Тиреоидин отзывы

Быстрый переход

В ряде случаев лечением данного заболевания занимается терапевт или врач общей практики.

Что такое гипотиреоз

Гипотиреоз — не отдельное заболевание, а синдром — то есть, состояние, которое может развиваться при разных заболеваниях щитовидной железы.

Суть его — в том, что щитовидная железа не справляется со своей работой по выработке гормонов.

Формы и осложнения гипотиреоза

Во-первых, гипотиреоз может быть первичным (вследствие поражения самой щитовидной железы) и вторичным (за счет нарушения ее регуляции со стороны гипофиза). Но вторичный гипотиреоз встречается казуистически редко, и большинство пациентов с гипотиреозом страдают от первичной формы заболевания.

Во-вторых, первичный гипотиреоз разделяют на манифестный (явный) и субклинический.

В первом случае щитовидная железа работает настолько плохо, что в крови имеется явное снижение уровня ее гормонов, и такое состояние обычно сопровождается различными симптомами.

При субклиническом гипотиреозе выработка гормонов щитовидной железой в некоторой степени нарушена, но она еще справляется со своей работой. Поэтому уровень в крови собственных гормонов щитовидной железы (тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3)) находится в пределах нормы, но уровень гормона ТТГ (с помощью которого гипофиз заставляет железу работать) повышен (именно так!). Поскольку на общее самочувствие человека влияют Т3 и Т4, но не влияет ТТГ, при этом состоянии нет клинических симптомов, отсюда и название — субклинический.

Осложнения гипотиреоза обычно не выделяют, но выраженный гипотиреоз без лечения способен вызывать необратимые поражения сердца и за счет ускоренного развития атеросклероза приводить к инфаркту, инсульту и другим сосудистым поражениям.

Причины заболевания гипотиреозом

Причиной первичного гипотиреоза (как наиболее частой его формы) является то или иное повреждение ткани щитовидной железы.

Это может быть хирургическое удаление щитовидной железы или большей ее части, врожденное отсутствие железы, есть и множество более редких причин, но наиболее частая причина на сегодняшний день — аутоиммунное поражение железы при хроническом аутоиммунном тиреоидите.

Симптомы гипотиреоза

Симптомы гипотиреоза разнообразны, поскольку, как и многие эндокринные заболевания, он затрагивает практически все системы органов.

К классическим симптомам относятся:

• сонливость, апатия, повышенная утомляемость
• зябкость, плохая переносимость холода
• сухость кожи и волос (критерий сухости волос — голову можно не мыть 2 недели, и волосы не кажутся жирными)
• запоры
• прибавка веса
• замедленное сердцебиение
• повышенный уровень холестерина крови
• нерегулярность менструального цикла и бесплодие у женщин
• нарушение половой функции у мужчин

Но не обязательно у каждого пациента присутствует полный набор симптомов. В некоторых случаях даже манифестный гипотиреоз (с соответствующими изменениями уровня гормонов) может не ощущаться пациентом.

Лечение гипотиреоза

Лечение гипотиреоза достаточно простое. Тем не менее необходимо его пройти, предварительно обратившись к специалисту.

Так же как щитовидная железа в норме постоянно и ежедневно вырабатывала этот гормон, при заместительной терапии это делается в постоянном режиме, но гормон не производится в щитовидной железе, а покупается в аптеке.

Но, поскольку в норме интенсивность выработки гормонов щитовидной железой — величина достаточно постоянная, доза препарата для заместительной терапии подбирается достаточно легко, и лечение не является обременительным для пациента. Препарат принимается в подобранной дозе один раз в день, натощак.

Достаточность дозы препарата определяют по уровню ТТГ, причем после подбора дозы этот анализ выполняется 1 раз в год.

Лечение гипотиреоза в особых ситуациях

Надо учесть, что при субклинической форме гипотиреоза лечение назначается не обязательно. На этой стадии гипотиреоз может спонтанно исчезать через некоторое время, поэтому обычно вместо медикаментозного лечения обычно назначается контроль уровня гормонов через 3–6 месяцев.

При беременности гипотиреоз более опасен — в первую очередь, для будущего ребенка. Поэтому он требует активного выявления (на 8–12 неделе беременности рекомендовано определять уровень свободного Т4 и ТТГ в крови).

В случае выявления, гипотиреоз (даже субклинический) требует незамедлительного назначения заместительной терапии.

Гипотиреоз может быть временным состоянием во время беременности, и после родов потребность в постоянной заместительной терапии сохраняется не всегда.

Особенности лечения гипотиреоза в клинике Рассвет

Гипотиреоз сегодня — не то состояние, при котором ведется разработка каких-то новых, революционных методов лечения. Однако проводить заместительную терапию тоже можно по-разному.

Особенность клиники «Рассвет» — в квалифицированных врачах-эндокринологах, которые принимают правильные решения в соответствии с современными экспертными рекомендациями, и при этом не назначают лишних анализов (как, например, повторные измерения уровня антител к щитовидной железе, не влияющие на выбор лечения).

Мы также не назначаем УЗИ щитовидной железы «на всякий случай», когда для этого исследования нет показаний. Такие ненужные анализы и инструментальные исследования зачастую сильно повышают стоимость лечения у эндокринолога.

Рекомендации врача-эндокринолога клиники Рассвет больным гипотиреозом

При подборе дозы заместительной терапии: строго следуйте рекомендациям вашего эндокринолога по дозировке применяемого препарата, срокам изменения дозы и срокам выполнения анализов. От этого зависит точность и быстрота подбора терапии.

Когда оптимальная доза подобрана (об этом говорит нормализация уровня ТТГ) — знайте, что контроль ТТГ необходимо проводить ежегодно, а при его отклонении от нормы — посещать эндокринолога для обсуждения оптимальной коррекции дозы.

Если до наступления этого срока (1 год) вы вдруг почувствовали изменения своего состояния, появление симптомов недостатка или избытка гормонов щитовидной железы (гипотиреоза или тиреотоксикоза), обратитесь к эндокринологу раньше для более раннего определения уровня гормонов. Такие ситуации иногда бывают.

Вам не противопоказано использование йодированной соли в домашнем хозяйстве, но препараты йода не являются «стимулятором» для щитовидной железы, который заставит ее работать лучше или устранит гипотиреоз.

Если у вас гипотиреоз, и вы планируете беременность, следует помнить о нескольких очень важных вещах:

• еще до зачатия надо убедиться в том, что Ваш уровень ТТГ на фоне заместительной терапии находится в норме
• сразу при наступлении беременности доза тироксина увеличивается на 30–50% (обычно это назначает врач)
• показателем достаточности дозы тироксина является уровень ТТГ и свободного Т4 на 8–12 неделе беременности
• в течение всей беременности эндокринолог должен наблюдать за вашим состоянием
• наличие гипотиреоза и его заместительной терапии не отменяет необходимости в приеме препаратов йода, который необходим будущему ребенку для производства собственных гормонов щитовидной железой.

Введение

Селен – микроэлемент, который впервые был описан в 1817 г. шведским химиком Джоном Берзелиусом. Он относится к 16 подгруппе таблицы химических элементов Д.И. Менделеева, где стоит между мышьяком и бромом, а по своим химическим свойствам похож на серу. Благодаря своей способности отдавать электроны селен широко используется в промышленности. В 1957 г. исследователи Schwartz и Foltz обнаружили, что добавление в пищу селена предупреждало развитие мышечной дистрофии и цирроза печени у крыс . В последующие годы было выявлено, что селен является важным элементом фермента глютатионпероксидазы , после чего началось изучение влияния дефицита селена на здоровье человека и возможности использования его в медицинской практике. Была раскрыта его роль в работе иммунной, эндокринной и репродуктивной систем, метаболизме, клеточном гомеостазе, канцерогенезе.

Источники селена

Основным источником селена для человека является пища, следовательно, содержание селена в организме определяется диетическими предпочтениями человека. В свою очередь содержание селена в продуктах питания зависит от места произрастания растений. В среднем содержание селена в почве составляет 0,4 мг/кг . Но эта цифра не постоянна. Она зависит от состава почвы, в т. ч. доли органических веществ в ней, и количества осадков, выпадающих в данной местности . В горных районах (Финляндия, Швеция, Шотландия) в почвах выявляется недостаток селена, тогда как глинистые почвы и почвы в регионах с низким уровнем осадков обычно содержат повышенное количество этого микроэлемента. В большинстве стран Европы, Египте, Бразилии, Индии, Китае, Саудовской Аравии, Непале, Бурундии, Новой Гвинее выявлены отдельные регионы с дефицитом селена. Избыток селена также обнаружен в отдельных регионах Индии, Китая, США, Канады, Бразилии, Венесуэлы, Японии. Для сравнения: в Европе потребление селена в среднем составляет 40 мкг/сут, а в США – 93 мкг/сут для женщин и 134 мкг/сут для мужчин .
Селен содержится не только в почве, но и в воде. В среднем концентрация селена в водопроводной воде составляет 10 мкг/л, что определено Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как минимальный допустимый уровень селена в питьевой воде. В подводных водах концентрация селена несколько выше, но наибольшего уровня она достигает в морской воде, где составляет от 4000 до 12 000 мкг селена на 1 л .
Содержание селена в растениях значительно варьирует. Это зависит не только от места произрастания, но и от способности растений захватывать селен из почвы и аккумулировать его. В целом содержание селена выше в овощах по сравнению с фруктами. Содержание селена в зерновых варьирует от 0,01 до 0,55 мкг/г, в молочных продуктах – от 0,001 до 0,17 мкг/г . По данным бельгийского исследования, главным источником селена для человека являются мясные продукты (31%), затем рыба (19%), хлеб и крупы (11%) .
В природе селен существует в виде органических (селенометионин и селеноцистеин) и неорганических соединений (селенит и селенат). Учитывая, что органические формы лучше абсорбируются в ЖКТ, некоторые специалисты рассматривают их как основные для профилактики и лечения заболеваний, вызванных дефицитом селена. Селенометионин содержится в растениях, главным образом в зерновых культурах, а селеноцистеин – в основном в продуктах животного происхождения. В пищевых добавках чаще используют неорганические формы селена. Селен абсорбируется в основном в тонком кишечнике (50–80%) и выводится через почки (60%). Еще 35% выводится через толстый кишечник, 5% – через пот и слюну . По непонятным пока причинам содержание селена ниже у курильщиков и уменьшается с возрастом. Кроме этого, содержание селена ниже у лиц, потребляющих большое количество кофе и алкоголя. Употребление в пищу большого количества риса и яиц также ассоциировано с пониженной концентрацией селена в организме . ВОЗ рекомендует потреблять 50–55 мкг селена в сутки .

Влияние дефицита и избытка селена на здоровье человека

Как недостаток селена, так и его избыток опасны для человека. Проявления дефицита появляются при употреблении селена менее 40 мкг/сут, а избытка – при употреблении более 400 мкг/сут . Тяжелый дефицит селена приводит к развитию болезни Кешана, проявляющейся сердечной недостаточностью вследствие кардиомиопатии, атрофией, дегенерацией и некрозом суставных хрящей, лихорадкой. Но и менее выраженный недостаток этого микроэлемента неблагоприятно сказывается на состоянии здоровья человека. Селен действует как каталитический центр нескольких ферментов, таких как глютатионпероксидаза, тиоредуксинредуктаза, йодтирониндейодиназа, защищающих клетку от оксидативного стресса, действия свободных радикалов, укрепляющих иммунную систему, участвующих в метаболизме тиреоидных гормонов и т. д. .
В некоторых исследованиях недостаток селена был ассоциирован с повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний, который снижался при восполнении дефицита. Селен оказывает антиканцерогенный эффект в отношении предстательной железы, печени, поджелудочной железы, толстого кишечника. Кроме этого, селен участвует в имплантации эмбриона, развитии плаценты, повышении фертильности посредством увеличения подвижности сперматозоидов, синтеза тестостерона и спермы .
При потреблении более 400 мкг селена в сутки развивается так называемый селенит. Эта редкая ситуация описана в популяционных исследованиях при хронической интоксикации селеном в регионах с высоким его природным содержанием . Симптомами селенита являются тошнота, рвота, боли в животе, диарея, выпадение волос, хрупкость ногтей, периферическая нейропатия и характерный запах чеснока в выделяемом поте и выдыхаемом воздухе. Описаны случаи развития селенита при передозировке пищевых добавок с повышенным его содержанием .

Роль селена в работе щитовидной железы

Особую роль играет селен в работе щитовидной железы. Этот орган содержит наибольшее количество селена в пересчете на 1 г ткани в виде селенопротеинов. Участие селена в синтезе тиреоидных гормонов впервые было заподозрено после исследований, проведенных в Заире, где был выявлен не только тяжелый йодный дефицит, но и выраженный дефицит селена. При этом у населения присутствовали тяжелый микседематозный кретинизм и выраженный интеллектуальный дефицит. После этого было проведено множество исследований по изучению роли селена в работе щитовидной железы. В результате было показано, что селен влияет на синтез тиреоидных гормонов опосредованно через селенопротеины (табл. 1). Главным образом на тиреоидный статус действуют селенсодержащие дейодиназы, которые переводят неактивную форму тиреоидных гормонов (Т4) в активную (Т3) путем удаления одного атома йода из внешнего кольца. Кроме этого, они способны переводить Т4 в неактивную форму гормона – реверсивный Т3, отщепляя один атом йода от внутреннего ядра.

Но этим не ограничивается роль селена в работе щитовидной железы. Так, селенопротеин – глютатионпероксидаза защищает щитовидную железу от оксидативного стресса. Дело в том, что в процессе синтеза тиреоидных гормонов в тиреоцитах накапливается перекись водорода (Н2О2), являющаяся мощным оксидантом. Глютатионпероксидаза обладает способностью инактивировать перекись водорода и свободные радикалы и тем самым ограничивать их повреждающее воздействие на ткань щитовидной железы. Доказано, что при воздействии глютатионпероксидазой снижается концентрация простагландинов и лейкотриенов, что свидетельствует об уменьшении воспаления .
При дефиците селена формируется недостаток дейодиназ различных типов, снижается образование Т3, приводящее к стимуляции гипоталамо-гипофизарной оси по системе отрицательной обратной связи и увеличению синтеза тиреотропного гормона (ТТГ). ТТГ стимулирует продукцию тиреоидных гормонов и повышает активность дейодиназ, восстанавливая уровень тиреоидных гормонов. Но при этом он стимулирует образование перекиси водорода, для инактивации которой опять же требуется селенопротеин – глютатионпероксидаза, активность которой в условиях дефицита селена снижена. Перекись водорода накапливается в щитовидной железе, что приводит к повреждению тиреоцитов и развитию фиброза . Повышенное образование перекиси водорода в тиреоците наблюдается во всех случаях избыточной стимуляции щитовидной железы со стороны ТТГ, например, у больных с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом. В результате наблюдаются повреждение тиреоцитов, прогрессирование гипотиреоза и развитие фиброза. В такой ситуации селенопротеины, обладая антиоксидантной активностью, могут предотвратить или хотя бы затормозить процесс разрушения тиреоцитов и снижения их функциональной активности .

Тиоредуксинредуктаза, так же как глютатионпероксидаза, обладает антиоксидантной активностью, но роль этого фермента в работе щитовидной железы менее изучена.
Селенопротеин Р – главный источник селена в плазме, выполняет транспортную функцию и функцию распределения микроэлемента в организме . Он синтезируется в печени и отвечает за удерживание селена в организме и распределение его между органами. Основными органами, в которые поступает из крови селен, являются печень, щитовидная железа, мозг. Однако щитовидная железа и мозг обладают способностью задерживать и накапливать селен даже в условиях дефицита селенопротеина Р .

Место селена в лечении и профилактике заболеваний щитовидной железы

Аутоиммунный тиреоидит

Как показали исследования, дефицит селена играет важную роль в повреждении тиреоцитов и снижении их функциональной активности при аутоиммунном тиреоидите. В популяционном исследовании, проведенном Q. Wu et al., было показано, что в регионе с достаточным потреблением селена гораздо реже встречался субклинический гипотиреоз (ОР 0,68; 95% ДИ 0,58–0,93), манифестный гипотиреоз (ОР 0,75; 95% ДИ 0,63–0,90), аутоиммунный тиреоидит (ОР 0,47; 95% ДИ 0,35–0,65). Суммарно распространенность этих заболеваний была почти в два раза меньше в регионе с достаточным обеспечением селеном по сравнению с селенодефицитным районом (18% по сравнению с 30,5%, р<0,001) .
Но способны ли препараты селена предотвратить или хотя бы затормозить развитие аутоиммунного тиреоидита и, впоследствии, гипотиреоза? Однозначного ответа на этот вопрос в настоящее время нет.
В исследованиях больных с аутоиммунным тиреоидитом определялось влияние селена на уровень антитиреоидных антител (к тиреопероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину (ТГ)), функцию щитовидной железы, эхогенность ткани щитовидной железы и качество жизни больных (табл. 2). Ни в одной работе не оценивалась частота возникновения гипотиреоза, что, вероятно, обусловлено небольшой длительностью исследований (не более 12 мес.). Применялись в основном органические формы селена, видимо, вследствие их большей биодоступности.

Большинство авторов выявили статистически значимое снижение уровня антител к ТПО после применения селена в дозах 83–200 мкг/сут. В исследовании О. Turker et al. было показано, что доза 100 мкг/сут недостаточна для снижения уровня антитиреоидных антител, тогда как доза в 200 мкг была определена как оптимальная. С другой стороны, D. Nacamulli продемонстрировал устойчивое снижение содержания антител к ТПО в результате употребления 83 мкг селена в сутки, причем эффект стойко сохранялся в течение 1 года. Только в одном исследовании было продемонстрировано снижение уровня антител к ТГ, тогда как в большинстве исследований уровень этих антител изменялся незначимо .
О. Turker D. et al. обнаружили «ускользание» эффекта, т. к. снижение уровня антител к ТПО продолжалось в течение 6 мес. терапии селеном, но к 9-му мес. уровень антител вновь повысился, хотя и не достиг исходного . Однако в других исследованиях эффект лечения был устойчивым и сохранялся до 12 мес. применения препарата.
Но воздействие на уровень антител было подтверждено не во всех исследованиях на фоне приема тех же доз селена (83–200 мкг/сут) .
Не было выявлено какого-либо влияния селена на уровень ТТГ и тиреоидных гормонов. Только в исследовании D. Esposito было обнаружено повышение св. Т3 и снижение св. Т4 в группе больных, принимавших селен, тогда как в контрольной группе отмечалось снижение уровня св. Т3 через 3 и 6 мес. по сравнению с исходным. Такой результат может отражать повышение активности дейодиназ и усиление конверсии Т4 в Т3. Влияние на уровень Т3 проявилось через 3 мес. приема препарата .
В исследовании L. Yu в группе больных с гипотиреозом выявлена слабая отрицательная корреляция концентрации селена в крови с ТТГ. Кроме этого, было продемонстрировано, что на фоне селена снижается концентрация интерлейкина-2, что свидетельствует об уменьшении воспаления .
В некоторых исследованиях оценивалась выраженность типичных для аутоиммунного тиреоидита изменений ткани щитовидной железы при УЗИ. В двух из трех исследований было выявлено улучшение эхоструктуры, что косвенно свидетельствует об уменьшении аутоиммунного воспаления. Такие позитивные изменения были выявлены в исследованиях, продемонстрировавших одновременно снижение уровня антител к тиреоидной ткани . D. Esposito отметил отсутствие изменений ультразвуковой картины при одновременном отсутствии воздействия на уровень антител .
Gartner и Nacamulli оценивали качество жизни больных с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) на фоне приема селена. В обоих исследованиях было выявлено повышение качества жизни, причем отмечалось и снижение уровня антител к ТПО .
Некоторые исследователи изучали эффективность комбинации селена с другими препаратами, влияющими на функцию щитовидной железы. Так, у больных с АИТ и эутиреозом, принимавших комбинацию селена и миоинозитола, также влияющего на функцию щитовидной железы, отмечалось значимое снижение уровня и ТТГ, и антитиреоидных антител, тогда как в группе сравнения, в которой пациенты принимали только селен в дозе 83 мкг/сут, таких изменений не было выявлено .
Таким образом, в настоящее время получены обнадеживающие данные о снижении уровня антитиреоидных антител при АИТ с помощью селена. Однако требуются дополнительные исследования для формирования рекомендаций по режиму приема препарата и длительности лечения.
Влияние селена на функцию щитовидной железы исследовалось у беременных с повышенным титром антител к ТПО. Известно, что при повышенном уровне антител к ТПО до беременности у женщин значительно увеличивается риск послеродового тиреоидита и развития гипотиреоза во время беременности. Результатами применения 200 мкг селенометионина во время беременности были снижение титра антител к ТПО, улучшение структуры щитовидной железы по данным УЗИ, снижение частоты послеродового тиреоидита и перманентного гипотиреоза в послеродовом периоде .
Таким образом, в настоящее время можно считать доказанной роль селена в снижении уровня антитиреоидных антител, особенно антител к ТПО, но не доказана клиническая значимость этого феномена. Кроме этого, только в одном исследовании определялась концентрация селена в крови до и во время приема препаратов селена, что не позволяет определить исходный дефицит микроэлемента и восполнение его во время приема препарата. В настоящее время проводится исследование эффективности селена у больных АИТ со сниженной функцией щитовидной железы. Конечной точкой исследования являются не только уровень антител к ткани щитовидной железы, но и доза заместительной терапии левотироксином натрия, и качество жизни больных. Планируется закончить исследование в 2018 г. .

Селен и диффузный токсический зоб (ДТЗ)

К группе аутоиммунных заболеваний щитовидной железы относится ДТЗ. В связи с положительным влиянием селена на уровень антитиреоидных антител проводится изучение его влияния на течение этого заболевания. V. Vrca изучал течение тиреотоксикоза при добавлении селена к традиционной терапии ДТЗ. Применялась фиксированная комбинация 60 мкг селена с другими антиоксидантами: витамином Е, витамином С и бета-каротином. В исследовании было показано, что в группе, получавшей комбинированный селенсодержащий антиоксидантный препарат одновременно с метимазолом, эутиреоз достигался быстрее, чем в группе, принимавшей только метимазол . Но в рандомизированном исследовании М. Leo et al. не было выявлено никаких преимуществ комбинации 166 мкг селена и метимазола перед монотерапией метимазолом . В подобном исследовании J. Calissendorff с применением 200 мкг селенометионина в схеме лечения больных тиреотоксикозом были продемонстрированы более выраженное снижение уровня тиреоидных гормонов и повышение уровня ТТГ . При сравнении этих исследований выявлено только одно различие, которое могло повлиять на результат, – в исследовании J. Calissendorff больные были с подтвержденным лабораторно дефицитом селена. Возможно, что положительное воздействие на лечение тиреотоксикоза селен оказывает только при его дефиците, а при достаточном уровне добавлять его к лечению бессмысленно. Но эта гипотеза требует подтверждения. Кроме этого, возможно, именно комбинация селена с другими антиоксидантами (витамины Е и С) оказывает положительное воздействие.
В другом исследовании селен добавлялся к метимазолу при лечении больных с рецидивом ДТЗ. Были также показаны ускоренное достижение эутиреоза и выраженное снижение уровня антител к рецепторам ТТГ. На заключительном визите большая доля больных в группе, принимавших селен, не имела антител к рецепторам ТТГ, что улучшает прогноз на ближайшее время .
Еще одной сферой исследования является использование селена в терапии эндокринной офтальмопатии (болезни Грейвса). Она является одним из клинических проявлений ДТЗ. Это заболевание значительно влияет на качество жизни больных, а применяемые схемы лечения не всегда достаточно эффективны и безопасны. С. Marcocci провел рандомизированное двойное слепое исследование по изучению влияния селена и пентоксифиллина на течение эндокринной офтальмопатии. 152 пациента с эндокринной офтальмопатией были разделены на группы, получавшие селен, пентоксифиллин или плацебо. В исследовании использовали неорганическое соединение селенит натрия в дозе по 100 мкг 2 раза в день. Лечение продолжалось 6 мес. с последующим наблюдением в течение 6 мес. Были сделаны выводы, что использование селена улучшило качество жизни больных, замедлило прогрессирование эндокринной офтальмопатии через 6 мес. лечения. Эффект сохранялся в течение 6 мес. наблюдения. Пентоксифиллин не доказал своей эффективности . Хотя данных явно недостаточно, международная организация EUGOGO, опираясь на это исследование, включила селен в свои рекомендации по лечению легкой степени эндокринной офтальмопатии . Это важно, т. к. для тяжелых форм разработана схема лечения с применением глюкокортикоидов, а для легких форм, которые иногда значительно ухудшают качество жизни больного, ранее не предлагалось какого-либо лечения, а только наблюдение.
В настоящее время продолжается исследование GRASS, планируемое к завершению в 2018 г., которое должно ответить на вопросы, позволит ли добавление селена к терапии болезни Грейвса ускорить достижение эутиреоза, снизить риск рецидива заболевания, улучшить качество жизни больных .
Вызывает интерес пилотное исследование по лечению больных с субклиническим тиреотоксикозом комбинацией селена и L-карнитина. Субклинический тиреотоксикоз распространен гораздо больше, чем манифестный, и, по разным данным, составляет от 0,6 до 16% в зависимости от критериев диагностики, возраста больных, обеспеченности региона йодом. Причины субклинического тиреотоксикоза могут быть разными: дебют болезни Грейвса, узловой или многоузловой токсический зоб, тиреотоксическая фаза тиреоидитов и др. Но независимо от причин стойкий субклинический тиреотоксикоз влияет на качество жизни больных, а у пожилых больных значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний – главным образом фибрилляции предсердий и тромбоэмболических осложнений. До настоящего времени не разработано эффективных и безопасных схем лечения этих больных. При уровне ТТГ 0,1–0,4 мЕд/л рекомендуется тактика наблюдения, тогда как при более низком уровне ТТГ применяется лечение небольшими дозами тиреостатиков и/или бета-блокаторов. Данное исследование было запланировано как пилотное, и количество больных было небольшим (n=18), что позволяет сделать только предварительные выводы. В результате применения 83 мкг селена и 500 мг L-карнитина в течение 1 мес. удалось значимо повысить уровень ТТГ почти до нормальных величин, снизить уровень антител к ТПО и ТГ, уменьшить клинические проявления тиреотоксикоза, такие как дрожь, сердцебиение, слабость. Лечение длилось в течение 1 мес., и через 1 мес. наблюдения после отмены терапии было зафиксировано возвращение гормональных показателей и клинических проявлений на исходный уровень, что продемонстрировало недостаточную продолжительность лечения. Побочных эффектов не было зафиксировано. Конечно, требуется более масштабное исследование, но данное пилотное исследование внушает надежду на разработку эффективной и безопасной схемы лечения больных с субклиническим тиреотоксикозом .

Селен, диффузный и узловой зоб и рак щитовидной железы

Некоторые исследователи изучали влияние селена на формирование зоба – как диффузного, так и узлового. В большинстве своем исследования малочисленные, но предполагается, что существует обратная связь между уровнем селена в крови и моче и объемом щитовидной железы и гипоэхогенностью. Так, L. Rasmussen et al. установили, что низкая концентрация селена в крови в сочетании с дефицитом йода ассоциирована с повышенным риском формирования как диффузного зоба, так и узлов в щитовидной железе .
Наиболее крупное исследование в этой области провели Q. Wu et al. В исследовании приняли участие более 6000 человек. Целью исследования было сравнение распространенности заболеваний щитовидной железы в регионах Китая с различной обеспеченностью селеном. Было обнаружено, что высокий уровень селена ассоциирован с более низкой частотой зоба (ОР 0,75, 95% ДИ 0,59–0,97) .

Таким образом, в настоящее время получены предварительные данные о большем распространении диффузного и узлового зоба в регионах с пониженным потреблением селена. Но требуются исследования, подтверждающие, что добавление селена способно предотвратить развитие АИТ и многоузлового зоба.
В нескольких исследованиях изучалась ассоциация рака и низкого уровня селена в крови и моче. Было выявлено, что частота рака при дефиците селена возрастает. Был проведен метаанализ 8 исследований с участием более чем 1200 пациентов, в которых изучалась связь уровня некоторых микроэлементов (селена, меди и магния) с раком щитовидной железы (РЩЖ). Было показано, что пациенты с РЩЖ имеют сниженный уровень селена и магния и повышенный уровень меди по сравнению со здоровыми людьми, составлявшими группу контроля . J. Jonklaas в своем исследовании на 65 больных, подвергшихся тиреоидэктомии по поводу РЩЖ и узлового зоба, подтвердил, что недостаток селена ассоциируется с высокой степенью рака. Точные механизмы воздействия дефицита селена на развитие рака пока неизвестны, но предполагается, что недостаток селеноэнзимов приводит к увеличению свободных радикалов, способствующих канцерогенезу и прогрессированию заболевания .

Селен, общая заболеваемость и смертность

Некоторые исследования показали, что существует U-образная зависимость между концентрацией селена в крови и общей заболеваемостью, т. е. на заболеваемость влияет как недостаток, так и избыток селена . Другими словами, дополнительное введение селена благоприятно при существующем его дефиците, но употребление дополнительно препаратов селена в отсутствие дефицита может приводить к различным побочным эффектам, например, гипергликемии и ускорению прогрессирования атеросклероза .
Смертность от всех причин также возрастает при дефиците либо избытке селена. В исследовании с участием более 13 тыс. пациентов и длительностью 12 лет была показана слабая положительная ассоциация между уровнем селена, превышающим 150 нг/мл, и общей смертностью, а также смертностью от рака .

Применение селена на практике

Несмотря на то, что данные об эффективности селена довольно противоречивы, он уже применяется в реальной клинической практике. В Италии был проведен опрос эндокринологов об их опыте применения селена. В опросе приняло участие 778 врачей. 85,2% опрошенных указали, что они используют селен в лечении больных, причем около 30% назначают его часто, основной нозологией для назначения селена являлся АИТ. Две трети опрошенных назначали селен при субклиническом гипотиреозе у больных с АИТ. Одна пятая часть респондентов использовала этот микроэлемент в схеме лечения легкой эндокринной офтальмопатии. Большинство врачей использовали дозы от 100 до 200 мкг селена в сутки .
Примером селенсодержащего средства является биологически активная добавка Оксилик, содержащая 50 мкг селена. Также в состав Оксилика входят витамины С и Е, ликопин и β-каротин. Именно комбинация селена с другими витаминами с антиоксидантной активностью продемонстрировала свою эффективность при лечении аутоиммунных заболеваний щитовидной железы . Это, вероятно, объясняется синергизмом их действия.
Оксилик обладает высокой синергидной комбинацией антиоксидантов в дозах, соответствующих физиологической потребности в них. Компоненты окружены комплексом фосфолипидов, что является высокотехнологичной фармацевтической методикой изготовления такого рода средств и значительно повышает всасываемость в желудочно-кишечном тракте.

Заключение

В настоящее время определены области эндокринологии, в которых применение селена может быть благоприятным. Это аутоиммунные заболевания щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, болезнь Грейвса), узлы щитовидной железы и РЩЖ. Кроме того, показано неблагоприятное воздействие дефицита селена на общую смертность. Однако с учетом побочных эффектов селена при его передозировке необходима разработка эффективных и безопасных схем лечения, требующая дополнительных исследований в этой области.



_о

п ё

ш о

^ оо

ш * Vi

о 1—

О oJ

X О 1

S 1—

QQ I

о

1—

ъс н

34. Montagut J.M., Lepretre S., Degoy J., Rousseau M. Ureaplasma in semen and in vitro fertilization // Hum. Reprod. 1991. № 6(5). Р. 727-729.

natal. 1997. 14(4). Р. 233.

50. Скрипкин Ю.К., Богуш П.Г. // Клиническая дерматология и венерология. 2005. № 3. С. 87-93.

Субклинический гипотиреоз: подходы к диагностике и лечению

Н.А. Петунина Кафедра эндокринологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова, Москва

Субклинический гипотиреоз (СГ) — это синдром, при котором отмечают повышение концентрации ТТГ в крови на фоне нормального уровня свободных Т4 и Т3.

Эпидемиология

Субклинический первичный гипотиреоз встречается в популяции значительно чаще, чем клинически выраженный (у 1,2-15 % населения). Распространенность субклинического гипотиреоза

зависит от пола и возраста пациентов, чаще он встречается у пожилых женщин.

Этиология и патогенез

Этиология субклинического гипотиреоза совпадает с этиологией клинически выраженного гипотиреоза. В большинстве случаев причинами СГ служат аутоиммунный тиреоидит, лечение радиоактивным йодом или резекция щитовидной железы по поводу тиреотоксикоза.

В основе изменений в организме лежит недостаток Т4 для обменных процессов, даже в случае его нормальной концентрации в крови. В таком случае отражением дефицита Т4 является только повышение уровня ТТГ.

Клинические признаки и симптомы

Обычно четкие симптомы гипотиреоза отсутствуют или обнаруживаются ретроспективно, после лабораторного подтверждения субклинического гипотиреоза.

У 25-50 % больных можно выявить умеренно выраженные отдельные симптомы гипотиреоза:

• снижение познавательных функций, ухудшение памяти и внимания, снижение интеллекта ;

• СГ не является причиной развития депрессий, но он может снижать порог развития депрессивных состояний. У 52 % пациентов с депрес-

сией диагностирован СГ ;

• дислипидемии с повышением индекса атеро-генности, нарушения ритма и проводимости, нередко резистентных к антиаритмической терапии;

• СГ может являться причиной развития нарушений менструальной функции и бесплодия. При обследовании женщин с бесплодием и ги-перпролактинемией в 28 % случаев был выявлен СГ ;

• взаимосвязь между высоким внутриглазным давлением и гипотиреозом ;

• связь между миалгиями и СГ, гипохромной анемией и СГ.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика субклинического гипотиреоза включает установление диагноза СГ, определение уровня поражения и уточнение причин гипотиреоза.

Диагностика гипотиреоза и определение уровня поражения заключается в оценке уровня ТТГ и свободного Т4 с помощью высокочувствительных методов. Критерием диагноза субклинического первичного гипотиреоза является умеренное повышение уровня ТТГ (от 4,01 мЕД/л при норме 0,4-4,0 мЕД/л) в сочетании с нормальным уровнем Т4.

Причины первичного гипотиреоза уточняются с помощью:

• УЗИ щитовидной железы;

• сцинтиграфии щитовидной железы (по показаниям);

• пункционной биопсии щитовидной железы (при наличии показаний);

• определения антител к тиреопероксидазе (при подозрении на аутоиммунный тиреоидит).

Дифференциальный диагноз

Субклинический первичный гипотиреоз дифференцируют с теми же заболеваниями и состояниями, что и клинически выраженный первичный гипотиреоз.

Поскольку повышенное содержание ТТГ в крови рассматривается как основной диагностический критерий СГ, во избежание гипердиагностики данной патологии следует рассмотреть и другие возможные причины гиперсекреции ТТГ.

1. Неонатальный период. На протяжении 48 часов после родов у новорожденного происходит физиологический выброс ТТГ, обычно в пределах 20 мЕд/л, по-видимому, связанный с охлаждением.

2. Влияние некоторых фармакологических препаратов. Метоклопрамид (церукал), сульпирид (эглонил), являясь антагонистами дофамина, могут приводить к повышению ТТГ в крови, по-видимому, нарушая влияние дофамина на секрецию ТТГ. Амиодарон (кордарон), повышая в крови уровень обТ4 и свТ4, может в то же время вызвать у некоторых больных незначительное повышение уровня ТТГ в начале лечения (обычно до трех месяцев), а стимулированный уровень на пробе с тиролиберином, т. е. дельта ТТГ, повышается достаточно часто. Полагают, что амиодарон конкурентно подавляет связывание трийодтиронина с ядерными рецепторами тиреотрофов гипофиза. Вместе с тем амиодарон, как препарат с высоким содержанием йода, может вызвать йодиндуциро-ванный первичный гипотиреоз (как, впрочем, и йодиндуцированный тиреотоксикоз).

3. Центральный гипотиреоз. Небольшое повышение уровня ТТГ (до 10 мЕд/л) в сочетании со значительным снижением уровня тиреоидных гормонов в крови встречается у 25 % больных с гипофизарным и гипоталамическим гипотирео-

зом. Биологическая активность ТТГ в таких случаях снижена.

4. Резистентность к тиреоидным гормонам. Это редкая врожденная патология, обусловленная мутацией гена в-рецептора тиреоидных гормонов. Резистентность может быть генерализованной (клинически соответствует гипотиреозу или эути-реозу) или частичной гипофизарной (клинически соответствует гипертиреозу) — в обоих случаях уровень ТТГ незначительно повышен или нормальный при повышенном содержании тиреоидных гормонов в крови, что и является дифференциально-диагностическим критерием.

5. Тиреотропинома. ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза — редкая патология, сходная по биохимическим характеристикам с резистентностью к тиреоидным гормонам. Исследование крови выявляет у этих больных повышенное содержание в крови и ТТГ, и тиреоидных гормонов, а клиническая симптоматика соответствует гипертиреозу.

6. Психические заболевания. В острой фазе психических заболеваний у 25 % больных на протяжении первых двух-трех недель стационарного лечения выявляют повышенные уровни ТТГ и свТ4 в крови. Данное состояние объясняют тран-зиторной активацией гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси.

7. Первичная надпочечниковая недостаточность. Некомпенсированный первичный гипокор-тицизм в части случаев сопровождается повышением уровня ТТГ в крови, а на лечении глюкокор-тикоидами прослеживается его нормализация. Вместе с тем следует учитывать возможность сочетанной патологии — первичного гипокорти-цизма и первичного гипотиреоза, т. е. синдром Шмидта.

8. Синдром эутиреоидной патологии. У тяжело больных людей с различными соматическими заболеваниями, травмами в стадии выздоровления уровень ТТГ в крови может транзиторно повыситься (до 20 мЕд/л) при нормальном или сниженном уровне тиреоидных гормонов. Повторное определение ТТГ и свТ4 в динамике позволяет дифференцировать данное состояние в рамках синдрома эутиреоидной патологии от первичного гипотиреоза.

9. Хроническая почечная недостаточность. Данной патологии свойственно накопление в крови метаболитов и лекарственных препаратов, влияющих на связывание тиреоидных гормонов и, возможно, их биологический эффект. Выявляют как повышенный, так и сниженный уровень ТТГ, по-видимому, в зависимости от применяемых медикаментов, однако может развиться истинный гипотиреоз из-за задержки йода в организме. Наличие гетерофильных антител может стать причиной ложного повышения уровня ТТГ в некоторых системах его определения.

Общие принципы лечения

Под СГ понимают клинический синдром, при котором имеет место повышение концентрации ТТГ в крови на фоне нормального уровня свободного Т4 и Т3. Известно, что между уровнями ТТГ

Таблица. Распространенность субклинического гипотиреоза у лиц с гиперхолестеринемией

Автор Год Страна Количество обследованных СГ, %

Series J.J. et al. 1988 Шотландия 90 8,6

Ball M.J. et al. 1991 Англия 272 3,7

Glueck C.J. et al 1991 США 395 2,5

O’Kane M.J. et al. 1991 Сев. Ирландия 220 4,6

Rorkowski CM. et al. 1992 Англия 200 4,0

Ю

О ^

О OJ О

vt о

О III

1— ш

oJ X

О 1 s

го

л.

Информация о препарате

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ

Синтетический аналог гормона щитовидной железы человека

ПОКАЗАНИЯ

Заместительная терапия:

• гипотиреоз любой этиологии: первичный и вторичный, врожденный и приобретенный (после операции или консервативного лечения, приобретенный в результате тиреоидита (в том числе аутоиммунного) или иного заболевания);

• эутиреоидный зоб (в качестве монотерапии или в комбинации с Йодомарином 200 Берлин-Хеми);

• при лечении гипертиреоза тиреостатическими препаратами после достижения эутиреоидного состояния.

Супрессивная терапия:

• после хирургической операции по поводу рака щитовидной железы и лечения радиоактивным йодом с целью профилактики рецидива опухоли

• при рецидиве узлового зоба. РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ

Заместительная доза L-тироксина 50/100 Берлин-Хеми зависит от нескольких факторов: возраста, веса, степени увеличения

L-ТИРОКСИН (Berlin-Chemie AG/Menarini Group) Левотироксин натрия Таблетки 50, 100 мкг

щитовидной железы и ее функционального состояния, состояния сердечно-сосудистой системы. Дозу препарата и длительность терапии определяет врач-эндокринолог. Могут быть рекомендованы следующие дозы как ориентировочные (мкг/сут):

Возраст Эутиреоидный зоб Гипотиреоз

Новорожденные 12,5 15-50

Грудной возраст 25-37,5 25-75

1-5 лет 25-62,5 75-100

5-7,5 лет 50-100 100-150

7,5-12 лет 100-150 100-150

Взрослые 75-200 100-200

Супрессивная доза L-тироксина 50/100 Берлин-Хеми составляет 2,2-2,5 мкг на 1 кг веса в день. Лечение начинают с небольшой дозы (25-50 мкг) 1-2 раза в день, постепенно повышая ее до оптимальной.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Повышенная чувствительность к левотироксину.

Разделы: Побочное действие, Передозировка, Лекарственное взаимодействие, Особые указания — см. в инструкции по применению препарата.

и свободного Т4 имеется логарифмическая зависимость, в связи с чем даже небольшое снижение концентрации свободного Т4 трансформируется в значительно большее увеличение уровня ТТГ. Термин «субклинический» в буквальном смысле означает отсутствие каких-либо клинических проявлений заболевания. На самом деле, ретроспективно, после обнаружения соответствующих гормональных сдвигов при лабораторном исследовании в 25-50 % случаев имеющаяся у пациента симптоматика укладывается в клинику гипотиреоза. Этими симптомами могут быть снижение познавательных функций, развитие депрессий, дислипидемий с повышением индекса атероген-ности (см. таблицу), развитие нарушений менструальной функции и бесплодия. В частности, наличие связи между СГ и риском развития атеросклероза и инфаркта миокарда было продемонстрировано в Роттердамском исследовании (2000). Наибольший риск развития атеросклероза и инфаркта миокарда продемонстрировали пожилые женщины с СГ и повышенным титром антител к ТПО.

Основные выводы из Роттердамского исследования (случайным образом отобранные образцы от 1149 женщин, средний возраст 69 ± 7,5 лет)

можно свести к следующему :

• выявляемость СГ в исследовании составила 10,8 %;

• около 1% исследуемой популяции имели ранее не выявленный явный гипотиреоз (повышенный уровень ТТГ, пониженный уровень свободного Т4);

• СГ ассоциировался с более высокой выявля-емостью атеросклероза аорты;

• СГ является сильным индикатором риска атеросклероза и инфаркта миокарда у пожилых женщин.

Многие специалисты задаются вопросом о том, является ли субклинический гипотиреоз начальной стадией явного гипотиреоза. Хотя однозначного ответа на этот вопрос пока не существует, представляют интерес данные 20-летнего Вик-гемского исследования, показавшие связь риска развития гипотиреоза с исходным уровнем ТТГ. Так, по данным этого исследования, риск развития гипотиреоза у женщин при условии обнаружения у них повышенного уровня ТТГ составляет 2,6 % в год, при изолированном повышении уровня антител к компонентам ткани щитовидной железы — 2,1 % в год. Этот показатель увеличивается до 4,3 % при сочетании двух факторов

Рис. 1. Скрининг на гипотиреоз у взрослых

определение ТТГ в сыворотке крови

ТТГ менее 0,40 мЕд/л

ТТГ

0,40-2,00 мЕд/л

определение свТ4

2,01-5,00 мЕд/л

ТТГ более 5,00 мЕд/л

исследование через 5 лет

определение антитиреоидных антител

определение свободного Т4

заме стител ь ная терапия L-тироксином

повышение

есть

субклинический гипертиреоз

явный т и реотокси коз

ТТГ более 3,00 мЕд/л

И-

L-тироксин в адекватной дозе

2,01-3,00 мЕд/л

повторное исследование через 1-2 года

повторное исследование через 1-2 года

ТТГ более 4,00 мЕд/л в 2-х исследованиях

2,01-4,00 мЕд/л

L-тироксин в заместительной дозе

повторное исследование через 1-2 года

риска (повышение ТТГ и повышение уровня антител). Об увеличении риска развития явного гипотиреоза при повышении титра антитиреоидных антител у больных с субклиническим гипотиреозом сообщают многие авторы. Так, по данным Toft A.D. (1994), длительное наблюдение за больными с субклиническим гипотиреозом показало, что в течение последующих 4-8 лет явный гипотиреоз развился у 20-50 % из них. По данным Mok-shagundam S., Barset U.S. (1993), у лиц старше 65 лет (СГ+ антитиреоидные антитела) риск развития гипотиреоза в последующие 4 года составляет 80 %. Темп перехода из субклинического в явный гипотиреоз при наличии двух факторов риска составляет 5 % ежегодно.

Высокая распространённость гипотиреоза, неспецифичность симптоматики, а также моно- и асимптоматическое течение среди наиболее многочисленной группы пожилых больных приводит к тому, что ряд крупных эндокринологических ассоциаций предлагают проведение скрининго-вых исследований функции щитовидной железы не только у новорожденных, но и у взрослых. Мнение американской тиреоидологической ассоциации (2000) на сей счёт представлено на рис. 1.

Скрининговое исследование ТТГ рекомендуется проводить у всех взрослых в возрасте старше 35 лет (женщины) и 50 лет (мужчины) с интервалом в 5 лет.

Единого мнения о целесообразности проведения скрининга на выявление гипотиреоза не существует. Предложения:

• проводить скрининговые обследования по уровню ТТГ у женщин старше 35 лет и у мужчин старше 50 лет ;

• Американская тиреодологическая ассоциация в 2000 г. предложила определять ТТГ у всех взрослых в возрасте старше 35 лет с интервалом в 5 лет;

• определять ТТГ у всех женщин старше 50 лет, обратившихся к врачу (обзор Кокрановского общества, M.Hefland, C.Redfern, 1998). Целью лечения СГ должна быть нормализация

ТТГ, что, как правило, достигается назначением тироксина в дозе 1 мкг/кг веса тела в день (суточная доза 50-75 мкг). Хотя до настоящего времени в литературе не существует единого мнения о необходимости заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе, в последнее время появляется всё больше и больше аргументов за этот подход.

Позитивные эффекты заместительной терапии L-тироксином при СГ следующие:

• нормализуются метаболические сдвиги в организме (снижение общего холестерина и ЛПНП);

• улучшается память и познавательные функции, устраняется чувство беспокойства;

• снижается внутриглазное давление;

• улучшается сократительная функция миокарда;

• отсутствует риск снижения минеральной плотности костной ткани.

Подходы к лечению субклинического первичного гипотиреоза различны. Одни авторы считают оправданным назначение левотироксина во всех случаях СГ, другие придерживаются мнения о назначении левотироксина только при уровне ТТГ > 10 мЕД/л. Как видно из рис. 1, американские тиреодологи придерживаются достаточно активной позиции в отношении показаний к назначению L-тироксина при пограничных значениях ТТГ от 2,01 до 5,00 мМЕ/л. Однозначно считается, что уровень ТТГ, превышающий 5,00 мМЕ/л, является прямым показанием к заместительной терапии L-тироксином. Несколько иного подхода в отноше-

ю о о

о

I—

СV

го

Рис. 2. Алгоритм лечения субклинического гипотиреоза

субклинический гипотиреоз I

антитела к тиреопероксидазе положительные

антитела к тиреопероксидазе отрицательные

терапия L-тироксином

ТТГ более 10 мЕд/л

ТТГ менее 10 мЕд/л

симптомы, зоб, другие органоспецифические аутоиммунныу заболевания, гиперлипидемия, депрессия

ежегодное обследование

нии лечения СГ придерживаются Cooper с соавт. (рис. 2), считая, в частности, абсолютным показанием к назначению L-тироксина уровень ТТГ 10мЕ/л и выше, при нахождении уровня ТТГ в границах 5-10 мЕ/л имеет значение наличие антител к компонентам ткани щитовидной железы или клинические симптомы гипотиреоза.

По мнению большинства, наиболее оправданным в случае стойкого повышения уровня ТТГ является назначение левотироксина внутрь 1 мкг/кг однократно утром, натощак, длительно, под контролем уровня ТТГ в крови.

До начала заместительной терапии рекомендуют:

• повторное гормональное исследование через 3-6 месяцев после впервые обнаруженных лабораторных признаков СГ;

• заместительную терапию левотироксином, пока-занную при стойком СГ, при уровне ТТГ от 10 мЕД/л и выше или, как минимум, двукратном выявлении уровня ТТГ ниже 5 мЕД/л, но не выше 10 мЕД/л.

Критерием эффективности заместительной терапии при СГ является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови. Обычно для этого требуется назначение левотироксина в дозе 1 мкг/кг массы тела.

У женщин с повышенным уровнем ТТГ и наличием антител к тиреопероксидазе значительно повышается риск развития клинически выраженного гипотиреоза. В связи с этим многие авторы рекомендуют при наличии двух факторов риска (повышение уровня антител к тиреопероксидазе при СГ) назначать левотироксин при любом повышении уровня ТТГ.

Если субклинический гипотиреоз выявлен во время беременности, терапия левотироксином в полной заместительной дозе назначается немедленно.

Что касается беременности, то нередко именно этот период в жизни женщины выступает в роли провоцирующего фактора для развития целого ряда заболеваний щитовидной железы, прежде всего для формирования эутиреоидного зоба. Во время беременности функция щитовидной железы (ЩЖ) подвергается следующим адаптационным изменениям:

• под влиянием эстрогенов активируется синтез тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) в печени, в связи с чем повышается общая концентрация тиреоидных гормонов в крови, а свободных (биологически активных) — остается неизменной;

• развивается относительная гормональная и йодная недостаточность вследствие усиленного связывания тиреоидных гормонов с белком,

Рис. 3. Стимулирующие ЩЖ факторы в период беременности

Высокие уровни эстрогенов

Повышение ТСГ

Тиреотропная регуляция хорионическим гонадотропином человека (ХЧГ)

Транзиторное срижение свободных гормонов

Стимуляция щитовидной железы

Периферический

метаболизм

тиреоидных

гормонов

(повышение

плацентарного

дейодирования Т4)

«Г

Повышение ТТГ в пределах нормы

Обеспечение йодом

— суточное потребление йода

— предшествовавшие интратиреоидные запасы йода

— почечные потери (усиление клиренса)

— отвлечение в пользу фетоплацентарного комплекса

При йодной недостаточности «патологические изменения»

— относительная гипотироксинемия

— формирование зоба (у матери и плода)

При нормальном йодобеспечении «физиологическая адаптация»

— нет гипотироксинемии

— нет формирования зоба

Явные патологические сдвиги

конверсии (и инактивации) Т4 в плаценте, переходом йода в плод и потерей его с мочой, возникает тенденция к формированию зоба и развитию гипотиреоза;

• фактором, воздействующим преимущественно в первом триместре беременности и приводящим к временной стимуляции щитовидной железы, является хорионический гонадотропин (ХГ). Это объясняется тем, что структуры ХГ и ТТГ близки, поэтому ХГ может подобно ТТГ стимулировать функцию ЩЖ. Важно отметить, что умеренное повышение уровня Т4 и понижение ТТГ в первом триместре беременности — явление физиологическое и его не следует путать с тиреотоксикозом.

Предполагается, что щитовидные железы матери и плода регулируются автономно, однако доказан по крайней мере частичный перенос через плаценту гормонов материнской ЩЖ. Гормоны ЩЖ матери играют важную роль на протяжении всего гестационного периода (так, например, они стимулируют функцию желтого тела, что важно для поддержания беременности на ранних сроках). Однако особенно важен нормальный уровень тиреоидных гормонов матери и фетоплацентар-ный их перенос на ранних стадиях эмбриогенеза. Именно дисбалансу тиреоидных гормонов матери во время беременности отводится ведущая роль в нарушении психоневрологического развития детей.

Наличие первичного гипотиреоза у женщин является одной из причин нарушения репродуктивной функции, и при нелеченом гипотиреозе вероятность наступления беременности крайне мала. Однако при гипотиреозе легкой степени или при его медикаментозной компенсации наступление беременности возможно, и, за исключением регионов с явной нехваткой йода, дети при этом рождаются здоровыми. Самыми частыми причинами первичного гипотиреоза у беременных являются его послеоперационные формы либо исход аутоиммунного тиреоидита (АТ). У женщин с АТ, даже при нормальной функции ЩЖ, возможен трансплацентарный перенос антитиреоидных антител и связанный с этим риск задержки умственного развития. Перенос ТТГ-блокирующих антител может вызвать фетальный и неонатальный гипотиреоз. Фетальный гипотиреоз сопровождается внутриутробным замедлением роста, брадикар-дией, запоздалым развитием ядер окостенения. Длительность неонатального гипотиреоза обусловлена периодом выведения материнских антител из крови ребенка и обычно составляет один-три месяца. Его наиболее значительными клиническими признаками являются переношенная беременность, длительно не проходящая желтуха

новорожденных, большой вес при рождении. Нео-натальный скрининг всех новорожденных на врожденный гипотиреоз по уровню ТТГ позволяет своевременно поставить диагноз.

Для диагностики гипотиреоза у женщин в период беременности наиболее информативным является определение в сыворотке крови уровня свободного Т4 и ТТГ. При подозрении на АТ целесообразно определение титра антител к тиреоглобу-лину и тиреоидной пероксидазе, а также выявление ультразвуковых изменений в ткани ЩЖ (пониженная эхогенность). Так как даже легкие формы гипотиреоза могут представлять угрозу для беременной (аборт, токсикоз, преэклампсия, отслойка плаценты, анемия, слабость родовой деятельности, послеродовые кровотечения) и ребенка (нарушение развития мозга и скелета), необходимость безотлагательного начала терапии при его диагностике не вызывает сомнений. Подбор адекватной дозы Ь-тироксина (обычно 100-200 мкг в сутки) проводится под контролем уровня свободного Т4 и ТТГ. Женщинам, болеющим гипотиреозом и получающим заместительную терапию, дозу Ь-тироксина в период беременности необходимо увеличить примерно на 30-50 %.

При выявлении у беременной женщины как манифестного гипотиреоза, так и субклинического, назначение полной заместительной дозы левотироксина показано сразу (2,0-2,2 мкг/кг)!

Как уже указывалось выше, при наличии аутоиммунного тиреоидита амиодарон, назначаемый по поводу нарушений ритма сердца, может ускорить наступление гипотиреоза. Особенности лечения гипотиреоза, вызванного амиодароном, у больных с аутоиммунным тиреоидитом следующие:

• гипотиреоз чаще является транзиторным, однако в силу часто имеющейся необходимости продолжения приёма амиодарона и длительности его периода полувыведения, требует назначения Ь-тироксина;

• дозы Ь-тироксина, необходимые для компенсации гипотиреоза, могут превышать обычные, из-за того что амиодарон блокирует конверсию Т4 в Т3 ;

• при СГ вопрос о необходимости терапии Ь-тиро-ксином решается индивидуально. Он может быть показан при сопутствующем нарушении липид-ного профиля и депрессии .

Оценка эффективности лечения

Оценка эффективности лечения производится посредством контроля уровня ТТГ, который должен находиться в нормальном диапазоне (от 0,4

до 4,0 мЕД/л). В последнее время появились сообщения, что оптимальным является уровень ТТГ от 0,5 до 1,5 мЕД/л, который отмечают у большинства здоровых людей. После назначения полной заместительной дозы левотироксина натрия адекватность терапии оценивают через два-три месяца. При нормальном уровне ТТГ повторный контроль рекомендуется провести через 4-6 месяцев в связи с возможностью увеличения клиренса левотироксина натрия после достижения эути-реоидного состояния, что потребует увеличения дозы препарата. В дальнейшем уровень ТТГ определяют ежегодно. При субклиническом гипотиреозе, если принято решение не назначать лево-тироксин, также необходимо ежегодно определять уровень ТТГ.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Передозировка левотироксина, приводя к развитию субклинического тиреотоксикоза, опасна в основном двумя осложнениями — это миокардио-дистрофия с развитием мерцательной аритмии и синдром остеопении.

Ошибки и необоснованные назначения

Поздняя диагностика гипотиреоза и неадекватная терапия чреваты серьезными осложнениями: недостаточность дозы левотироксина приводит к увеличению риска развития и прогрессирования ИБС вследствие дислипидемии, а также к нарушению репродуктивной функции у молодых женщин, депрессии.

Примером необоснованного назначения левотироксина может быть синдром Уилсона (наличие клинических признаков гипотиреоза при нормальных лабораторных показателях функции щитовидной железы). Симптомы гипотиреоза неспецифичны и нередко могут быть следствием других причин, в частности снижения деятельности половых желез у женщин климактерического периода. У подавляющего большинства пациентов в этом случае терапия левотироксином не дает эффекта, а иногда встречающееся улучшение состояния является кратковременным и объясняется «эффетом плацебо».

Прогноз

Наличие СГ существенно повышает риск развития клинически выраженного гипотиреоза. Так, среди лиц старше 65 лет с бессимптомным повышением уровня ТТГ симптомы гипотиреоза развиваются у 80 % больных в течение 4 лет наблюдения. Риск развития явного гипотиреоза также выше у лиц, имеющих не только повышение уровня ТТГ, но и высокий титр антител к тиреоперок-сидазе. Прогноз больных также зависит от давности гипотиреоза (при длительно существующем гипотиреозе особое значение для прогноза больных приобретают сердечно-сосудистые заболевания вследствие ускоренного атеросклероза), адекватности терапии и развития осложнений.

Литература

1. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз: руководство для врачей. М., 2002.

2. Болезни щитовидной железы / под ред. Л.И. Браверманна. М.: Медицина, 2000.

3. Чернова Т.О., Внотченко С.Л. Субклинический гипотиреоз (обзор зарубежной литературы).

ТИРЕГИС ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЦЕНА ОТЗЫВЫ АНАЛОГИ. Вылечила сама!. Отзывы о замене, состав, показания к применению и цены. Тирегис. Есть ли российские аналоги таблеток Телзап?
О цене и аналогах читайте ниже. Инструкция по применению. 8. Цена. 9. Аналоги. 10. Отзывы. 11. Заключение. Обратите внимание!
Альбарел полное описание препарата и инструкция по применению. Информация о противопоказаниях, отзывах, аналогах и цене на препарат в аптеках. Телмиста:
инструкция по применению и отзывы. 1. Тирегис инструкция по применению цена отзывы аналоги- ПРОБЛЕМЫ БОЛЬШЕ НЕТ!
Форма выпуска и состав. В корзину. Инструкция к препарату. Аналоги и заменители для Тирегис таблетки 80мг 28. Полный аналог. (полное совпадение состава действующих веществ, их дозировки и формы выпуска). Похожие лекарства:
Микардис — инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки 40 мг и 80 мг, Плюс с мочегонным гидрохлоротиазидом) препарата для лечения гипертензии и снижения давления у взрослых тирегис отзывы. стаж гипертонии 30 лет. гипертония стаж 30 лет. Еще знаю что существует ряд других препаратов-например лерон. знаю что фуросемид снижает давление. а Тетя не гипертоник. наоборот, ей назначили Тирегис , но практически Цена. Аналоги. Отзывы. Инструкция по применению тирегиса в таблетках, описание действия препарата, показания к применению таблеток тирегиса, взаимодействие с другими лекарствами, применение тирегиса (таблетки) Антигипертензивный препарат Энап:

инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги. Берем гипертонию под контроль:
препараты для снижения давления и нюансы их применения. Отзыв. Отрицательное и положительное. Цена. Тирегис инструкция по применению цена отзывы аналоги- 100 ПРОЦЕНТОВ!
Оставить комментарий. Например, для медицинского препарата Сетегис это могут быть такие слова:
» реальные отзывы, БАД, отзывы врачей, развод, форум купить, обман, инструкция». Тирегис — цены и наличие препарата в аптеках Минск. 103.by удобная система поиска лекарств по всей Беларуси!
Аналоги препарата Тирегис. Телсартан. Д-р Редди x60;
с Индия. Тирегис , Таблетки. Цена от:
1500тг. Заказать в один клик. ATX классификация:
C09CA07 Телмисартан. Аналоги Отзывы. Инструкция по медицинскому применению. лекарственного средства. ТИРЕГИС . Способ применения. Тирегис-Д можно принимать вне зависимости от приема пищи. Если у Вас возникнут дополнительные вопросы по применению данного лекарственного средства, обратитесь к Вашему Возможность подобрать аналог. ТИРЕГИС (TIREGIS). Описание лекарственного препарата ТИРЕГИС основано на официально утвержденной инструкции по применению препарата и сделано в 2015 году. Инструкция. Аналоги 1. Сертификаты 10. Отзывы 2. Инструкция по применению для Сетегис. Цена на Сетегис (885 р.) в Москве указана без стоимости доставки. Производитель лекарств. Аналоги препаратов. Отзывы об использовании. Сравнение с Лозап и Микардис — что из них лучше. Людмилак записи Подробная инструкция по применению таблеток Престариум и их аналоги. Теги:
лозап плюс отзывы врачей кардиологов, лориста отзывы врачей кардиологов, телзап отзывы. Еще одно дополнение — в инструкции по бисопрололу сказано, что первые 2 недели принимать по 1 2 таблетки, как поступить. Инструкция по применению Телмисартана говорит о том, что средство это действует уже через три часа после приема. На аналоги Телмисартана 80 мг цена будет определенно выше. Способы применения Клофелина, отзывы пациентов. Аналоги. Отзывы. Цена, где купить. Инструкция по применению Телмисартана предусматривает при м лекарства внутрь независимо от при ма еды. Инструкция по применению и аннотация к препарату, отзывы о препарате СЕТЕГИС таблетки, минимальная стоимость, фото упаковки, аналоги СЕТЕГИС, побочные Цена на СЕТЕГИС, таблетки в аптеках (Москва). от842Р. Купить.

| 22.05.2019

Конечно, в идеале каждый человек должен один раз в 6-12 месяцев проходить профилактические осмотры у общих и узкопрофильных специалистов. Но есть ряд признаков, которые непременно насторожат и заставят посетить клинику для полноценного обследования. К таковым относятся:

Нарушение психоэмоционального фона. Речь идет о появлении раздражительности, уныния, усталости без видимых причин. Дело в том, что именно уровень синтезируемых гормонов щитовидной железы действует на настроение человека – если он слишком низкий, то будут явно заметны плохое настроение, уныние и депрессия, а вот повышенный уровень гормонов приводит к тревожности и раздражительности.

Колебания веса. Вообще, стремительное похудение или слишком быстрый набор веса – самый характерный признак развития заболеваний щитовидной железы. Например, если у человека прогрессирует гипотиреоз, то его вес будет неуклонно увеличиваться, а вот при гипертиреозе – стремительно уменьшаться. Стабилизировать это состояние не удается даже при соблюдении строгих диет.

Выпадение волос, изменения в структуре ногтей и кожи. Если у человека развивается гипертиреоз, то он обязательно предъявит жалобы на пигментацию кожи и уплотнение кожного покрова в области стоп и голеней. А в случае развития гипотиреоза – ломкость ногтей, сухость и шелушение кожи. Кардинальное изменение внешнего вида волос и их выпадение являются признаком любого заболевания щитовидной железы, но все перечисленные изменения обратимы – как только здоровье и функциональность рассматриваемого органа будут восстановлены, состояние ногтей, волос и кожи вернется к прежнему уровню.

Жар или озноб. Постоянно меняющиеся между собой жар и озноб – это тоже признак заболеваний щитовидной железы. Дело в том, что при нарушении синтезирования гормонов рассматриваемым органом нарушается и терморегуляция организма – если уровень гормонов слишком высокий, то больной будет жаловаться на постоянное ощущение жара и повышенное потоотделение, а вот при пониженном уровне гормонов щитовидной железы – на ощущение замерзания и озноб.

Нарушения в работе органов пищеварительной системы. Обычно при проблемах в функционировании рассматриваемого органа страдают все органы желудочно-кишечного тракта, например, у больного могут развиться хронические запоры или частая диарея, застой желчи и недостаточная активность перистальтики кишечника. Кроме этого, заболевания щитовидной железы могут спровоцировать появление камней в желчном пузыре и желчных протоках.

Колебания температуры тела. Если у больного прогрессирует гипотиреоз, то его температура тела будет немного снижена и в обычном состоянии ничего страшного такое проявление не представляет. А вот если на фоне стабильно пониженной температуры тела присоединится инфекция, то можно пропустить ее первые признаки, что приводит к более тяжелому течению инфекции и развитию осложнений. При гипертиреозе температура тела, наоборот, слегка повышена, максимум – до субфебрильных температур.

Нарушения менструального цикла. Такой признак присутствует и при слишком высоком уровне синтезируемых гормонов, и при пониженном. Как правило, гипотиреоз приводит к скудным и редким месячным, а вот гипертиреоз характеризуется слишком частыми менструальными кровотечениями, сокращением менструального цикла. Практически все женщины с диагностированными заболеваниями щитовидной железы страдают бесплодием или невынашиванием беременности.

Проблемы в работе сердечно-сосудистой системы. Если прогрессирует гипотиреоз, то у больного будут отмечаться одышка даже при небольших физических нагрузках, замедленное сердцебиение, понижение артериального давления. При развитии гипертиреоза, напротив, пациент будет предъявлять жалобы на учащенное сердцебиение, регулярное повышение артериального давления, заметную пульсацию, ощущения сильного давления на грудную клетку. Если гипертиреоз развивается без контроля со стороны врачей, никакого лечения не проводится, то это может привести к развитию достаточно тяжелых и опасных патологий сердца и сосудов.

Глазные симптомы. Подразумевается появление пучеглазия, светобоязни, слезотечения и редкого моргания – эти симптомы появляются при выраженной гиперфункции щитовидной железы. Больные предъявляют жалобы на снижение остроты зрения и ощущение распирания глазного яблока. Но никогда в глазах не появляется болевой синдром – это признак совершенно других патологий. Если болезнь щитовидной железы прогрессирует и никакого лечения не проводится, то у пациента развивается выраженное пучеглазие.

Головные боли и головокружения. При дисбалансе гормонов, которые синтезирует щитовидная железа, часто происходят колебания артериального давления и вегето-сосудистые нарушения. Именно эти факторы и провоцируют частые головные боли и легкие головокружения без видимых причин.

Отечность лица. При гипотериозе у человека происходят нарушения в работе сердца, а это, в свою очередь, приводит к нарушениям обменных процессов и недостаточности кровотока – вот и причина отеков. Примечательно, что конкретно при нарушениях работы щитовидной железы отеки лица появляются только в ночное время, а после пробуждения больного они сами по себе исчезают.

Припухлость шеи. Если щитовидная железа увеличивается в размерах, на ней растут узлы или прогрессируют опухолевые процессы, то у больного будет меняться тембр голоса, появится кашель, возникают проблемы с глотанием даже мягких продуктов и жидкости. Если на фоне этих симптомов появилась явная припухлость шеи, то это свидетельствует о развитии какой-либо патологии щитовидной железы – к врачу необходимо обратиться в срочном порядке.

Нарушение потенции. Щитовидная железа синтезирует гормоны, которые регулируют и контролируют работу половой системы. Поэтому при прогрессировании какого-либо нарушения функционирования рассматриваемого органа эндокринной системы у мужчин и у женщин снижается половое влечение, нередко развивается устойчивая импотенция.