Беременность – самая приятная пора ожидания рождения малыша. За время беременности женщина проходит много обследований, в том числе и несколько запланированных УЗИ. На одном из таких УЗИ она может услышать такую фразу: «Мамочка, а ребенок то у вас – богатырь!» Это означает, что внутри вас развивается плод крупных размеров. Многих будущих мам это очень пугает, они начинают волноваться, как будет рожать, сможет ли нормально доходить до конца беременности. Давайте разберемся, стоит ли волноваться по этому поводу.
Содержание
Какой плод считают крупным?
Нормой считается, если ребенок рождается весом до 4 кг и ростом от 48 до 54 см. Если к моменту рождения ребенок весит от четырех до пяти килограмм, врачи говорят о крупном плоде. Хотя при этом не учитывается рост ребенка. Крупные малыши превосходят и по своему росту, он составляет на момент рождения до 56 см.
По статистике, количество крупных детей приходится на 5 – 10% всех беременностей. Врачи считают, что это связано с улучшением условий жизни и питания беременных женщин. Случаи рождения детей с массой выше пяти килограмм также известны, но они малочисленны.
Методы исследования
При каждом осмотре, начиная с 12 недели беременности, врач случает сердцебиение малыша, измеряет обхват живота и бедер женщины, измеряется давление и вес. Все это производится для того, чтобы четко наблюдать картину протекания беременности и отслеживать состояние здоровья будущей мамы и малыша.
Чтобы картина была наиболее полной, врач может расспросить о наследственности, о семейных патологиях, о том, с каким весом родились оба родителя. Из всего этого может диагностироваться подозрение на крупный плод. Подтверждение этому может дать только результат ультразвукового исследования. Оно вычислит примерную массу малыша. Определяется размер головки, окружность и диаметр живота, плечевой и бедренной костей плода.
Причины крупного плода
На самом деле причин развития крупного плода может быть много. Некоторые связаны с наследственностью, некоторые могут быть отзвуком состояния здоровья или прежнего образа жизни. Наиболее вероятные причины следующие:
1. Беременность протекает дольше положенного срока.
Иногда неверно были установлены срок родов, и малыш появляется на свет спустя 10-12 дней, но совершенно здоровым. Существуют и истинное перенашивание беременности, при котором наблюдается старение плаценты, околоплодные воды приобретают сероватый оттенок, у ребенка может наблюдаться сморщивание кожи.
2. Сахарный диабет.
Женщины, страдающие сахарным диабетом, должны обследоваться во время беременности тщательнее остальных. Статистика показывает, что вероятность рождения крупного ребенка у таких женщин выше.
Не позднее 32 недели такие женщины должны быть госпитализированы, чтобы находиться под постоянным контролем врачей. После тщательного обследования принимается решение о сроке родов. Если плод крупный, а у пациентки диабет, встает вопрос об искусственной стимуляции родов на 36 неделе (не раньше). Это же решение врачи могут принять, если у женщины ухудшилось состояние, наблюдается многоводие, гестоз или снижение уровня сахара в крови. На родах обязательно присутствие терапевта, который следит за уровнем сахара, принимает решение о введении инсулина.
3. Гемолитическая болезнь.
Данное заболевание возникает из-за резус-конфликта ребенка и его матери. Может развиться из-за отрицательного резус фактора матери и переданного в наследство от отца положительного резус фактора малыша. У ребенка снижается уровень гемоглобина в крови, проявляется желтуха, увеличивается печень и селезенка, а также накапливается жидкость в полости тела. Из-за этого появляется отечность и избыточный вес.
4. Наследственность.
Если родители малыша крупные и высокие, то вероятность, что ребенок будет таким же весьма высока. При этом следует учитывать не только то, как выглядят родители сейчас, а какими они были на момент рождения.
5. Вторая и последующие беременности.
По статистике, второй и последующие дети рождаются с большим весом, чем их старшие братья и сестры. Это объясняется тем, что организм женщины уже готов и обучен вынашивать плод (улучшается обмен веществ между малышом и мамой), а также тем, что женщина во время второй беременности меньше боится и волнуется.
6. Питание беременной.
Если беременная женщина злоупотребляет количеством пищи, богатой углеводами (сладким, мучным) у ребенка и у мамы может наблюдаться ожирение. Организм крохи набирает избыточный вес, поскольку вынужден работать как мамин.
Существует ли опасность при крупном плоде?
Самый ответственный момент – это роды. В процессе родоразрешения вынашивание крупного ребенка может вызвать некоторые сложности, которые могут сказаться на здоровье и самого малыша, и его мамы.
Иногда размеры головки ребенка и таза матери могут не соответствовать. Головке крупного ребенка очень трудно пройти по родовым путям, насколько бы сильной не была родовая деятельность. Крупный плод может стать причиной нарушения или прекращения родовой деятельности.
После рождения головки могут возникнуть проблемы с выведением плечевого пояса. Неонатолог потом обязательно должен проверить состояние ключиц и ручек малыша. Может возникнуть кровоизлияние в мозг у малыша из-за несоответствия размеров головки и таза матери. Естественное родоразрешение становится затруднительным.
Как избежать опасности?
Не впадайте в панику, услышав от врача, что у вас крупный плод. Просто, постарайтесь вместе с врачом определить причину. Возможно, потребуется постоянное наблюдение в стационаре до самых родов.
Если причина в наследственности или в большом потреблении сладкого, врач назначит специальную диету. Пища должна быть полезной, здоровой, но не способствовать набору веса.
Главное, не беспокоиться и не бояться родов. Врач заранее обсудит с вами течение родов. Назначат плановое кесарево сечение, в зависимости от показаний или займут выжидательную позицию.
Если в течение четырех часов с момента начала родовой деятельности наблюдаются признаки несоответствия головки малыша и таза, будет срочно сделана операция.
Поведение будущей мамы
Будущие мамы должны хорошо и грамотно питаться, при этом это нужно делать еще до момента наступления беременности, поскольку ребенок может унаследовать избыточный вес. Тщательно контролируйте количество углеводов, в последнем триместре их количество должно составлять не более 400 г.
Не отказывайтесь от помощи врачей, если были установлены патологии крупного плода. Лечение можно начать уже во время беременности, а это позволит избежать проблем со здоровьем у ребенка в дальнейшем.
Богатырь внутри вас – это прекрасный малыш, который просто требует к себе немного больше внимания, заботы и любви, но никак не причина для страха, переживаний и волнений.
Если родился богатырь
Бытует мнение, что если новорожденный – богатырь, то у него обязательно отменное здоровье. Однако медики предупреждают: большой вес может таить в себе угрозу развития у ребенка заболеваний, и в первую очередь – сахарного диабета. Все подробности мы выяснили у заведующей отделением патологии беременности родильного дома БУЗ ВО «Медсанчасть «Северсталь» Людмилы Горбашовой.
– Людмила Александровна, какой вес плода считается крупным? Как часто рождаются такие детки?
– Мы ставим диагноз «крупный плод», когда вес новорожденного составляет 4 кг и более. Если малыш при рождении весит более 5 кг, то такой плод считается гигантским. Но подобных случаев не так много, может быть, несколько в год. А что касается крупного плода, то в последнее время таких младенцев рождается все больше. Думаю, что в среднем каждый четвертый новорожденный в нашем роддоме весит более 4 кг. Преимуществ по полу нет.
– Вы говорите, что крупных малышей теперь рождается больше. С чем, на ваш взгляд, это связано?
– Мне кажется, существует несколько причин. Это и экология, и нерациональное питание. К сожалению, в нашем рационе сейчас не хватает натуральных продуктов. Зато сладостей и фастфуда – в переизбытке. Как следствие – нарушение питания, жирового обмена. И проблема избыточного веса у будущих мамочек. Сегодня избыточный вес и ожирение выявляются у девочек уже в подростковом возрасте.
– Существуют ли еще какие-то показатели, по которым можно предположить, что у женщины родится крупный малыш?
– Скажем так, существует некоторая закономерность. Например, наследственность. Мы спрашиваем женщину, с каким весом она сама родилась, какой вес был при рождении у ее мужа. Смотрим, крупные ли родители сейчас. Второе – индуцированные беременности, с использованием вспомогательных технологий (например ЭКО). В этом случае довольно часто рождаются крупные младенцы, вероятно, вследствие гормонального воздействия. И третье – сахарный диабет, который в последнее время встречается часто. Причем во многих случаях мы диагностируем гестационный сахарный диабет, возникший во время беременности.
– Каким образом выявляется, что плод, который вынашивает женщина, крупный?
– Крупный плод может быть диагностирован на разных этапах. Чаще всего это выявляется во время беременности в доношенном сроке путем наружного измерения высоты стояния дна матки и окружности живота. По формуле высчитываем и предполагаем, крупный плод или нет. Второй вариант – при ультразвуковом исследовании, и, наконец, третий – непосредственно в момент родов.
– Наверное, главный вопрос – крупный вес плода свидетельствует о здоровье малыша?
– Вопрос относительный. Крупный вес не всегда является показателем того, что ребенок здоров. Главная опасность заключается в том, что у таких деток высок риск развития сахарного диабета. Поэтому крупные дети сразу ставятся на особый учет у педиатров, чтобы вовремя диагностировать появление и развитие заболевания. Если у мамы имеется сахарный диабет, то риск развития его у ребенка также высок. Это называется «диабетическая фетопатия». Ребенок намного опережает норму для своего развития. И у рожениц с сахарным диабетом часто рождаются детки не просто с крупным, а с гигантским весом. Это как раз тот вариант, когда вес не является признаком здоровья. Поэтому мы всегда спрашиваем у женщины при поступлении, имеется ли сахарный диабет у нее самой, ее супруга и ближайших родственников.
Советы специалиста
Людмила Горбашова:
– При крупном плоде беременность протекает без каких-либо особых сложностей. Разве что имеются трудности чисто физиологического характера в плане вынашивания. Рекомендации будущим мамочкам даются те же самые, что и при диагностировании плода с нормальным весом, – ношение бандажа. Питание беременной женщины должно быть рациональным. Даже если плод ребенка крупный, мы ни в коем случае не рекомендуем диеты или голодание. Из рациона следует исключить жареное, жирное, копченое, белый хлеб, сладости.
В последнее время во всем мире отмечается значительное увеличение частоты рождения крупных детей. Это детки, чья масса при рождении составляет 4 и более килограммов (до 5 000). В нашей стране это 8-10% от общего количества новорожденных. Рождение гигантских детей, 5 килограммов и более, также перестало быть редкостью, и составляют в среднем 1 случай на 3000 — 5000 родов.
Какова же причина рождения крупных детей? Однозначного ответа на этот вопрос нет. Хотя необходимо отметить, что определенную роль здесь играет наследственный фактор (большой вес при рождении самих родителей или даже одного из них); масса новорожденных при предыдущих родах (второй ребенок чаще всего крупнее, чем первый); наличие сопутствующей патологии у будущей матери (сахарный диабет, эндокринные нарушения). Особое внимание заслуживает нарушение сбалансированного питания во время беременности, особенно злоупотребление углеводами (мучные, кондитерские изделия, мороженое и др.). Грамотная оценка здоровья женщины при постановке ее на учет по беременности, проведение адекватного обследования и тщательное наблюдение начиная с ранних сроков позволит прогнозировать развитие крупного плода и связанные с этим возможные осложнения.
Течение беременности при крупном плоде первые два триместра практически не отличается от течения беременности малышом обычных размеров. В третьем же триместре возможно появление более выраженной одышки и повышенной утомляемости (за счет высоко стоящего дна матки, что приводит к повышению стояния уровня диафрагмы и уменьшения дыхательного объема легких). Возможно, в положении лежа на спине, сдавление беременной маткой нижней полой вены и это проявляется головокружением, отдышкой, потемнением в глазах вплоть до потери сознания. Но подобные клинические проявления могут сопровождать и обычную беременность.
Диагноз «крупный плод» ставится на базе динамического наблюдения за ростом беременной матки. Так, если высота стояния дна матки составляет 40 см и более, при отсутствии у женщины ожирения, выраженных отеков, многоводия или многоплодия, а также окружность живота 100см и более при тех же условиях, это позволяет заподозрить наличие крупного плода. Диагноз может подтвердить УЗИ, хотя и здесь погрешность может составлять 10-15%.
Решение о методе родоразрешения базируется на оценке совокупности многих факторов. Сам факт наличия крупного плода не является абсолютным показанием для родоразрешения путем операции кесарево сечения. Множество женщин рожают крупных детишек самостоятельно, без каких либо осложнений. Но, если наличие крупного плода сочетается с анатомически узким тазом или в родах возникает такое осложнение, как слабость родовой деятельности или гипоксия плода. Так же, и возможно выявить только в процессе родов, складывается клиническая ситуация когда плод не может пройти через родовые пути даже при нормальных размерах таза и тогда же решается вопрос об экстренном кесаревом сечении. Своевременное диагностирование гигантского плода позволяет провести оперативное родоразрешение в плановом порядке.
При тазовом предлежании плода даже предполагаемый вес 3 600 — 3 700 расценивается, как относительно крупные размеры и является показанием для кесарева сечения.
Каждые роды протекают абсолютно индивидуально. Доверие к врачу во время беременности и родах это залог успешного родоразрешения здоровым малышом не зависимо от его размеров.
Другие статьи
Желание осуществить мечту материнства будет до тех пор, пока существует мир. Женщина 21 века стоит на одной ступени с мужчиной в достижении карьерного роста. Лишь достигнув полного совершенства в деловой сфере, большинство пар задумываются о рождении ребенка. Как правило, все мы хотим от врача любой специальности одного и того же: аккуратного подробного осмотра, грамотного подхода к диагностике и лечению заболевания, доступного объяснения ситуации, информации о методах профилактики проблем со здоровьем. Особое значение эти моменты приобретают у такого врача как акушер-гинеколог. Для чего нужен приём препаратов содержащих бифидо и лактобактерии в гинекологии? Ответ можно дать коротким предложением: для восстановления микрофлоры полового канала после лечения воспалительных заболеваний и дисбактериоза.
ОБЗОРЫ
© И. Ю. Баева, РОды КРуПныМ ПЛОдОМ:
О. д. Константинова СОвРЕМЕннОЕ СОСтОянИЕ ПРОБЛЕМы
Оренбургская государственная
медицинская академия УДК’ 618 531
■ Статья представляет собой аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по тактике ведения родов при крупном плоде. Рассмотрены различные аспекты этой проблемы, сопоставлены разные точки зрения. Приведены аргументы в пользу той или иной тактики ведения родов — планового кесарева сечения, индукции родов, выжидательной тактики.
■ Ключевые слова: роды; крупный плод; перинатальные исходы.
В процессе развития любой научной дисциплины или отдельной проблемы наступают периоды, когда накопленный объем научных и практических данных требует обобщения, анализа и выделения на этой основе направлений и вопросов, на решение которых необходимо направить дальнейшие исследования.
К числу таких проблем относится проблема крупного плода в современном акушерстве, проблема многозначная, включающая различные фундаментальные и практические аспекты.
Роды крупным плодом дали основание многим авторам характеризовать их как пограничные между физиологическими и патологическими. По мнению большинства авторов, осложнения в родах при макросомии связаны с двумя основными факторами: несоответствием размеров головки плода и таза матери и нарушением сократительной деятельности матки. По мнению большинства исследователей, риск осложнений в родах при макросомии напрямую зависит от веса плода . В большинстве случаев риск осложнений резко увеличивается при весе плода 4500 г и более . Между тем исследователи указывают на отсутствие существенных различий осложнений в родах крупным плодом весом до 4500 г и нормотрофичными детьми. Кроме того, в родах возникает осложнение, характерное именно для макросомии, — дис-тоция плечиков. Плечики плода, имея большие размеры и округлую форму, как бы застревают на тазовом дне, что значительно увеличивает риск натальных повреждений .
В родах, по данным В. В. Абрамченко и соав. (1997) , частота осложнений при макросомии достигает 68 % против 57 % в контроле. К основным осложнениям в родах при макросо-мии относят травмы мягких родовых путей, несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности . Между тем А. Л. Черепнина и соав. (2005) отмечают значительно меньший процент осложнений в родах при наличии крупного плода. Так, при макросомии этот показатель составил 38 %, в группе нормотрофичных детей — 47 %. При этом автор подчеркивает, что наибольшие показатели перинатальной заболеваемости среди пациенток с крупным плодом отмечаются при массе плода 4000-4250 г, что обусловлено недостаточной точностью антенатального определения его предполагаемой массы.
Продолжительность родового акта при родах крупным плодом составляет 12-15 часов, что несколько больше по сравнению с родами доношенными плодами массой менее 4000 г . Кроме того, для макросомии характерна вторичная слабость родовой деятельности, выше частота наложения вакуум-экстрактора и акушерских щипцов .
По мнению Макфой К. (1989) , несвоевременное излитие околоплодных вод часто приводит к затяжному течению родов. А. Л. Черепнина и соав. (2005) приводят данные о практически одинаковой частоте встречаемости несвоевременного излития вод при макросомии и нормо-сомии (37,5 и 39,7 % соответственно). Безводный промежуток в первой группе был от 20 мин до 15 ч, а во второй — от 20 мин до 12 ч, в обеих группах он составил в среднем 5 ± 3,2 ч.
По данным Ж. Нуркасымова (1973) , частота слабости родовой деятельности при макросомии достигает 8,5 %. Среди первородящих эта патология была в 3 раза чаще, чем среди повторнородящих. При крупном плоде к факторам, способствующим развитию слабости родовой деятельности, относят функциональную и анатомическую неполноценность нервно-мышечного аппарата вследствие перерастяжения мышц матки и передней брюшной стенки.
По мнению N. Heiskanen et al. (2001) , отсутствует прямая зависимость между сократительной деятельностью матки и массой плода. В то же время целый ряд отечественных исследователей подчеркивают, что одним из основных осложнений в родах крупным плодом является слабость родовой деятельности, частота которой колеблется от 10,4 до 43 % . В исследовании А. Л. Черепниной с соав. (2005) подчеркивается, что слабость родовой деятельности осложнила течение родов у 12 % пациенток с макро-сомией, что несущественно выше, чем в группе контроля (9,4 %). При этом в связи с упорной слабостью родовой деятельности родоразрешены путем операции кесарева сечения 36 % пациенток с крупным плодом.
Необходимо учитывать и то обстоятельство, что нередко клинические проявления диспропорции размеров плода и таза матери в родах рассматриваются акушерами как слабость родовых сил. По данным M. A. Morgan (1988) , среди женщин с первичной слабостью родовых сил в 28 % наблюдений была выявлена диспропорция головки плода и таза роженицы, а при вторичной слабости — в 45 %. В то же время И. С. Сидорова и соав. (1989) отмечают, что клинически узкий таз — одна из причин дискоординации родовых сил.
По данным I. C. Rogers et al. (2003) , частота кесарева сечения при макросомии зависит не только от веса плода, но и от веса матери. Так, при сочетании ожирения 1-й степени и макросомии частота кесарева сечения составила 15,7 %, при 2-й степени — увеличивалась до 25,8 %.
В современной литературе приводится достаточно широкий диапазон частоты оперативного
родоразрешения при макросомии. При этом основной причиной оперативного родоразрешения при макросомии является несоответствие размеров плода и таза матери . Именно за счет расширения показаний к кесареву сечению, по мнению Л. А. Черепниной (2006) , за последние 20 лет перинатальная смертность среди плодов с крупной массой снизилась в 15 раз (с 20 до 1,3%о), частота родового травматизма — в 3 раза (с 18,2 до 5,9 %), гипоксически-травматических поражений ЦНС — в 2 раза (с 5,9 до 2,6 %). Этому есть логическое объяснение, связанное с традиционным взглядом на повреждения ЦНС плода и новорожденного в процессе родов, осложняющихся пространственным несоответствием головки плода и таза матери, механическим воздействием на головной мозг в результате чрезмерного сжатия головки тазовым кольцом, грубой деформацией костей черепа. Однако Ю. И. Барашнев (1991) отмечает, что с точки зрения механического воздействия невозможно найти удовлетворительного объяснения тем ситуациям, когда и при умеренной, и при значительных степенях функционально узкого таза рождаются дети, при исключении влияния других факторов, с явными повреждениями ЦНС. В основе лежат повреждения, обусловленные интранатально перенесенной гипоксией, вызванной другими факторами.
В структуре показаний к кесареву сечению при макросомии за последние два десятилетия произошли некоторые изменения. Так, по данным Т. К. Шевченко и Н. К. Кан (1991) , клинически узкий таз при макросомии послужил показанием к кесареву сечению в 53,1 % случаев, слабость родовой деятельности — в 28 %, рубец на матке после кесарева сечения — в 9,3 %.
По данным А. Л. Черепниной (2005) , клинически узкий таз в структуре показаний к кесареву сечению составил 23,2 %, аномалии родовой деятельности — 19 %. Существенно увеличились показания к кесареву сечению по поводу рубца на матке (18 %) и тазового предлежания плода (12,5 %).
В исследовании, проведенном в госпиталях Марселя (Франция) с января 2004 г по май 2005 г, частота кесарева сечения при макросомии составила 18,3 % . При этом показаниями к кесареву сечению послужили: слабость родовой деятельности — 55,6 %, клинически узкий таз — 22,2 %, дистресс плода — 6,7 %.
Нужно отметить, что если в последние десятилетия отмечалось снижение частоты анатомически узкого таза, особенно выраженных степеней сужения, то частота клинически узкого таза практически не изменялась и составляла 1,31,7 % . С одной стороны, это обстоя-
тельство можно объяснить тем, что современные женщины чаще стали рожать детей с массой тела 4000 г и более , с другой появлением «стертых» форм анатомически узкого таза, часто неблагоприятных для исхода родов . При «стертых» формах анатомически узкого таза единственным признаком его функциональной неполноценности может быть только нарушение мозгового кровообращения новорожденного .
В то же время целый ряд исследователей отмечают, что в современных условиях в структуре причин функциональной неполноценности таза первое место принадлежит отнюдь не женскому тазу, а головке плода вследствие увеличения ее размеров или плохой конфигурации при переношенности . В исследовании 150 беременных крупным плодом, проведенном Ю. А. Ждановой (2005) , установлено, что частота функционально узкого таза (ФУТ) той или иной степени при родах крупным плодом составляет 100 %. В структуре причин формирования ФУТ ведущая роль принадлежит плодовым факторам: макросомии — 52,67 %, сочетанию крупного плода с сужением таза I степени — 22,67 %, заднего вида затылочного предлежания с крупным плодом — 16 %, аномалиям вставления головки — 5,32 %, перенашиванию беременности в сочетании с макросомией — 3,34 %. По мнению автора, при возникновении выраженной и абсолютной диспропорции между головкой и тазом в первом периоде родов, преимущественно в конце активной фазы или в начале фазы замедления, возникает феномен ранних децелераций, который регистрируется во втором периоде родов. Регулярные ранние децелерации в активную фазу родов, сопровождающие более чем 20 % схваток, считались проявлением значительной степени функционально узкого таза и показанием к операции кесарева сечения. Исследователь разработала двухэтапный алгоритм ведения родов при крупном плоде и высоком риске ФУТ на основе расширенного фетального мониторинга. На первом этапе оценка течения родов осуществлялась по следующим критериям: характеру вставления головки плода, симптому Вастена, характеру сократительной деятельности матки. Роды через естественные родовые пути возможно вести при наличии заднего асинклитизма, «отрицательном» симптоме Вастена, чрезмерно активной родовой деятельности. Выявление на данном этапе переднего асинклитизма, аномалий вставления головки (высокое прямое стояние головки, разгибательные вставления) в сочетании с симптомом Вастена «вровень» или «положительным» свидетельствовали о значительной степени функционально узкого таза и являлись
показанием для операции кесарева сечения. Второй этап включал в себя, наряду со всеми выше перечисленными характеристиками клинического течения родов оценку конфигурации головки и данных кардиотокографии плода. При наличии заднего асинклитизма и «отрицательном» симптоме Вастена чрезмерно выраженная конфигурация головки и появление ранних де-целераций являлись показанием для операции кесарева сечения.
В исследованиях В. В. Ковалева (2001) указывается, что в 86,7 % случаев, несмотря на наличие определенной диспропорции между головкой плода и тазом матери, роды завершаются через естественные родовые пути. В связи с этим в последние годы большое внимание уделяется использованию математического подхода к решению проблемы диспропорции таза и головки плода с построением математических моделей . В частности, В. В. Ковалевым (2003) был разработан метод диагностики характера вставления головки плода с помощью интранатального ультразвукового исследования. Создан 2-этапный алгоритм ведения родов при высоком риске функционально узкого таза на основе расширенного фетального мониторинга, включающего в себя интранатальное ультразвуковое исследование сердца, оценку вставления головки плода, сократительной деятельности матки и сердечной деятельности плода.
По данным Ж. Нуркасымова (1973) , различия в частоте оперативного родоразрешения при макросомии и массе новорожденного менее 4000 г. незначительные и составляют соответственно 6,4 % и 5,8 %. Между тем В. И. Ямпольская (1972) отмечает, что частота кесарева сечения при крупно-плодии в 4 раза выше, акушерские щипцы — в 2,5 раза, а вакуум-экстракция и плодоразрушающие операции — в 3 раза чаще, чем при родах плодами средненормальной массой. По другим данным отечественных акушеров, частота кесарева сечения колеблется от 0,86 до 6,8 % . Между тем Н. А. Ратнер и Л. Ф. Башарова (2002) отметили отсутствие увеличения частоты кесарева сечения при макросомии с увеличением веса новорожденных. А. Л. Черепнина (2006) при анализе исхода родов крупным плодом за период с 1997 по 2003 гг. по ЦПСиР выявила увеличение частоты кесарева сечения с 12,4 % до 16,5 %.
Высокую частоту кесарева сечения при родах крупным плодом ряд авторов объясняют и истинным перенашиванием беременности, приводящим к пониженной конфигурабельности головки плода .
По данным литературы, частота наложения акушерских щипцов при родах крупным плодом
колебалась от 3,5 % до 12 % случаев, вакуум-экстракция — в 1,7 % и в 9,3 %.
В системном обзоре L. Sancher-Ramos (2002) были представлены данные 29 исследований исхода родов при макросомии с элементами мета-анализа за 10-летний период. В общей сложности было исследовано 3751 случай родов крупным плодом. На основании представленных данных авторы пришли к выводу, что частота кесарева сечения существенно увеличивалась при индукции родов.
В исследованиях A. H. Nassar et al. (2003) приведены данные исхода 231 родов с весом новорожденных 4500 г и более за 13-летний период. Частота кесарева сечения составила 36,9 %. При этом частота дистоции плечиков при вагинальных родах составила 3,7 %.
Проблема дистоции плечиков (shoulder dystocia — затрудненное выведение плечиков — ЗВП, вколоченные плечики) обсуждается в зарубежной и отечественной литературе уже в течение нескольких столетий. Е. А. Чернуха с соав. (1998) указывают, что еще в 1730 г. Smellie отмечал гибель плода в таких ситуациях.
В США за 10-летний период 10-кратно увеличилась частота дистоции плечиков, несмотря на увеличение частоты кесарева сечения .
Дистоция плечиков — это осложнение второго периода родов. После рождения головки происходит задержка переднего плечика за симфизом или вколачивание (вклинивание) его в таз, а заднее плечико в это время или плотно сжато в крестцовой впадине, или же находится над промонто-рием, в результате чего дальнейшее продвижение плода по родовым путям матери прекращается. Если в ближайшее время не произвести родораз-решение, то плод погибает от асфиксии.
В связи с этим при определении плана ведения родов очень важно своевременно диагностировать крупный плод. В родах при макросомии существует ряд моментов, предрасполагающих к развитию данной патологии , — это медленное продвижение головки, переход головки из заднего вида в передний.
В то же время O. Gregorion et al. (1989) сообщают, что на 16 259 родов нарушение движения плечевого пояса плода отмечено у 0,4 % женщин. Масса тела более 4 кг была у 36 новорожденных. Перелом ключицы отмечен у 12 детей, судоро-
ги — у 8, паралич типа Эрба — у 7. Смертности новорожденных не было.
К другим факторам дистоции плечиков относятся сахарный диабет, дистоция плечиков в анамнезе, пролонгированные роды, затянувшийся II период родов, большая ширина плеч плода независимо от массы тела, узкий таз, а также разрыв матки .
T. F. Baskett et A. C. Allen (1995) приводят клинико-статистические данные о дистоции плечиков в 254 случаях на 40 518 родов в головном предлежании, частота которой составила 0,6 %. При этом парез плечевого сплетения диагностирован у 15 % новорожденных, переломы костей — у 5,1 %. Перинатальной смертности, обусловленной дистоцией плечиков, не зарегистрировано. Авторы указывают, что риск дистоции возрастает при переношенной беременности (троекратно), при пролонгированном втором периоде родов (троекратно), при наложении щипцов (десятикратно) и макросомии плода (пятикратно).
Дистоция плечиков является результатом наличия крупного плода и узкого таза и по своему механизму является формой клинически узкого таза — такой вывод делают Е. А. Чернуха с соавт. (1998) .
По данным исследователей, частота дистоции плечиков при доношенной беременности составила 1,61 %. Она сопровождалась высоким материнским и детским травматизмом. Так, разрыв шейки матки диагностирован у 11 % женщин, разрыв промежности — у 50 %. Гипоксия отмечена у 61 % новорожденных (в группе сравнения — у 24,9 %). У 19 % детей выявлен перелом ключицы, у 5 % — парез плечевого сплетения, у 3 % — перелом плеча, у 25 % — нарушение мозгового кровообращения.
Для лечения дистоции плечиков предложено большое количество приемов, которые отличаются своей эффективностью и степенью опасности травматизации в родах как матери, так и плода. Е. А. Чернуха с соав. (1998) подчеркивают необходимость проведения всех ручных манипуляций последовательно по мере увеличения их сложности с обязательным опорожнением мочевого пузыря, рассечением промежности под адекватным обезболиванием (предпочтительно — срединно-латеральная эпизиотомия). Особенно неблагоприятно в плане развития дистоции плечиков сочетание крупного плода, слабость потуг и наложение полостных акушерских щипцов или вакуум-экстрактора. При этом затрудненное выведение плечиков (ЗВП) отмечается в 23 % случаев. E. Sanberg (1999) считает неблагоприятным фактором, приводящим к ЗВП, родоразрешение с применением полостных акушерских щипцов,
так как внутренний поворот плечиков при этом нарушается. Неправильное пособие в родах, в том числе форсированные тракции головки плода вверх, поворот головки в сторону, противоположную позиции плода, в ряде случаев ведут к затруднениям при выведении плечевого пояса.
Между тем ЗВП в родах следует дифференцировать с другими состояниями, которые приводят к задержке продвижения плечиков после рождения головки плода . К ним относятся абсолютная и относительная короткость пуповины, значительное увеличение диаметра туловища плода в результате опухоли анасарки, опухоль шеи, сцепленные или сросшиеся близнецы и др.
В исследовании исхода 6157 родов, проведенном в Болгарии К. Мйапоуа et а1. (2006) , макросомия составила 4,45 % (274 случая). Через естественные родовые пути роды завершились у 157 женщин (57,3 %). При этом в 86,33 % роды протекали без осложнений, 21 пациентке (13,37 %) — потребовалось оперативное вмешательство (вакуум-экстракция, акушерские щипцы, ручное обследование стенок полости матки). Кесарево сечение было проведено у 117 пациенток с макросомией (42,7 %): из них плановое кесарево сечение — у 89 (32,48 %), экстренное — у 28 (10,2 %). Автор пришел к выводу, что перинатальные исходы улучшаются в случае дородовой диагностики макросомии. Это позволяет уже в первом периоде родов своевременно диагностировать признаки клинически узкого таза. Кроме того, в связи с высоким риском родового травматизма новорожденного целесообразно проведение планового кесарева сечения при сочетании геста-ционного диабета и макросомии в 4500 г, а также в случаях отсутствия диабета с предполагаемым весом 5000 г. Индуцированные роды при макросо-мии на любом сроке гестации увеличивали частоту кесарева сечения и оперативных вмешательств (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, ручное обследование стенок полости матки), а также частоту дистоции плечиков. Индукция родов показана при сочетании макросомии с акушерскими осложнениями или пороками развития плода. При этом целесообразно интрацервикаль-ное применение простагландинов.
Таким образом, в литературе представлены различные точки зрения на тактику ведения родов при крупном плоде. Приведены аргументы в пользу той или иной тактики ведения родов — планового кесарева сечения, индукции родов, выжидательной тактики. Плановое кесарево сечение уменьшает частоту плекситов и травм промежности у матери. Ряд авторов призывают к проведению планового кесарева сечения у перво-
родящих женщин с весом плода 4500 г и более. Большинство акушеров считают, что индукция родов при макросомии приводит к увеличению числа осложнений. Между тем ряд авторов призывают относиться взвешенно и к выжидательной тактике ведения родов . Необходимо учитывать вес плода, ИМТ матери, акушерский анамнез. Наличие дистоции плечиков в первых родах, рубец на матке, сахарный диабет в сочетании с макросомией являются показаниями для оперативного родоразрешения.
Литература
1. Абрамченко В. В., Гладкая Е. О. Тактика ведения родов при крупном плоде и патологии беременности и родов // Тезисы докладов III межобластной научно-практической конференции. — Саратов, 1997. — С. 18-19.
4. БарашневЮ. И. Беременность высокого риска: факты, гипотезы, домыслы // Акушерство и гинекология. — 1991. — № 1. — С. 13-21.
6. Грищенко В. И., Яковцева А. Ф. Крупный плод (клинико-морфологическое исследование). — Киев, 1991.
8. Ковалев В. В. Перинатальные аспекты функционально узкого таза: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — Екатеринбург, 2003. — 43 с.
9. Ковалев В. В., Ломовских В. А. Оценка возможности ультразвукового исследования в диагностике характера вставления головки плода // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 2001. — № 1. — С. 24-25.
10. Круч А. И. Клиническое прогнозирование и ведение родов при крупном плоде: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М.,1984. — 44с.
11. Кулаков В. И., Чернуха Е. А., Комисарова Л. М. Кесарево сечение. — М.: Медицина, 1998. — 192 с.
14. Нуркасымов Ж. Сократительная деятельность матки при родах крупным плодом // Здравоохранение Казахстана. — 1973. — № 11. — С. 35-37.
15. Омарова А. К., Глазун Л. Н. Влияние веса плода на прогноз родов // Здравоохранение Казахстана. — 1980. — № 7. — С. 57-58.
19. Сидорова И. С., Ботвин М. А. Узкий таз в современном акушерстве // Советская медицина. —1989. — № 10. — С.44-49.
22. ЧернухаЕ. А. Анатомически и клинически узкий таз // Акушерство и гинекология. — 1991. — № 4. — С. 67-73.
23. ЧернухаЕ. А., АкопянЛ. А. Беременность и роды у женщин с крупным плодом // Акушерство и гинекология. — 1991. — № 11. — С. 64-67.
25. Чернуха Е. А., Пучко Т. К., Пряхин А. М. Дистоция плечиков: прогноз и ведение родов // Акушерство и гинекология. — 1998. — № 4. — С. 22-28.
26. Шевченко Т. К., КанН. И. Крупный плод в современном акушерстве. — Ташкент, 1991. — 92 с.
27. ЯковцеваА. Ф., ГрищенкоВ. И., ГубинаГ. И. К проблеме крупного плода // Архив патологии. — 1983. — № 4. — С. 11-16.
31. Baskett T. F., Allen A. C. Perinatal implications of shoulder dystocia // Obstet. Gynecol. — 1995. — Vol. 86. — P. 14-17.
1983-1992 // Geburtshilfe Frauenheilkd. — 1995. — Bd. 55, N 6. — S. 339-344.
33. Ferber A. Maternal complication of fetal macrosomia // Clin. Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol. 43, N 2. — P. 335-339.
36. Gherman R. B. Resolving shoulder dystocia // J. Reprod. Med. — 1998. — Vol. 43, N 5. — P. 439-443.
37. Ginsberg N. A., Moisidis C. How to predict recurrent shoulder dystocia // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2001. — Vol. 184. — P. 1427-1429.
43. La dystocia des epaules / Gregorion O. // J. Gynecol. Obstetr. Biol. Reprod. — 1989. —Vol. 18, N 2. — P. 255-261.
44. Langnickel D. Problems of the Pelvic Passage-wat. — N.-Y.,
49. MorganM. A., Thunau G. R. Efficacy of the fetal-pelvic index in patients requiring labor induction // Am. J. Obstet. Gynecol. —
1988. — Vol. 159, N 3. — P. 621-625.
50. Poma P. A. Correlation of birth weights with cesarean rates // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 1999. — Vol. 65, N 2. — P. 117-123.
51. Principles and Practice of Obstetrics and Perinatology / eds. L. Iffy, H. A. Kaminetzky. — New. York, 1981.
52. RempenA. Z. Obstetrical—neonatal emergency: shoulder dystocia // Geburtshilfe Neonatol. — 1998. — Bd. 202, N 4. — S. 176-178.
55. Sandberg E. C. The Zavanelli maneuver: 12 years of recorded experience // Obstet. Gynecol. — 1999. — Vol. 93, N 2. — P. 312-317.
56. Shoulder dystocia risk identification / Dildy G. A. // Clin. Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol. 43, N 2. —P. 265-282.
57. Spellacy W. N. Shoulder dystocia risks // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1999. — Vol. 180, N 4. — P. 1047.
60. ZisowD. L. Uterine rupture as a cause of shoulder dystocia // Obstet. Gynecol. — 1996. — Vol. 87, № 5, pt. 2. — P. 818-819.
Статья представлена Т. У. Кузьминых, НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН,
Санкт-Петербург
CHILDBIRTH BY A LARGE FRUIT:
A CONDITION OF A PROBLEM AND DEBATABLE QUESTIONS Baeva I. J., Konstantinova O. D.
■ Key words: childbirth; a large fruit; perinatal outcomes.
■ Адреса авторов для переписки-
Баева Ирина Юрьевна — к. м. н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии. ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России.
460018, г. Оренбург, ул. Невельская, 24. E-mail: baeva37@mail.ru.
Константинова Ольга Дмитриевна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии. ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России. 460018, г. Оренбург, ул. Невельская, 24. E-mail: const55@mail.ru.
На форумах для беременных часто обсуждают проблему крупного плода. Там можно найти реальные воспоминания и действенные рекомендации, но хватает и выдумок. Мы решили разобраться в теме вместе с акушером-гинекологом, гинекологом-эндокринологом клиники женского здоровья «Ева» Анной Корбан.
На размер плода может влиять генетика
Малыш считается крупным, если его вес при рождении превысил отметку в четыре килограмма. Плод массой свыше пяти считается гигантским. Обычно такой исход событий определяют в третьем триместре, иногда — немного раньше.
— На скрининговом УЗИ врач может заметить тенденцию к макросомии — увеличению веса плода, — поясняет врач.
Предположить, что плод будет крупным, можно и в процессе наружного акушерского осмотра беременной, уточняет Анна.
— На каждом приеме врач измеряет высоту стояния матки и окружность живота. Все это может указывать на предполагаемую массу плода.
Малыш может быть крупным по нескольким причинам. Среди них — генетический фактор. Например, если мама и папа высокие, с нормальным или повышенным индексом массы тела, вероятность рождения крупного младенца увеличивается.
У невысоких родителей ребенок вряд ли будет весить больше четырех килограммов.
Говорят, что второй и последующие дети крупнее, чем первенец. Но разница между малышами обычно небольшая: например, если первый ребенок родился с весом 3,6 килограммов, второй, вероятно, будет больше на 200-300 граммов. Это происходит потому, что во время второй и последующих беременностей матка лучше снабжается кровью.
Существуют патологии, которые приводят к крупному плоду — в частности, гемолитическая болезнь новорожденных.
— Она может возникнуть, если эритроциты плода воспринимаются организмом матери как чужеродные из-за несовместимости по резус-фактору или групповым антигенам, — продолжает рассказывать о причинах макросомии гинеколог. — Одна из форм этой болезни — отечная. В организме матери скапливается жидкость, тело отекает, а вес плода увеличивается. К счастью, такая патология — редкость, и ее можно своевременно выявить.
Также крупные дети рождаются в результате переношенности.
— Переношенная беременность — та, которая протекает дольше 41 недели, — поясняет врач. — Ребенок внутри продолжает расти, что может привести и к внутриутробной гипоксии плода (ведь потребности в дыхании у него уже другие), и к преждевременному окостенению костей черепа, из-за чего в процессе родов возрастает риск травм и у плода, и у матери.
Есть за двоих — самая распространенная ошибка
И все же основная причина макросомии — метаболические нарушения. Причем речь идет не только об избыточном весе, но и о других проблемах с пищевым поведением.
— Некоторые женщины постоянно сидят на диетах, несбалансированно питаются, — рассказывает врач. — Такие погрешности в питании, как и избыток фастфуда, приводят к дефициту необходимых витаминов, который нужно восполнять — например, с помощью поливитаминных комплексов по назначению врача.
Многие беременные женщины питаются обильно, потому что существует расхожее мнение «нужно есть за двоих». На самом деле это распространенная ошибка: удваивать количество поглощаемых калорий, вынашивая ребенка, не нужно. Очень важен и ежедневный рацион будущей мамы: в него должно входить 40% углеводов, 40% белка и 20% жиров.
— Углеводы должны быть не быстрые (газированные напитки, сладости, мучное), а медленные: отруби, овощи, зелень — все, что содержит много клетчатки, — поясняет врач.
А вот любимый многими картофель придется ограничить: никаких драников и пюре, только запеченные клубни не чаще двух раз в неделю. То же касается и макарон: выбирайте изделия из твердых сортов пшеницы и ешьте их один-два раза в неделю.
— Сладкое лучше заменить на фрукты — груши, яблоки, а также ягоды, — дополняет Анна. — Желательно, чтобы пища была в отварном виде, на пару, но никак не жареная. Раз в десять дней можно устраивать «тематические» разгрузки — например, на твороге.
Некоторые полезные вещества — например, фолиевую кислоту, невозможно полноценно получить из пищи:
— Это один из самых важных витаминов, который помогает предотвратить врожденные пороки развития, в том числе пороки нервной трубки. Начать принимать это вещество обоим супругам стоит еще за три месяца до зачатия. В поливитаминах последнего поколения содержится фолиевая кислота в виде метафолина: это ее биодоступная форма. Для полного усвоения это вещество обычно принимают в сбалансированном комплексе с витаминами группы В, С, D и микроэлементами.
Неправильное пищевое поведение и избыточный вес могут привести к метаболическим нарушениям и даже стать причиной сахарного диабета у будущей мамы.
— Это приводит к непереносимости углеводов и сказывается на обмене веществ беременной женщины. И, конечно, влияет на метаболизм ребенка.
Врач приветствует физическую активность.
— Если доктор не запрещает, заниматься спортом можно и нужно, особенно после 30 недель, — делится специалист.
До декретного отпуска женщины ведут более-менее активный образ жизни, а в 30 недель многие «оседают» на диванах. Это приводит к переизбытку потребляемой энергии, избыточному весу и метаболическим нарушениям, результат которых — крупный плод.
Кроме того, эти самые нарушения чреваты не только увеличением веса ребенка, но и проблемами со здоровьем малыша и мамы.
— То, что происходит с организмом матери, не может не отразиться на состоянии ребенка, — констатирует гинеколог. — Поэтому очень важно правильно питаться и быть активной во время беременности. Йога, пилатес, даже простая прогулка в парке — все это залог здоровья мамы и малыша.
Как вынашивают и рожают крупных детей
Крупный плод — не повод для паники, считает Анна. При этом специалист советует регулярно посещать врача, ведь будущей маме может понадобиться лечь на сохранение.
— У женщин, вынашивающих крупных детей, высока вероятность многоводия (чрезмерного количества околоплодных вод) и преждевременных родов, истмико-цервикальной недостаточности (шейка матки не выдерживает нагрузки), — уточняет гинеколог. — Поэтому в некоторых случаях мы планово госпитализируем пациенток в 35-36 недель, чтобы решить, как они будут рожать. Иногда в таких случаях делаем кесарево сечение.
Можно ли родить крупного ребенка естественным путем? По словам врача, это зависит от соотношения размеров таза и предполагаемой массы плода к моменту родов.
— У беременной с лишним весом таз может быть узким, а у очень стройной девушки — напротив, достаточно широким, чтобы родить естественно, в том числе и крупного малыша, — поясняет специалист. — Конечно, предварительную оценку гинеколог делает уже в начале беременности, однако окончательное решение — родит пациентка сама или с помощью хирургического вмешательства — принимается непосредственно перед родами.
Этой публикацией мы продолжаем второй сезон проекта об осознанном родительстве «Мама-LIVE». Сейчас ищем героинь, которые готовы рассказать о себе и о своей беременности.
Что будут делать участницы проекта?
— они смогут задать свои вопросы врачам и другим специалистам (например, психологу) по электронной почте;
— получат профессиональные портретные фотографии (индивидуальные и с малышами);
— познакомятся с другими беременными женщинами, смогут делиться переживаниями и советами (общаться можно в социальных сетях).
— в конце проекта каждая участница получит по одному сертификату на 100 рублей в сеть магазинов товаров для детей.
Чего мы ждем от участниц?
— желания рассказать о себе, о своей семье, о беременности и ребенке;
— готовности общаться с нами в течение всего года;
— возможности встречаться с нами для интервью и фотосъемок.
Присылайте свои заявки на почту mamalive2@rebenok.by. Указывайте номер телефона, добавляйте краткую историю о себе и своей беременности, дополняйте текст фотографиями. Для участия в проекте мы отберем 8 женщин на сроке 15-20 недель. Ждем ваших писем! Полные правила проекта можно прочитать здесь.
