Содержание
Лечение аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Грыжей пищеводного отверстия диафрагмы называют выпячивание части желудка в грудную полость, которое происходит через пищеводное отверстие диафрагмы (ПОД). Грыжа возникает вследствие растяжения фасциальных связок между пищеводом и диафрагмальной щелью, через которую проходит пищевод. Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы включает рентгенологическое исследование с контрастным веществом (сульфат бария), эзофагоскопию (эндоскопическое обследование пищевода) и манометрию пищевода. В большинстве случаев диафрагмальная грыжа не вызывает никаких симптомов, ее часто обнаруживают случайно при плановом рентгенологическом обследовании органов грудной клетки.
Этиология патологии неизвестна. Основные факторы риска – ожирение, серьезные травмы, сколиоз. Заболеваемость увеличивается с возрастом: порядка 60% лиц в возрасте 50 лет и старше страдают диафрагмальной грыжей. Причиной заболевания может стать повышенное давление в брюшной полости, вызванное поднятием тяжестей, сильным кашлем, частым чиханием, рвотой.
Симптомы скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Самый частый вид диафрагмальной грыжи (95%) – скользящая грыжа ПОД, при которой гастроэзофагеальный переход и часть желудка (обычно дно) находятся выше диафрагмы. Когда в грудную полость смещается кардиальный отдел желудка, грыжу называют кардиальной.
Степени кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
- I степень – над диафрагмой расположен абдоминальный отдел пищевода, на уровне диафрагмы – кардия (сфинктер между полостью желудка и пищевода), желудок прилежит к диафрагме;
- II степень – в грудной полости находится абдоминальный отдел пищевода, а фрагмент желудка – в области пищеводного отверстия диафрагмы;
- III степень – над диафрагмой расположен абдоминальный отдел пищевода, кардия, дно и тело желудка.
Симптомы скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы схожи с таковыми при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) или ларингофарингеальном рефлюксе (ЛФР). Прежде всего, это изжога, кислый вкус во рту, проблемы с глотанием (дисфагия), боли в груди. Также грыжа ПОД может вызвать одышку, обусловленную ее воздействием на диафрагму, учащенное сердцебиение, связанное с раздражением блуждающего нерва.
Если гастроэзофагеальный переход расположен нормально, а часть желудка в диафрагмальном отверстии прилежит к пищеводу, то речь идет о параэзофагеальной диафрагмальной грыже. В подавляющем большинстве случаев пациенты с параэзофагеальной диафрагмальной грыжей не испытывают никакого дискомфорта и даже не подозревают о патологии.
Также различают фиксированные и нефиксированные грыжи ПОД. В первом случае смещенные в грудную полость органы уже не возвращаются в брюшную полость. Эндоскопические признаки фиксированной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – неполное смыкание кардии и наличие грыжевой полости.
Лечение грыжи ПОД
При бессимптомном течении заболевания лечение не требуется. Если пациент испытывает боль или дискомфорт, врачи советуют избегать стрессов, спать на кровати с высоким изголовьем, не ложиться сразу после еды, постараться снизить вес и правильно питаться.
Медикаментозное лечение аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы требуется пациентам с сопутствующей ГЭРБ. Препараты выбора – ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, прокинетики, антациды. Пациентам с диагнозом «грыжа ПОД» следует избегать приема лекарств, снижающих давление НПС (нижнего пищеводного сфинктера). Подробнее о том, как лечить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, читайте на нашем сайте Добробут.ком.
При тяжелых клинических проявлениях параэзофагеальной грыжи и неэффективности консервативной терапии показана операция. Предложено большое количество методов, направленных на ликвидацию грыжевых ворот и предупреждение смещения пищевода и желудка в грудную полость. В последнее время операции по удалению нефиксированной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще выполняют лапароскопическим методом. В отличие от полостных операций с торакальным или абдоминальным доступом, при лапароскопических операциях наблюдаются относительно низкие показатели осложнений, быстрое восстановление и более благоприятные долгосрочные результаты.
Меню диеты при грыже пищеводного отверстия диафрагмы
Питание при грыже ПОД должно быть дробным (5-6 раз в день), пища – измельченной, продукты, вызывающие брожение или изжогу, следует исключить из рациона. Важный момент: пищу желательно принимать в спокойной обстановке, неспешно, тщательно пережевывая.
Меню диеты при грыже пищеводного отверстия диафрагмы:
Важно соблюдать питьевой режим. Желательно выпивать в сутки 1.5–2 литра негазированной воды.
Связанные услуги:
Консультация гастроэнтеролога
Видеогастродуоденоскопия
July 28, 2017 Journal article Open Access
Мыкыев К.М.; Омурбеков Т.О.; Самсалиев А.Дж.; Молдоисаев К.Б.
Актуальность. Частота ВДГ составляет 1:2500-1:5000 cлучаев новорожденных. Около 36% детей с ВДГ умирают после рождения от дыхательной недостаточности, основными причинами смерти становятся легочная гипоплазия и гипертензия. Таким образом, хирургическое лечение ВДГ, особенно у новорожденных остается сложной проблемой в детской хирургии.
Материалы и методы исследования: изучены данные 59 оперированных детей с ВДГ в ГДКБ СМП за 2006-1016 годы. Проводились общеклинические, биохимические анализы, обзорная рентгенография грудной клетки, рентгеноконтрастные исследования ЖКТ, УЗИ, при необходимости КТ, МРТ.
Результаты и их обсуждение. В возрасте до 1 месяца – 29 (49,1%), до 1 года — 12 (20,3%), до 3-х лет — 12 (20,3%), 4-6 лет — 4 (6,8%), старше 7 лет -2 (3,4%). Мальчики-33 (55,9%), девочки-26 (44,1%). По локализации: грыжи собственного купола диафрагмы у 43 (72,9%), из них у 3 –х релаксация правого купола, у 40 (67,8%) левого купола–из них ложная у 30 (50,8%), релаксация у 10 (16,9%). Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы–у 15 (25,4%), переднего отдела диафрагмы–у 1 (1,7%) больного. В периоде новорожденности все поступали из родильных домов. Антенатальная УЗИ осуществлена у всех. Сопутствующие патологии у 28,8%. Больные с синдромом «асфиксического ущемления»-30 (50,8%) больных, в периоде новорожденности-16, 55,2% из числа новорожденных, в возрасте до 1 года-11, до 3-х лет-3. Из 11 с синдромом «асфиксического ущемления», грыжи пищеводного отверстия диафрагмы-у 9, у 2-х ложная грыжа левого купола диафрагмы. Таким образом, среди больных старшего возраста ущемленные грыжи наблюдаются при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. В 10 случаях грыжах пищеводного отверстия направлены из отделений соматического профиля, куда поступали с диагнозом пневмония, анемия. На обзорной рентгенографии грудной клетки, обнаруживали наличие кистозного образования в легком и контрастное исследования пищевода помогли установить диагноз. В 1-м случае на КТ грудной клетки выставляли диагноз: «абсцесс правого легкого» и рентгеноконтрастное исследования ЖКТ выявила грыжу пищеводного отверстия. Таким образом КТ или МРТ не всегда помогает установить клинический диагноз. По показаниям КТ и МРТ органов грудной клетки применены в 7 случаях.
Операционные доступы: лапаротомия у 41, торакотомия у 18, из них у 42-х применением «минилапаротомия», «миниторакотомия». 59 больным проведено 64 оперативных вмешательств. Одному больному 3 раза произведена операция из-за эвентрации кишечника после срединной лапаротомии, несостоятельность пластики пищеводного отверстия диафрагмы, и повторное ущемления. У 2-х релапаротомия из-за рецидива в ближайшем периоде после операции. При истинных грыжах собственного купола диафрагмы у 21 проводили пластику «сбаривающими узловыми швами» в шахматном порядке, у остальных дупликатурой после рассечения. При пластике «сбаривающими узловыми швами» контролируется ригидность диафрагмы, участие в акте дыхания. При тугом наложении пластического шва ограничивается экскурсия легкого, может нарастать дыхательная недостаточность, тяжелое течения послеоперационного периода. При рассечении диафрагмы осложнения виде кровотечения из рассеченных краев, требующий остановки и приводящий к длительности операции. При ложных грыжах в у 1 применена аллопластика, в остальных П-образные швы. Послеоперационная летальность-9 (31%) из числа новорожденных, или 15,2% их всех оперированных с ВДГ. Причиной летальности была наличие сопутствующих заболеваний, гипоплазия легкого, недоношенность, ВУИ, тяжелые роды.
Выводы и рекомендации:
1. Частота ущемленных ВДГ – у 50,8%, а среди новорожденных 55,2%.
2. Послеоперационная летальность у новорожденных — у 31,8%.
3. При анемии у детей до 3-х лет необходимо обследования с обзорной рентгенографии органов грудной клетки и рентгенография ЖКТ с контрастированием в 2-х проекциях.
4. При релаксации купола диафрагмы оптимальным является пластика «сбаривающими швами» в шахматном порядке.
Диафрагмальная грыжа – аномалия развития, характеризующийся наличием врожденного дефект диафрагмы, через который, во внутриутробном периоде органы брюшной полости (петли кишечника, желудок, селезенка, иногда часть печени) перемещаются в грудную клетку. Частота встречаемости данной аномалии развития составляет 1 случай на 2200 новорожденных (P.Puri, M.Hollwarth 2009). Различают левостороннюю и правостороннюю диафрагмальную грыжу, ложную и истинную, а так же эвентрацию диафрагмы. Встречаются грыжи собственно диафрагмы и грыжи естественных отверстий диафрагмы (грыжа пищеводного отверстия, парааортальная). При врожденной диафрагмальной грыже встречаются сочетанные аномалии развития других органов и систем (пороки нервной системы, сердечные пороки, мальротация).
В настоящее время порок развития диагностируется антенатально на 18-20 неделе внутриутробного развития. При УЗИ плода в грудной клетке визуализируются органы брюшной полости, средостение смещено в здоровую сторону, отмечается многоводие.
Клинические симптомы развиваются через несколько минут после рождения в виде проявления дыхательной недостаточности (цианоз, учащенное дыхание, западение грудины). Возможно бессимптомное течение в течении нескольких месяцев или даже лет. Чем раньше проявляется клиника диафрагмальной грыжи, тем хуже прогноз данного заболевания. При подозрении на диафрагмальную грыжу необходима незамедлительная госпитализация в специализированный стационар.
Диагноз диафрагмальной грыжи после рождения ставится на основании клинического осмотра (затрудненное дыхание, цианоз, смещение тонов сердца в здоровую сторону, ослабление или отсутствие дыхания на стороне поражения, запавший живот), рентгенографии грудной клетки в двух проекциях, при которой в грудной клетке определяются петли кишечника, купол диафрагмы не определяется, средостение смещено в противоположную сторону, в брюшной полости наличие газа в петлях кишечника резко снижено или отсутствует.
При затруднении постановки диагноза выполнятся рентгенография желудочно-кишечного тракта с введением водорастворимого контраста, при которой определяются петли кишечника проникающие через диафрагму в грудную клетку.
Предоперационная подготовка проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии. Необходимо установить желудочный зонд и провести декомпрессию желудка, интубировать трахею и проводить адекватную вентиляцию легких. Стабилизировать гемодинамические показатели.
После стабилизации состояния ребенка выполняется хирургическое вмешательство. Оперативное лечение заключается в перемещении органов обратно в брюшную полость и ушивания дефекта диафрагмы. В большинстве случаев дефект можно ушить местными тканями. При значительном размере дефекта используют вставки из различных синтетических материалов. После операции ребенок находится в отделении интенсивной терапии, получая необходимое лечение для поддержания жизненных функций. Прогноз данного заболевания во многом зависит от степени недоразвития легких.
В настоящее время предпочтение отдается выполнению оперативного лечения торакоскопическим способом. Данная методика является менее травматичной, способствует ускоренному восстановлению в послеоперационном периоде и обеспечивает хороший косметический результат.
