Истмико цервикальной недостаточности, что это?

К большому сожалению, далеко не каждая беременность заканчивается благополучно. Среди множества рисков и осложнений присутствует редкий диагноз – истмико-цервикальная недостаточность. Она встречается лишь у 5-9% беременных женщин, но занимает львиную долю среди причин привычного невынашивания.

Если во время беременности вам поставили диагноз истмико-цервикальная недостаточность, не отчаивайтесь и не паникуйте. Помните, что вовремя определить недостаточность шейки матки не так уж и просто. Ведь осмотр в зеркалах при беременности производится очень редко. И своевременно установленный диагноз – это лечение, коррекция и большие шансы на полноценное вынашивание, счастливое материнство.

Клиника «Доктор рядом» предлагает специализированное ведение беременности при истмико-цервикальной недостаточности. Вы можете обратиться к нам на этапе планирования беременности или при подозрении на ИЦН во время вынашивания. Мы окажем современную медицинскую помощь и гинекологическое сопровождение на любом сроке беременности до долгожданных родов.

Истмико-цервикальная недостаточность во время беременности

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – это несостоятельность перешейка и шейки матки. Шейка матки – упругий мышечный орган, который выполняет опорную и защитную функцию при беременности. Канал шейки маки при беременности сомкнут, за счет чего удерживается плод и плодные оболочки, а в утробу не попадают инфекции.

Недостаточность шейки матки приводит к ее укорачиванию и открытию внутреннего и наружного зева по мере нарастания нагрузки. Так с каждым месяцем беременности растет плод, количество околоплодных вод. Шейка матки не выдерживает давления, приоткрывается, провисает плодный пузырь, инфицируются плодные оболочки, изливаются воды и начинаются преждевременные роды.

Выкидыш или преждевременные роды во 2-3 триместре беременности часто спровоцированы именно истмико-цервикальной недостаточностью. И если подобная ситуация произошла, настоятельно рекомендуется пройти обследование и лечение. Следует планировать и готовиться к следующей беременности не менее чем через 2 года после выкидыша в результате ИЦН.

Причины истмико-цервикальной недостаточности

Различают травматическую и функциональную истмико-цервикальную недостаточность, развитие которых спровоцировано разными причинами. Итак:

• Механические травмы – аборт, выскабливания в целях диагностики или лечения, самопроизвольный выкидыш, роды, экстракорпоральное оплодотворение. На месте травмы возникает рубец, который состоит из соединительной ткани. В отличие от здоровой мышечной ткани, соединительная ткань не имеет способности к сокращению, эластичности. Это провоцирует травматическую истмико-цервикальную недостаточность;
• Гормональный сбой, недостаток прогестерона, преобладание андрогенов приводят к развитию функциональной недостаточности шейки матки. Чаще всего она развивается на ранних сроках беременности, начиная с 11 недели. В этот период поджелудочная железа плода начинает вырабатывать мужские гормоны. Их переизбыток в организме приводит к ослабеванию мышц шейки матки;
• Многоплодная беременность, многоводие, вес плода более 4 кг, пороки развития матки также могут являться причиной истмико-цервикальной недостаточности.

Симптомы истмико-цервикальной недостаточности

Опасность истмико-цервикальной недостаточности таится и в ее бессимптомности. Лишь в некоторых случаях на первых месяцах беременности возможны признаки ИЦН, которые схожи с симптомами угрозы выкидыша. Это кровянистые выделения, боль внизу живота, ощущение тяжести и распирания во влагалище.

Самопроизвольный аборт или преждевременные роды во 2-3 триместре беременности могут быть симптомами истмико-цервикальной недостаточности. Поэтому перед планированием последующей беременности или же при диагнозе привычного невынашивания следует пройти обследование на ИЦН, а при подтверждении диагноза – соответствующее лечение.

Диагностика истмико-цервикальной недостаточности

Диагностика истмико-цервикальной недостаточности при беременности осуществляется во время вагинального осмотра при помощи зеркал и во время УЗИ. На ранних этапах развития ИЦН врач-гинеколог может определить размягчение шейки матки и ее укорочение. На поздних сроках беременности возможно ее раскрытие.

Ультразвуковое исследование проводится при помощи вагинального датчика. Если шейка матки приобретает V-вид, это может свидетельствовать о раскрытии внутреннего зева. Также измеряется длина шейки матки. По мере развития беременности шейка матки становится короче, ширина внутреннего зева все больше.

В норме длина шейки матки на сроке 24-28 недель составляет 35-45 мм, после 28 недели 30-35 мм. До 20 недели длина шейки матки 30 мм является признаком угрозы прерывания беременности и требует наблюдения. Абсолютным показанием к невынашиванию является длина шейки матки 2 см, что требует обязательной хирургической коррекции. Ширина внутреннего зева шейки матки возрастает с 10 по 36 неделю беременности в рамках значений 25-40 мм.

Тактика ведения беременности при истмико-цервикальной недостаточности

В большинстве случаев диагноз истмико-цервикальной недостаточности ставится после самопроизвольного аборта или преждевременных родов. Последующая беременность относится к вынашиванию с высокой степенью риска и требует специализированного медицинского сопровождения.

Медицинский центр «Доктор рядом» предлагает ведение беременности при истмико-цервикальной недостаточности с первых недель зачатия. Мы проводим современную диагностику ИЦН при постановке на учет и в динамике. Главная цель – определить степень риска, принять максимально эффективные меры лечения и коррекции ИЦН, чтобы женщина выносила и родила в срок здорового крепкого малыша.

Лечение истмико-цервикальной недостаточности может быть:

• Нехирургическим – гормональная терапия для нормализации уровня прогестерона, андрогенов, использование акушерского кольца или пессария до 36 недель беременности.
• Хирургическим – наложение швов на шейку матки с 13-27 недель беременности. Снимаются швы в 37-38 недель беременности или раньше, если излились воды, началась родовая деятельность. Показаниями к оперативному вмешательству являются выкидыши в анамнезе, невынашивание или прогрессирующая недостаточность шейки матки в период беременности.

Помните, что истмико-цервикальная недостаточность приводит к выкидышу или преждевременным родам. Ведение беременности с ранних сроков, постоянное наблюдение гинеколога и лечение ИЦН при необходимости поможет вам сохранить желанную беременность и родить доношенного малыша.

Главным, приоритетным направлением деятельности гинекологического отделения ЦПСиР с момента создания Центра является оказание помощи пациенткам с помощью современных малоинвазивных технологий (лапароскопия, гистероскопия).

Еще в середине 90-х годов прошлого столетия наша клиника была первой в стране, где стали проводиться научно-практические конференции по эндоскопической хирургии в гинекологии совместно с ведущей европейской школой Клермон-Феррана (Франция), которую возглавлял профессор М. А. Бруа. Все сотрудники отделения в разные годы прошли обучение и стажировку в CICE (Международный центр эндоскопической хирургии). Это сотрудничество позволило впервые в России внедрить в клиническую практику самые современные методы лечения любой гинекологической патологии.

Азиев Олег Владимирович Заведующий отделением гинекологии

Епифанова Оксана Викторовна Старшая медицинская сестра

Приоритетными направлениями в работе отделения являются:

Гистероскопия

Любое внутриматочное вмешательство выполняется под непосредственным визуальным контролем. С помощью оперативной гистероскопии проводится электрохирургическое удаление полипов, разделение синехий, внутриматочной перегородки, миомрезекция и др.

Лапароскопическая хирургия

Лапароскопические операции в лечении женского бесплодия.

Эндоскопическое лечение распространенных форм генитального эндометриоза, включая сочетанные вмешательства на смежных органах (мочевом пузыре, мочеточниках, кишечнике)

Лапароскопическая гистерэктомия (выполняется с 1995 года).

Лапароскопическая миомэктомия.

Малоинвазивные методы коррекции пролапса гениталий (лапароскопическая сакрокольпопексия с 1999 года).

Эндоскопические вмешательства во время беременности.

Лапароскопическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности до и во время беременности в сроке до 15 недель гестации.

Лапароскопическая метропластика при несостоятельном рубце на матке.

Вагинальная хирургия

Влагалищная гистерэктомия в сочетании с пластическими операциями стенок влагалища.

Коррекция пролапса гениталий с помощью сетчатых имплантов.

Лечение стрессового недержания мочи с применением слинговых технологий.

Наряду с хирургической деятельностью, в отделении проводится лечение пациенток с любой патологией ранних сроков беременности: угрозой прерывания, токсикозами, невынашиванием, истмико-цервикальной недостаточностью. Ежегодно наложение швов на шейку матки вагинальным доступом проводится более 200 беременным.

Лапароскопический серкляж

Истмико–цервикальная недостаточность (ИЦН) является одной из причин невынашивания беременности и характеризуется бессимптомным укорочением длины шейки матки.

Особая группа пациенток — после ранее перенесенных операций на шейке матки (конизация, ампутация шейки матки, трахелэктомия). Это связано с большой распространенностью предраковых и онкологических заболеваний среди женщин репродуктивного периода в возрасте от 15 до 39 лет.

Рак шейки матки в России занимает 5-е место в структуре злокачественных новообразований половых органов.

Лечение заболеваний шейки матки в анамнезе не означает отказ от выполнения женщиной репродуктивной функции.

Однако коррекция ИЦН традиционным хирургическим способом (вагинальным доступом) или с использованием акушерского пессария невозможна в связи с отсутствием условий (влагалищной порции шейки матки). Поэтому единственным возможным методом лечения ИЦН у пациенток после ранее перенесенных оперативных вмешательств на шейке матки является трансабдоминальный метод коррекции — шов накладывается на область внутреннего зева лапароскопическим доступом с использованием мерсиленовой ленты.

Эффективность лапароскопического серкляжа по разным данным составляет от 76 до 100%.

Максимально допустимым сроком гестации выполнения оперативного вмешательства является 15 недель. Однако возможно проведение операции и до наступления беременности.

Используемая при операции мерсиленовая лента может быть удалена при последующем родоразрешении абдоминальным путем или оставлена – в зависимости от желания женщины и ее заинтерасованности в будущих беременностях.

В настоящее время трансабдоминальный серкляж лапароскопическим доступом осуществляется на базах кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова (заведующий кафедрой – академик РАН, профессор Курцер М.А.) – в Клиническом госпитале «Лапино» и в ГБУЗ Центр планирования семьи и репродукции ДЗМ. На базе ЦПСиР операция выполняется оперирующими гинекологами под руководством Азиева О.В. — всего с 2014 по 11 мес. 2017 года произведено 68 операций. Услуга в нашем центре доступна как по ОМС, так и как платная медицинская услуга.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН)

Критерием установления диагноза является длина шейки матки 25 мм и менее по данным трансвагинальной эхографии. Выделяют органические (перенесенные операции и травмы шейки матки в анамнезе) и функциональные (различные гормональные нарушения) причины развития данного состояния.

При нормальном течении беременности (при отсутствии риска развития преждевременных родов) длина шейки матки в норме варьирует от 25 до 50 мм и после 30 недель беременности начинает прогрессивно уменьшаться. Шейка матки во время беременности является «особым» органом, главная ее функция — заприрательная — обеспечить нахождение жизнеспособного плода в полости матки до сроков доношенной беременности и полной зрелости ребенка.

Несостоятельная шейка матки начинает прогрессивно укорачиваться и, если вовремя не проведена коррекция, неминуемо развивается пролабирование плодного пузыря (состояние, когда нижний полюс плодного пузыря отслаивается и вторгается в шейку матки), его последующее инфицирование. Как итог происходит преждевременное излитие околоплодных вод — поздний самопроизвольный аборт или преждевременные роды.

В группу риска по развитию ИЦН входят беременные, имеющие в анамнезе поздние самопроизвольные аборты (сроки гестации 13-21,6 неделя) и/или преждевременные роды (22-36,6 недель).

ЦПСиР остается ведущим лечебным учреждением города Москвы по проведению коррекции ИЦН различными способами. Хирургические методы коррекции осуществляются в условиях гинекологического отделения; установление акушерских пессариев – в гинекологическом, дородовом отделениях, а также — в амбулаторных условиях. За 2017 год хирургическая коррекция ИЦН вагинальным доступом произведена 255 пациенткам, установление акушерского пессария – 183.

Врачами ультразвуковой диагностики ЦПСиР осуществляется диагностика ИЦН с помощью ТВЭ при выполнении скрининговых ультразвуковых исследований в сроках 11-14, 18-21 неделя гестации, что позволяет осуществить дальнейшую своевременную коррекцию.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрава РФ) №572н от 01.11.2012 в нашей стране ТВЭ проводится в группах риска (привычное невынашивание, многоплодная беременность) при выполнении первого (11–14 недель) и второго скринингового ультразвукового исследования (18–21 неделя).

К способам коррекции ИЦН относятся:

1. Хирургический (вагинальным доступом, трансабдоминальный серкляж лапароскопическим доступом);

2. Акушерский пессарий.

Условия для коррекции ИЦН:

1) срок беременности менее 22 недель (для цервикального серкляжа вагинальным доступом), до 15 недель (для трансабдоминального серкляжа лапароскопическим доступом), 23 недели и более (для акушерского пессария);

2) целостность плодных оболочек;

3) первая степень чистоты влагалищного содержимого.

4) низкий риск хромосомной патологии плода по данным I пренатального скрининга в 11 – 14 недель, неинвазивного пренатального теста (НИПТ)

Противопоказания:

1) предлежание плаценты и/или наличие кровяных выделений;

2) повышенный тонус матки;

3) выраженное пролабирование плодного пузыря;

3) признаки хориоамнионита и/или вульвовагинита; II–IV степень чистоты влагалищного содержимого;

4) острые воспалительные заболевания органов малого таза;

5) врожденные пороки развития плода, высокий риск хромосомной патологии плода по результатам пренатальной диагностики;

6) заболевания матери, при которых дальнейшее пролонгирование беременности невозможно.

В послеоперационном периоде беременным проводится спазмолитическая/токолитическая, антибактериальная терапия, санация влагалища. Реабилитация занимает 5-7 дней. Для оценки правильности наложения швов перед выпиской производится осмотр шейки матки с помощью зеркал, а также контрольное ультразвуковое исследование.

При выписке из нашего стационара каждая пациентка получает четкие рекомендации по уходу за швами, кратности контроля мазков на степень чистоты влагалищного содержимого и посевов из цервикального канала в амбулаторных условиях.

Акушерские пессарии «Юнона» (Беларусь) и «Доктор Арабин» (Германия) устанавливаются после 23 недель гестации; подбираются в зависимости от емкости влагалища, состояния шейки матки, паритета.

Механизм действия пессариев обусловлен:

· Снижением нагрузки на несостоятельную шейку матки вследствие перераспределения давления предлежащей части на тазовое дно;

· Физиологической сакрализацией шейки матки вследствие фиксации в смещенном кзади центральном отверстии пессария.

Тактика ведения пациенток после коррекции ИЦН акушерским пессарием аналогична тактике ведения наблюдаемых после хирургической коррекции ИЦН вагинальным доступом.

Показания для снятия швов, наложенных вагинальным доступом, удаления акушерского пессария:

В плановом порядке- срок гестации 37 недель (срок доношенной беременности).

В экстренном порядке-швы/пессарий удаляются (вне зависимости от срока беременности):

1) при развитии регулярной родовой деятельности;

2) преждевременном излитии околоплодных вод;

3) появлении кровяных выделений из половых путей;

4) развитии хориоамнионита;

5) выявлении неразвивающейся беременности/антенатальной гибели плода.

Снятие швов осуществляется в условиях родового отделения ЦПСиР.

Удаление акушерского пессария производится в амбулаторных условиях. После удаления швов, наложенных вагинальным доступом, акушерского пессария роды проводятся через естественные родовые пути.

Принимая во внимание большой поток пациентов с ИЦН, целесообразность соблюдения профессионального подхода при ведении беременных после коррекции ИЦН, пациенткам рекомендуется дальнейшее наблюдение (в условиях консультативно-диагностического отделения, женских консультаций) и родоразрешение в ЦПСиР.

Что же такое истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) и чем она опасна для беременности? ИЦН — это патологическое состояние шейки матки, характеризующееся ее преждевременным укорочением и раскрытием, что создает опасность инфицирования плода и повышает риск преждевременных родов.

Прежде всего, давайте разберемся, что же из себя представляет шейка матки? Это продолговатый мышечный жом (около 3,5–4,5 см длиной), имеющий 2 зева, внутренний (между полостью матки и каналом шейки) и наружный (его видно при влагалищном осмотре с применением гинекологических зеркал). В норме процессы укорочения и раскрытия шейки матки происходят непосредственно в доношенном сроке беременности (после 37 недель) и в самих родах. В случае с ИЦН все эти преобразовании шейки матки начинаются задолго до доношенного срока.Вы спросите, как же так? Живет себе женщина спокойно, радуется предстоящему материнству, гуляет, работает, в целом, все как всегда, но почему у одной шейка раскрывается, а у другой —нет?

Есть ряд причин, по которым может сформироваться ИЦН:

• Травматические факторы (разрывы в родах, особенно неушитые; хирургические вмешательства; аборты и прерывания беременности, особенно сопровождающиеся инструментальным выскабливанием стенок полости матки, когда цервикальный канал искусственно расширяется медицинскими инструментами и травмируется; диагностические выскабливания матки и гистероскопии; предыдущие роды в тазовомпредлежании и крупным плодом).
• Врожденная ИЦН. К счастью, встречается крайне редко, обусловлена анатомическими особенностями шейки матки, а также особенностями соединительной ткани, ее формирующей.
• Функциональная ИЦН вследствие эндокринных нарушений. Особенно часто встречается у женщин с так называемым синдромом гиперандрогении, то есть с повышенным исходным уровнем мужских половых гормонов, что проявляется в излишнем росте волос на теле по «мужскому» типу, акне на лице и теле, иногда избыточной массе тела.
• При повышенной нагрузке на шейку матки (многоводие, многоплодная беременность, крупный плод).
• Хирургические операции на шейке матки (по поводу так называемой «эрозии» шейки матки).

К большому сожалению, процесс раскрытия незаметен и является абсолютно безболезненным, лишь иногда может сопровождаться незначительными тянущими болями в пояснице или внизу живота. Но у кого из нас ничего никогда не тянуло?

Поэтому ключевую роль в этом вопроса играет диагностика ИЦН. И что же делать, если специфических симптомов нет, да и вообще с самочувствием все отлично?

Если вы еще не беременны, то в первую очередь стоит оценить факторы риска развития ИЦН, указанные ранее. Кроме того, стоит постараться избежать таких вмешательств, как выскабливание,гистероскопия, аборт, эксцизия шейки матки, если это возможно.Если какие-либо из этих манипуляций уже были в вашей жизни, то передпланированием беременности обязательно нужно посетить гинеколога для оценки состояния шейки матки, в том числе.

Если вы уже «в положении», прекрасно! Остается только довериться ультразвуковым исследованиям и влагалищным осмотрам врача акушера-гинеколога! Если вы первобеременная пациентка, без вмешательств на шейке матки в анамнезе,или же вмешательства были, но при подготовке к беременности шейка была оценена гинекологом, как состоятельная, то сроки УЗИ и осмотров соответствуют известным скрининговым: 11–13,6 недели, 16–17 недель,20-22 недели,30-32 недели. Производят необходимые измерения плода, плаценты и оценивают длину шейки матки, состояние внутреннего зева и самого цервикального канала.

Если вы имели в анамнезе вышеупомянутые факторы риска, или, не дай Бог, преждевременные роды или у вас многоплодная беременность,топервый скрининг выполняется, как и положено, с 11 по 14 неделю беременности,затем каждые 2 недели необходим УЗИ-контроль длины шейки матки и осмотр по показаниям и на усмотрение лечащего врача.

Что же делать, если диагноз истмико-цервикальной недостаточности все-таки поставлен? Во-первых, быстро идите к врачу! На приеме он произведет влагалищный осмотр и оценит шейку матки: длину, консистенцию, наличие открытия наружного зева. И затем уже будет определена тактика. Как правило, тактика ведения определяется индивидуально. Но все же существует и стандартизированный подход. В том случае, когда ИЦН диагностируется до 23–24 недель, показано наложение кругового подслизистого шва на шейку матки, который, механически смыкая цервикальный канал, выполняет роль преграды для плодного пузыря, дополнительной опоры для головки плода и препятствует дальнейшему раскрытию. Шов накладывается только при отсутствии инфекционно-воспалительного процесса во влагалище, при наличии хороших мазков и данных pH-метрии, если инфекция все же есть, то ее необходимо сначала вылечить, затем накладывать шов. При наличии признаков угрозы прерывания беременности, повышенного тонуса матки, болевого синдрома угрозу сначала необходимо купировать медикаментозно.

Процедура наложения шва на шейку матки выполняется под внутривенным обезболиванием, женщина при этом находится без сознания и ничего не ощущает. Вред для плода минимален, да и выхода ведь тоже нет: лучше шов, чем прерванная беременность!

Если ИЦН обнаружена после 23 недель, то на помощь приходит разгрузочный акушерский пессарий. Раньше (иногда и сейчас) это были пластмассовые несгибаемые пессарии в виде бабочки, введение которых женщина помнила лучше и ярче, чем последующие роды! Сейчас же все больше применяются силиконовые гибкие разгружающие пессарии, вот их введение практически незаметно и безболезненно.

Снимают шов и удаляют пессарий на 37-й неделе беременности, то есть когда беременность является доношенной, а ребенок — зрелым. Ни шов, ни пессарий не являются показаниями для оперативного родоразрешения и никак не мешают родам через естественные родовые пути, если для этого не существует других объективных показаний.

Счастливой вам беременности и легких родов!

Пелогеина Евгения Игоревна