Ребенок мало какает

Запор у младенцев — явление довольно частое, и многие мамы, особенно неопытные, совершенно теряются, не зная, как помочь своему малышу и что предпринять. В ход идут все средства: от клизм и слабительных до бабушкиных рекомендаций или советов соседки. Но организм ребенка настолько хрупок, что радикальные меры могут не просто оказаться бесполезными, но и вовсе нанести значительный вред здоровью. Особенно это касается лекарств, применяемых без рекомендации педиатра. Как же правильно и безопасно бороться с запором и в каких случаях мама может помочь ребенку сама?

Причины и признаки запора у малыша

С точки зрения врача-педиатра, запор у ребенка — это отсутствие дефекации в течение последних нескольких дней либо затруднения при опорожнении кишечника. Причинами запора у совсем маленьких детей могут стать самые разные факторы — от генетических заболеваний до погрешностей в питании.

1. Аномалии пищеварительной системы. Встречаются крайне редко, тем не менее именно из-за них у ребенка периодически могут возникать запоры. К таким заболеваниям относятся долихосигма и болезнь Гиршпрунга. Долихосигма — это врожденный дефект, выражающийся в удлинении сигмовидной кишки, в которой должны скапливаться каловые массы перед дефекацией. Опорожнение кишечника при долихосигме замедляется из-за возникновения в сигмовидной кишке избыточного давления, а также из-за ее перегибов. Болезнь Гиршпрунга вызывается нарушением иннервации кишечника: некоторые его участки из-за такого сбоя постоянно пребывают в состоянии спазма и практически не работают. Лечение этих заболеваний чаще всего хирургическое.
2. Рахит и гипотериоз. При рахите нехватка витамина D ведет к ослаблению иммунной защиты организма, падению общего мышечного тонуса и, как следствие, к запорам. Ребенок с врожденными патологиями щитовидной железы также может страдать запорами с первых дней жизни.
3. Психогенные причины: частые стрессы или слишком большое количество отвлекающих факторов для совсем маленького ребенка — серьезная причина возникновения запоров.
4. Недостаточная двигательная активность. Сбой в функционировании желудочно-кишечного тракта также может быть вызван недостатком движения. Малыш еще не способен самостоятельно ходить или играть, большую часть времени он лежит, а значит, именно мама обязана обеспечить ему необходимый уровень активности.
5. Дисбиоз — одна из самых распространенных причин возникновения запоров у детей. Дисбиоз может развиваться у малышей из-за позднего прикладывания к груди, у детей на искусственном вскармливании, из-за неправильного или неполноценного питания или непереносимости лактозы. Также появление дисбиоза возможно на фоне хронических заболеваний кишечника и желудка, язвенной болезни, аллергических или острых инфекционных заболеваний. Часто он является следствием активного приема антибиотиков и других лекарств.

Однако без помощи педиатра довольно сложно выяснить, на самом ли деле ребенок страдает от запора. Ведь вполне вероятно, что уменьшение или отсутствие регулярного стула — только физиологическая особенность малыша. Более того, без помощи педиатра пытаться ставить диагноз попросту опасно, ведь необдуманные действия мамы нередко приводят к негативным последствиям.

У малышей частота стула тесно связана с возрастом, при этом у тех, кто питается материнским молоком, она может быть выше, чем у искусственников (см. табл. 1). К четырем месяцам у большинства детей дефекация происходит в среднем около двух раз в день независимо от вида пищи.

Таблица 1. Частота дефекаций у здоровых детей в зависимости от типа питания

Возраст в месяцах	Число дефекаций в сутки
	Дети на грудном вскармливании	Дети на искусственном вскармливании
0–3	2,9
6–12	1,8	1,8
12–36	1,4	1,4

На что еще, кроме количества дефекаций, нужно обратить внимание бдительной маме? Самое главное — это, конечно, общее состояние ребенка. Важна и консистенция каловых масс: маме необходимо следить за плотностью, цветом, составом и запахом кала ребенка, а также за поведение малыша в процессе опорожнения кишечника.

Нормальный кал у грудного ребенка желтого цвета, без неприятного запаха, отличается полужидкой консистенцией, иногда содержит частички непереваренного материнского молока. У малышей-искусственников кал бывает более плотным, иногда с характерным запахом.

Симптомы, которые указывают на возникновение запора, как правило, легко выявить:

• животик малыша постоянно вздут, но газы при этом отсутствуют;
• ребенок становится беспокойным, плохо спит, часто кричит, плачет, у него пропадает аппетит;
• при попытке дефекации малыш тужится, но это не приводит к результату, при этом у ребенка на лице возникает выражение напряжения или боли, он начинает плакать, совершает беспокойные движения;
• малыш часто подтягивает колени к груди и краснеет;
• иногда появляется рвота;
• при гигиенических процедурах ребенок проявляет явное беспокойство — это может быть вызвано трещинами в прямой кишке из-за запора;
• стул при дефекации плотный и сухой в виде мелких катышков, имеет запах гнили.

При подозрении на запор родителям следует немедленно обратиться к педиатру. Проблема в том, что длительный запор не просто вызывает у малыша дискомфорт, он опасен для здоровья. Хронический запор способен вызвать грыжу, повреждения прямой кишки, сопровождающиеся инфекциями и кровотечениями, а также общую интоксикацию организма.

Как лечить запор у ребенка: методы опытных мам

Самое главное в лечении запора — установить его причину и по возможности устранить ее. Но каждая мама должна знать, что самостоятельное лечение запора может быть очень опасным для малыша, поскольку неизвестно, чем именно вызвана проблема. Если запор длится уже несколько дней, то обязательно нужно показать ребенка врачу — отравление и обезвоживание организма также чревато серьезными осложнениями. При необходимости врач назначит нужное медикаментозное лечение.

Клизмы и слабительные следует применять только в качестве особой меры! Они способны вымывать из детского организма необходимые ему витамины, белки, микроэлементы и отрицательно воздействовать на полезную микрофлору. Кроме того, эти средства снижают мышечный тонус кишечника, нарушают его естественный рефлекс дефекации. Не стоит использовать и народные средства — маленьким детям они чаще всего противопоказаны, к тому же далеко не все из этих средств имеют реальный терапевтический эффект. Однако еще до визита к педиатру мама может использовать безвредные и мягкие способы, чтобы облегчить состояние малыша.

1. Массаж животика. Он проводится для снятия спазма, активизации перистальтики кишечника и повышения его тонуса. Выполняется массаж живота мягкими круговыми движениями по часовой стрелке — поглаживать следует с легким нажимом. Для дополнительного эффекта можно положить малышу на животик теплое полотенце или пеленку. Хороший эффект иногда дает упражнение, которое большинству мам знакомо под названием «велосипед»: оно представляет собой поочередное подгибание ножек малыша к животу.
2. Тепло материнского тела или ванна с теплой водой. Если речь идет о втором способе, то маме рекомендуется принимать ванну вместе с ребенком для дополнительного тактильного контакта. Некоторые мамы просто кладут себе на живот малыша и слегка прижимают его — это очень хорошо снимает стресс у младенца.
3. Механическая стимуляция кишечника через раздражение заднего прохода. Делать ее нужно очень осторожно, можно использовать ватную палочку, густо смазанную детским гипоаллергенным кремом, или специальную газоотводную трубочку. Палочку осторожно вводят в анальное отверстие малыша (но не слишком глубоко) и несколько раз аккуратно проворачивают. Злоупотреблять этим методом не рекомендуется, поскольку есть риск повредить слизистую.
4. Глицериновые свечи. Они должны быть специально предназначены для новорожденных или для детей первых месяцев жизни. Свечи эффективно размягчают кал и способствует быстрой дефекации, но использовать их желательно только по назначению врача.
5. Диета. Ребенку на грудном вскармливании рекомендуется давать материнское молоко. При этом мама должна изменить свой рацион, добавив в него большое количество жидкости, а также фрукты и овощи, которые обладают слабительным эффектом и содержат повышенное количество клетчатки. Чрезвычайно полезны нежирные кисломолочные продукты, в том числе натуральные йогурты. Следует исключить некоторые крупы, кофе, чай, выпечку, жирные рыбу и мясо. Дети на искусственном питании должны получать много жидкости между приемами пищи. При необходимости можно сменить смесь на питание, содержащее большее количество лактобактерий. Если ребенок уже получает прикорм, то желательно давать натуральные пюре или соки: помочь при запоре может пюре или компот из чернослива.
6. Прием комплексных препаратов, содержащих бифидо- и лактопробиотики для нормализации работы кишечника.

Но, как и во всех других случаях, предупредить запор легче, чем его лечить. Тем более профилактику можно без ограничений порекомендовать всем без исключения мамам.

Профилактика запоров

Родителям не стоит ждать первых проявлений запора, профилактические меры следует сделать регулярными. Очень полезно перед кормлением укладывать малыша на некоторое время на живот, а после еды пару минут подержать его вертикально, «столбиком».

Массаж живота и гимнастика тоже должны стать постоянными, ведь, как мы уже говорили, недостаток физической активности — одна из причин возникновения запоров. Как правило, комплекс упражнений могут подсказать в детской поликлинике у педиатра или патронажной сестры.

На заметку

Одной из причин запоров может быть перегрев, поэтому рекомендуется не укутывать малыша, чем российские мамы часто грешат даже в теплую погоду.

Очень важно правильно кормить ребенка и обеспечивать его оптимальным количеством жидкости. Особенно это касается малышей на искусственном вскармливании, которые не получают необходимого им материнского молока, способствующего правильному функционированию и защите желудочно-кишечного тракта. Кормящая мама также должна питаться правильно, ведь все, что она съела, опосредованно, через молоко, попадет и в желудок ребенка.

При обнаружении у своего малыша признаков запора, не стоит сразу же паниковать. Тем не менее знать о том, как эффективно и безопасно помочь ребенку и облегчить его состояние, а также уметь применять эти знания на практике должна каждая мама. Именно от родителей зависит, насколько быстро ребенок придет в норму и не возникнет ли рецидив в будущем. Изменение образа жизни: повышение двигательной активности, коррекция питания ребенка, проведение поддерживающей терапии — может стать хорошим подспорьем для профилактики запоров у малышей.

Пробиотик для предупреждения сбоев в пищеварительной системе малыша

У грудного ребенка желудочно-кишечный тракт имеет свои возрастные особенности — активность пищеварительных ферментов в нем несколько понижена, а это также может стать причиной дисбиоза и запора. В профилактических целях для увеличения количества полезной микрофлоры врачи-педиатры иногда назначают ребенку средства с полезными бактериями.

Одним из таких средств являются капли «Аципол® Малыш», в составе которых есть особые пробиотические бактерии. Это натуральные бактерии человеческой микрофлоры, они оказывают положительное влияние на иммунитет ребенка. Очень важно, что бактерии не являются генномодифицированными, а значит, их можно безбоязненно применять у детей даже с первых дней жизни. Еще одно преимущество капель «Аципол® Малыш» в том, что в них нет лактозы, и поэтому они подходят для нормализации микрофлоры у детей с непереносимостью этого углевода.

В каплях «Аципол® Малыш» содержится два вида таких бактерий.

• Lactobacillus rhamnosus (лактобактерии) — они укрепляют иммунитет малыша, устраняют колики, снижают риск возникновения дисбиоза и атопических реакций, борются с диареей.
• Bifidobacterium longum (бифидобактерии) — активно помогают процессу пищеварения, эффективно и быстро расщепляя пищу, ускоряют всасывание и усвоение полезных веществ, способствуют ферментативному перевариванию пищи, усиливают перистальтику кишечника и активизируют процесс дефекации, устраняя угрозу запора. Еще одно важное свойство бифидобактерий — это их способность подавлять рост патогенной микрофлоры.

Курс приема капель «Аципол® Малыш» рассчитан на две недели, при этом одной упаковки хватает как раз на весь курс, что очень удобно для мамы. Малышам рекомендуется принимать по пять капель в день во время еды. Смешивать капли «Аципол® Малыш» с едой не следует, исключением является только теплое молоко. Флакон средства оснащен крышкой-капельницей для удобства его дозирования. Хранить капли можно при комнатной температуре до 25°С, при этом допускается хранение вскрытого флакона в течение трех недель. Срок годности — два года с даты выпуска.

* Свидетельство о государственной регистрации №RU.77.99.88.003.E.003651.08.17 от 21 августа 2017 года.

» Назад

Ребенок какает ночью и просыпается 04.12.2019 07:15

Екатерина Рухленко

Ребенок какает ночью и от этого полностью просыпается.

Если стул у ребенка происходит в 4-5 утра

Проблема не в том, что у ребенка стул рано утром. А в том, что под утро очень легко проснуться и больше не уснуть. После трех утра самый проблемный поверхностный сон.

Если малыш покакал незадолго до обычного подъема и не проснулся, лучше не трогайте его. Да, лежать в грязном подгузнике неприятно. Но если вы начнете менять его, скорее всего больше не уложите спать. Если до подъема осталось около часа, не будите. Подождите до утра. Не забудьте про щедрую порцию крема под подгузник с вечера.

Если же времени до обычного подъема осталась еще много, тогда конечно пробуйте аккуратно поменять.

Обычно же малыш сам просыпается с петухами, и вы обнаруживаете, что он сходил в туалет.

Что делать, если малыш просыпается от того, что покакал?

Во-первых, разделяйте проблему. Действительно ли он сначала какает, а потом просыпается? Часто происходит наоборот: ребенок сначала просыпается, а уже потом ощущает позыв сходить в туалет.

Понаблюдайте за ним, если ночью вы слышите кряхтение и попытки проснуться. Если сначала происходит подъем, то причина может быть не связана с движением кишечника в принципе.

Для ребенка абсолютно нормально какать после подъема. Но причины раннего подъема могут быть различными.

Посмотрите материал на тему ранних подъемов. Исключите возможные причины.

Если же ребенок сначала какает, а потом просыпается? Или стул у ребенка случается глубокой ночью?

Если вы столкнулись с подобным, не отчаивайтесь. Постепенно пройдет. Это типичная история первого года жизни. После года встречается редко. Ночной контроль кишечника ребенок освоит по мере взросления. Для младенца нормально иметь стул в любое время суток.

Подобные «сбои» также бывают на фоне периодов в развитии, скачков роста. В такие периоды малыш чаще просыпается и соответственно может ощутить позывы.

Иногда такое случается после введения прикорма или новой пищи в рацион.

Что можно сделать?

Поэкспериментируйте с диетой

Если малыш уже получает прикорм:

• Поменяйте пищу, которую малыш ест на ужин (например, вместо овощей дайте кашу).
• Отодвиньте прикорм подальше от ночи (например, прикорм в 16/17, а в 19/20 грудное молоко или смесь).
• Если малыш не на грудном вскармливании, удостоверьтесь что он получает достаточно жидкости днем. Возможно, ему требуется немного больше воды помимо смеси.
• Попробуйте давать пищу богатую клетчаткой утром и днем (фрукты, овощи), чтобы стимулировать движение кишечника.
• Проверьте баланс кормлений день / ночь. Днем должно быть достаточно молочных кормлений (грудью или смесью). Как правильно вводить прикорм

Если малыш еще не получает прикорм:

• Если малыш не на грудном вскармливании, удостоверьтесь что он получает достаточно жидкости днем. Возможно, ему требуется немного больше воды помимо смеси.
• Подумайте не может ли влиять ваша диета. Некоторые дети реагируют на определенную пищу, потребляемую мамой. Установить связь сложно. Но если есть подозрения, поменяйте время еды или уберите из рациона вообще на несколько недель.

Попробуйте метод «подбуживания»

Если эксперименты с едой не приносят результат, попробуйте подбуживание за несколько часов до просыпания. Техника подбуживания описана в статье. Так как сон под утро поверхностный, подбуживание лучше проводить не позднее трех утра (не за час как сказано для обычных просыпаний).

Настройте ритм малыша

Вашему малышу больше 5-6 месяцев, а он какает почти каждую ночь? Или ребенку больше года и он часто имеет стул ночью? Причиной может быть также сбой «внутренних часов» организма.

Циркадный ритм устанавливается у малышей к 4-6 месяцам. Он диктует организму когда какие процессы запускать. Ночью в норме не должно быть стула. У большинства людей стул происходит утром (1). Так настроены внутренние часы. Ребенок может иметь проблему ночного стула из-за сбоя внутреннего ритма.

Основные причины, по которым ритм ребенка может сбиться:

• Малыш не бывает на улице в первой половине дня или бывает редко.
• Вечером в квартире горит очень яркий свет.
• Ночью в спальне горит свет пока кроха спит.
• Вы включаете свет ночью, чтобы покормить или поменять подгузник.
• У ребенка бывают длительные «гуляния» по ночам.
• Если ребенок просыпается ночью и не спит, вы включаете свет и начинаете играть / ходить по квартире / заниматься делами.
• Ребенок смотрит телевизор или планшет перед сном.

Помогите ребенку настроить внутренние часы и проблема ночного стула может уйти сама по себе.

Что делать?

• Гулять до полудня (даже зимой). .
• Приглушать свет в квартире за 1,5 часа до сна.
• Не включать свет ночью. .

Приучение к горшку без фанатизма

Ночной стул бывает у тодлеров, которых приучают к горшку. Днем ребенок по каким-то причинам сдерживает себя, ночью происходит стул. Если ночной стул начался на фоне приучения к горшку, искать причину нужно здесь.

• Не ругаете ли вы ребенка за «конфузы»?
• Нет ли у него негативной реакции на горшок?
• Не рано ли начали приучать?
• Стимулируете ли посидеть днем на горшке?

Читайте подробнее про приучение к горшку.

Ребенок намеренно сдерживается днем

Если ребенок достаточно зрел, чтобы осознавать потребность сходить по-большому, он может сдерживаться днем. То есть малыш может «перетерпеть» позыв. Конечно в итоге он может захотеть в туалет ночью.

Сдерживают себя обычно дети старше 2,5-3 лет вплоть до 6-7 лет (конечно может быть и позже).

Причины могут быть абсолютно разными:

• ребенок не хочет пользоваться туалетом в детском саду или школе,
• ребенок не хочет бросать дело, которым он занят и бежать в туалет.

Следите за поведением ребенка и предлагйте ему посидеть на горшке, если он давно не был в туалете.

Медицинские проблемы

Если вашему ребенку больше четырех лет и он имеет ночной стул, причиной могут быть медицинские проблемы. Например, энкопрез или каломазание. Каломазание возникает из-за хронического запора. Мышцы прямой кишки теряют чувствительность от длительного запора и ребенок перестает ощущать позывы в туалет. В итоге стул может случаться в любой момент. Иногда он может произойти и ночью. Обратитесь к педиатру.

Ночной стул у детей любого возраста может быть связан с вирусными и бактериальными инфекциями. Например, у ребенка может случиться понос ночью во время энтеровирусной инфекции. Поэтому если ребенок вдруг начал какать ночью, лучше проконсультироваться с врачом.

Запор является одной из проблем гастроэнтерологической практики во всем мире. Растущая с каждым годом распространенность хронических запоров обусловлена урбанизацией и гиподинамией, снижением качества жизни, изменением стереотипа питания – недостатком растительных волокон, обилием мучной пищи. В среднем около 2% населения во всем мире страдает запорами, а заболеваемость составляет примерно 1% в год . Запоры встречаются среди пациентов всех возрастов – от младенчества до глубокой старости. Сталкиваются с этой проблемой в повседневной практике и педиатры.

Запор – нарушение функции кишечника, проявляющееся увеличением интервалов между дефекациями или систематическим недостаточным опорожнением кишечника и не является самостоятельным заболеванием. Это, как правило, симптом многих заболеваний органов пищеварения и других систем .

Согласно Римским критериям (1999 г.), диагностические признаки функционального запора включают наличие в течение 12 недель и более не обязательно последовательных двух или более признаков:

• натуживание при >25% актов дефекации;
• фрагментированный (бобовидный) или твердый кал при >25% актов дефекации;
• ощущение неполной эвакуации при >25% актов дефекации;
• ощущение аноректальной обструкции, блокады при >25% актов дефекации;
• ручная помощь для облегчения при >25% актов дефекации (например, пальцевое освобождение кишки, поддержка тазового дна);
• менее 3 дефекаций в неделю .

Каловые массы формируются в толстой кишке из непереваренных и неусвоенных организмом остатков пищевого химуса. Это происходит путем его частичного обезвоживания и различных перистальтических движений, формирующих и продвигающих пищевой химус по кишечнику. В норме каловые массы состоят на 72-78% из воды. Если содержание воды уменьшается до 60% скорость пассажа кала по толстой кишке снижается в 2 раза, если же количество воды в каловых массах становится менее 20% – продвижение кала делается невозможным.

В толстой кишке различают несколько видов движений – малые и большие маятниковые, большие движения, антиперистальтические движения, простая перистальтика, акт дефекации. Маятниковые движения тщательно перемешивают кишечное содержимое с пищеварительными соками и бактериями. При этом пищевая кашица тесно соприкасается со всасывательной поверхностью кишки. Большие движения осуществляют продвижение кишечного содержимого как в сторону прямой кишки, так и обратно. В результате кишечное содержимое, сгущенное и в виде отдельных кусков и комков кала, медленно продвигается по направлению к заднему проходу.

В нормальных условиях каловые массы скапливаются в сигмовидной кишке, ампула прямой кишки обычно пуста. Переход каловых масс из сигмовидной кишки в ампулу прямой кишки вызывает рефлекторно позыв на дефекацию.

Дефекация – важнейший физиологический акт. В первую очередь имеет значение раздражение слизистой оболочки прямой кишки каловыми массами. Раздражение передается к соответствующему центру, расположенному в спинном мозге, откуда порождаются нервные импульсы, приводящие к одновременному расслаблению сфинктеров прямой кишки и сокращению ее мускулатуры, что приводит к дефекации. Тем не менее, акт дефекации является произвольным и, следовательно, в нем, помимо центров спинного мозга, принимают участие высшие корковые центры головного мозга.

Выделяют острый и хронический запор . Острый запор – отсутствие дефекации в течение 2-3 суток. Хроническим запором называется комплекс функциональных расстройств кишечника продолжительностью более 3 месяцев, проявляющийся длительной задержкой дефекации или ее отсутствием, затрудненным актом дефекации, малым количеством сухого и твердого кала, чувством неполного опорожнения кишечника.

В соответствии с современными представлениями о функциональных заболеваниях пищеварительного тракта хронические нарушения дефекации (запоры длительностью более 3 месяцев), не связанные с органическим поражением слизистой оболочки, относят к синдрому раздраженного кишечника.

Причины запоров многообразны и не всегда очевидны. Условно запоры можно разделить на органические и функциональные.

Первые связаны с органической патологией желудочно–кишечного тракта (у детей, в первую очередь, с аномалиями развития кишечника), а вторые – с нарушениями регуляции функции органов пищеварения. Аномалии кишечника проявляются обычно на первом году жизни, реже – в более старшем возрасте. К таким аномалиям относятся врожденные удлинения либо всех отделов толстой кишки (долихоколон), либо только сигмовидной кишки (долихосигма), дивертикулы толстой кишки, незавершенный поворот кишечника и др.

Теоретически воспалительные заболевания кишечника также могут стать причиной запоров, однако на практике это наблюдается не так часто. Среди органических причин запоров следует помнить также об опухолях кишечника, которые чаще встречаются у взрослых пациентов, но могут наблюдаться и у детей разных возрастов.

Значительно чаще встречаются запоры функционального происхождения, причина которых обычно лежит вне самого желудочно–кишечного тракта. Функциональным запором называется нарушение функции кишечника в виде хронической задержки опорожнения кишечника более чем на 36 часов, увеличением интервалов между актами дефекации, по сравнению с индивидуальной физиологической «нормой», затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника, отхождением малого количества кала повышенной плотности .

Ведущим фактором признается малоподвижный образ жизни, исключающий полноценные нагрузки на мышцы передней брюшной стенки.

Особое место в развитии запоров играет характер питания, употребление в пищу высококалорийных, рафинированных пищевых продуктов, содержащих мало грубоволокнистой клетчатки – основного стимулятора кишечной перистальтики. Известно, что жиры, а также легкоусвояемые углеводы замедляют моторику желудочно–кишечного тракта. Некоторые продукты, наоборот, содержат стимулирующие моторику вещества, например, сливы и ревень. Однако определяющее влияние на моторику кишечника оказывает содержание в суточном рационе пребиотиков, компонентов питания, избирательно и положительно влияющих на состав кишечной микрофлоры. Несмотря на разнообразие по химическому составу, механизм действия пребиотиков одинаков. Пребиотики не перевариваются нормальными ферментативными системами желудочно–кишечного тракта человека, в неизмененном виде достигают толстой кишки и утилизируются микрофлорой. Это приводит к росту бифидо– и лактобактерий и благоприятно влияет на весь микробиоценоз толстой кишки, а образующиеся в результате микробного метаболизма короткоцепочечные органические кислоты, являющиеся необходимым компонентом питания колоноцитов, обеспечивают нормализацию функций толстой кишки, в том числе ее моторики. В свете приведенного патогенетического механизма с недостатком пребиотиков в питании в экономически развитых странах в настоящее время связывают нарастание частоты запоров и других заболеваний толстой кишки, в том числе рака.

При алиментарных запорах образуется малое количество каловых масс, нарушается продвижение их по кишечнику. В результате каловые массы на длительное время задерживаются в кишечнике. Алиментарные запоры особенно актуальны в зимнее-весеннее время, когда заметно сокращается потребление продуктов, содержащих грубоволокнисную клетчатку (овощей свежих, квашеных, соленых и т.д.). В странах, где в силу национальных традиций употребляют только грубые сорта муки, содержащие побочные элементы зерна (отруби), крайне редко наблюдаются нарушения стула по типу запоров. Причинами алиментарных запоров являются также недоедание и анорексия.

Одна из частых причин запоров кроется в нарушениях со стороны нервной системы. У детей первого года жизни они нередко оказываются проявлением перинатальной энцефалопатии, а в более старшем возрасте – вегетативной дисфункции. Нередки психогенные запоры, обусловленные теми или иными стрессовыми ситуациями, в дальнейшем закрепляющимися условными рефлексами. Смена места жительства, неблагополучие в семье, конфликты со сверстниками и многие другие обыденные ситуации отрицательно влияют на общее физическое состояние ребенка и, в том числе, на перистальтическую активность его толстой кишки. Своевременное устранение таких ситуаций является необходимым для успешной коррекции гастроэнтерологических нарушений.

Запоры могут возникать из-за повышенного содержания в кале пищеварительных ферментов (гиперферментоз), что является следствием нарушенного биоценоза кишечника, причины которого многообразны – нерациональное и бесконтрольное использование антибиотиков, длительное одностороннее питание, аллергические заболевания, нарушения иммунной системы организма. Нарушение моторики в этих случаях происходит в результате спазмов круговой мускулатуры левой половины кишечника.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек могут привести к развитию спаечного процесса в рядом расположенной толстой кишке. Часто нарушения стула появляются после операций на брюшной полости, выполненных по поводу острой хирургической патологии, так как возникающий впоследствии упорный спаечный процесс нарушает нормальный пассаж пищевого химуса по толстой кишке.

Нередко причинами развития запоров являются действие некоторых фармацевтических препаратов (антациды, содержащие алюминий; витамин Д, индометацин и др.), паразитарные заболевания (аскаридоз, амебиаз), эндокринные заболевания (гипофункция щитовидной железы, диабет, ожирение), слабость мышц диафрагмы, нарушение внутрибрюшного кровообращения (ишемическая болезнь кишечника) и другие.

Пограничное место между органической и функциональной патологией занимают запоры у больных с трещинами заднего прохода, при которых на фоне ассоциации сильных болей в области заднего прохода с дефекацией у ребенка может формироваться так называемая «боязнь горшка», нередко сохраняющаяся даже после заживления трещин и тяжело поддающаяся коррекции.

Патогенез. Независимо от этиологии, патогенез запора сводится к следующим механизмам: 1) нарушение пропульсивной активности толстой кишки в результате гипомоторной дискинезии или атонии, или спастической дискинезии толстой кишки; 2) замедление аноректального транзита (анизмус, сознательное и несознательное расстройство чувствительности аноректальной зоны, болезнь Гиршпрунга); 3) наличие механических препятствий движению химуса; 4) избыточное всасывание воды из кишечного содержимого и, как следствие, уменьшение массы и уплотнение консистенции кала .

Запор оказывает ряд отрицательных влияний как на органы пищеварения, так и на организм в целом. Копростаз повышает внутрикишечное давление, что сопровождается возникновением болевого синдрома – кишечной колики. Кишечная колика нередко симулирует аппендицит, острый и хронический холецистит, панкреатит, кишечную непроходимость, с вытекающими из этого последствиями. Высокое давление в толстой кишке нарушает эвакуацию из тонкой кишки, включая двенадцатиперстную, и из желудка, что способствует развитию дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов. Стаз кишечного содержимого приводит к нарушению нормального состава кишечной микрофлоры и, в первую очередь, к избыточному бактериальному росту в различных отделах кишки или к развитию воспалительного процесса. Изменение состава микрофлоры, особенно увеличение протеолитических штаммов, сопровождается появлением в кишке ксенобиотиков — продуктов гниения белка. Последние всасываясь, увеличивают функциональную нагрузку на печень. При запорах любого генеза, в патологический процесс вовлекается прямая кишка и анус, что проявляется наличием рецидивирующего геморроя, анальных трещин, сфинктерита, кокцидинии и др. У больных с запорами нередко отмечаются гнойно-воспалительные изменения кожных покровов, аллергические реакции, нарушение липидного обмена (гиперлипидемия).

Диагностика. В процессе диагностики причин запоров с применением рентгенологических и эндоскопических методов в первую очередь исключается органическая патология. Особое внимание уделяется сбору анамнеза, оценке характера питания и режима жизни ребенка, а также наличию психотравмирующих ситуаций и т.п. Для уточнения характера функциональных запоров могут потребоваться консультации невропатолога, психолога, психоневролога, эндокринолога.

Клиническая картина. Хронические запоры у детей приводят к постоянной хронической интоксикации. Это проявляется ухудшением самочувствия, снижением работоспособности, появлением слабости, раздражительности, ухудшением успеваемости в школе и т.д. У пациентов отмечаются бледность, сухость и шелушение кожных покровов, «заеды», изменение слизистой оболочки языка, поражение волос, ногтей.

Отмечаются урчание, переливание, ощущение неловкости, полноты, вздутия и распирания живота, особенно в его левой половине. Иногда возникает боль в животе без определенной локализации. Часто при дефекации появляется резкая боль в анальной области, что связано с образованием надрывов, трещин в анальном канале и, как следствие, спазма анальных мышц. Дети, не решаясь в последующем на болезненный акт дефекации, самопроизвольно задерживают опорожнение кишечника, что приводит к длительным задержкам стула, а в некоторых ситуациях и к потере рефлекса на дефекациию.

Кал при запоре обычно сухой, по типу «овечьего», в небольшом объеме. В ряде случаев наблюдаются так называемые «запорные поносы»: после отхождения твердой каловой пробки у ребенка остается чувство неполного опорожнения кишечника, ребенок вновь садится на горшок и при этом наблюдается жидкий и кашицеобразный стул.

Осложнениями длительно существующего запора могут стать энкопрез (каломазание), геморрой, хронические анальные трещины, парапроктиты, риск формирования онкологических заболеваний толстой кишки.

Лечение. Лечение запоров достаточно сложное и длительное. Оно может быть эффективным только после тщательно проведенного обследования, позволяющего выявить конкретную причину кишечного стаза.

Задачами лечения являются:

• нормализация кишечного транзита (включая нормализацию пропульсивной активности толстой кишки, увеличение объема и размягчение консистенции кишечного содержимого),
• устранение болевого синдрома при акте дефекации,
• установление рефлекса на дефекацию,
• коррекция дисбактериоза кишечника.

Лечение таких пациентов должно быть комплексным и включать соблюдение определенного диетического режима, двигательную активность и медикаментозную терапию.

Диета является важнейшей и обязательной составной частью лечебных мероприятий. В большинстве случаев нормализация рациона питания приводит к улучшению состояния без всякого медикаментозного лечения. При назначении диетического питания следует учитывать характер двигательных нарушений кишечника (гипертонический или гипотонический).

При гипертонической дискинезии кишечника диетическое лечение назначается в два последовательных этапа. На первом этапе исключается прием грубой, механически раздражающей пищи, по возможности полностью исключают грубую клетчатку, так как повышенная перистальтическая активность резко усиливает спазм кишечника и, как следствие, возникает болевой синдром и еще более длительная задержка стула. В питании рекомендуются фрукты без кожицы в виде натурального продукта, в виде соков с мякотью, салаты, пюре, кисломолочные продукты, мясо и рыба в измельченном виде, белый хлеб вчерашней выпечки, мед, варенье, джемы. Очень хорошее действие оказывает картофельный сок. В этом соке содержатся лимонная и молочная кислоты, различные соли (в том числе соли калия), витамин С и соланин, обладающий атропиноподобным действием.

Первый этап диетотерапии обычно продолжается 5-7 дней; после стихания болей в животе и снижения тонуса дистальных отделов пищеварительного тракта переходят к следующему этапу диетического лечения.

На втором этапе лечения, а также при гипотонической дискинезии толстой кишки в рационе пациентов должно быть увеличено количество пищевых растительных волокон, обязательно включат продукты, богатые калием, а также соблюдение водного режима.

Пищевые растительные волокна содержат значительное количество грубоволокнистой клетчатки – целлюлозы, которая в кишечнике не переваривается, а только набухает и увеличивает общую массу кишечного химуса. К продуктам, содержащим растительные волокна, относятся хорошо пропеченный, не очень кислый черный хлеб, бородинский и отрубной хлеб, печенье из грубой муки, приготовленное с солодом. Овощи и фрукты должны составлять не менее 50-60% ежедневного рациона и употребляться в термически обработанном виде. Особенно показаны свекла, морковь, рябина, тыква, шпинат, кабачки. Овощи и фрукты можно рекомендовать в виде салатов, винегретов, пюре, заправляя их для повышения вкусовых качеств майонезом или сметаной.

Эффективным способом дотации пищевых волокон является использование пшеничных отрубей как в натуральном виде, так и в виде гранул, сухариков, сухих завтраков. При этом каждый конкретный продукт должен использоваться по назначению: либо в качестве добавок к различным блюдам, либо самостоятельно. Следует помнить, что при употреблении сухих завтраков необходимо поступление достаточного количества жидкости (до 3-5 стаканов).

В рацион питания пациентам включают мед, варенье, джемы, кисломолочные продукты (ряженка, варенец, суточный кефир, йогурт), которые лучше употреблять утром натощак и на ночь, творог, сметану, овощные супы, гречневую кашу, мясо (отваренное целым куском), хлеб серых и черных сортов, с отрубями, вчерашней выпечки.

При наличии запоров нужно исключить продукты, повышающие газообразование в кишечнике: свежие молочные продукты, бобовые, свежая капуста, редис, виноград и его сок.

Не показано употребление вяжущих и задерживающих перистальтику продуктов: какао, красного вина, риса, нежных сортов белого хлеба, шоколада, кофе, крепкого чая, мучнистых супов, черники, брусники, кизила, пирогов, рубленных и протертых блюд, манной каши, лапши, макаронов и т.п.

Для нормальной работы кишечника необходимо поступление в организм солей калия, что обеспечивается за счет печеного картофеля, изюма, кураги, чернослива, инжира, бананов, компота из сухофруктов.

Употребление достаточного количества жидкости является важным условием нормальной работы кишечника. Суточный рацион должен составлять не менее 6-7 стаканов в виде холодной кипяченой воды или воды с сахаром, вареньем, холодного лимонного сока, чая, компотов, бульона, а также прохладных напитков утром натощак (100-150 мл).

Рекомендуется использовать минеральные воды в виде курсового лечения. Положительный эффект при функциональных запорах с замедлением кишечного транзита дает применение минеральных вод типа «Ессентуки» №17 в холодном виде до 0,5-1,5 стакана на прием 2-3 раза в день, за 1-1,5 часа до еды в течение нескольких недель. При гипермоторной дискинезии кишечника рекомендуется «Ессентуки» №4 в меньшем объеме комнатной температуры или в теплом виде, без газа.

Малоподвижный образ жизни, снижение физических нагрузок приводят к ослаблению тонуса мышц передней брюшной стенки и как следствием является снижение внутрибрюшного давления, затруднение акта дефекации. С течением времени мышечная слабость усиливается и запоры прогрессируют. Лечебные мероприятия должны быть направлены на исключение малоподвижного образа жизни. Особая роль отводится лечебной физкультуре, задачами которой являются повышение тонуса мышц промежности и передней брюшной стенки, так как последняя оказывает непосредственное влияние на перистальтическую деятельность кишечника. Осторожно назначать лечебную физкультуру при гиперкинетических (спастических) запорах, стриктурах кишечника.

При лечении запоров следует помнить, что даже при выполнении всех рекомендаций успех не будет достигнут в случае, если у ребенка не выработана привычка опорожнять кишечник в определенное время, лучше утром (6.00-9.00). Такую привычку следует выработать и закрепить, при этом не надо забывать и о психологической составляющей. Восстановление акта дефекации – длительная задача и должна проводиться родителями упорно.

Медикаментозная коррекция. Пациентам с запорами в зависимости от клинических проявлений могут назначаться следующие группы лекарственных средств: слабительные, прокинетики, спазмолитики, ферментные и витаминные препараты .

Слабительные средства. Если не достигается нормализация стула за счет повышения физической активности, увеличения употребления пищевых волокон и жидкости, используют слабительные препараты. Последние в зависимости от механизма действия, подразделяются на следующие подгруппы :

1. Размягчающие фекалии (вазелиновое масло, гутталакс, дюфалак, кафиол, мукофальк, плантекс, регулакс);

2. Увеличивающие объем кишечного содержимого (отруби, семена);

3. Повышающие осмотическое давление кишечного содержимого (не всасывающие соли, многоатомные спирты – лактулоза, форлакс, дюфалак, порталак, натрия сульфат, магния сульфат и др.);

4. Раздражающие (антрахиноны – сенаде, глаксена и др.);

5. Прокинетики (метоклопрамид, домперидон, цизаприд и др.).

В педиатрической практике целесообразно использовать слабительные средства, действие которых основано на размягчении и разжижении фекалий. Однако эти препараты при длительном применении могут вызывать ряд побочных эффектов. К ним относятся аллергические реакции, лекарственная диарея с метаболическими нарушениями, меланоз толстой кишки (при длительном применении антрахиноновых препаратов). К большинству слабительных развивается толерантность и для достижения эффекта требуется значительное увеличение дозы. Поэтому применение подобных средств у детей ограничено.

К средствам, способствующим размягчению фекалий, относится вазелиновое масло. Отрицательным свойством препарата является снижение всасывания жирорастворимых витаминов А, Е, Д, К, что может привести к их дефициту.

К осмотическим слабительным относится лактулоза. Лактулоза, как идеальное слабительное для детей младшего возраста, была впервые описана F. Mayerhofer и F. Petuely в 1959 г. В настоящее время этот препарат является единственным и безопасным для пациентов во всех возрастных группах . Механизм действия препарата при запорах заключается в увеличении концентрации короткоцепочечных карбоновых кислот алифатического ряда, которые: а) снижают внутрикишечный уровень рН и, как следствие, стимулируется моторика кишки; б) повышают осмотическое давление кишечного содержимого, что способствует задержке жидкости, разжижению химуса, увеличению его объема и активизации перистальтики кишки. Определенное значение отводится увеличению биомассы сахаролитической микрофлоры, что также увеличивает объем кишечного содержимого.

Прием лактулозы в отличие от других слабительных, приводит к одновременной коррекции двух основных патофизиологических механизмов запора: 1) стимулирует моторную активность толстой кишки; 2) увеличивает объем и размягчает кишечный химус.

Препарат не оказывает раздражающего действия на слизистую оболочку кишки, оказывает положительное влияние на состав кишечной микрофлоры. Слабительный эффект лактулозы непосредственно связан с эффектом пребиотическим и обусловлен значительным увеличением объема содержимого толстой кишки (примерно на 30%) в связи с ростом численности бактериальной популяции . Увеличение продукции кишечными бактериями короткоцепочечных жирных кислот нормализует трофику эпителия толстой кишки (за счет продукции бутирата), улучшает ее микроциркуляцию (эффект пропионата), обеспечивая эффективную моторику, всасывание воды, магния и кальция. Лактулоза, стимулируя рост нормальной микрофлоры кишечника, способствует поддержанию антиинфекционной зашиты макроорганизма, в частности, в отношении шигелл, сальмонелл, иерсиний и ротавирусов .

Лактулоза при запорах действует аналогично пищевым волокнам, является источником питательных веществ для эпителия слизистой оболочки толстой кишки, нормализует состав кишечной микрофлоры, к ней не развивается толерантности, а также, отсутствует синдром отмены. Препарат эффективен при запорах любой этиологии и патогенеза. Однако следует отметить, что возможно временное усиление или появление метеоризма у некоторых больных, которые в процессе лечения значительно уменьшаются. У больных со спастической дискинезией толстой кишки возможно усиление болевого синдрома. По своим эффектам лактулоза близка к пищевым волокнам, которые являются основным ингредиентом пищевых добавок, используемых при запорах .

Исходя из этого, можно утверждать, что слабительный эффект лактулозы в первую очередь связан с ее пребиотической способностью и обусловлено увеличением объема бактериальной массы, а также положительным влиянием продуктов микробного метаболизма на кишечную стенку. Лишь высокие дозы лактулозы вызывают истинную осмотическую диарею. С другой стороны, низкие дозы лактулозы обеспечивают нормализацию состояния кишечной микрофлоры без послабляющего эффекта. Это обстоятельство позволит применять препараты лактулозы в качестве патогенетического средства для коррекции кишечного дисбактериоза.
Основным показанием для применения лактулозы являются функциональные нарушения кишечника. Препарат обычно является компонентом комплексной терапии, так как во всех случаях функциональных запоров следует искать причину этого состояния. Необходимо отметить, что с целью регуляции функции кишечника лактулоза включена в состав некоторых адаптированных смесей для питания грудных детей.

Лактулоза ввиду ее безопасности может быть использована для нормализации стула у детей и взрослых, при наличии патологии различных органов и систем, у беременных и кормящих грудью, у больных, принимающих лекарства, вызывающие запоры. Являясь пребиотиком, лактулоза также широко используется в качестве слабительного средства. В составе лекарственных препаратов лактулоза может эффективно использоваться при функциональных запорах как у взрослых, так и у детей. Частота побочных эффектов лактулозы значительно ниже по сравнению с другими слабительными средствами и не превышает 5%, причем в большинстве случаев их можно считать незначительными. Безопасность лактулозы определяет возможность ее применения даже у недоношенных детей, что доказано клиническими испытаниями . С этой же целью лактулоза может быть введена в состав смесей для питания детей первого года жизни.

Суточная доза, время и кратность приема лактулозы при лечении запора подбираются индивидуально. Начальная доза препарата может составлять от 2,5 до 30 мл 1 раз в день, в утренние часы, ежедневно. В зависимости от частоты стула, времени появления акта дефекации и консистенции кала доза препарата или увеличивается в среднем до 60 мл, или уменьшается и устанавливаются оптимальные сроки и кратность приема (от 3 до 7 раз в неделю). При нормально подобранной дозе лактулозы, дефекация наблюдается от 3 до 7 раз в неделю, с наличием мягкого оформленного или кашицеобразного кала (от 300 до 500 г/сутки). Продолжительность лечения в среднем составляет 2 месяца с последующим снижением дозы препарата и полной его отменой. У ряда больных прием лактулозы способствует восстановлению функции кишечника на длительный срок.

Таким образом, лактулоза мягко, но эффективно стимулирует моторику кишечника, нормализуя при этом состав кишечной микрофлоры, удачно сочетая свойства слабительного препарата и пребиотика. Отсутствие побочных действий позволяет использовать ее у детей во всех возрастных группах. Препарат не вызывает привыкания и может назначаться в течение длительного периода времени. В случае запоров, связанных с нарушением состава кишечной микрофлоры, лактулоза может быть средством монотерапии, однако в большинстве случаев функциональных запоров она является важным и необходимым компонентом комплексного лечения.

С целью нормализации моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта у детей, страдающих запорами, назначаются прокинетики: мотилиум (домперидон). Препарат обладает способностью увеличивать продолжительность перистальтических сокращений верхнего отдела пищеварительного тракта

При спастических запорах лечение направлено на снижение тонуса кишечника. С этой целью назначают миотропные спазмолитики (папаверин, но-шпа) курсом 5-7 дней.

Целесообразно назначение селективных холинолитиков (бускопан). Препарат назначается в виде раствора, таблеток внутрь или в виде свечей в возрастной дозировке.

При нарушении процессов кишечного переваривания коротким курсом могут быть рекомендованы ферментные препараты (панкреатин, креон, панцитрат и др.).

Комплексное лечение пациентов включает и назначение витаминных препаратов в сочетании с микроэлементами (олиговит, юникап, дуовит и др.).

Коррекция дисбиоценоза кишечника у пациентов с запорами решается в каждом конкретном случае индивидуально.

Определенную помощь в комплексном лечении больных, страдающих запорами, оказывают лекарственные растения. Послабляющим действием обладают анис обыкновенный (плоды), жостер слабительный (плоды), золототысячник обыкновенный (трава), одуванчик лекарственный (цветы), солодка голая (корни), щавель конский (плоды), подорожник большой (семена) и т.д.

Таким образом, комплексный, патогенетически обоснованный подход к коррекции запоров у детей различных возрастов позволяет эффективно бороться с этой патологией.

Литература