрелгант (является слабый или уиережм жпйитором юофермента СТРЗА4), его следует с осторожностью применять у патентов, одновременно получают*» варфарт и лекарственные првираш, метаболии которых гроиоадит главный образом чера CYP3M. Побочюе щйстш, Ввиду того, что фосагфеттант шаболизируется да апрепитанта, гри
часто: при выалюэиетагенной яшиотералии — йога Kffli), слабосп^утоитюстъ ДИЙ, повыиение АЛГ затор <%Щ головная беге и анореямч ЙЩ грн умеренноэиетогенной хжнотерагин — повышенная утомляемость &596), Дополнитегыье, клпмчеоы значимые, связанные с припаю tew фоапрепитанта в дозе 150 мг побочные пленил общие расстройства и нарушамя в месте введения не-всто: эритема, зуд, боль, тромбофлебиты в месте веедаде. Со стороны имщнной систем* pea кцш гиперчуесгеигел ьно-сти, вк/пчая анафилактические реакции. Быт получены сообщен» об аллергических реакщих немедленного tub, таи» кк покраснение, эритема и диакц которые возшкаго во время инфуэт фосалрепитанта, вгаак случаях не реюмендоеано вводиъ фосафеттант повторно.
Кпочемя шнформцм побеммаюстилеарегеемюп) гфетарт ЭМЕНД* ■ оотмгетм с одобрений ■ Р» Инструкций » К-000Я7 050412 Торгам шмнжЗМЕНД*
ti Е et aL J Oin Oncol, 20113901); 4189-4198 X HCOt A
Общество онюлогое-эммиотарагеягов, 2013.-384 с. Глава С302-318 б. War DG et aL Eur J
♦jUVISD
ООО «МСД Фармасъютикагк»
119049, Москва, уа Павловская, 7, БЦ
«Павловский».
Tea: +7 (495) 916-71-00, фан: +7(495) 916-70-94 www.msd.ru
ONCO-1098034-0005 0115
ЭМенд8 Э/у(ендяв/в
(агрепнтегт, MSD) (фосапрештат MSD)
Профилактика с самого начала
Рисунок 1. Контроль рвоты и полный контроль
в зависимости от времени после введения цитостатических препаратов в течение 1-го цикла химиотерапии АС
! 100
р 80
; 60
> 40
; 20
)
: 0
96,3%
87,8% 86,6%
85,4%
65,8%
Контроль рвоты Полный контроль
Острая фаза Отсроченная фаза Вся фаза (0-24 ч) (25-120 ч) (0-120 ч)
Рисунок 2.
Частота полного контроля тошноты и рвоты в течение 1-го цикла химиотерапии АС, доля больных, которым не потребовалась терапия резерва для терапии тошноты и рвоты
Рисунок 3. Доля пациенток с полным контролем
тошноты и рвоты при проведении химиотерапии АС в течение 4 циклов терапии
£ 100 г
59,8%
57,3%
1-й цикл
2-й цикл
3-й цикл
4-й цикл
была оценена как 1-й степени, т.е. один эпизод рвоты за 24 часа наблюдения. В случае возникновения тошноты она была преимущественно 1-й степени, редко 2-й степени. Дополнительная терапия препаратом резерва мето-клопрамидом (блокатор допаминовых рецепторов) понадобилась менее чем 10% больных (рис. 2). Нам представляется существенным, что ряд больных с полным контролем тошноты и рвоты в течение первых трех суток отмечали впервые появление тошноты 1-й степени на 4-е сутки, когда прием апрепитанта был завершен, и больные продолжали получать только дексаметазон. Возникшая тошнота не мешала приему пищи и у большинства пациенток не потребовала назначения какой-либо дополнительной терапии. В течение острой фазы ни одной пациентке не понадобилось принимать препарат резерва. В отсроченную фазу лишь 9,8% больных принимали дополнительно препарат резерва метоклопрамид. На протяжении последующих циклов химиотерапии число больных, у которых удалось достичь полного контроля тошноты и рвоты, оставалось высоким (рис. 3). Отказов от химиотерапии не было, все пациентки завершили 4 запланированные цикла терапии АС.
ОБСУЖДЕНИЕ
Для оценки эффективности профилактики тошноты и рвоты при проведении ХТ всегда используют данные, полученные во время 1-го цикла терапии. В данном исследовании достигнут очень высокий уровень контроля рвоты в первые 24 часа после введения препаратов (острая фаза) — 96,3%. Это совпадает с ранее полученными данными больших рандомизированных исследований. В рандомизированном исследовании III фазы при проведении умеренно-эметогенной ХТ (46,5% больных получали режим АС) при проведении трехком-понентной схемы профилактики контроль рвоты в острую фазу также был очень высоким и составил 92% . Полный контроль тошноты и рвоты в первые 24 часа достигнут в нашем исследовании у 87,8% больных, для сравнения: в исследовании, проведенном B. Rapoport с соавт., частота полного контроля в острую фазу составила 89% . В проведенном нами исследовании контроль рвоты и полный контроль в отсроченную фазу (25-120 часов после введения цитостатиков) достигнут у 86,6 и 68,3% больных соответственно. В исследовании B. Rapoport с соавт. частота контроля рвоты и полного контроля в отсроченную фазу составила 78 и 71% соответственно . Сложно судить о причине этого различия, но можно предположить, что улучшение контроля тошноты и рвоты в отсроченную фазу связано с более длительным приемом дексаметазона в нашем исследовании.
Оценка контроля тошноты и рвоты в течение 5 дней первого цикла ХТ (рис. 2) показала, что частота полного контроля несколько ниже в 4-й день цикла, но даже в этот день 90,2% больных не нуждались в приеме препарата резерва (метоклопрамида). В исследовании T. Grote с соавт. проведение трехкомпонентной схемы
профилактики тошноты и рвоты (апрепитант + палоносетрон + дексаметазон) при умеренно-эметоген-ной ХТ позволяет не использовать препараты резерва в острую фазу 93% больных и в отсроченную фазу 79% больных .
Высокая частота полного контроля тошноты и рвоты сохранялась во время последующих циклов ХТ. Это совпадает с данными, полученными при анализе контроля тошноты и рвоты в циклах 2-4 при проведении умеренно-эметогенной ХТ .
Полученные нами данные об эффективности трех-компонентной схемы профилактики тошноты и рвоты при проведении режима АС у больных раком молочной железы согласуются с результатами других исследований по оценке данной схемы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Режим АС (доксорубицин + циклофосфамид) остается наиболее часто назначаемым адъювантным режимом ХТ при РМЖ. Проведение адекватной профилактики тошноты и рвоты при проведении режима АС является важнейшим условием полного выполнения плана лечения. Режим АС относится к числу высокоэметоген-ных и требует проведения трехкомпонентной схемы профилактики тошноты и рвоты (антагонист NK1-рецепторов, антагонист 5-НТ3-рецепторов и дексаметазон). Проведение адекватной профилактики позволяет более чем половине больных пройти 4 цикла терапии, не испытав ни одного эпизода тошноты и рвоты. ©
ЛИТЕРАТУРА
1. Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского.
Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена -филиал ФГБУ «НМИРЦ» МЗ РФ. 2016. 250 с.
МЗ РФ, 2015. 236 с.
Negative Nodes: Results from NSABP B23. Proc Am. Soc. Clin. Oncol., 2000: abstr. 277.
11. Снеговой А.В., Абрамов М.Е., Булавина И.С. и соавт. Практические рекомендации по профилактике и лечению тошноты и рвоты
у онкологических больных. Злокачественные опухоли, 2015, 4(спецвыпуск): 327-337.
Ежегодно в России выявляется около 55 тысяч случаев рака груди. За этими цифрами стоят истории тысяч женщин, которые борются с болезнью каждый день, стыдятся своего тела и пытаются принять его от операции до первого взгляда в зеркало, от химии и потери волос до первых попыток вернуть свою женственность. Естественно, почти никто из них даже не может помыслить о съемке в стиле ню. Несмотря на это, фотограф Сергей Строителев нашел женщин, которые решились на такой шаг. Их рассказы о победе над страхом, стеснением и банальным неудобством — в фотопроекте «Мне больше не страшно?»
Анна
1/1 «<i>Принятия нового тела так и не произошло</i>»
Мне поставили диагноз 13 апреля 2016 года. Вышла ко мне практикантка: «У вас рак». Я два месяца со всеми прощалась. Ничего не осознавала. Все родственники меня поддерживали — полная комната людей, я это прекрасно помню. Сестра сильно испугалась, ведь наши родители умерли от рака. Она увидела мой взгляд, мы сели на диван и молча стали плакать.
Назначили операцию. Мне попался очень крутой доктор, мы с ним потом в перевязочной все время угорали. Потом была химия, которую я очень боялась, думала, что не выдержу, — начиталась много негативного.
Химия — это как ломка у наркомана, ты как уж на сковородке на кровати. Наверное, так плохо было из-за того, что почти не было веса, ноги отказывали, была в положении эмбриона. Муж сидел около кровати, приезжала скорая, но что они могли поделать? Это была война, как на линии фронта, — надо было просто пережить этот момент, так как обратного пути нет.
Потом потеряла волосы — перед этим выбрила висок, что всегда мечтала сделать, муж заплакал. Сказал, что не может меня побрить, выкинул машинку. Помню, был солнечный день: я со своей головой — и эти взгляды и пальцы в мою сторону. Одна женщина даже отодвинула от меня коляску со своим ребенком, хотя, возможно, мне и показалось.
1/1
Эти метаморфозы с внешностью заставляют работать. Нельзя расслабляться: красота важна в этот период. Поэтому я начала краситься, следить за цветом лица — химия сильно бьет по этим местам.
Но принятия нового тела так и не произошло. Стоишь, в зеркало смотришь, а там огромный шрам. До болезни я пять лет работала на государственной службе, было очень много стресса, я начала болеть. В итоге решила уволиться. Сейчас больше тянусь к духовности, к мечте. Также много ушло лишних людей — болезнь не просто так приходит к человеку.
У меня произошел рецидив недавно, болезнь коварная. Но я привыкла бороться.
Елена
1/1 «<i>Было просто страшно, что жизнь может прерваться</i>»
Мне поставили диагноз «рак» год назад. Тогда мне нужно было быстро услышать диагноз и бежать на совещание, а врачи сказали быстро бежать на операцию. Вспомнились слова знакомого, который сказал — у таких, как ты, 99 процентов все в порядке будет. Однако не тут-то было.
Сначала мне попались амбициозные, молодые доктора — они видели только операционное поле, не человека: резать будем так, сяк. Пришлось поменять место лечения. Там врач четко сказал — будем сохранять. Мне понравился такой настрой, и я доверилась.
До операции был жуткий страх, даже мыслей не было, нужна грудь или нет — было просто страшно, что жизнь может прерваться. Появились сильные боли в области груди — аж звезды из глаз. Более того, у меня была не очень хорошая кардиограмма, а тут наркоз и нагрузка, но работодатели пошли навстречу, и мне не нужно было разрываться между работой и лечением. Это помогло успокоиться и сосредоточиться на обследованиях.
Я проснулась после операции в реанимации — про грудь мыслей не было. Я была вся в трубках, выдали сумку для банки с лимфой, которую носят все послеоперационные: перешила ее на свой лад, хоть рука и не работала.
На перевязках не могла смотреть на себя — первый раз посмотрела дома. Шов был страшный, но восприняла довольно спокойно.
1/1
Потом была химия. Я знала, что на 14-15-й день должны выпасть волосы. Помню, мы были с подругой на выставке Куинджи с его белыми полотнами, я поправляла волосы и осталась с клоком в ладони. Первая мысль — где ближайший магазин с париками. Парик я в итоге купила, но все-таки носила редко. Например, чтобы сняться на паспорт. Потом побрилась в парикмахерской, плакала. В итоге медсестры уговорили меня ходить лысой, в косыночке.
Болезнь меняет человека — начала видеть меньше негатива в жизни, стараюсь во всем найти хорошие стороны. Ценности появляются другие. Начала заниматься творчеством — шить, рисовать. Сначала для отвлечения, а сейчас уже по-другому просто не могу. Также болезнь заставляет смотреть на свое окружение по-другому — расстаешься с ненужными людьми. Моя жизнь сейчас — это чистый лист, непаханное поле. Белое полотно, как у Куинджи.
Вера
1/1 «<i>Не было ощущения, что это конец</i>»вера
Про диагноз я узнала случайно, ничего страшного он в мою жизнь не привнес. У мамы был диагноз, и она прожила 20 лет после этого, так что паники у меня не было. Не было ощущения, что это конец. После диагноза начались обследования — это было самое ужасное, не было понятно вообще ничего. Муж поддержал, сказал: тебе же не голову собираются отрезать.
На самом деле, я уверена, что болезнь проявляет все, она как лакмусовая бумажка — от доброго человека люди не отворачиваются, злой же станет еще злее.
Сделали операцию. Что касается принятия — то при всем моем пофигизме принять шрам было довольно сложно.
Первая фраза была — я урод. Муж сказал, если не можешь изменить ситуацию — поменяй отношение. Я каждый день мылась в душе, смотрела на шрам, ревела, но в итоге приняла, наверное.
1/1
Через три года решила начать делать реконструкцию — надоело ходить с протезом . Каждой девушке решать самой — нужно ей это или нет, но если думает об этом — надо делать. И понимать: так, как раньше, никогда не будет. Чтобы не происходило завышенных ожиданий от результата.
На самом деле для меня внешние признаки никогда не были первичными. Женственность — она в голове: если там все нормально, то и как выглядишь — неважно. А что внутри твоей головы — это работа над собой и осознанность.
Анна
1/1 «<i>Когда стоишь на краю пропасти, начинаешь ценить свою уникальность</i>»
О своем диагнозе я узнала летом 2014 года. Врач сказала, что ей не нравится то, что она видит. В итоге: «У вас рак». Вернее, даже не так — «Деточка, у тебя рак». Спокойным и ласковым голосом.
Я вышла в коридор, у меня брызнули слезы — надо было выпустить эмоции. У меня не было никакой осведомленности: я ничего не читала до этого и была первая в роду, кому поставили такой диагноз.
От диагноза до операции прошла целая вечность — семь месяцев, мне сделали химию до нее. Ко внешним изменениям отнеслась как к эксперименту со внешностью и со стилем. Волосы все равно сбривать бы пришлось — они уже клочками оставались на подушке. Операции я очень боялась, так как у меня их никогда не было. Но затем страх немного ушел из-за длительного ожидания, мысль прорастала, что груди не будет, — хирург сказал, что сохранение тканей невозможно.
Операция случилась — обширная и травматичная. Очень хотелось посмотреть, как выглядит тело, очень хотелось красивый шов. Но внутренних переживаний не было, только физиологическое неудобство. Чувствовала себя нормально, даже любовалась своим телом. Раньше была помешана на фитнесе, было много комплексов, а когда грудь удалили, смотрела и думала — само совершенство. Когда стоишь на краю пропасти, начинаешь ценить свою уникальность.
1/1
Мне очень помогло, что меня сильно поддержали мои близкие люди и подруги. Навещали меня, ходили со мной на выставки. Насчет мужчины — у меня не было человека, которого надо было проверять болезнью, а мужчины-друзья тоже поддерживали.
Мне все-таки кажется, что мужчины боятся этого диагноза, если в плане отношений. У меня был один такой, когда узнал — ушел. Я его не виню, человек боится влюбиться, а потом потерять. Болезнь очень непредсказуемая. Раз — и рецидив.
Пыталась, кстати, на работу устроиться — не могла найти. У меня есть инвалидность, третья группа. Потенциальные работодатели боялись, что буду отпрашиваться.
Я думаю, болезнь ведет к трансформации — я начала ощущать себя глубже. Женское начало — это не длина ресниц и ногтей, это что-то на энергетическом уровне, абсолютно точно. Меня это привело к эмоциональному обнулению, перерождению, ты начинаешь жизнь с чистого листа. Как младенец.
Евгения
1/1″<i>Меня предали в самую трудную минуту моей жизни</i>»
Опухоль я нащупала сама. Пошла обследоваться, когда делала УЗИ — чуть не упала в обморок от боли. Сдала анализы — был маленький шанс, что не так серьезно, но когда получила последний — ком в горле. Вышла на улицу — слезы, не могла долго решиться, чтобы позвонить родителям. Еще страшно, непонятно, что делать, куда бежать.
Операция оказалась дорогим предприятием. Пока оформляла все необходимые документы для проведения бесплатной операции, включая страховой полис, опухоль выросла. Нашла доктора, которому доверяю. На операцию выехала при параде — накрашенная, красивая.
После операции очень хотелось настроить себя, чтобы принять свое тело так, как есть. Это мне советовал мой врач. Но я чувствовала себя неполноценной. Был огромный шрам, который стал моим самым жирным тараканом. Было ужасное самоедство — я не такая, как все. Парик, да и к тому же по лицу видно — такое ощущение, что постарела на несколько лет, гормоны сказались на наборе веса. Короче, все 33 удовольствия.
1/1
Для осознания происходящего потребовалось много времени, да и окружение было недобрым. Меня предали в самую трудную минуту моей жизни подруги, муж ушел после операции — оказывается, он изменял мне. Это было тяжело, с ним мы прожили очень долгое время. Сын — мужчина, который меня поддержал.
Мне нужно было вымыть сосуд, высушить и наполнить новым. Это была новая я. Самое сложное — настроиться и не думать о том, что думают другие. Возможно ли? Очень нужно принять себя. Бывают разные мысли, парадоксальные: «Не нравится, что нет груди — до свидания». А порой чувствуешь, что не хватает чего-то.
Марина
1/1″<i>Поплакала, но в тот же вечер пошла веселиться с друзьями</i>»
Говорят, что рак не приходит просто так — я с этим не согласна. Но я всегда считала себя счастливой женщиной, активной, спортивной, в роду рака ни у кого не было. Однако стояла на учете, так как были доброкачественные образования в области груди.
Пришла на плановое обследование, видела, как доктор изменился в лице, я себя уже накрутила за время ожиданий, поэтому реакция была из разряда — «так и знала». Поплакала, но в тот же вечер пошла веселиться с друзьями.
Операцию назначили очень быстро, поэтому времени дальше переживать не было. Во время операции сделали и реконструкцию, поставили имплант. Я приняла и его — теперь это мое тело, хотя я и ощущаю что-то инородное внутри. Дальше мне очень повезло, что не назначили химии по диагнозу, поэтому через выпадение волос мне проходить не пришлось.
1/1
Муж был в ступоре долгое время, у него от рака желудка умер отец. Но потом сели, поговорили. Он просто не знал, что говорить, как вести себя. Года два с половиной было очень тяжело. Дочки тоже испугались. Что касается друзей, то по сути я была одна, ведь люди, которые этого не пережили, сами понять до конца не смогут.
Сама я очень поменялась — стала боязливой. Страх смерти присутствует все же, очень тороплюсь жить, хочу больше увидеть и больше успеть. Как маленький ребенок радуюсь красивому закату, чему-то простому, что раньше проходило мимо в суете, подсознательно убеждаю себя в том, что увижу старость.
Татьяна
1/1″<i>Принятие происходит не сразу, первое ощущение — ты урод</i>»
Диагноз мне поставили восемь лет назад. Как-то нащупала у себя шишку, которая начала увеличиваться — отправили к онкологу. Это был испуг, ощущение из разряда — вот и все. Довольно глубокая психологическая травма. Однако как-то все быстро закрутилось. Сделали операцию. Очень большое значение сыграла поддержка специалистов и хирурга. Он был хороший психолог, спокойно говорил, что все будет в порядке.
Пришло четкое ощущение, что жизнь кончена, что ничего никуда откладывать нельзя. Было что-то вроде чувства обиды — ведь столько всего напланировала. Диагноз заставляет посмотреть на жизнь по-другому.
Выписали из больницы через две недели после операции, не оставляло чувство неполноценности, несмотря на то что хирург и внушал мне — не надо бояться своего тела.
Особенно странно я себя ощущала в период химии — была лысая, да еще и без одной груди. В нашем обществе людей часто любят разглядывать. Прекрасно помню такие взгляды на себе в бассейне. Однако какое-то время спустя поехала отдыхать, и мужчина пригласил меня на свидание. Я решила сказать незнакомому человеку про свою особенность — он не ушел, не отвернулся, отреагировал спокойно. И у меня внутри щелкнуло — если всем все равно, то почему меня должно заботить так сильно?
1/1
Я приняла решение делать реконструкцию через пять лет после операции. Чисто физически было неудобно — ведь идет перекос на одну сторону, особенно если грудь большая. Начинает болеть спина, да и как-то дома хочется ходить в футболке, без протеза.
Болезнь сильно поменяла меня как человека — я стала обращать внимание на себя, на свои удобства. Раньше все время ходила на каблуках, сейчас стало на это наплевать. Грудь-то, конечно, ассоциируется с женственностью, однако жить дальше надо. Женская сила остается и трансформируется, принимает другие формы.
Катя
1/1″<i>Думаю, что болезнь для чего-то нужна</i>»
Диагноз мне поставили совсем недавно — в конце марта 2019 года. Я переехала в Москву из Павлодара. Почувствовала жжение и дискомфорт в области груди и сразу пошла к врачу. Полтора года назад, еще дома, у меня появилась шишка. Тогда сделали биопсию — оказалось, что это доброкачественная опухоль. На этот раз диагноз уже был другой.
Была куча планов, я до последнего не верила, не хотела верить. Перед операцией стала много читать, изучать, надеялась, что все будет хорошо. Страха особого не было — я сама по себе очень спокойный человек.
Если честно, я сама не понимаю, приняла я свое новое тело или нет — временами принятие есть, а потом депрессия. Стараешься как-то забыться в круговороте дел, но бывают срывы. Мама у меня в шоке была. Вот она как раз в затяжной депрессии, до сих пор не верит, что это правда.
Друзья поддерживают. Даже те, от кого я особо ничего и не ждала, и это очень приятно. Ребенок у меня еще маленький и особо не понимает, что к чему.
После операции началась химия. Она сильно ударила по внешности, особенно по коже. Также началось онемение пальцев рук и ног, ночью невозможно спать — бросает в пот. Про волосы я тоже знала, что они будут выпадать, была готова и, как только стали сильно лезть, — побрилась. Сбрила и стало легче, без стресса. Купила парик.
1/1
Думаю, что болезнь для чего-то нужна. Не могу сказать, что плохо жила, но все-таки начинаешь думать: почему ты? Я стала замечать жизнь вокруг, радоваться и больше думать о себе, стала больше ценить себя, учиться принимать себя. Раньше все время комплексовала по мелочам, а сейчас вспоминаешь и понимаешь — все было идеальным.
Очень хочу сделать реконструкцию. Все-таки есть ощущение, что какой-то твоей части не хватает, это чувствуется внутри. Хочется ощущения целостности.
1. Как часто нужно проходить профилактический осмотр у маммолога?
Ответ: 1 раз в год после 40 лет проходить профилактический осмотр у маммолога или онколога-маммолога. Только специалист, имеющий опыт в диагностике заболеваний молочных желез и работающий в лечебном учреждении с достаточным техническим оснащением для профессионального обследования молочных желез, сможет квалифицированно оценить состояние груди и дать вам необходимые рекомендации. Визит к врачу лучше запланировать в первые дни после менструации: приблизительно с 1 по 10 день.
2. Как и когда проводить самообследование груди?
Ответ: Каждая женщина должна знать о том, что один раз в месяц (примерно в одни и те же дни, через 6-7 дней после окончания месячных) она должна проводить самообследование груди: это лучший способ раннего выявления каких-либо изменений в состоянии тканей молочных желез.
Процедуру следует проводить следующим образом:
1. Осмотреть бюстгальтер в тех местах, в которых он соприкасается с соками, и убедиться в отсутствии каких либо пятен.
2. Осмотреть соски и ареолу, убедившись в отсутствии изменений: покраснений, втяжений, шелушений, высыпаний или изъязвлений.
3. Встать перед зеркалом, поднять руки за голову и обратить внимание на форму груди и наличие каких либо неровностей, выпячиваний или вдавленных участков в отдельных частях груди.
4. Осмотреть кожу груди на наличие изменений ее оттенка или изменений в виде «лимонной корки».
5. Провести поочередное прощупывание молочных желез. Для этого необходимо прилечь на кровать и под лопатку (со стороны осматриваемой железы) подложить валик или небольшую подушку таким образом, чтобы грудная клетка была несколько приподнята, а молочная железа наиболее распластана. Правая молочная железа прощупывается подушечками пальцев трех-четырех пальцев левой руки. Пальцы следует расположить плашмя и передвигать их по кругу (от соска к внешнему краю железы), перемещая на сантиметры и ощупывая всю область железы. Таким же образом (только правой рукой) ощупывается левая грудь.
6. Если у вас не получается проводить прощупывание груди таким образом, то вы можете провести его в ванной – мокрые пальцы с мыльной пеной лучше скользят по коже, и вам будет легче прощупать уплотнения в железе.
Помните о том, что выявление любых уплотнений, шишечек или болезненных участков всегда должно становиться поводом для безотлагательного обращения к маммологу. И не откладывайте визит к врачу «на потом», т. к. злокачественные опухоли молочных желез могут быть быстро прогрессирующими и чрезвычайно агрессивными, и вы можете упустить свой шанс на выздоровление.
3. Почему перед месячными могут нагрубать и/или уплотняться молочные железы?
Ответ: В большинстве случаев появление таких симптомов связано с мастопатией, которая провоцируется гормональным дисбалансом, наступающим вследствие различных причин.
Для выявления этой часто встречающейся патологии молочных желез женщине необходимо пройти ряд стандартных обследований:
- осмотр маммолога;
- осмотр гинеколога;
- УЗИ молочных желез, матки, яичников и щитовидной железы;
- анализы крови на гормоны (ФСГ, прогестерон, эстрадиол, ТТГ, Т3 и Т4) и анализ на онкомаркеры;
- цитологический анализ выделений из сосков (если они есть);
- пункционная биопсия (при необходимости).
После анализа всех полученных данных врач-маммолог сможет установить диагноз.
4. Женщины какого возраста больше всего подвержены раку груди, чем это обусловлено?
Ответ: Рак молочной железы крайне редко встречается у женщин моложе 20 лет и редко – до 30 лет. Рост заболеваемости начинается среди женщин старше 20 лет, резко возрастая к 50 годам (время наступления менопаузы), после чего он значительно замедляется. Резкий рост заболеваемости в репродуктивный период и снижение после менопаузы подтверждают, что этиология РМЖ зависит от активности яичников. При других видах рака наблюдают прямо пропорциональный возрасту рост заболеваемости. Не прекращающийся и после менопаузы рост заболеваемости, хотя и низкими темпами, объясняют продолжающимся образованием эстрогенов после менопаузы в результате ароматизации андрогенов надпочечников в жировых клетках.
5.Может ли травма привести к раку молочной железы?
Ответ: Травмы молочных железы не приводят к развитию рака молочной железы. Чаще бывают совпадения. Женщина получает травму, начинает ощупывать молочные железы и находит уплотнение. Образование могло существовать и до травмы, просто было незамечено.
6. Могут ли аборты привести к раку груди?
Ответ: Аборты — не безразличная для женского здоровья процедура. Искусственное прерывание беременности имеет множество опасных последствий. Главные среди них — это воспаление органов малого таза и бесплодие. В меньшей степени это относится к заболеваниям молочной железы, но связь все же имеется. Многое зависит от того, сколько абортов сделала женщина и входит ли она в группу риска по раку молочной железы. С точки зрения профилактики рака полезно рожать. Причем первого ребенка желательно родить до 30 лет.
7. Дочь постоянно носит тесный бюстгальтер. Грозит ли стягивание груди какими-нибудь опасными заболеваниями?
Ответ: То, что ношение тесного белья обязательно приводит к болезни, сказать нельзя. Но, тем не менее, этот фактор следует учитывать. В этой связи разумнее носить удобное белье, которое не раздражает кожу и не стягивает молочные железы.
8. Какие основные первичные признаки рака груди?
Ответ: Основными симптомами рака молочной железы, которые женщина может обнаружить сама, являются:
кровянистые выделения из соска;
изменения формы соска;
уплотнение или втяжение участка кожи над опухолью;
увеличение лимфатических узлов в подмышечной, подключичной и надключичной областях.
9. Длительное грудное вскармливание защищает молочные железы от рака. Так ли это?
Ответ: В материнском молоке содержатся биологически активные вещества, которые формируют первичный иммунитет у ребенка. Дети, вскормленные грудным молоком, меньше болеют. Поэтому постарайтесь кормить малыша до года. Грудное вскармливание — это физиологический процесс. Он полезен и необходим, но именно защитить от рака молочной железы не может.
10. Несколько лет принимаю гормональные контрацептивы. Не может ли это в будущем повлиять на развитие рака груди?
Ответ: Гормональные препараты, как правило, назначает врач гинеколог-эндокринолог. Для лечения гинекологических заболеваний или в качестве контрацепции. Перед тем как подобрать гормональное средство, необходимо сдать анализ крови на гормоны и обследовать молочные железы у маммолога. Во время приема лекарства нужно проходить такое обследование раз в полгода. Именно при таком подходе риск заболеваний молочной железы минимален.
