Вторые роды на какой

9 месяцев

Роды

Женщины, вынашивающие своего второго малыша, по-разному относятся к предстоящим родам. Кто-то боится повторения предыдущего сценария, если в первый раз были осложнения, кто-то настроен на то, что теперь все пройдет намного легче. Чем же отличаются повторные роды от первых?

Оптимальным промежутком между родами считают 3–5 лет. За это время организм полностью восстанавливается после первых родов, но при этом еще хорошо «помнит», как правильно рожать.

Течение повторных родов обычно отличается от первых. Срок родов при второй беременности чаще всего бывает примерно на неделю раньше, чем при первой. Точно сказать, почему так происходит, сложно: видимо, организм, который один раз уже прошел роды, готовится к ним быстрее. Однако это не обязательно, поэтому если даже уже подошел срок, а малыш не торопится появляться на свет, не волнуйтесь. Как и при первой беременности, в норме роды могут произойти в срок от 38 до 42 недель.

Оптимальным промежутком между родами считают 3–5 лет. За это время организм полностью восстанавливается после первых родов, но при этом еще хорошо «помнит», как правильно рожать.

Начало родов. Отличия начинаются уже с подготовительного периода. При вторых родах может не быть подготовительных схваток (это слабые безболезненные схватки, которые женщина ощущает за несколько дней до родов; такие схватки отличаются от родовых прежде всего тем, что не приводят к открытию шейки матки). Кроме того, при второй беременности обычно не выражен такой симптом, как некоторое опущение живота перед родами (при первой беременности за 1–2 недели до родов живот обычно опускается, некоторые женщины ощущают, что стало легче дышать).

Начинаться роды могут не так, как в первый раз. Например, если во время первых родов у женщины сначала излились воды, а потом начались схватки, то в этот раз все может произойти так же, а может и наоборот: никаких закономерностей здесь нет.

Открытие шейки матки при повторных родах происходит не так, как при первых. При первых родах шейка матки сначала приобретает коническую форму, постепенно сглаживается, а затем начинается ее раскрытие. При повторных родах шейка цилиндрической формы, она одновременно укорачивается и раскрывается. Причем скорость раскрытия обычно быстрее (при первых родах – примерно 1 см/ч, а при повторных – 1,5–2 см/ч). Поэтому даже если первые роды были длительными, лучше ехать в роддом при появлении первых схваток.

Продолжительность родов. Родовые пути, через которые однажды уже проходил ребенок, более эластичны и растягиваются лучше, так как после первых родов они уже подготовлены к рождению малыша. Следовательно, плод проходит через родовой канал быстрее. Поэтому в период потуг для рождения ребенка требуются меньшие усилия, чем в первый раз. Кроме того, женщина уже знает, какие ощущения она испытывает, когда и как правильно тужиться, и ей гораздо легче правильно направлять свои усилия, что делает потуги более результативными. Благодаря этому общая длительность родов укорачивается. Если первые роды идут в среднем 10–12 часов, то повторные роды укорачиваются до 6–8 часов. Период схваток длится около 6–7 часов, потужной период (от полного раскрытия шейки матки до рождения ребенка) – 15–30 минут, последовый период (от рождения ребенка до выделения последа) – 10–30 минут. У женщин, рожающих своего первенца, длительность первого периода родов составляет 8–10 часов, второго периода – 1–2 часа. А вот продолжительность третьего (последового) периода при первых и последующих родах примерно одинакова.

Какими бывают роддома в России и что в них осталось от советской медицины, почему врачи относятся к пациенткам как к «поломанному механизму» и насколько женщины в городах и селах готовы к родам?
Анастасия Новкунская, научная сотрудница программы «Гендерные исследования» Европейского университета, во время своего исследования разговаривала с роженицами, врачами и акушерами. Она рассказала «Бумаге», как в России оказывают медицинскую помощь женщинам во время беременности и родов и с какими проблемами они сталкиваются в роддомах.

Фото: Александр Палаев

Анастасия Новкунская

Социолог, научная сотрудница программы
«Гендерные исследования» Европейского университета

Как устроены роддома в России и почему не везде могут помочь женщинам со сложной беременностью

В течение последних 20–30 лет российская система родовспоможения (оказание медицинской помощи женщине во время беременности, родов и после них — прим. «Бумаги») постоянно реформируется. Есть довольно удачные структурные решения — например, администраторы больниц положительно оценивают систему маршрутизации, которая была введена в 2012 году. Эта система предполагает, что все родильные учреждения внутри региона делятся на три уровня.

Первый — это маленькие родильные отделения, где принимают не более 500 родов в год. Они находятся в 200–300 км от города, и там работает трое-пятеро акушеров-гинекологов и столько же акушерок.

Ко второму уровню относят роддома, которые оснащены реанимационными койками, большими бригадами специалистов и серьезным оборудованием. Таких роддомов два-четыре на регион. Учреждения третьего уровня — это перинатальные центры и институты акушерства и гинекологии. Они имеют дело со сложными родами.

Если у женщины беременность с рисками, то ее доставят в госпиталь и обеспечат супертехнологическую помощь. На каком сроке женщину доставят на третий уровень — зависит от патологии. Порой информантки лежали четыре месяца до родов и еще столько же — после.

Учреждения первого уровня не подготовлены для того, чтобы ассистировать в случае серьезной патологии. Такие случаи невозможно предусмотреть. Вы не можете, как только женщина забеременела, положить ее в перинатальный центр.

С 2006 года ввели систему родовых сертификатов, которая позволяет любой женщине, где бы она ни находилась, родить в том учреждении, где ей хочется. Родовые сертификаты — это эфемерная сумма денег, выделяемая ОМС на женщин. Роддомам интересно, чтобы как можно больше женщин рожало у них, потому что так они получат больше компенсаций от ОМС. Однако это не всегда работает — например, в федеральный центр можно попасть либо по квоте, либо по хозрасчету.

Как должны работать врачи скорой помощи?

И какие у нее есть преимущества и ограничения

С 2015 года у нас одноканальное финансирование, то есть учреждение не может получить деньги от администрации города или района. Роддом получает столько денег, сколько принял пациенток. Поэтому маленькие отделения, которые принимают 200–300 родов в год, стали невыгодными. Больница не может позволить себе содержать пять штатных гинекологов, пять акушерок и поддерживать оборудование, получая за это в год совсем ничего.

Еще одна проблема: врачи, работающие на первом уровне, теряют квалификацию. До 2012 они могли принимать сложные роды. Сейчас же, когда женщина должна попасть в крутой перинатальный центр, но за день до этого у нее начинаются роды, она оказывается на этом первом уровне, где врачи не готовы с ней работать, потому что давно не принимали сложные роды. Кроме того, у них может просто не оказаться каких-то препаратов, которые не положены роддому из-за присвоенного уровня. Например, в госпитале может не быть легочного сурфактанта, который расправляет легкие и нужен, если ребенок родился преждевременно.

Есть регионы, в которых работали мои коллеги — например, Ямало-Ненецкий округ или места обитания кочевых племен. Там есть два-три госпиталя на регион, а маршрутизация реализуется на вертолетах. Проблема в том, что это кочевые племена, которые занимаются оленеводством. Это целый квест — подобрать беременную женщину, доставить в больницу. По закону санавиация в госпиталь оплачивается, а обратно — как хотите, где бы вы ни жили. Но понять, куда ушло твое племя, пока ты месяц лежала в госпитале, довольно сложно. Мне рассказали историю, как женщину приземлили на одну станцию, а потом она на собаках с новорожденным по снегам искала своих ребят.

Почему в России такие дорогие роды и как они проходят в других странах

Наша система родовспоможения не чувствительна, потому что модель перенесена с западноевропейских стран. В Канаде такая система работает, но там по-другому налажено транспортное сообщение, авиация. Помимо того, у них на первом уровне работают только акушерки. В Голландии еще несколько лет назад 40 % родов происходили дома под руководством акушерки. Если у беременной нет никаких проблем, то акушерка принимает роды без врачей. Это просто дешевле.

У нас же по законодательству акушерка не может независимо вести практику, поэтому роды в России дорогостоящие. Даже если у вас беспроблемные роды, нужна вся бригада: врач-неонатолог, детская сестра, акушер-гинеколог, акушерка, — а также пять дней стационара, питание и прочее. В России всегда подразумевается, что может что-то пойти не так.

Мы можем предполагать, что — это естественный физиологический процесс, где не нужен врач. Это голландская система родовспоможения. Или мы можем описывать роды как проявление болезни, как что-то сильно отклоняющееся от нормы человеческого тела. В советской медицине существовала именно такая модель здравоохранения: когда пациент понимался как поломанный механизм и не так было важно знать, что он чувствует, переживает, комфортно ему или нет.

А может быть третий подход, который, с одной стороны, предполагает, что может что-то случится, а с другой — что человеку нужно обеспечить комфорт не только физический, но и психологический.

Анастасия Новкунская выступает на Science Slam «Бумаги» в июне. Фото: Александр Палаев

На микроуровне моего исследования я рассматривала опыт и переживания информантов. Если случается негативный опыт , то включается механизм поиска виноватого. Очень сложно в такой ситуации сказать: «это моя вина» или «я сама довела ребенка до такого состояния, что он погиб во время беременности». Это почти невозможный нарратив, даже если по медицинским показаниям так и произошло.

Но для самой женщины сложно допустить эту мысль в таких обстоятельствах, и поэтому идет поиск виноватого. Под горячую руку попадают врачи, акушерки, неправильно выстроенное здравоохранение. Но когда мы говорим с медиками и профессионалами, они отвечают, что всё понимают. Понимают, почему пациентке важно сказать, что виноваты они.

Почему российские роддома придерживаются советского подхода и как врачи относятся к своим пациентам

Россия во многом наследует советский подход , советское здравоохранение. Это происходит, потому что сами здания остались теми же, а с ними — и технические возможности. Многие профессионалы работали еще в советском роддоме и продолжают воспроизводить советский подход, потому что они именно его считают верным. Это и про централизованную систему, и про отношение к пациенту. На всех уровнях воспроизводится советская модель.

В одной из своих статей я сравнивала родильные отделения ЦРБ (центральных районных больниц — прим. «Бумаги») — формально похожих учреждений. Но у врачей были кардинально противоположные взгляды на то, кто такой врач, как он должен взаимодействовать с пациентом, что такое роды, как их надо принимать, какая модель идеальная и так далее.

Одну модель я назвала «консервативная просоветская»: ее приверженцы утверждают, что в СССР была идеальная система здравоохранения, идеальное медицинское образование и что переучиваться смысла нет. Они немного старше тех, кто готов переучиваться. И они будут описывать отношение с пациенткой так: «она меня не слушает», «все рожали, и она родит», «чего там у вас особенного».

Специалисты с другим подходом смогли интегрировать новые знания в свою практику не потому, что пришел приказ сверху, а потому, что они сами захотели и сами научились. Мои коллеги и я наблюдаем, что в тех ситуациях, когда акушерке или акушеру-гинекологу удается проявить инициативу, система становится более гибкой, открытой и комфортной.

Петербуржцы готовы брать отпуск по уходу за ребенком, но их жены против. Почему?

Объясняет социолог

В каждом государственном роддоме есть хозрасчет. Надо скорее сравнивать платные услуги в разных роддомах, чем говорить о том, чем отличается частный роддом от нечастного. Деньги вам помогут обеспечить более комфортное пребывание: вы оплачиваете палату и внимание специалистов, которое не будет разделяться с другими.

Еще один момент, за который платят, хотя законодательно это бесплатно, — возможность привести партнера . С 2012 года вы можете рожать не одна в любом роддоме по ОМС. Проблема в том, что устроенные по советской системе роддома и часто не перестроенные до сих пор, представляют из себя родзал с несколькими койками. И если вы рожаете одновременно с кем-то еще, то вполне очевидно, что другая роженица не захочет видеть вашего мужа рядом. Поэтому если вы не заплатили за отдельную палату, где будете рожать только вы и никто другой, то технически может оказаться так, что вашего мужа, маму или подругу не пустят. Поэтому часто оплачивают роды не потому, что хотят люксовую палату и врача рядом, а просто чтобы была гарантия того, что муж может с вами находиться.

Насколько женщины подготовлены к родам и почему подросткам становится сложнее попасть в консультацию

Женщины с высшим образованием более осведомлены о разных нюансах, больше готовятся к родам, читают, больше знают о сфере полового воспитания.

В сельской местности женщины, я бы сказала, готовятся в меньшей степени. Они просто живут в таких условиях, где это гораздо сложнее. У меня были информантки, которые живут в 270–300 км от Петербурга. Там нет школ подготовки женского материнства — ни в женских консультациях, ни частных. Женщина может только почитать интернет или журнальчик. А в женской консультации в Петербурге предложат разные курсы. У нас среда открытая и свободная.

Другой тренд связан с неоконсервативным ренессансом, большей роли церкви в культурной жизни России. Этот тренд довольно влиятельный. Наши информанты-врачи говорят о том, что 20 лет назад им было гораздо проще получить доступ к школам, приходя туда один раз в год, а сейчас доступ к школам затруднен.

У меня была информантка-акушерка, работавшая в подростковой молодежной консультации Адмиралтейского района. Она рассказывает, что за последние годы резко сократилось число приходящих школьников — во многом потому, что родители пишут отказы по религиозным соображениям. Если есть один–два ребенка, которым родители написали отказ, то и весь класс привести невозможно, а в частном порядке это сделать довольно сложно.

Между первыми и вторыми родами существует огромная разница. Повторные роды могут протекать легче, а могут стать более сложными и напряженными.

Это можно объяснить многими факторами: здоровье и возраст женщины, профессиональная деятельность, режим питания.

При первой беременности женщина, как правило, уделяет много времени своему самочувствию и здоровью, а вот при повторной, часто для этого не хватает времени, ведь уже подрастает первый малыш.

С другой стороны очевидны положительные стороны при второй беременности. Например, у женщины уже богатый материнский опыт, она разбирается в потребностях ребенка, подходит с другой стороны к его воспитанию. Более осознанный подход к следующим родам, с большей теплотой и трепетом относятся женщины к новой жизни. Если первые роды прошли не совсем гладко, то есть возможность сделать вторые роды легче, учитывая предыдущие ошибки.

Когда осложнения отсутствуют, вторые роды протекают гораздо легче и быстрее. Прежде всего, это касается раскрытия шейки матки.

Например, если в первых родах шейка матки раскрывается 12-18 часов, то при повторных — этот процесс занимает 4-8 часов. Мышцы матки и влагалища становятся более эластичными, болезненность процесса уменьшается.

Появление второго ребенка проще и с точки зрения психологии, ведь женщина уже морально подготовлена, боится этого процесса гораздо меньше. Мышцы расслаблены, поэтому родовой процесс менее тяжелый. Малыш быстрее появится на свет, если мама будет спокойно соблюдать все указания врача и правильно дышать. Мамы уже знают об особенностях схваток, о ритме дыхания, о том, как правильно тужиться. Снижается вероятность получения разрывов, быстрее протекает процесс изгнания плода.

Если женщина уже прошла через роды раз, то организм это запоминает навсегда, независимо от времени, прошедшего между беременностями. Считается, что промежуток 3-5 лет — это оптимальный вариант. За это время происходит полное восстановление женского организма, она успевает накопить силы для будущего ребенка.

Из всего вышеописанного следует вывод, что повторная беременность должна протекать легче, чем первая. Однако почему же бывают случаи, когда вторые роды протекают сложнее? От каких факторов зависит течение родового периода?

Прежде всего, осложненные роды могут быть вызваны перенесенными женщиной выкидышами или абортами, а также заболеваниями воспалительного характера. Следующей причиной может стать истощение организма после первых родов.

Следующим фактором риска считается возраст матери. Как известно, лучшим возрастом для рождения считается 18-30 лет, со временем способность зачать и выносить ребенка постепенно снижается. Тщательно подходите к вопросу собственного здоровья: улучшенное питание, отказ от вредных привычек, активный образ жизни. Также в зону риска вошли и женщины с многоплодной беременностью. Чаще отдыхайте, следуйте инструкциям врача, откажитесь от вредных привычек, избегайте окружения, где курят или употребляют алкоголь.

Изменения, происходящие в женском организме во время беременности (в т.ч., в обмене липидов, углеводов, а также увеличение массы тела, гиперкоагуляция, нарушение эндотелиальной функции, воспаление и т.п.) могут приводить в дальнейшем к увеличению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Работы, в которых оценивалось влияние беременности и родов на риск ССЗ, демонстрировали относительно противоречивые результаты, однако мета-анализ 10 когортных исследований (3 млн женщин) показал, что риск ССЗ увеличивается с каждыми родами (зависимость носит нелинейный характер).

Механизм подобного эффекта требует уточнения. Авторы статьи, опубликованной в Американском журнале акушерства и гинекологии, полагают, что в его основе могут иметь большое значение социальные факторы: женщины с большим числом детей имеют значительно меньше возможности заниматься своим здоровьем, посещать спортзал, следить за весом и соблюдать сбалансированую диету. Для оценки возможных механизмов, лежащих в основе увеличения риска ССЗ у многорожавших женщин, авторы работы оценили связь между числом родов и степенью контроля основных факторов риска ССЗ, используя простую шкалу Life’s Simple 7. В этой шкале оптимальность контроля каждого фактора риска (индекс массы тела, уровень холестерина, АД, уровень глюкозы, курение, физическая активность, диета) оценивается в 2, 1 или 0 баллов (2 балла – в случае оптимального контроля). Оптимальным считался контроль факторов риска при сумме баллов 11-14, неадекватным – при значениях индекса в интервале 0-8.

Для этой цели исследовали 3430 женщин в возрасте 45–84 лет, которые на момент исследования не страдали ССЗ и наблюдались в рамках проводимого в США Многонационального Исследования Атеросклероза. Число родов женщины сообщали сами. Для анализа число родов ранжировалось на следующие категории: 0,1, 2, 3, 4, ≥5.

При оценке связи числа родов со степенью контроля факторов риска ССЗ учитывались также этнические, социодемографические факторы, применяемая гормональная терапия, факт наступления менопаузы.

Средний возраст участниц исследования составил 62 года. Среднее значение индекса Life’s Simple 7 снижалось по мере увеличения числа родов и составило, соответственно, 8.9 , 8.7 , 8.5 , и 7.8 для 0, 1–2, 3–4, и ≥5 родов. В группе женщин, которые рожали 5 и более раз, реже всего выявлялся оптимальный контроль факторов риска ССЗ. У таких женщин было выше АД, уровень глюкозы, ниже был уровень физической активности, они реже достигали оптимального ИМТ. Чаще всего многорожающие женщины были латино-американками и имели низкий доход. В многофакторном анализе достоверная ассоциация с числом родов сохранялась для ИМТ. Связь между числом родов и степенью контроля факторов риска ССЗ не зависела от этнической принадлежности.

Авторы подчеркивают, что для сохранения здоровья женщинам не нужно меньше рожать. Следует уделять значительно больше внимания коррекции факторов риска во время беременности и после родов, уделять больше внимания здоровью женщины в послеродовом периоде.

По материалам:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *