Работа выполнена в рамках гранта РГНФ № 14-16-29002 «Системный подход к профилактике потребления легальных психоактивных веществ (табака и алкоголя) у беременных женщин».
Распространенность курения в России – одна из самых высоких среди индустриально развитых стран. Особую тревогу вызывает рост числа курящих девушек. В возрасте 16–17 лет в России курят 16,0% девушек, а в более старшем возрасте – не меньше трети женщин . В связи с ростом частоты табакокурения у беременных во всем мире возрос интерес и к исследованию механизмов функционирования фетоплацентарного комплекса при табачной зависимости женщин, оказывающей влияние на развитие плода и адаптацию новорожденных .
Повреждающее действие компонентов табачного дыма может быть направлено на провизорные (внезародышевые) органы фетоплацентарного комплекса , образующиеся в ходе эмбриогенеза, служащие для жизнеобеспечения плода и прекращающие свое существование с окончанием беременности путем отторжения и выведения из материнского организма в процессе родов; к ним относятся плацента, пупочный канатик и амнион. В отличие от других провизорных образований (желточный мешок, аллантоис, трофобласт, хорион) они имеют самостоятельное и необходимое значение для жизнеобеспечения плода на всем протяжении фетального периода , а их повреждение при табакокурении беременных приводит к негативным последствиям внутриутробного развития и благополучия плода .
Целью исследования явилось выявление ультразвуковых особенностей плаценты, пуповины, амниона у курящих беременных для улучшения диагностики состояния плода в условиях влияния компонентов табачного дыма.
Материал и методы
Проведено обсервационное поперечное (одномоментное) исследование. Обследовано 1048 беременных, наблюдающихся в ФГБУЗ СМКЦ им. Н.А. Семашко ФМБА России, при прохождении третьего ультразвукового (УЗ) скрининга. Использованы следующие критерии включения для формирования двух групп сравнения: 1) одноплодная беременность, головное предлежание плода; 2) наличие или отсутствие фактора курения во время беременности;
3) отсутствие фактора влияния алкоголя, психоактивных веществ; 4) отсутствие тяжелой экстрагенитальной патологии; 5) добровольное согласие беременной на обследование. При использовании критериев включения сформирована когорта для обследования – 120 чел. В I группу включены 40 некурящих беременных, во II группу – 80 курящих на протяжении беременности. Сравнение показателей развития плода в группе курящих беременных проведено в двух подгруппах: IIa – 40 курящих только в I триместре (эмбриональный период) и IIб – 40 курящих в течение всей беременности. Все беременные, принявшие участие в исследовании, подписали информированное согласие.
На проведение исследования было получено разрешение этического комитета Северного государственного медицинского университета (протокол № 06/6-12 от 13.06.2012).
У всех беременных обследованных групп срок беременности рассчитывался от первого дня последней менструации и соотносился со сроком беременности, установленным на первом УЗ-скрининге. Заполнялся протокол скринингового ультразвукового исследования (УЗИ) согласно приказу Минздрава России от 28.12.2000 № 457 . При изучении плаценты, пуповины, околоплодных вод измерялись и оценивались расположение, структура, толщина, степень зрелости плаценты, количество околоплодных вод, количество сосудов пуповины. В стандартный протокол нами дополнительно был введен показатель толщины пуповины. Значения параметров, требующих измерения, соотносились с биометрическими диаграммами и таблицами E. Merz в соответствии с гестационным сроком, с указанием значений в интервале Р 5 – Р 95 как нормальных, ниже Р 5 – низких, выше 95 – высоких.
Статистический анализ данных выполнен с использованием пакета статистических программ SPSS 22.0 для Windows. Количественные признаки, имеющие нормальное распределение, представлены в виде средней арифметической (М) и ее стандартного отклонения (s); величины с распределением, отличным от нормального, – в виде медианы (Ме) и первого и третьего квартилей (Q1; Q3). Количественные различия между изучаемыми группами оценены по параметрическому t-критерию Стьюдента для независимых выборок и непараметрическому критерию Манна – Уитни; χ2 Пирсона применялся в случае поиска взаимосвязи между двумя номинальными переменными. Уровень критической статистической значимости составил р≤0,05.
Результаты и обсуждение
Курение при беременности оказывает существенное влияние на развитие провизорных органов . В научных исследованиях при формировании групп курящих беременных степень табачной зависимости либо не учитывается , либо указывается только число сигарет, выкуриваемых за сутки , либо в исследование включаются беременные только с тяжелой степенью табачной зависимости . Исследований, посвященных изучению состояния плаценты, пуповины, амниона при слабой степени табачной зависимости, в доступной литературе нами не выявлено. Обращает на себя внимание то, что в 85,0% случаев у обследованных нами беременных выявлена слабая степень табачной зависимости по тесту Фагестрема, в 5,0% – умеренная и в 10,0% – сильная. Длительность курения составила 10,6±3,9 года. Срок беременности на момент обследования составил для группы некурящих беременных 32,0 (31,0; 33,0) нед., для группы курящих – 32,0 (31,1; 33,5) нед, различия недостоверны (р=0,507).
Табачный дым вызывает выраженные структурные и функциональные изменения в плаценте . УЗ-признаки плацентарной недостаточности у курящих беременных в современной литературе представлены неполно. Нами показано (табл. 1), что у 93,8% курящих и 100% некурящих беременных толщина плаценты попадала в интервал Р 5 – Р 95 центильных таблиц значений толщины плаценты в зависимости от срока гестации. Однако плаценты с толщиной менее Р 5 и более Р 95 встречались только в группе курящих беременных, что косвенно свидетельствует о нарушении морфогенеза плаценты у них и высоком риске развития плацентарной недостаточности. Несмотря на то что в нашем исследовании у большинства участниц толщина плаценты имела средние значения, толщина плаценты в группе курящих беременных составила 32,5±3,86 мм, что статистически значимо (р<0,034) в сравнении с группой некурящих – 34,1±3,12 мм
(табл. 2). Это косвенно соотносится с данными Т.В. Семеновой , описавшей гистологические изменения в плацентарной ткани в виде дистрофии стромы и эпителия ворсин у курящих рожениц. В нашем исследовании в 2 раза чаще регистрировались кальцинаты в плаценте курящих беременных на сроке третьего УЗ-скрининга по сравнению с некурящими (p<0,002), что соответствует данным Семеновой, показавшей, что при гистологии плаценты курящих женщин кальцинаты обнаруживались в 5 раз чаще, чем у некурящих .
В нашем исследовании установлено, что курение не влияет на количество околоплодных вод. У трети курящих беременных определялся диаметр пуповины ниже Р 5, с статистической значимостью р<0,001, что подтверждалось измерением диаметра пуповины. У курящих беременных диаметр пуповины составил 16,0 (15,0; 17,0) мм, что достоверно ниже, чем у некурящих женщин –17,0 (16,0; 17,7) мм (р<0,012). Данных о влиянии табакокурения беременных на толщину пуповины при УЗИ в доступной литературе не выявлено. Мы дополнительно ввели в протокол третьего УЗ-скрининга измерение толщины пуповины и предлагаем использовать этот показатель как маркер влияния продуктов табачного дыма на фетоплацентарный комплекс. Нами не обнаружено достоверных различий в числе плодов с обвитием пуповиной. На момент обследования у женщин обеих групп не выявлено нарушений тонуса матки. Количество женщин с миомами матки было примерно одинаковым в двух группах. У 60,0% курящих беременных выявлялись признаки плацентарной недостаточности (р<0,001), что соответствует данным В.Е. Радзинского , показавшего высокую частоту плацентарной недостаточности у подавляющего большинства курящих беременных (92,5%). Плацентарная недостаточность как результат табакокурения развивается на фоне длительного нарушения плацентарной перфузии, приводящего к выраженным морфологическим изменениям в плаценте.
Результаты УЗИ плаценты, околоплодных вод, пуповины, матки у женщин, куривших в течение беременности (IIб подгруппа), и отказавшихся от курения в I триместре (IIа подгруппа) представлены в таблице 1. Показатели, характеризующие толщину, степень зрелости плаценты, состояние лакун, количество околоплодных вод, диаметр пуповины, имели отклонения от норматива в одинаковом проценте случаев. Кальцинаты в плаценте в 75,0% случаев выявлены в группе женщин, куривших в течение беременности, что достоверно чаще, чем в группе женщин, отказавшихся от курения в I триместре беременности (р<0,021). На высокую корреляцию между ранним появлением кальцинатов и курением указал H.L. Brown ; при продолжающемся курении частота выявления кальцинатов возрастает, что усугубляет плацентарную недостаточность. Плацентарная недостаточность в 72,5% обнаружена в подгруппе IIб, что достоверно чаще (р<0,022), чем в подгруппе IIa.
Проведены измерения диаметра пуповины, толщины плаценты, величины свободного озерка с последующим сравнением показателей (табл. 3). Срок беременности на момент обследования составил для IIa подгруппы 32,0 (31,5; 33,5) нед., для IIб подгруппы – 32,0 (31,0; 33,5) нед., различия недостоверны (р=0,702).
Исследуемые параметры не имели статистически значимых различий в группах обследованных беременных, что в совокупности свидетельствует о токсическом действии продуктов табачного дыма уже на ранних этапах закладки плаценты и пуповины . Таким образом, длительное влияние продуктов табачного дыма на плаценту приводит к усилению признаков плацентарной недостаточности, связанной с нарушением формирования плаценты на ранних сроках беременности .
Заключение
У курящих беременных происходит развитие признаков плацентарной недостаточности, идентифицируемое при УЗ-скрининге по таким параметрам, как уменьшение толщины плаценты, развитие кальцинатов и уменьшение диаметра пуповины. Отказ от курения во время беременности уменьшает формирующиеся под влиянием курения нарушения, включая частоту и степень признаков плацентарной недостаточности. В целях повышения диагностической ценности УЗ-скрининга в исследование целесообразно введение дополнительной характеристики провизорных органов – диаметра пуповины, уменьшение которого, как показало проведенное исследование, отражает степень влияния табачного дыма на состояние фетоплацентарной системы.
РАННЯЯ КАЛЬЦИФИКАЦИЯ ПЛАЦЕНТЫ
Плацента, выглядящая ненормально по классификации Grannum – тревожит умы исследователей и акушеров с момент появления сонографии. Камнем особенно рьяных преткновений остаются гиперэхогенные участки плаценты, соответствующие зонам избыточной кальцинации, возникшие в сроке до 36 недель.
Вы удивитесь, но хороших исследований на этот счет не так-то много. Потому в сегодняшнем обзоре остановимся на самых последних статьях в индексируемых по уму журналах.
Zeng et al. (New-York medical Univercity. Placenta. 2017 Feb;50:94-98.)
- Радиологические исследования показывают, что ранняя кальцификация плаценты, наблюдаемая на 28-32 неделе беременности, коррелирует с повышением частоты неблагоприятных исходов для плода.
- Основной тип плацентарной кальцификации – очаги расположенные на базальной мембране хорионических ворсинок. Он имеет мелкозернистый вид и может быть подтвержден только в микроскопическом режиме. Мы обозначили этот тип кальцификации как внутриворсинчастое внутрифибриновое микрокальцинирование (ВВМК).
- В данном исследовании мы рассмотрели распределение и потенциальную значимость ВВМК. Плаценты из 14 групп, разделенных по исходам для плода и матери, изучались гистологически на наличие ВВМК (преждевременные роды, гибель плода, нарушения сердечного ритма плода, ЗРП, гестационная гипертензия, гестационный диабет, отслойка плаценты, преэклампсия, нормальные спонтанные вагинальные роды, амниониты и т.д.).
- ВВМК были преимущественно размещены в базальных мембранах хорионических ворсинок и в периворсинчастом фиброиде.
- Более высокая частота ВВМК наблюдалась в случаях с плацентарными инфарктами и неблагоприятными исходами, по сравнению с плацентами от физиологических беременностей, что свидетельствует о том, что гипоксические изменения играют важную роль в этиологии ВВМК.
Kuo-Hu Chen et. al, Placenta, Ultrasound in OG (2011, 2012, 2015) – да парень просто ненавидит эти кальцинаты!
Результаты нашего исследования (всего около 19 000 наблюдений) показали, что степень зрелости III по Grannum (отмеченная в 28 недель беременность) связана с более высокой частотой перинатальных потерь (является значительным и независимым фактором риска (скорректированное OR 7,62 при 95% ДИ: 5,00 -11,62) мертворождения, в дополнение к курению).
Результаты этого исследования показывают, что ранняя кальцинация плаценты у беременных женщин носит не физиологический, а патологический характер, В ОТЛИЧИЕ ОТ НОРМАЛЬНЫХ ПОЗДНИХ ПРОЦЕССОВ, ВОЗНИКАЮЩИХ БЛИЖЕ К СРОКУ РОДОВ.
Механизм, происходящий из раннего и чрезмерного накопления кальция в плаценте может привести к дистрофическим изменением и способствовать дальнейшему повреждению ее тканей.
Mirza FG, J Matern Fetal Neonatal Med. 2018 Mar 31(6)
По результатам системного обзора при наличии плаценты III степени до 36 недели (собирательный образ) наблюдалось пятикратное увеличение риска индукции родов (OR 5.41, 95% ДИ 2,98-9,82).
Не было обнаружено никакой связи между плацентой III степени по Grannum и
В свою очередь, частота
Здравствуйте!
Плацента – это орган, который обеспечивает связь между матерью и развивающим плодом. Она выполняет много функций. Через плаценту к плоду поступает питательные вещества, кислород и от плода выводятся наружу шлаки и углекислый газ. Плацента является «щитом — защитой» от проникновения к плоду вредных агентов, исходящих от матери, которые могут повредить, при этом чаще всего в межворсинчатом пространстве, на концах ворсинок откладываются кальцинаты. Но, образование кальцинатов (петрификатов) в плаценте за время беременности является и физиологическим процессом. Обычно они визуализируются в 3 триместре. Так как плацента за время беременности проходит несколько этапов развития : созревание, зрелость, старение. Поэтому, если в 3 триместре выявляются кальцинаты, отложение фибрина, плацента становится дольчатой (выражены котилейдоны), то это могут быть физиологические изменения. Хуже, когда кальцификаты и «старение» плаценты происходят до 32-34 недель. Тогда к плоду меньше поступает кислорода и питательных веществ.
Желательно, если появились кальцинаты во 2 триместре и преждевременное созревание наступило плаценты, то необходимо разобраться в причинах появления кальцинатов: это может быть и резус конфликт, и проявление материнской инфекции, и многое другое. Необходимо тогда следить за развитием плода, проводить допплерометрию, и с 30 недель – кардиотокографию. Определить биофизический профиль плода. И, если имеются отклонения от нормы, назначают лечение.
Но, обрадую Вас, плацента имеет большой запас прочности: из 200 котиледонов (структурных единиц плаценты) при физиологической беременности задействованы только 20, а остальные находятся в резерве. Поэтому, чтобы плод испытывал «неприятности» необходимы значительные патологические агенты.
В Вашем случае, если это конец 3 триместра, то переживать не стоит. Избавиться от кальцинатов нельзя. Поэтому необходимо динамическое наблюдение за развитием и состоянием плода – это КТГ и Допплер – что всегда рекомендуется во всем мире в 3 триместре.
Николаев Николай.
