Мазь от гемангиомы

Нужно ли лечить ребёнка с младенческой гемангиомой, или нет, такое решение в каждом случае принимается индивидуально.

Если младенческая гемангиома растёт на несложном анатомическом участке тела (врачи говорят о неосложнённой локализации) и она не ограничивает жизненно важные функции (например, гемангиомы на руках, на ногах, на туловище), то необходимости в лечении нет. Но если младенческие гемангиомы быстро растут на сложных критических участках в организме, то их необходимо лечить, чтобы избежать осложнений. Прежде всего это касается детей с младенческими гемангиомами в области глаз (у них есть угроза снижения/потери зрения), в области губ (эти гемангиомы проходят не полностью, либо они исчезают очень медленно) и в области носа (у детей повышенная угроза деформации носа). Некоторых детей необходимо лечить по результатам из истории болезни и по результатам клинических исследований и визуальной диагностики. То есть их не наблюдают какое-то время, а начинают лечить немедленно.

Основными целями лечения являются:

• избежать осложнений, связанных с серьёзным косметическим дефектом или с ограничением жизненно важных функций; либо устранить эти уже возникшие осложнения,
• пролечить некрозы (когда гемангимомы изъязвляются),
• замедлить/остановить рост гемангиом,
• ускорить процесс восстановления больших по площади младенческих гемангиом.

Если у ребёнка младенческая гемангиома продолжает расти и её площадь составляет более 5% от общей поверхности тела, или если у ребёнка уже появились осложнения, то для того, чтобы подобрать метод лечения, необходимо обратиться клинику, которая специализируется в этой области. Как болезнь будет развиваться дальше, зависит от того, как быстро начнут лечить ребёнка. Если опухоль находится в состоянии покоя или она находится в фазе «рассасывания» (обратного развития/восстановления), то обычно рекомендуется только наблюдать за ней. Но если врачи всё-таки опасаются осложнений из-за язв от гемангиомы, то тогда рекомендуется лечить ребёнка и в этих фазах болезни.

Варианты лечения:

• медикаментозное лечение бета-блокаторами (препарат пропраналол)
• лазерная терапия
• криотерапия
• операция

Лечение бета-блокаторами (препарат пропраналол)

Как конкретно действует пропраналол на младенческие гемангиомы, ещё до конца не изучено. У большинства детей эффективность препарата видна уже через несколько часов после первого прёма, самое позднее – эффект появляется через несколько дней. Кровенаполненность гемангиомы уменьшается и гемангиома становится мягче. В целом около 98 % гемангиом отвечают на лечение пропраналолом. Этот препарат можно давать детям принимать вовнутрь.

Побочные действия от пропраналола бывают примерно у 30% детей. Но они появляются временно и чаще всего они безвредные (например, ребёнок становится беспокойным по ночам, или у него появляется понос). Примерно у 17% детей после окончания 6 месячного курса лечения пропраналолом опухоль снова начинает расти. В редких исключительных случаях гемангиома полностью исчезает в первые месяцы жизни ребёнка ещё в ходе лечения. Поэтому уже в это время можно закончить лечение. Во всех остальных случаях лечение нужно продолжать до того момента, пока ребёнку не исполнится 1 год. Но не всех детей можно лечить пропраналолом (например, некоторых недоношенных детей или детей с врождёнными пороками сердца). Поэтому для этих детей подбирается другой метод лечения. LEA2015]‎

Лазерная терапия

Так как лечение бета-блокатарами даёт высокую эффективность (см. выше о терапии пропрапанолом), сами препараты можно принимать вовнутрь , побочных эффектов не много и их можно хорошо контролировать, поэтому лазерная терапия потеряла свою былую важность. Импульсный лазер на красителях с лампой-вспышкой (система FDPL) и импульсная лампа IPL рекомендуется использовать тогда, когда младенческие гемангиомы плоские, маленького размера и они растут на ограниченном участке тела (врачи в этом случае говорят о локализованных гемангиомах KON2005]‎ . Альтернативным методом лечения может быть криотерапия‎ (см. информацию ниже).

Криотерапия

Что такое криотерапия‎? Криотерапия – это целенаправление использование мороза/низких температур в лечебных целях В Германии криотерапия является стандартным методом лечения для маленьких плоских младенческих гемангиом, размер которых в диаметре составляет максимум 1 см. У детей после процедуры на коже могут появляться пузыри и затем на их месте образуется корочка.BAU2004‎]

Операция

Такой вид лечения как операция‎ не является предпочтительным. Из-за высоких шансов спонтанной регрессии гемангиомы (то есть спонтанного «рассасывания») и эффективности других методов лечения к ней прибегают только в некоторых исключительных случаях. Операцию могут рекомендовать прежде всего в косметических целях (чтобы в будущем у ребёнка не было косметического дефекта/обезображивания). Или врачи идут на операцию, если у ребёнка есть угроза осложнений и в его ситуации другие методы лечения неэффективны. Например, это может быть неотложная ситуация, когда слишком велик риск того, что какой-то орган в будущем не сможет работать (врачи говорят о потере функциональности). Операцию нужно делать только тогда, если в будущем у ребёнка нет угрозы эстетического дефекта или ограничения работоспособности какой-то части организма. Если после исчезновения гемангиомы на волосяной части головы у ребёнка высока угроза того, что на голове останутся участки с лысиной, или на голове могут остаться места с избыточным количеством ткани, то в таких случаях рекомендуется делать операцию. Если младенческие гемангиомы росли в области губ и носа, то когда закончится стадия восстановления, с помощью операции можно удалить остатки опухоли. Также с помощью операции пролечивают остатки опухоли тогда, когда ребёнок старше 4-5 лет и изменений в росте гемангиом больше не ожидается.

Медицинский уход за гемангиомами

Младенческие гемангиомы, которые склонны к образованию язв (изъязвлению), очень хорошо отвечают на лечение пропраналолом (см. в разделе выше). Следующая концепция медицинского ухода доказала свою эффективность. Если изъязвлённая гемангиома находится в области ануса и половых органов, то после каждого мочеиспускания или дефекации надо промыть больное место дезинфицируюшим средством с действующим веществом октенидин дигидрохлорид и дать высохнуть на воздухе. Больное место необходимо смазать полигексанидом (это антисептик) и покрыть стерильной марлевой повязкой, пропитанной парафином. Поначалу также можно делать компрессы с чёрным чаем, они помогают подсушивать поражённые места.

Какова цель этого обзора?

Целью этого Кокрейновского обзора было оценить пользу и вред методов лечения гемангиом кожи у младенцев и детей (известных как «инфантильные гемангиомы»). Чтобы ответить на этот вопрос мы собрали и проанализировали 28 актуальных клинических испытаний.

Ключевая информация

Только одно из наших ключевых сравнений (пропранолол в сравнении с плацебо) измеряло разрешение гемангиомы с доказательствами умеренного качества, подтверждающими этот результат. Мы нашли доказательства низкого или умеренного качества для следующих конкретных показателей разрешения гемангиомы: уменьшение объема, покраснения и размера. Мы нашли доказательства очень низкого и низкого качества для результатов, касающихся побочных эффектов, что означает, что мы не смогли сделать окончательные выводы о безопасности.

Пероральный (для приема внутрь) пропранолол в настоящее время является стандартным методом лечения этого состояния, и мы не нашли доказательств, чтобы оспаривать это лечение с точки зрения эффективности и безопасности. Однако потенциальная предвзятость (смещение) в дизайне многих из включенных клинических испытаний влияют на нашу уверенность в результатах обзора. Будущие исследования высокого качества должны оценить влияние пропранолола и тимолола малеата, а также другие новые и старые лекарства, на исходы, которые важны для пациентов.

Что было изучено в этом обзоре?

Инфантильные гемангиомы представляют собой мягкие, приподнятые над уровнем кожи припухлости на коже, часто с поверхностью ярко-красного цвета, вызванные незлокачественным разрастанием кровеносных сосудов в коже. Большинство очагов являются неосложненными и уменьшаются сами по себе к возрасту 7 лет; однако, некоторые требуют лечения, если они возникают в участках высокого риска (например, в области глаз) или вызывают психологический дискомфорт.

Мы включили все виды лечения при инфантильных гемангиомах, которые могли использоваться самостоятельно или в комбинации, или по сравнению друг с другом, с плацебо (то есть лечение без активного агента), или в сравнении с детьми, чьи гемангиомы не лечили, но наблюдали.

Каковы основные результаты этого обзора?

Мы включили 28 исследований, с участием в общей сложности 1728 человек, которые оценивали лечение лазером, бета-блокаторы (например, пропранолол), стероиды, лучевую терапию и другие виды лечения. Виды лечения сравнивали с активным мониторингом (наблюдением), плацебо, симуляцией облучения или другими вмешательствами (использованными самостоятельно или в сочетании с другим лечением). Исследования были проведены в нескольких странах; возраст участников составлял от 12 недель до 13,4 лет; и большинство исследований включали больше девочек, чем мальчиков (23/28). Дети имели различные типы гемангиомы. Продолжительность наблюдения варьировала от 7 дней до 72 месяцев.

Следующие результаты были измерены через 24 недели после начала лечения. Все исходы, не касающиеся безопасности, представленные здесь, оценивались врачом (т.е. оценивались врачом, отвечающим за пациента).

При сравнении с плацебо, пропранолол, принимаемый внутрь в дозе 3 мг/кг/день, вероятно, более полезный с точки зрения полного или почти полного разрешения отека и уменьшения объема гемангиомы (доказательства умеренного качества). Мы не на нашли доказательств существования различий между двумя методами лечения с точки зрения краткосрочных или долгосрочных серьезных или других побочных эффектов (доказательства низкого качества). Большая часть доказательств для этого сравнения была основана на исследованиях, финансированных (фармацевтической) промышленностью.

Тимолола малеат 0,5% гель, применяемый местно два раза в день, может уменьшить покраснение в качестве критерия разрешения при оценке по сравнению с плацебо ( доказательства низкого качества). Ни в одной из групп не сообщалось о кратко- или долгосрочных серьезных сердечно-сосудистых событиях. Нет никаких других данных о безопасности тимолола малеата по сравнению с плацебо (доказательства низкого качества). Это сравнение не оценивало разрешение отечности.

Не было доказательств о различиях между пропранололом, принимаемым внутрь (в виде таблеток один раз в день, в дозе 1,0 мг/кг), и топическим тимолола малеатом (0,5% глазные капли, применяемые два раза в день) с точки зрения их влияния на уменьшение размера гемангиомы на 50% или больше (доказательства низкого качества). Имелись более общие кратко- или долгосрочные побочные эффекты (например, тяжелая диарея, усталость и снижение аппетита) при использовании пропранолола, но из-за очень низкого качества доказательств, эти результаты являются неопределенными. Это сравнение не оценивало разрешение отечности.

Большинство оцениваемых сравнений, в том числе описанные выше, не сообщали о следующих клинических исходах: мнение родителя или ребенка об улучшении; доля родителей или детей, которые считают, что проблема все еще есть; и косметические проявления.

Насколько актуален этот обзор?

Мы провели поиск исследований, опубликованных к февралю 2017 года.

№ 1 — 2014 г.
14.00.00 медицинские науки

УДК 616-006.311.03-053.2-085

И. Н. Бензар

Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца (г. Киев, Украина)

Цель: определение показаний и эффективности лечения инфантильных гемангиом (ИГ) у детей с использованием пропранолола. Материалы и методы. Перорально пропранолол применяли у 17-ти детей возрастом 2–11 месяцев в дозе 2 мг/кг/сут. Показанием были ИГ критических локализаций и осложненные. Местно 1–2 % мазь использовалась у 7-ми детей. Эффективность лечения оценивали по активности ИГ, безопасность — мониторингом ЧСС, АД, глюкозы крови. Результаты. Регресс ИГ наблюдался у всех пациентов на фоне системного применения пропранолола, местное использование сопровождалось замедлением роста ИГ. Осложнений на фоне соблюдения режима не было. Выводы. Пропранолол эффективен и безопасен для лечения ИГ у детей. Системное использование показано для ИГ критических локализаций и их осложнений.

Ключевые слова: инфантильная гемангиома, неселективный бета-блокатор пропранолол, пролиферация, сосудистая опухоль.

Введение. Сосудистые аномалии принадлежат к одной из наиболее распространенных патологий детского возраста, и в то же время остаются одной из наименее изученных областей детской хирургии. Отсутствие единой классификации длительное время было источником недоразумений, включая неоднородную описательную и гистологическую терминологию. Термины «простая ангиома», «кавернозная ангиома», «сосудистые пятна», введенные в практику Рудольфом Вирховым в 1863 году, использовались как для описания сосудистых мальформаций, так и сосудистых опухолей. В 1982 году J. B. Mulliken & J. Glowacki предложили морфологическую классификацию сосудистых аномалий, в которой эти поражения распределялись соответственно характеристики их эндотелиальных клеток. Эта классификация в 1996 году была адаптирована Международной Ассоциацией Изучения сосудистых Аномалий (ISSVA), согласно которой выделяют сосудистые мальформации и пролиферативные опухоли, наиболее распространенной из которых является инфантильная гемангиома (ИГ) . Исходя из того, что в основе развития ИГ лежат пролиферативные процессы сосудистого эндотелия, использование антиангиопролиферативных препаратов является наиболее патогномоничным.

ИГ свойствен уникальный жизненный цикл, в ходе которого за фазой активной пролиферации следует период стабилизации и регресса. Кроме того, ИГ никогда не рецидивируют. Поэтому лечение ИГ должно проводиться дифференцированно в каждом конкретном случае, риск использования терапевтических мероприятий не должен превышать риск самого заболевания.

Полное обратное развитие ИГ может продолжаться до 10–12 лет, в случае обширных гемангиом возможно истончение, фиброзные изменения, пигментации кожи с образованием рубцов в области изъязвлений . Эти факторы необходимо учитывать при локализации ИГ на открытых областях тела.

В качестве антиангиопролиферативних препаратов на протяжении десятилетий использовались разные лекарственные средства (глюкокортикоиды, интерфероны, цитостатики). На сегодняшний день наиболее эффективным с минимальными побочными воздействиями считается пропранолол .

Цель и задачи исследования: определение дифференцированного подхода к лечению ИГ у детей, определение показаний к системному и местному применению неселективного бета-блокатора пропранолола, определение оптимальных способов контроля эффективности лечения.

Материалы и методы. В исследование включено 42 ребенка с ИГ, которые наблюдались на базе Национальной специализированной детской больницы «ОХМАТДЕТ» города Киева, Украина, и кафедры детской хирургии НМУ имени А. А. Богомольца за период ноябрь 2010 года — апрель 2013 года. Период наблюдения после окончания лечения составил от 6-ти до 25-ти месяцев. Системная терапия пропранололом проводилась у 17-ти пациентов. Возраст детей на момент начала лечения составлял от 2-х до 11-ти месяцев (в среднем 9,2 месяца). Показаниями к системному применению пропранолола были гемангиомы больших размеров в области шеи, осложненные изъязвлением, кровотечением, выраженным болевым синдромом (n = 3), быстро растущие ИГ паротидной области (n = 5), множественные поражения кожных покровов с сопутствующими очагами в печени (n = 2), ИГ верхнего века с нарушением оси зрения (n = 3), обширные поражения в области лица (n = 2), обширные ОГ грудной стенки с инфицированием (n = 2). Пропранолол назначали перорально в суточной дозе 2 мг/кг. Местно 1–2 % мазь пропранолола использовалась у 7-ми детей с ИГ диаметром до 2 см, локализовавшихся в области лица и половых органов. Перед началом лечения всем пациентам проводилось комплексное обследование, включающее эхокардиографию, ЭКГ, измерение артериального давления (АД), определение глюкозы и электролитов крови. В группу динамического наблюдение включены 15 детей от 2,5 месяцев до 1 года с ИГ диаметром не менее 4 см области грудной клетки и конечностей, у которых в ходе наблюдения не отмечалось осложнений или агрессивного роста.

Результаты и их обсуждение. Антиангиопролиферативные свойства пропранолола были обнаружены случайно кардиологами клиники города Бордо, Франция, в ходе лечения сердечной патологии у двух детей . С того времени пропранолол стали применять как препарат первого ряда при лечении «проблемных» ИГ во многих странах. «Проблемными» можно назвать ИГ, которые сопровождаются нарушения витальных функций (дыхания, зрения, слуха), осложненные изъязвлениями, кровотечением, инфицированием, болевым синдромом, ИГ открытых областей с потенциальным косметическим дефектом.

В основе механизма действия пропранолола лежат следующие свойства: вазодилатация (β-адренергические антагонисты вызывают сужение сосудов путем ингибирования синтеза и освобождения NO), угнетение ангиогенеза (снижение уровня проангиогенных белков), индукция апоптоза .

На протяжении последних трех лет пропранолол стал препаратом первого ряда для лечения ИГ ввиду своей высокой эффективности. Однако хорошо известны и его побочные эффекты: брадикардия, гипотензия, гипогликемия, бронхоспазм . Поэтому системное лечение пропранололом начинали в условиях стационара. Поскольку неизвестным является количество и размер кожных гемангиом, которые достоверно коррелируют с поражением внутренних органов, необходимо выполнить УЗИ органов брюшной полости и центральной нервной системы у пациентов с обширными кожными поражениями . Продолжительность стационарного лечения составляла 3–7 суток. Проводился мониторинг ЧСС, АД на протяжении дня, определение глюкозы крови каждые 48 часов. Особенное внимание уделялось обучению родителей режиму, акцентировалось внимание на необходимости приема препарата перед едой во избежание гипогликемии, а также обращали внимание на потенциально опасные симптомы у ребенка (потливость, слабость, сонливость). После выписки из стационара наблюдение пациентов проводилось сначала еженедельно, потом ежемесячно. Осложнений в ходе лечение не было.

Системное применение пропранолола было эффективным у всех пациентов. Эффект препарата определялся уже в первые 48 часов по снижению местной температуры, побледнению кожных покровов в области поражения, уменьшению напряжения тканей.

Кроме клинического наблюдения, для оценки результата лечения применяли УЗИ в режиме цветного допплеровского сканирования (ЦДК). В фазу пролиферации определяется максимальная микроциркуляция, практически отсутствуют неваскуляризированные ткани (рис. 1).

Рис. 1. УЗД в режиме ЦДК: гемангиома, фаза пролиферации, активная васкуляризация

Фаза созревания характеризуется формированием больших дренирующих вен, появляются участки гипоэхогеной ткани (рис. 2).

Рис. 2. УЗД в режиме ЦДК: гемангиома, фаза стабилизации; дренирующие вены (1), участки гипоэхогенной ткани (2)

В случаях локального поражения эффективным является местное использование пропранолола в виде 1–2 % крема на гидрофильной основе , который использовали при поверхностных ИГ в области лица, шеи, век, внешних половых органов. Местно мазь пропранолола на гидрофильной основе использовалась амбулаторно, проводилось обучение родителей. Местное лечение сопровождалось замедлением или остановкой роста ИГ, но в 2-х случаях потребовалось системное применение препарата ввиду недостаточного клинического эффекта при ИГ в области лица с существенным косметическим дефектом.

Локализация и размер ИГ могут служить прогностическими факторами их осложнений, например, гемангиомы промежности наиболее склонны к изъязвлению . Образование язв на поверхности ИГ является наиболее частым осложнением, особенно в области естественных складок , которое сопровождается болью, нарушением сна ребенка и требует незамедлительного лечения (рис. 3).

Рис. 3. Девочка З., 4 месяца: ИГ области шеи, осложненная изъязвлением, инфицированием; А — до лечения, В — через 2 месяца после системного лечения пропранололом в суточной дозе 2 мг/кг

Учитывая естественный процесс течения ИГ, неосложненные ИГ в области волосистой части головы, конечностей, туловища подвергались динамическому наблюдению с учетом фазы активности за результатами УЗИ, клинических данных и документированных осложнений. Среди 15-ти детей с ИГ диаметром более 4 см в 2-х случаях было принято решение о назначении системной терапии ввиду быстрого роста и длительного времени (более 3-х месяцев) высокой активности ИГ, у 13-ти (86,6 %) наблюдалась естественная инволюция ИГ (рис. 4).

Рис. 4. Девочка Д., ИГ в области правого плеча, спонтанная инволюция: А — возраст 4 месяца, В — возраст 10 месяцев

Выводы. Пропранолол является эффективным и безопасным препаратом лечения ИГ у детей. Системное использование препарата показано исключительно в случаях критических локализаций ИГ и их осложнений. Для локализованных ИГ небольших размеров с потенциальными осложнениями возможно местное применения пропранолола.

УЗИ в режиме ЦДК с определением активности гемангиомы является оптимальным методом оценки эффективности лечения.

Динамическое наблюдение целесообразно у пациентов с ИГ без осложнений и нарушений витальных функций, с предполагаемым хорошим косметическим результатом.

Список литературы

 

Учредитель: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)

Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно

Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года

Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru

Выпуск сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» (ISSN 1995-0020)
прекращен в связи с перерегистрацией в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Периодичность выпуска — 4 раза в год.

Архивы выпусков «Медицина и образование в Сибири» доступны на сайте с 2006 по 2016 годы, а также размещены в БД РИНЦ (Российский индекс научного цитирования) на сайте elibrary.ru.

Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.

© ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, 2020