Показала шейку матки

Во время беременности женщину беспокоят многие вопросы, но более всего интересует время наступления родов. Обычно это связано со страхом появления боли, каких-либо осложнений и с самым главным вопросом – как закончатся роды для мамы и ребенка? Все эти страхи напрасны. Современное акушерства располагает огромным опытом подготовки беременных женщин к родам и специального контроля за течением родов, позволяющего своевременно диагностировать осложнения со стороны матери или плода и оказать обоим адекватную помощь. Наконец, разработаны методы, с помощью которых женщина сама может способствовать благополучному течению родов, уменьшать боль.

Беременность в среднем продолжается 280 дней (40 недель), считая от первого дня последней менструации. Если от этой даты отсчитать 3 месяца назад и затем прибавить 7 дней – это и будет примерный срок родов. Например: последняя менструация была 10 декабря, следовательно, роды можно ожидать 17 сентября.

Желательно запомнить день первого шевеления плода. Первородящие женщины ощущают его в середине беременности (20 недель), а повторнородящие – несколько раньше (18 недель).

Наиболее точно о дате родов можно будет говорить, если установлен срок беременности. Его может определить врач по размерам матки, которые соответствую определенным срокам беременности.

С достаточной достоверностью можно определить срок беременности и, следовательно, родов по данным ультразвукового обследования плода.

Роды, наступившие ранее 37 недель беременности, считаются преждевременными, а после 42 недель – запоздалыми.

Срочными родами, то есть наступившими в срок, считаются роды, начавшиеся при доношенной беременности. Известно, что длительность доношенной беременности варьирует от 37 полных недель (259 дней) до 42 недель (294 дня). Начиная с 38 недели беременности, можно ожидать роды каждый день.

Предвестники и начало родов.

Невозможно установить заранее день родов, однако имеется ряд признаков, по которым можно судить о его приближении.

Предвестники родов:

1. Беременная ощущает, что ей стало легче дышать; это связано с тем, что головка плода опустилась ниже и плотно прижалась ко входу в костный таз. ;

2. Увеличивается количество выделений из влагалища, они могут приобретать коричневый или розовый цвет;

3. Появляются отдельные сокращения матки – «тренировочные» схватки,- нерегулярные, короткие и быстро проходящие при поглаживании живота;

4. В области поясницы часто возникают слабые, тупые, быстро проходящие боли;

5. Как правило, у беременной происходит потеря массы тела.

При появлении этих предвестников следует подготовиться к поездке в родильный дом. Нельзя выезжать за город и надолго выходить из дома, так как внезапно могут начаться схватки или излиться околоплодные воды. Но вполне возможно, что придется набрать терпения и ждать. Интервал между появлением предвестников и родами может составлять и несколько дней , и 2-3 недели.

Начало родов

На начало родов указывает появление кровянистых, мажущих выделений из влагалища. Это отходит «родовая пробка», то есть содержимое шейки матки, которая начинает раскрываться; появление «родовой пробки»означает, что роды начнутся в ближайшие 24-48 часов.

Излитие околоплодных вод

Важно обратить внимание на количество вод, которые могут «хлынуть» неожиданно или изливаться тонкой струйкой. В норме, воды светлые или слегка розоватые, без примеси яркой крови, в них можно заметить белые комочки первородной смазки плода. Однако воды могут иметь зеленоватый или коричневый цвет, что обусловлено попаданием в них первородного кала – мекония. Об этом нужно обязательно сообщить врачу, так как меконий в водах может указывать на дискомфорт плода.

После излития вод нужно незамедлительно отправится в родильный дом, так как длительный безводный промежуток чреват опасностью инфицирования плода и родовых путей матери. Во избежание попадания инфекции не нужно плотно закрывать влагалище прокладкой или вводить тампон, нельзя принимать ванну, только душ.

Регулярные родовые схватки

Главное, что характерно для родовых схваток – это их регулярность, повторение сначала каждые 15-20 минут, затем все чаще и чаще, продолжительнее и сильнее. Это истинные родовые схватки, раскрывающие шейку матки. В отличие от них, ложные схватки обычно имеют нерегулярный ритм, не усиливаются и могут прекратиться, если поменять положение тела. Однако и ложные схватки также выполняют важную функцию – подготавливают к родам шейку матки, которая становится мягкой, короткой, ее канал открывается, то есть она созревает к родам.

Нормальные роды у первородящих женщин продолжаются в среднем 12-14 часов, а у повторнородящих 6-8 часов.

Периоды родов

Началом родов принято считать появлений сокращений матки, ритмично повторяющихся каждые 10-15 минут. Схватки постепенно усиливаются, а интервал между ними уменьшается. С началом родовой деятельности беременная женщина уже называется роженицей.

Если роды слишком затягиваются, женщине оказывается помощь. Врачи Древней Греции говорили, что солнце не должно дважды всходить над головой роженицы.

Различают три периода родов: раскрытие шейки матки, изгнание плода и послеродовый период.

Первый период родов – постепенное раскрытие шейки матки

Оно происходит под влиянием регулярных схваток. Схватки раз за разом растягивают круговые мышцы шейки, делая ее тонкой и податливой. На это же направлено вклинивание в нее плодного пузыря и давление головки плода. Медленное, постепенное раскрытие шейки матки начинается за 2-3 недели до родов. У большинства женщин шейка матки к родам «созревает», то есть становится короткой, мягкой, с раскрытым на2 смканалом.

Период раскрытия – самый продолжительный в родах. Он длится около 9-10 часов у первородящих и 6-7 часов у повторнородящих женщин. Продолжительность схваток в этот период увеличивается до 1,5 минуты, а интервал между ними уменьшается с 10-15 минут до 1 минуты.

В первом периоде родов роженица должна выполнять рекомендации врача и акушерки и сама активно помогает себе: спокойно и ровно дышать носом, расслабляться вне схватки. Когда шейка матки открывается полностью, головка плода может опуститься в полость таза.

Второй период родов – изгнание плода

Когда головка плода достигает выхода таза, то есть опускается на его дно, к схваткам присоединяются потуги – сокращения мышц брюшного пресса. За счет этого увеличивается внутрибрюшное давление, которое помогает изгнать плод из матки.

Продолжительность периода изгнания в среднем 1-2 часа у первородящих и менее часа у повторнородящих женщин.

В период изгнания особенно важно выполнять наставления врача и акушерки, помогая себе и ребенку благополучно пройти этот очень ответственный этап. Опытные врач и акушерка примут ребенка после рождения, слегка похлопают его по ягодичкам, ребенок закричит, его легкие расправятся, и он начнет жить внеутробной жизнью.

Роды еще не закончены – ребенок все еще связан с матерью пуповиной, а послед находится в полости матки. Послед (детское место) – это плацента, пуповина и оболочки плода.

В третьем, последовом, периоде пересекается пуповина

Однако ни мать, ни ребенок не почувствуют боли – в пуповине нет болевых нервных волокон. Крик ребенка сразу после появления на свет – это хорошая реакция на новую для него внешнюю среду. На ручку ребенку надевают табличку, на которой указывают фамилию, имя и отчество матери, год, день и час рождения ребенка, а также его пол.

Третий период родов в среднем продолжается 5-10 минут, однако может затягиваться до 1 часа. Роженица чувствует слабые схватки, которые отделяют плаценту от стенок матки, и затем с одной-двумя легкими потугами детское место выходит наружу. Вот теперь роды закончились.

После родов женщина (ее теперь называют не роженицей, а родильницей) в течение двух часов находится в родильном отделении под тщательным наблюдением медицинского персонала, который следит за состоянием женщины и количеством кровянистых выделений из половых путей. В это время осматривают мягкие родовые пути и, если имеются разрывы, то накладывают швы с предварительным обезболиванием. После обследования родильница переводится в послеродовое отделение.

Как можно облегчить роды

Роды – это тяжелое физическое напряжение. Беременной надо научиться экономно расходовать свою энергию. Боязнь родовой боли мешает правильному течению родов. Чтобы научиться управлять родовой болью, беременная должна освоить некоторые приемы.

Прежде всего, это касается позы во время родов. В начале родов, когда схватки еще нерегулярны и короткие, можно выбирать то положение тела, которое окажется наиболее удобным. Однако лежать на спине не рекомендуется, потому что в этой позиции головка плода сдавливает крупные кровеносные сосуды матери, уменьшая приток крови к плаценте.

Простым и важным правилом является часто мочеиспускание. Необходимо мочится каждые два часа, так как полный мочевой пузырь мешает головке плода опускаться в полость таза.

В активной стадии родов, когда схватки повторяются часто, нужно так же регулярно изменять положение тела, стараясь не лежать на спине. Если врачи разрешают походить, этим нужно воспользоваться. Можно встать на колени в кровати, опираясь на стул, то есть стремится чаще изменять положение тела.

В последнее время в некоторых родильных домах рекомендуется проведение первого периода родов в ванне с теплой водой. Погружение в теплую воду облегчает болезненные схватки и оказывает успокаивающее действие на роженицу. Однако второй период родов необходимо проводить традиционно. Когда начинается изгнание плода, потуги задерживаются, можно, если врач разрешит, сесть на корточки во время схватки, так как в этой позе размеры таза увеличиваются, и головка плода легче опускается. Между схватками лучше полежать на боку или принять коленно-локтевое положение. При появлении потуг и начале рождения плода роженицу переводят в другую палату, на специальную кровать, предназначенную для приема родов. Здесь обычно медицинский персонал сам руководит положением матери, облегчая роды.

Женщине очень важно научиться правильно дышать во время схваток и полностью расслабляться между ними. Во время схватки из-за сокращения мышц плод получает меньше кислорода. Поэтому недостаток его в эти моменты надо компенсировать правильным дыханием.

В первом периоде родов, когда схватки повторяются через 8-10 минут и продолжаются по 40-50 секунд, надо применять первый тип дыхания – медленное и глубокое.

Роды протекают менее болезненно и более бережно для плода, когда роженица попеременно то ходит, то ложиться на бок, то есть активная поза чередуется с позой отдыха.

Когда схватки становятся более интенсивными, повторяются через 5-6 минут и длятся около одной минуты, рекомендуется использовать поверхностное дыхание (второй тип). С началом схватки лучше произвести несколько глубоких, медленных дыханий по первому типу, а с нарастанием схватки надо перейти на поверхностное дыхание, но затем, в конце ее – снова перейти на медленное и глубокое дыхание.

В конце первого периода родов, когда схватки сильнее, повторяются через 2-3 минуты и длятся по 60-90 секунд, надо применять поверхностное и быстрое дыхание. Это напоминает дыхание собаки с открытым ртом в жаркий день. Так дышать надо только на высоте схватки. С началом схватки можно применять первый, а затем перейти на второй и третий типы дыхания.

Во время потуг также полезно использовать третий тип дыхания, делая маленькие интервалы, чтобы вдохнуть воздух. В это время не надо напрягать мышцы живота. При этом головка плода не выжимается потугами, а как бы подталкивается выдохами, и ребенок рождается легче.

В момент схватки лучше оставаться в расслабленном состоянии. Но это расслабление не пассивное, а активное – сознательный процесс, требующий концентрированного внимания. Здесь роженица должна использовать приемы расслабления, которые она осваивала во время беременности. В этот период применяется формула самовнушения: «Я спокойна. Схватка- показатель родовой деятельности. Постепенно схватки будут усиливаться. Дыхание у меня ровное, глубокое. Мышцы расслаблены. Схватка заканчивается, после этого будет период отдыха».

Бытует представление о том, что роды обязательно сопровождаются болью. Именно укоренившийся страх и ожидание боли становятся, особенно, у впечатлительных, нервных женщин, факторами, усиливающими неприятные ощущения и возводящими их с степень боли.

Акушерам хорошо известно, что нормально течение родового акта совсем не обязательно сопровождается болью. Примерно у 20% женщин роды сопровождаются лишь незначительной болезненностью. Более того, женщины некоторых народностей вообще не знают, что такое боль при родах.

Бояться боли не надо! Если она даже и возникает, врач сумеет ее облегчить, современное акушерство располагает для этого большими возможностями.

Широкое применение в клинической практике нашли различные медикаментозные обезболивающие средства, применяющиеся в дозировках, абсолютно безвредных для матери и плода.

Действие обезболивающих препаратов кратковременно, они применяются в саамы острые моменты. Но существуют еще приемы обезболивания, которые роженица может применять сама.

В период раскрытия шейки матки роженица делает глубокий вдох, задерживая дыхание, а затем – глубокий выдох. Одновременно она поглаживает ладонями боковую поверхность живота и, лежит на боку – пояснично-крестцовую область. В конце периода раскрытия, при более тягостных ощущениях, хороший эффект дает прижатие большими пальцами рук точек на внутренней поверхности гребешковых костей таза, а также прижатие руками, сложенными в кулаки, «точек обезболивания» в пояснично-крестцовой области. С этой системой обезболивания женщин обычно знакомят в женской консультации.

Применение приемов дыхания и расслабления позволяет затрачивать меньше физической энергии, улучшает состояние плода и способствует благоприятному течению родов.

Стимулирующий эффект амниотомии объясняется выделением при этом биологически активных веществ — простагландинов, которые способствуют сокращению матки в родах. К медикаментозной стимуляции приступают только если ожидаемого эффекта достичь не удалось.

«Больно ли это — нет! Процедура прокола плодного пузыря безболезненна, — говорит акушер-гинеколог Ирина Литвинова. — Бояться не стоит точно! Многие женщины, наслушавшись советов «доброжелателей», не хотят делать амниотомию, пренебрегая показаниями, из-за того, что опасаются болевых ощущений, а после проведения этой манипуляции говорят, что зря боялись, что «нечего было слушать всех подряд, меньше было бы нервов и беспочвенных страхов». Хотя, сказать по правде, в процессе родов вообще мало что есть приятного, и раз уж вы находитесь в предродовой, не надо забывать о том, с какой целью вы здесь. И, честное слово, это не лучший момент, чтобы отказываться от медицинских рекомендаций!»

При отсутствии биологической готовности организма к родам (незрелая шейка матки) при доношенной беременности, врач может воспользоваться специальными гелями, содержащими простагландин, например, «Препидил гелем». Препарат применяют только в стационаре при следующих условиях: при почти доношенной, доношенной или переношенной беременности; «незрелой» шейке матки; целом плодном пузыре и отсутствии противопоказаний. Если роды не начались, вводят повторную дозу препарата или используют другие способы стимуляции. У этой процедуры побочные эффекты, как правило, минимальны, а влияние на раскрытие шейки матки значительно. Простагландин, содержащийся в геле, не проникает в околоплодный пузырь, в котором находится ребенок. Аналогично дело обстоит и с простагландиновыми свечами — они вводятся глубоко во влагалище с тем, чтобы ускорить процесс, а затем раскрыть шейку матки, что, собственно, и является начальной стадией самих родов.

Окситоцин и Ко

Окситоцин — это синтезированный аналог гормона, вырабатываемого гипофизом. Действие окситоцина основано на его способности стимулировать сокращения мышечных волокон матки. Чаще всего его применяют в виде раствора для внутримышечных и подкожных инъекций и особенно — внутривенного введения. Правда, у него есть существенный недостаток: женщина с подключенной капельной системой («капельницей») весьма ограничена в движениях.

Окситоцин не используют при невозможности рождения ребенка через естественные родовые пути, неправильном положении плода, повышенной чувствительности к препарату, предлежании плаценты, наличии рубцов на матке и прочих противопоказаниях. Наиболее распространенный из побочных эффектов окситоцина — это чрезмерная сократительная активность матки, которая может привести к нарушению кровообращения в этом органе, и, как следствие, к недостатку кислорода у плода, поэтому доктора тщательно подбирают дозу, необходимую в каждом конкретном случае. Окситоцин стимулирует сокращение мышечных волокон, но не влияет на состояние шейки матки, поэтому усиливает боль. Женщине, которой стимулируют роды, следует быть готовой к тому, что схватки, которые вызваны медикаментозным способом, отличаются от естественных. Они более продолжительные и частые, то есть болезненнее. Поэтому часто приходится применять еще и обезболивающие препараты. Для того, чтобы расслабить шейку матки и снять боль, традиционно вводят спазмолитики (например, но-шпу).

Креативный подход

«У меня пошла сороковая неделя беременности, — жалуется Анна Дадонова. — Уже нет ни физических, ни эмоциональных сил ждать. Теперь совершенно не страшит боль при родах, нахождение в роддоме и прочее. Но, кроме активного отхождения в течение нескольких дней пробки, больше никаких позывов. Слышала, можно по лестнице погулять, полы помыть, сексом заняться».

Фантазия будущих мам, изможденных длительным ожиданием, на «полы помыть и сексом заняться», к сожалению, не заканчивается: коктейль из водки и касторового масла, к примеру, — один из востребованных методов. И ведь не думают же, что рискуют благополучием и собственным, и ребенка!

«Если врачи не бьют тревогу по поводу состояния малыша, а вам кажется, что вы перехаживаете, — подумайте, может быть, срок поставлен неверно? А потому воздержитесь от разного рода домашних экспериментов по ускорению процесса, это может быть чревато последствиями — от недоношенности до гибели как матери, так и ребенка, — призывает врач акушер-гинеколог Елена Мязина. — Теперь о любимых методах наших будущих мам: чрезмерная активность на поздних сроках может вызвать кровотечение или стремительные роды, а вы готовы отвечать за последствия? Ведь основная загвоздка в том, что тяжелые осложнения порой развиваются за считанные минуты! Кроме того, подумайте вот о чем: роды — это четкий, «срежиссированный» природой процесс, где одно запускает другое. И если без четких к тому медицинских показаний и попыток малыша появиться на свет искусственно спровоцировать начало родовой деятельности, какой-нибудь механизм вполне может не сработать».

Как ускорить раскрытие шейки матки

Безусловно, женщина может некоторым образом повлиять на интенсивность родовой деятельности. Следует избегать волнений и стрессов. Хорошо, когда в роддоме роженица находится не одна, а с близким человеком, который представляет ее интересы и оберегает от возможных раздражителей, — отмечает перинатальный психолог Дарья Левская. — В стрессовой ситуации выработка окситоцина приостанавливается, и сила родового процесса ослабевает. Хорошо, когда вся обстановка роддома нацелена на предоставление женщине максимума свободы в родовом поведении, когда главным действующем лицом родов является женщина, а не врач, когда вся атмосфера родильного блока направлена на обеспечение женщине чувства защищенности».

Известный акушер-гинеколог Мишель Оден так описал родильную палату в своей книге «Возрожденные роды»: «Атмосфера этой комнаты вполне соответствует нашему убеждению, что место, где женщина рожает, должно, скорее, быть таким, чтобы в нем было приятно заниматься любовью, чем похожим на больничную палату». Сегодня, когда роженица может заранее выбрать родильный дом и специалистов, которые ей будут помогать, данные критерии отбора не стоит упускать из виду.

«Максимально активное поведение женщины может оказаться очень действенной альтернативой медикаментам при слабости родовой деятельности, — продолжает психолог. — Роженица может вставать, ходить, приседать, хорошее влияние оказывает теплый душ. Особое внимание следует уделить посещению туалета. Само по себе регулярное опорожнение мочевого пузыря благоприятно влияет на стимуляцию родовой деятельность, а положение «сидя на унитазе» позволяет ребенку максимально плотно прижаться к каналу шейки матки, тем самым раздражая чувствительные рецепторы и стимулируя начало схваток. К тому же, в такой позе беременная автоматически расслабляет мышцы и родовой канал. Очень эффективной является стимуляция сосков. Более того, многочисленные исследования показывают, что стимуляция сосков и ходьба во время родов помогают не хуже, чем синтетические препараты, а побочных эффектов у таких естественных стимуляторов родовой деятельности не наблюдается. В любом случае, использование медикаментов для усиления родовой деятельности должно предприниматься только после того, как другие, более естественные методы были испробованы и явных результатов не принесли».

Так или иначе, следует помнить о том, что все эти порой крайне необходимые меры — не более, чем путь, преодолев который, вы увидите наконец-то своего ребенка, живого и здорового — это главное. Поэтому держитесь, мамочки, встреча с малышом не за горами!

Признаки	Степень «зрелости», баллы
Консистенция шейки матки	Плотная	Размягчена, но в области внутреннего зева уплотнена	Мягкая
Длина шейки матки, сглаженность	Больше 2 см	1-2 см	Меньше 1 см или сглажена
Проходимость канала, зева	Наружный зев закрыт, пропускает кончик пальца	Канал шейки проходим для одного пальца, но определяется уплотнение в области внутреннего зева	Больше одного пальца, при сглаженной шейке более 2 см
Положение шейки	Кзади	Кпереди	Срединное

Объективные клинические признаки:

1. появление регулярных сокращений мускулатуры матки (схватки) с интервалами не реже чем через 10-15 мин

2. сглаживание и раскрытие шейки матки

3. отхождение слизи, слегка окрашенной кровью

4. образование плодного пузыря или, при его отсутствии, родовой опухоли.

1. Нормальный и патологический прелиминарный период. Клиника и диагностика. Акушерская тактика.

Прелиминарный период — наличие нерегулярных, относительно болезненных схваток внизу живота, сопровождающихся напряжением мышц.

В зависимости от выраженности клинических признаков выделяют нормальный и патологический прелиминарный период.

Нормальный прелиминарный период:

1. Нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности болезненные схватки, продолжающиеся до 6 часов.

2. Прекращение и появление схваток через 1 сутки.

3. Общее состояние и сон женщины не нарушены.

4. Имеется полная готовность организма беременной к родам по всем параметрам: шейка матки обычно «зрелая», окситоциновый тест положительный и др.

5. Тонус матки обычный, сердцебиение плода ясное, ритмичное.

6. Переход нормального прелиминарного периода в нормальную родовую деятельность наблюдается в 70% случаев.

Патологический прелиминарный период:

1. Нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схватки, продолжающиеся от 6 до 48 часов (в течение 1-3 суток).;

2. Утомление, нарушение сна, нарушение психоэмоционального статуса беременной.

3. Тонус матки обычно повышен, особенно в области нижнего сегмента.

4. Предлежащая часть плода располагается высоко, плохо пальпируются части плода.

5. Отсутствие готовности к родам (у 50% женщин):

• шейка матки, как правило «незрелая»;

• не наступает структурных изменений в шейке матки, несмотря на длительно продолжающиеся схваткообразные боли;

• при гистерографическом исследовании выявляются схватки разной силы и продолжительности с неодинаковыми интервалами;

• отношение сокращения к длительности схватки больше 0,5; в начале нормальных родов – меньше 0,5;

• при цитологическом исследовании влагалищного мазка выявляется I или II цитотип («незадолго до родов», «поздний срок беременности»), что свидетельствует о недостаточной эстрогенной насыщенности организма.

6. Отсутствие динамики в раскрытии шейки матки и нерегулярность схваток является дифференциальным диагнозом между патологическим прелиминарным периодом и слабостью родовой деятельности.

7. Длительное течение прелиминарного периода приводит к увеличению расхода энергии и быстрому истощению энергетических ресурсов, что в дальнейшем сопровождается развитием слабости родовой деятельности.

8. Как правило, данный синдром сопровождается снижением концентрации гистамина и серотонина в среднем на 11% и 12%; нарушением кровоснабжения головного мозга.

Основными этиологическими моментами, приводящими к развитию клинических проявлений патологического прелиминарного периода, являются функциональные сдвиги в центральной нервной системе, вегетативные и эндокринные нарушения в организме женщины. Патологический прелиминарный период наблюдается чаще у женщин с эндокринными расстройствами, ожирением, вегетативными неврозами, нейроциркуляторной дистонией, при наличии страха перед родами, при отрицательном отношении к предстоящим родам, при наличии отягощенного акушерского анамнеза, осложненного течения данной беременности (при много- и маловодий, многоплодии, аномалиях развития плода, неправильных положениях плода и др.), у возрастных первородящих.

Тактика при патологическом прелиминарном периоде зависит от его продолжительности, выраженности клинических проявлений, состояния беременной, состояния родовых путей, состояния плода.

1. Центральную регуляцию патологического прелиминарного периода рекомендуется начинать с внутривенного введения седуксена (диазепама) в дозе 10 мг внутримышечно или разводят в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно.

2. Одновременно показано лечение, направленное на созревание шейки матки. С этой целью вводят 0,1% раствор эстрадиола дипропионата в масле (20000-30000 ЕД) или 0,1% раствор фолликулина в масле (20000 ЕД) внутримышечно 2 раза в сутки.

3. При «незрелой» шейке матки (0-2 балла) применяют интрацервикальное введение 0,5 мг PgE2 (Препидил гель) с помощью канюли ниже внутреннего зева; при необходимости проводят повторное введение через 8 часов.

4. При недостаточно «зрелой» шейке матке (3-4 балла) применяют интравагинальный Простин E2 гель 1-2 мг или вагинальные таблетки Простин Е2 3 мг (возможно повторное применение через 6 часов).

5. Необходимо также введение одного из спазмолитических препаратов: но-шпа 2% – 2 мл, папаверина гидрохлорид 2% – 2 мл, баралгин 5 мл внутримышечно.

6. При затянувшемся прелиминарном периоде (10-12 ч.), когда после введения седуксена нерегулярные боли продолжают беспокоить беременную и она утомлена, необходимо предоставить беременной сон-отдых: повторно ввести 10 мг седуксена в сочетании с 50 мг пипольфена (2,5% – 2 мл) и 20 мг промедола (2% – 1 мл). Если в течение последующего часа беременная не засыпает, то рекомендуется ввести раствор натрия оксибутирата (ГОМК) 20% – 10-20 мл.

7. Для предоставления беременной женщине отдыха можно использовать электросон с помощью импульсных токов через две пары электродов, расположенных в области лба и шеи, со ступенчатым увеличением силы тока, продолжительностью 2-2,5 часа.

8. После медикаментозного отдыха 85% женщин пробуждаются в активной фазе родов, и роды обычно протекают без аномалий. У 10% беременных после сна отсутствует сократительная деятельность матки, у остальных 5% схватки остаются слабыми и показано введение утеротонических средств – окситоцина внутривенно 5 ЕД на физиологическом растворе, простагландинов. Хороший эффект дает амниотомия, особенно при мало- и многоводии.

9. Комбинированное применение седативных, аналгетических, спазмолитических препаратов и эстрогенов нормализует нарушенную сократительную деятельность матки, улучшает состояние родовых путей.

10. Если в течение суток не удается достигнуть эффекта у женщин с доношенной беременностью, «незрелой» шейкой матки, отягощенным акушерским анамнезом, крупным плодом, тазовым предлежанием, экстрагенитальными заболеваниями, у возрастных первородящих, то целесообразно родоразрешение путем операции кесарева сечения. При появлении признаков внутриутробной гипоксии плода при патологическом прелиминарном периоде также следует предпринять оперативное родоразрешение.

1. Причины наступления родов. Определение начала родовой деятельности.

Причины наступления родовой деятельности до настоящего времени не установлены.

Существует множество теорий причин развития родовой деятельности.

Гиппократ считал, что роды наступают потому, что плод за счет голода, наступившего в конце беременности, сам выходит из полости матки, упираясь ножками в ее дно (головкой вперед). Согласно теории «инородного тела», роды наступают потому, что нарушается интим­ная связь между маткой и плодом за счет жирового перерождения тканей плаценты и эндометрия.

Сторонники механической теории считали, что причинами воз­никновения родов являются возбуждение нервных рецепторов, расположен­ных в нижнем сегменте матки, в результате давления головкой плода.

Современные представления о причинах наступления родов. Роды проте­кают при наличии сформированной «родовой доминанты», представляющей собой единую динамическую систему, объединяющую как высшие центры регуляции (центральная и вегетативная нервная система, гормональная ре­гуляция), так и исполнительные органы (матка и фетоплацентарный ком­плекс).

Нормальный родовой акт определяется вовлечением в доминантный процесс коры большого мозга, в частности височных долей больших полу­шарий, а также значительным увеличением межполушарных связей, облег­чающих координацию соматических функций.

Важная часть координационных центров родовой деятельности находит­ся в подкорковых структурах мозга: в гипоталамусе — в миндалевидных ядрах лимбического комплекса, гипофизе.

Перед началом родов постепенно усиливаются тормозные процессы в коре большого мозга и повышается возбудимость подкорковых структур, регулирующих родовую деятельность. Одновременно увеличивается возбу­димость периферических отделов нервной системы, в частности интерорецепторов, передающих возбуждение с половых органов. Афферентная импульсация от матки, которая формирует безусловные рефлексы, связанные с родовым актом, усиливается за счет зрелости фетоплацентарного комплек­са. Перед родами она превышает порог чувствительности воспринимающих подкорковых структур, способствуя наступлению родов.

Выраженность рефлекторных реакций, лежащих в основе родов, зависит от тонуса различных отделов вегетативной нервной системы, иннервирующих матку. Все отделы матки (тело, нижний сегмент) имеют двойную вегетативную иннервацию. Адренергическая иннервация преобладает в про­дольно расположенных мышечных пучках в теле матки. Холинергическая иннервация наблюдается главным образом в циркулярно и спиралеобразно расположенных мышечных волокнах, находящихся преимущественно в нижнем сегменте матки. Там же расположены М-холинорецепторы. Адренорецепторы в матке представлены двумя типами: a1- и b2- адренорецепторами. a1- адренорецепторы вызывают повышение возбудимости, тонуса и сократительной активности миометрия; b2- адренорецепторы оказывают противоположное действие на миометрий. Перед родами увеличиваются количество и активность a1- адренорецепторов и М-холинорецепторов.

Вегетативная регуляция сокращений матки осуществляется через меди­аторы, главными из которых являются ацетилхолин, адреналин и норадреналин.

Ацетилхолин оказывает стимулирующий эффект на мышцы матки. Перед родами и в родах в плазме крови беременных наблюдается вы­сокий уровень активной формы ацетилхолина при одновременно низкой активности ацетилхолинэстеразы.

Катехоламины (адреналин, норадреналин) опосредуют адренергические влияния на миометрий, взаимодействуя с a1- и b2- адренорецепторами гладких мышечных клеток. Активирующий эффект катехоламинов в основном реализуется их воздействием на a1- адренорецепторы гладких мышечных клеток миометрия. Тормозное влияние катехоламинов на миомет­рий связано с взаимодействием их с b2- адренорецепторами.

Особенности нервной регуляции родовой деятельности сопряжены с изменением гормонального статуса перед родами. Только при наличии оп­ределенных гормональных соотношений возможны рефлекторная возбуди­мость матки и те нейрофизиологические изменения, при которых она способна регулярно сокращаться на протяжении родов. Особое значение имеет повышение синтеза эстрогенов на фоне снижения уровня прогестерона, блокирующего сокраще­ние мышц матки. Перед родами содержание прогестерона и его метаболитов в крови и моче снижается и соотношение в моче эстриол/прегнандиол составляет 1:1 (во время беременности 1:100).

Под действием эстрогенов происходят следующие изменения:

• увеличивается кровоток в миометрий, интенсивность окислительно-восстановительных процессов, синтез сократительных белков мио­метрия, энергетических соединений и утеротонических простагландинов;

• повышается проницаемость клеточных мембран для ионов, что уве­личивает чувствительность клеток миометрия к раздражению;

• депонируется кальций в саркоплазматической сети;

• повышается активность фосфолипаз и скорость «арахидонового кас­када» с образованием простагландинов.

Подобные изменения способствуют интенсификации сократительной способности матки, ускорению «созревания» ее шейки.

В развитии родовой деятельности ключевую роль играют пpостагландины, которые, по современным представлениям, являются основными стимуляторами начала родовой деятельности. Местом синтеза простагландинов в беременной матке являются плодные (амнион и хорион) и децидуальная оболочки. При этом в амнионе и хорионе образу­ется простагландин Е (ПГЕ), а в децидуальной оболочке и миометрии синтезируется как ПГЕ, так и ПГР2а (материнские). Выработка простаглан­динов в конце беременности обусловлена процессами старения и дегенера­ции структурных элементов плаценты, децидуальной оболочки, амниона, поскольку эти процессы сопряжены с активацией фосфолипаз и образова­нием арахидоновой кислоты, а затем и простагландинов.

Простагландины стимулируют следующие процессы:

• образование на мембране (-адренорецепторов и рецепторов к другим утеротоннческим соединениям (ацетилхолин, окситоцин, серотонин);

• обеспечение автоматического сокращения матки (схватки);

• угнетение продукции окситоциназы.

Также имеет важное значение повышение активности окситоцина, серотонина, кинина, гистамина.

Окситоцин — важный регулятор сократительной деятель­ности матки, пусковой фактор в развитии родовой деятельности. Он является синергистом ацетилхолина и простаглаидинов. Его концентрация в плазме крови возрастает по мере увеличения срока беременности. Действие на сократительную деятельность матки зависит от гормонального фона, прежде всего от опти­мального уровня эстрогенов, а также функционального состояния матки, ее готовности к спонтанной активности.

Действие окситоцина связано со следующими процессами:

• усиление мембранного потенциала и повышение возбудимости мы­шечной клетки;

• увеличение скорости связывания ацетилхолина рецепторами миометрия и освобождение его из связанного состояния;

• возбуждение a1- адренорецепторов;

• угнетение активности холинэстеразы.

В результате действия окситоцина повышается тонус матки, стимулиру­ются частота и амплитуда схваток.

Серотонин оказывает выраженное влияние на состояние и функцию клеток миометрия, угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие ацетилхолина, способствует передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно. Действие серотонина осуществляться путем непосредственного влияния на миометрий через a- рецепторы и через ЦНС путем усиления выработки окситоцина нейрогипофизом.

Кинины усиливают сократительную способность матки за счет уве­личения скорости кровотока в ней.

Гис­тамин — способствует выработке гипофизом окситотических веществ.

Существует предположение, что изменения гормональных взаимоотно­шений у матери перед родами тесно связаны со степенью зрелости гормо­нальной регуляции у плода, которая генетически детерминирована завер­шенностью процессов его роста и развития. В первую очередь важное значение имеет зрелость эпифиз-гипоталамо-гипофизарной системы плода.

Влияние гормонов плода на подготовку и начало родов складывается из следующих моментов:

• при повышении уровня плодового кортикотропина в крови матери увеличивается содержание эстрадиола и уменьшается количество про­гестерона, хориогонадотропина и хориомаммотропина (плацентарно­го лактогена);

• выделяющийся перед родами у плода окситоцин действует аналогич­но окситоцину матери;

• перед родами уровень мелатонина в крови у плода повышается, а у матери – понижается, что ведет к формироваиию эстрогенного фона в организме беременной.

• ишемия оболочек плодного яйца перед родами, обусловленная по­вышением внутриматочного давления, активизирует «арахидоновый каскад» с выделением утеротонических простагландинов.

Наряду с изменениями в нервной и гуморальной регуляции перед ро­дами существенные изменения происходят в репродуктивной системе, в том числе в матке.

Для начала родов имеют следующие процессы, проис­ходящие в матке:

• увеличение в мпометрии интенсивности метаболических процессов, скорости потребления кислорода, содержания сократи­тельного белка актомиозина, веществ, игра­ющих роль в энергетических процессах мышечной ткани;

• изменения соотношения между мышечной и соединительной тканью в сторону резкого преобладания первой из них, особенно в теле матки.

В результате изменений, происходящих в мышечных клетках, снижается мембранный потенциал, увеличивается их возбудимость, усиливается спонтан­ная активность, повышается чувствительность к контрактильным веществам.

С началом родов в матке формируется группа клеток, в которых пер­вично возникает возбуждение, распространяющееся в последующем на всю матку. Эта область называется водителем ритма («пейсмекер»). Она распо­лагается в дне матки, ближе к правому углу.

Изменения соотношения гормонов и биологически активных веществ, влияющих на возбудимость и сократительную деятельность матки перед родами, проходит в несколько этапов:

первый этап характеризуется состо­янием зрелости гормональной регуляции плода

второй этап — активацией эстрогенов и изменениями в матке

третий этап — синтезом утеротоничес­ких соединений.

В результате изменений, происходящих в нервной и гуморальной регуляции, а также в самой матке, формируется попеременное возбуждение центров симпатической и парасимпатической иннервации:

1) под влиянием медиаторов симпатической нервной системы (норадреналин и адреналин) происходит сокращение продольно расположенных мышечных пучков в теле матки миометрия при одновременном активном расслаблении циркулярно (поперечно) расположенных пучков в нижнем сегменте;

2) в ответ на максимальное возбуждение центра симпатической нервной системы и выделение большого количества норадреналина происходит воз­буждение центра парасимпатической нервной системы;

3) под влиянием медиатора ацетилхолина сокращаются циркулярные мышцы при одновременном расслаб­лении продольных;

4) по достижении максимального сокращения циркулярных мышц на­ступает максимальное расслабление продольных;

5) после сокращения матки наступает период полного ее расслабления (пауза между схватками), когда происходит восстановительный синтез со­кратительных белков миометрия.

1. Методы оценки сократительной деятельности матки.

1. Первый период родов: течение и ведение. Партограмма.

Роды — сложный физиологический процесс, при котором происходит из­гнание из полости матки через естественные родовые пути плода со всеми его эмбриональными образованиями.

Физиологические или срочные роды наступают в сроке 266-294 дня или 38-42недели беременности (в среднем в сроке 280 дней).

Преждевременными родами считаются роды в сроке 154- 265 дней или с 22 недель, до 38 недель беремен­ности.

Роды после 294 дней или 42 недель беременности и при рождении ре­бенка с признаками перезрелости называются запоздалыми.

Средняя продолжителъность нормальных родов у первородящих состав­ляет до 18 часов (11-12 часов по данным Е.А.Чернухи), у повторнородящих — до 10-12 часов (7-8 часов по данным Е.А.Чернухи). Патологические — роды, для­щиеся 18 часов и более; быстрые роды — от 4 до 6 часов у первородящих и от 2 до 4 часов у повторнородящих; стремительные роды — менее 4 часов у первородящих и менее 2 часов у повторнородящих.

О приближении родов судят по наличию предвестников родов (см вопр. «Предвестники родов»).

Между предвестниками и началом родов может быть прелими­нарный период (см. вопр. «Прелиминарный период»).

С момента возникновения родовой деятельности и до окончания родов женщина называется роженицей.

Развитию и течению родов способствуют родовые изгоняющие силы: схватки и потуги.

Схватки – периодически повторяющиеся сокращения гладкой мускулатуры матки, являющиеся главной родовой силой, благодаря которой происходит раскрытие шейки матки, они не­обходимы для выталкивания из полости матки плода и последа. Схватки возни­кают непроизвольно, регулярно, с паузами. Роженица ими управлять не может. Нормальный процесс сокращения матки происходит по нисходящему тройному градиенту:

1 — сокращение начинается в области дна и трубных уг­лов матки, оно наиболее сильное;

2 — менее сильно сокращается тело матки;

3 -нижний сегмент матки сокращается очень слабо.

Сокращение матки постепенно нарастает, достигает пика, затем уменьша­ется и переходит в паузу.

Сократительная активность матки в родах характеризуется тонусом, силой, продолжительностью, интервалом, ритмичностью и частотой схваток. В начале родов каждая схватка продолжается 35-40 секунд, к концу — в среднем 1 минуту. Паузы в начале родов длятся 10-15 ми­нут, постепенно укорачиваясь до 1-2 минут. Тонус матки в среднем равен 8-12 мм рт ст, интенсивность схваток – 30-50 мм рт ст. В норме регистрируется 4-4,5 схваток за 10 мин.

Схватки легко определяются при исследовании матки рукой. Однако схватки возникают не только во время ро­дов, они имеются и во время беременности, и в послеродовом периоде. Для регистрации сократительной активности матки обычно используют методы наружной гистерографии или внутренней токографии в различных модификациях.

Потуги — одновременное с маткой сокращение поперечно-полосатой мус­кулатуры брюшного пресса и диафрагмы. Они возникают рефлекторно, но ро­женица может их регулировать, т. е. потугу можно прекратить. Во время потуги происходит повышение внутрибрюшного давления одновременно с повышени­ем внутриматочного (схватки), поэтому содержимое матки устремляется сторо­ну наименьшего сопротивления, т. е. малого таза. Потуги имеются только во II и III периодах родов.