16.12.16
Вопрос: Здравствуйте! Спасибо за подробный ответ на мой предыдущий вопрос (приведу цитату ниже). «Здравствуйте! 10.10.2016 мне был установлен диагноз — инфильтративный туберкулёз правого лёгкого в фазе распада, МБТ (-). С момента постановки диагноза был прекращён контакт с сыном (дата рождения 09.10.2015 — на момент постановки диагноза — 1 год). С 13.10.16 я нахожусь на стационарном лечении, а ребёнок принимает препараты дома с 21.10.2016 в дозировке: Утром — хофитол 1,25 мл, изониазид 100 мг, витамин 1/4 таб (10 мг таб), в обед — хофитол 1,25 мл, пиразинамид 250 мг, витамин 1/4, вечером — хофитол 1,25 мл. Вес ребёнка 12500 гр. Две недели назад супруг начал отмечать печеночный запах у сына изо рта (супруг-врач анестезиолог) и последний анализ крови от 21.11.2016 показал повышение уровня АСТ до 45. БЦЖ «М» сделана 12.10.2015 в роддоме (через год на осмотре у педиатра в амбулаторной карте запись — рубец 5 мм). Данные обследования ребенка: 1. Реакция Манту с 2 ТЕ от 11.10.16 — 8 мм 2. Диаскинтест от 11.10.16 — отрицательный 3. Рентгенография органов грудной клетки от 14.10.16 — без патологии. 29.11.16 пришёл мой посев от 13 октября (первоначальный) с результатами : устойчивость у изониазиду. Есть ли нам смысл далее давать ребёнку эту комбинацию (H+Z), если у меня пришли такие результаты посева? На какой препарат возможно заменить хофитол (при увеличении дозировки у ребёнка аллергическая реакция в виде сыпи по всему телу; фосфоглив? Урсофальк?) И какой курс пиразинамида необходим мальчику в нашем случае? Спасибо заранее за ответ! Виктория. : Главный детский фтизиатр Сибирского Федерального округа Ирина Викторовна Павленок: Здравствуйте, Виктория! Курс профилактического лечения у детей составляет 3-6 месяцев, срок лечения определяется в зависимости от наличия дополнительных факторов риска и результатов иммунодиагностики (Р.Манту с 2ТЕ, Диаскинтест). При наличии устойчивости возбудителя к противотуберкулезным препаратам у источника инфекции (больного туберкулезом), превентивное лечение детям препаратами резервного ряда не рекомендуется назначать, исключается проведение лечения одним противотуберкулезным препаратом, дозу изониазида увеличивают до 15-20 мг/кг массы тела в сутки. Препаратом выбора для защиты печени является урсосан 12-15 мг/кг в сутки в 2 приема (после завтрака и ужина) ежедневно (если ребенок не может проглотить капсулу, то содержимое растворяют в воде). С учетом веса вашего ребенка, рекомендовано: — изониазид — 200 мг в сутки; пиразинамид — 250 мг; урсосан — 150 мг. Контроль биохимического анализа крови через 10 дней до нормализации показателей (билирубин, АЛТ, АСТ). Через 3 месяца от начала проведения профилактического лечения (90 доз), необходимо повторить пробу с препаратом Диаскинтест, и при сохраняющемся отрицательном результате курс можно закончить». Три дня назад у ребенка начала подниматься температура (с максимальной до 39,7), на фоне заражением ОРВИ. Мы сдали кровь:Hb -24.2 pg (27-34); Тромбоциты — 293 10*3/мкл (150-400); Нейтрофилы — 33,8% (28-48); Лимфоциты — 46,5% (37-60), Моноциты — 17,7% (3-10), Эозинофилы — 0,5% (1-7), Базофилы — 1,05% (0-1),Ср. объем тромбоцитов — 4,6fL (5-13). Общ. бил — 6,5 мкМоль/л (0-20); прям. билирубин — 4,3 мкМоль/л (0-7,9); АЛТ — 21,1 ед/л (0-33); АСТ — 64,8 ед/л (0-48); Гамма-ГТ — 9 ед/л (0-18); ЩФ — 4 ед/л (0-673). Мы проводили лечение по Вашим рекомендациям, но в пик повышения температуры фтизиатр рекомендовала отменить профилактику до нормализации температуры хотя бы до 37 С. После сдачи анализов — повышение АСТ — (как и при прошлом анализе от 21 ноября 2016). В данный момент ребенок получает терапию вифероном и жаропонижающими средствами (нурофен, парацетамол), но температура снижается лишь на время. Как в нашем случае нам следует поступить касательно профилактики противотуберкулезными препаратами? (Отменить совсем, или на время, или может быть продолжать давать, несмотря на такую реакцию со стороны печени). Спасибо за ответ! Виктория.
Ответ: Главный детский фтизиатр Сибирского Федерального округа Ирина Викторовна Павленок: Уважаемая Виктория, ограниченный формат сайта «вопрос-ответ» не предназначен для решения такой сложной проблемы, как лечение ребенка заочно: надеемся, что Вы это ясно понимаете. Даже грамотно представленная Вами информация является лишь частичной и недостаточной для проведения заочной консультации. Ответы ННИИТ здесь носят исключительно рекомендательный общий характер и не являются основанием для смены назначенных лечащим врачом режимов лечения, например, при возникновении сопутствующих заболеваний или осложнений. Вся ответственность за ведение пациента возлагается на участкового фтизиатра, который имеет полную и своевременную информацию о Вашем ребёнке. Мы можем предположить, что в Вашем случае целесообразно проводить лечение ребенку в условиях специализированного учреждения (детский туберкулезный санаторий или детская туберкулезная больница). Для проведения заочного или очного консультирования необходимо предоставить комплект медицинских документов, указанных на нашем сайте.
Список тем вопросов / Вопросы по туберкулезу у детей
В редакцию обратились возмущенные родители атырауских школяров. С осени прошлого года детей без ведома родителей пичкают сильнейшими противотуберкулезными лекарствами.
Рассказывает Дамирак, мама Адилжана, первоклашки одной из городских школ:
– Осенью нам сделали «Манту», и место укола слегка припухло. Нас направили на рентген в бывшую детскую поликлинику в районе «Светланы». На приём к фтизиатру удалось попасть лишь с третьей попытки, отстояв огромную очередь. Фтизиатр работала по принципу конвейера. Она быстро взглянула на рентгеновские снимки родителей и ребенка, измерила место укола и сделала какие-то записи. На справке, которую мне выдали для школы, я разобрала только надпись «поливитамины». О приёме каких-либо других лекарств не было сказано ни слова. Мне сказали, что все данные о ребенке сами передадут в школу, и отправили восвояси. Вскоре сын мне сказал, что школьная медсестра даёт ему лекарство. Будучи уверена, что детям для поддержания иммунитета дают поливитамины, против походов к медсестре не возражала. И только недавно от одной родительницы услышала, что моему ребенку дают изониазид, иначе элементарный тубазид, токсичное лекарство для лечения туберкулеза. Это лекарство мой ребенок пил несколько месяцев и пил бы до сих пор, если бы я не подняла панику. И ещё меня возмутило, что дети после приёма лекарства сами расписываются в журнале. На мой взгляд, это незаконно. Но главное – почему нам не объяснили, что это за лекарство, каковы его побочные эффекты? В конце концов мы не враги своим детям, и если бы нам по-человечески всё объяснили, мы бы не отказались пройти курс. Разумеется, со всеми предосторожностями. Что за тайны от родителей? И ещё, в интернете пишут, что курс лечения этим препаратом должен быть непрерывным, а на деле у нас были большие паузы на каникулы – осенние, зимние, ещё одни дополнительные каникулы для первоклашек. Наконец, мы болели и не ходили какое-то время в школу. И какой толк от такого лечения?
МАНТУ ТРИЖДЫ ЗА ПОЛГОДА
Мамы других первоклассников – Кати и Нуралы – знали, что пьют их дети:
– Узнав в интернете о токсических свойствах изониазида, мы попробовали отказаться от их приёма, но школьная медсестра заявила нам, что лекарства предназначены для профилактики туберкулёза, а предписанная доза не вредна для детского организма, и убедила продолжать приём. На вопрос одной из нас, знакома ли она с токсическими свойствами изониазида, медсестра заявила, что нет. Мол, она только выполняет указания фтизиатра. А недавно нам сообщили, что вместо предписанных ранее 60 дней срок лечения увеличат до 90 дней. И опять без объяснения причин.
А вот что рассказала горожанка Гульшат И. Несколько месяцев женщину на основании рентгеновских снимков лечили от очагового туберкулёза, хотя все анализы, включая бактериологический посев, отрицали наличие заболевания.
– Лишь потом мне сказали, что на самом деле я перенесла пневмонию. Я сама пила эти страшные лекарства, за месяц похудела на 2,5 кг, у меня ухудшилось зрение. Тело зудело, появились проблемы с печенью, сердцем. Поэтому была в шоке, когда узнала, что эти лекарства выписали моим детям на основании положительной реакции Манту. Из-за того что у меня подозревали туберкулёз, одному из детей – в нарушение всех правил – сделали Манту трижды за полгода. А пауза между ними должна быть не менее полугода. У меня сложилось впечатление, что между медсёстрами в школах, участковыми врачами и фтизиатрами нет никакого взаимодействия. А на прошлой неделе дочери без моего согласия стали давать изониазид и чуть было не начали поить им младшего сына, слабого здоровьем. И только на днях фтизиатр Маншук Нургалиева заявила мне, что я имею право отказаться от приёма лекарств моими детьми.
«ТАК НАПИСАНО В ПРИКАЗЕ»
Со всеми претензиями я направилась прямиком к фтизиатру, принимающему детей на азиатской стороне Атырау,Маншук Нургалиевой.До этого выяснила, что наших детей пичкают изониазидом и другими препаратами на основании приказа №466 Министерства здравоохранения от 7 июля 2007 года. А называется курс лечения – химиотерапией. Оптимизма мне это не прибавило.
– Мы всегда говорим родителям о назначаемых лекарствах. Поэтому не принимаем детей без родителей, –заверяет фтизиатр.
– Но родители утверждают другое. По их словам, врач заявляет, что подробную информацию даст школьная медсестра, а в школах кивают на вас. Кому верить?
– Повторюсь, что мы, фтизиатры, даём родителям всю необходимую информацию. Вот на таком бланке с назначением расписываются все родители. Латинской буквой Н обозначается химиотерапия, то есть курс лечения изониазидом.
– Выходит, родители правы. Я действительно вижу только букву «Н» без расшифровки (на снимке), а внизу – слово «поливитамины». Почему так?
– Поскольку принята такая форма (смутившись), мы вписываем сюда дозу и передаём школьным медсестрам.
– А почему химиотерапия проводится всем детям с положительной реакцией Манту, без оглядки на хороший рентген и другие анализы? И обязательно ли положительная реакция означает, что в организме есть туберкулезные палочки? Может, это просто аллергическая реакция? И почему не учитываются наличие других заболеваний уребенка?
– Манту – это и есть аллерген, и положительная реакция как раз показывает, что у человека на этот момент есть склонность к заболеванию. И здесь неважно, был ли у ребенка контакт с водой. По поводу других заболеваний – из анализов мы выявляем сопутствующие заболевания. Среди атырауских детей много анемичных, поэтому таким виражным (с положительной реакцией Манту) детям мы назначаем ещё витамины и лечение в санаториях.
– А как с большими перерывами на каникулы, когда курс лечения многократно прерывался? Не сформирует ли это у детей, наоборот, устойчивую форму туберкулеза?
– (После паузы.) По приказу мы обязаны проводить профилактическое лечение под контролем, следовательно, на дом выдавать лекарство мы не можем.
– Но это же противоречит медицинским нормам.
– Так написано в приказе, ничего не поделаешь. Это даже хорошо, что дети отдыхали от лекарства. Между прочим благодаря ежегодной химиотерапии, по моим наблюдениям, заболеваемость детей на моем участке заметно снизилась.
«ОНИ ДОЛЖНЫ БЫЛИ ВСЁ ОБЪЯСНИТЬ РОДИТЕЛЯМ»
Главный врач областного противотуберкулёзного диспансера Болат САКАУОВ с ходу признал, что его территориальные фтизиатры действовали неправильно, когда не ставили родителей в известность о прописанных химических препаратах.
– Штат фтизиатров у нас полный, а школьные медсёстры прослушали курс по противотуберкулёзным мероприятиям. И те и другие были обязаны рассказать родителям о проводимой химиотерапии и дать рекомендации. По этому поводу мы будем разбираться, – заявил Б. Сакауов.
Он рассказал, что бактерии такого страшного заболевания как туберкулёз живут в организме каждого человека. И могут «поднять голову” в случае снижения иммунитета после перенесённого заболевания, например сильной простуды, а также из-за недоедания, перенагрузки и т. д. В связи с этим и производится проба Манту, позволяющая выявить рост туберкулёзных палочек в организме человека.
– То есть вы хотите сказать, что химиотерапия – это единственный способ избежать заболевания. Но по мнению медиков, лечение такими сильными препаратами должно проводиться при соблюдении рекомендаций, включая хорошее питание и периодические контрольные анализы. А родителям об этом не сказали ни слова. Следовательно, улучшая статистику по заболеваемости туберкулезом, вы снимаете с себя ответственность за развитие других заболеваний у детей?
– У этих препаратов нет противопоказаний, кроме эпилепсии. И питания никакого особенного не требуется, просто запивать таблетки водой. Разумеется, дети должны утром позавтракать.
– Но ведь есть немало детей из неблагополучных в социальном отношении детей, которые недоедают.
– Я постоянно поднимаю на областном уровне вопрос о горячем питании для детей из малообеспеченных семей.
– И всё же, в свете открывшихся фактов, что вы посоветуете возмущенным родителям: продолжать приём таблеток или отказаться?
– Думаю, что им следует закончить курс.
– А что с вынужденными перерывами?
– В этом случае, курс лечения просто переносится на следующие дни, а доза лекарства остаётся неизменной.
НЕЛЁГКИЙ ВЫБОР
Между тем, по мнению независимых фтизиатров, положительная реакция Манту не является 100% доказательством туберкулёза. Для подтверждения диагноза требуется провести ряд других исследований – исключение связи с вакцинацией БЦЖ, флюорографию грудной клетки, микробиологический посев мокроты, анализ крови, мочи. Иногда отмечаются ложноположительные реакции Манту, связанные с аллергией, недавно перенесённой инфекцией, прививкой, сделанной менее месяца назад и даже с экологическим фактором. А при имеющейся аллергии вопрос о пробе должен быть согласован с аллергологом. В любом случае изониазид должен приниматься вместе с витаминами и препаратами, защищающими печень.
P.S. Конечно, в этой ситуации каждый родитель поставлен перед нелегким выбором. Тем более что доводы атырауских медиков о целесообразности этого способа профилактики туберкулёза, пусть даже и со ссылкой на приказ Минздрава, звучат неубедительно. А может именно поэтому они и упрятали эту химиотерапию под секретную букву «Н». Наверняка и в других регионах страны творится то же самое. А как же с главным медицинским принципом – не навреди?
Лаура СУЛЕЙМЕНОВА
Фото В. Истомина
Изониазид (тубазид) – противотуберкулёзный препарат. Показан для лечения туберкулёза всех форм локализации. Препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечный тракт, терапевтические концентрации в крови достигаются через 1-2 часа после приёма.
Противопоказания: эпилепсия и склонность к судорожным припадкам; ранее перенесённый полиомиелит, нарушение функций печени и почек, выраженный атеросклероз. Нельзя принимать изониазид в дозе свыше 10 мг/кг при беременности, легочно-сердечной недостаточности III стадии, гипертонической болезни II-III стадии, ишемической болезни сердца, заболеваниях нервной системы, бронхиальной астме, псориазе, экземе в фазе обострения, микседеме (резком угнетении функции щитовидной железы). Противопоказано внутривенное введение изониазида при флебитах (воспалении вен). Побочные действия: при применении изониазида и других препаратов этого ряда (фтивазид, метазид и др.) могут наблюдаться головная боль, головокружение, тошнота, рвота, болевые ощущения в области сердца, кожные аллергические реакции. Возможны эйфория (беспричинное благодушное настроение), ухудшение сна, в редких случаях — развитие психоза, а также атрофия мышц (уменьшение массы мышц с ослаблением их функции в результате нарушения питания мышечной ткани) и паралич конечностей. Изредка наблюдается лекарственный гепатит (воспаление печени, вызванное приёмом изониазида).
