Если проблемы с надпочечниками симптомы

Надпочечники являются парными железами, непосредственно прилегающими к верхним полюсам почек.

Этот эндокринный орган имеет жизненно важное значение. Гормоны надпочечников отвечают за адаптивные и защитные механизмы, обеспечивают выживание организма в условиях стресса и повышенной нагрузки, отвечают за уровень артериального давления и сопротивления сосудов, регулируют водно-электролитный баланс, определяют реакцию организма на аллергены и воспалительные процессы, участвуют в регуляции обмена веществ, синтезе коллагена и работе репродуктивной системы.

Заболевания надпочечников, как и любых других эндокринных органов, могут проявляться как повышением, так и снижением продукции собственных гормонов. При этом патологический процесс может ограничиваться нарушением синтеза как одного, так и нескольких гормонов надпочечников.

В связи с этим жалобы пациентов с заболеваниями этих органов могут быть очень разнообразными и включать:

• прибавку или снижение веса (при синдроме Кушинга или хронической надпочечниковой недостаточности)
• повышение или снижение артериального давления (при феохромоцитоме, синдроме Конна или болезни Аддисона)
• приступы сердцебиения и жара (при феохромоцитоме)
• боли в животе, тошнота и рвота (при феохромоцитоме, надпочечниковой недостаточности)
• слабость и упадок сил (при хронической надпочечниковой недостаточности)
• потемнение кожных покровов или образование «растяжек» (при болезни Аддисона или синдроме Кушинга)
• характерное перераспределение жировой ткани с изменением внешности (при гиперкортицизме)
• боли в мышцах, парезы и параличи (при первичном гиперальдостеронизме)
• избыточное оволосение и алопеция (при нарушениях продукции половых стероидов) и многое другое

Из-за неспецифичности жалоб при многих заболеваниях надпочечников, такие пациенты, как правило, обращаются не к профильному специалисту (эндокринологу), проходят ненужные обследования и получают неадекватное лечение. Важно отметить, что при обращении пациента с заболеваниями надпочечников от врача требуются определенные знания, позволяющие объединить разрозненные симптомы в единую диагностическую концепцию эндокринного заболевания и назначить адекватное обследования.

Как правило, простого лабораторного определения уровня гормонов надпочечников бывает недостаточно. Об этом важно знать. Информативность эти тесты приобретают лишь в определенных условия, в ходе проведения диагностических проб, в том числе с введением ряда фармакологических препаратов.

Специалисты клиники Рассвет постоянно пополняют и обновляют свои навыки в области диагностики функциональных нарушений надпочечников, что позволяет эффективно, достоверно и с наименьшими затратами поставить верный диагноз и рекомендовать лечение.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Синдром клинических симптомов, вызванных длительным дефицитом гормонов коры надпочечников (КН), преимущественно кортизола, вследствие непосредственного поражения надпочечников. Причины: наверх

1) аутоиммунная (наиболее распространена) — аутоантигенами являются энзимы, принимающие участие в стероидогенезе: преимущественно 21-гидроксилаза, реже 17-гидроксилаза и 20–22-десмолаза; могут сопровождать другие аутоиммунные заболевания, обычно щитовидной железы → аутоиммунные полиэндокринные синдромы →разд. 12.2; на ранних стадиях заболевания надпочечники могут быть увеличены (лимфоцитарные инфильтраты), на поздних стадиях — уменьшены (атрофия);

2) туберкулез и другие инфекционные заболевания (гистоплазмоз, криптококкоз, бластомикоз, кокцидиоидомикоз; оппортунистические инфекции при СПИДе, наиболее распространен ЦМВ) — симптомы болезни Аддисона при поражении ≈90 % тканей КН (предшествует субклиническая форма болезни Аддисона); туберкулезные и грибковые грануляции могут подвергаться кальцификации (изменения видны при РГ исследовании и КТ);

3) новообразования (лимфомы, очень редко двусторонний рак, метастазы, напр. рака почки и рака легкого) — симптомы болезни Аддисона только при массивном поражении обоих надпочечников;

4) метаболические нарушения — амилоидоз, адренолейкодистрофия, гемохроматоз;

5) врожденные нарушения — врожденная гиперплазия надпочечников, резистентность рецептора АКТГ, синдром Олгроува «синдром трёх А» — алакримия (отсутствие слез), ахалазия пищевода и аддисонизм — гипоплазия надпочечников;

6) медикаментозная недостаточность КН — митотан (хлодитан), аминоглутетимид, кетоконазол, метирапон, этомидат, гепарин; имеет временный характер и проходит после отмены ЛС; длительнее всего сохраняется после лечения митотаном.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

1. Субъективные симптомы:

постоянная слабость, обмороки (вследствие ортостатической гипотензии или гипогликемии), снижение толерантности к физическим нагрузкам, потеря веса, отсутствие аппетита, иногда тошнота (реже рвота), тяга к соленой пище, жидкий стул, мышечные и суставные боли. Симптомы часто возникают в стрессовых ситуациях: инфекция, тяжелая травма и др. При субклинической болезни Аддисона эпизоды слабости, потери аппетита и мышечные боли появляются лишь временно, в стрессовых ситуациях, в особенности после длительной физической нагрузки. Особое внимание следует уделить беременным с упорными рвотами, слабостью и с низким артериальным давлением.

2. Объективные симптомы:

кожа темнеет, в особенности в местах, подверженных воздействию солнечного света или давления на нее, с бурой пигментацией на локтях, кожных складках ладоней и тыльной поверхности кистей, ореолах сосков и шрамах, а в части случаев также коричневые пятна на слизистой оболочке в ротовой полости, вызванные избытком АКТГ и меланостимулирующего гормона (МСГ), секреция которых недостаточно подавляется кортизолом в механизме обратной связи; низкое артериальное давление и ортостатическая гипотензия. Сопутствующие аутоиммунные нарушения в других органах могут изменить клиническую картину и течение заболевания. Присоединение вторичной недостаточности КН приводит к исчезновению гиперпигментации кожных покровов. До полного обесцвечивания кожи может доходить при генерализированном витилиго. наверх

ДИАГНОСТИКА

Дополнительные методы исследования наверх

Приведенные значения лабораторных параметров применимы к исследованиям, выполненным при помощи аппарата Immulite 2000. наверх

1. Основные исследования крови:

1) общий анализ крови — нейтропения, лимфоцитоз, моноцитоз и эозинофилия;

2) биохимические исследования — гиперкалиемия, гипонатриемия, иногда гипогликемия (в особенности при длительных перерывах между приемами пищи и после значительной физической нагрузки), редко гиперкальциемия, иногда повышенный уровень мочевины и креатинина (вследствие снижения клубочковой фильтрации).

2. Гормональные исследования: если проводятся с целью верификации диагноза → необходимо прервать прием гидрокортизона на 24 часа перед исследованием

1) золотым диагностическим стандартом при первичном гипокортицизме считается короткий стимуляционный тест с использованием синтетического кортикотропина (АКТГ; тетракозактид) 0,25 мг в/в (или в/м); уровень кортизолемии ≥500 нмоль/л (18,1 мкг/дл) на любом этапе этого теста (0, 30, 60 мин) исключает болезнь Аддисона;

2) если невозможно выполнить указанный выше тест → следует определить концентрации кортизола (скрининговое исследование) и затем АКТГ в образце крови, набранном с утра; сниженный уровень кортизола (<138 нмоль/л ) и высокий уровень АКТГ в крови (чаще всего превышающий в ≥2 раз верхнюю границу нормы) при одновременном заборе крови на оба исследования утром — это типичные гормональные нарушения; повышение уровня АКТГ является первым симптомом (если кортизолемия в пределах нормы, устанавливают диагноз субклинической формы заболевания). На дальнейших этапах диагностики следует взвесить возможность подтверждения диагноза с помощью короткого теста с синтетическим кортикотропином.

3) сниженная концентрация ДГЭА-С, андростендиона (за исключением врожденной гипертрофии коры надпочечников) и альдостерона; повышение АРП или концентрации ренина (ранний симптом).

3. Иммунологические исследования: чаще всего присутствуют специфические антитела к антигенам надпочечников (к 21-гидроксилазе, реже — к десмолазе или 17-гидроксилазе); со временем титр антител снижается вследствие убывания аутоантигена; в случае аутоиммунного полиэндокринного синдрома (разд. 12.2) — антитела к антигенам щитовидной железы или к тканям других органов.

4. ЭКГ: признаки гиперкалиемии →разд. 25.1.1.

5. Визуализирующие методы исследования: РГ, КТ и УЗИ брюшной полости могут выявить двусторонние образования надпочечников (напр., метастазы, кровоизлияния в надпочечники) или кальцификаты в проекции надпочечников после перенесенного туберкулеза или грибковой инфекции надпочечников; при КТ или МРТ на поздних стадиях аутоиммунной болезни Аддисона выявляется атрофия надпочечников. Двусторонние опухоли чаще всего являются метастазами в надпочечники или лимфомой.

Диагностические критерии

1. Субклиническая недостаточность надпочечников: повышенная концентрация АКТГ, нормальный исходный уровень кортизола в сыворотке и аномальный результат стимуляционного теста с использованием синтетического кортикотропина.

2. Явная надпочечниковая недостаточность: повышенный уровень АКТГ, сниженный исходный уровень кортизола в сыворотке крови и аномальный результат стимуляционного теста с использованием синтетического кортикотропина; клинические симптомы →см. выше.

ЛЕЧЕНИЕ

Заместительная терапия наверх

Лечение первичного гипокортицизма заключается в беспрерывной, пожизненной заместительной терапии глюкокортикостероидами (ГКС), минералокортикостероидами (МКС) и, иногда, андрогенами. При субклиническом гипокортицизме заместительная терапия показана только в периоды повышенной потребности в ГКС. Необходимо проинформировать больного о принципах дозировки гидрокортизона в условиях повышенного стресса (при инфекциях, травмах, малых хирургических вмешательствах, напр. при экстракции зуба и др.) →см. ниже; пациент должен получить и всегда при себе иметь письменную информацию о дозировке препарата. Необходимо запланировать контрольные исследования. При явном (манифестном) гипокортицизме необходимо восполнить недостаток ГКС, МКС и андрогенов. наверх

1. Заместительная терапия ГКС: необходимо стремиться к воспроизведению суточного ритма выделения кортизола (максимальная доза утром), следует принять во внимание длительность действия однократной дозы (4-8 ч), массу тела и рост, а также повышенную потребность в стрессовых ситуациях. Адекватная дозировка при заместительной терапии оценивается на основании самочувствия и физической формы, а также уровней натрия и калия в сыворотке. Гидрокортизон применяется в дозах, соответствующих его суточной продукции (5–10 мг/м2 п. т.), к примеру 20–30 мг/сут. в 2 приема, напр., утром и около 15:00 (15–20 мг + 5–10 мг), или в 3 приема, т. е. утром, около 13:00 и около 18:00 (10–15 мг + 5–10 мг + 5 мг). При подборе дозы следует учитывать массу тела и рост.

Препарат гидрокортизона в форме таблеток 5 и 20 мг с модифицированным высвобождением может обеспечивать более стабильную концентрацию кортизола в крови во время использования 1 раз/день натощак. Не стоит рутинно назначать преднизон, дексаметазон, или другие синтетические аналоги кортизола из-за их низкой, по сравнению с гидрокортизоном, ценности при заместительной терапии.

Принципы дозировки гидрокортизона:

1) в случае умеренной стрессовой ситуации (напр., лечение у стоматолога, инфекция, требующая антибиотикотерапии) больной должен удвоить дозу, или увеличить ее на 10–30 мг/сут;

2) в случае лечения на дому заболевания, протекающего с лихорадкой >38 °C → больной должен увеличить дозу гидрокортизона в 2 раза (или в 3 раза, если лихорадка >39 °C) и пить жидкости, содержащие электролиты; лечение повышенной дозой гидрокортизона п/о пациент может применять до 3-х дней при условии, что у него не возникло обострения заболевания, требующего обращения к врачу;

3) в случае рвоты или диареи больной должен обратиться к врачу → следует вводить в/м 50 мг гидрокортизона каждые 12 часов. В особых случаях (напр., при артериальной гипертензии, отеках) гидрокортизон можно заменить преднизолоном в эквивалентной дозе (20 мг гидрокортизона = 5 мг преднизолона);

4) заболевание с тяжелым течением, к примеру, тяжелая травма либо оперативное лечение, требует в/в или в/м введения гидрокортизона;

5) перед повышенной физической нагрузкой больной должен дополнительно принять 5–10 мг гидрокортизона;

6) при гипертиреозе может оказаться необходимым повышение дозы гидрокортизона;

7) у больных сахарным диабетом дополнительная доза 5 мг вечером может предупреждать развитие ночной гипогликемии.

2. Заместительная терапия МКС: флудрокортизон 0,025–0,2 мг/сут, утром (в жаркую погоду — верхняя граница подобранной ранее дозы) и не ограничивать потребления натрия. Требуется индивидуальный подбор дозы. Пациенты, находящиеся в горячем климате, должны увеличить прием поваренной соли (учитывая повышенную потерю натрия с потом), а в некоторых случаях также и дозу флудрокортизона. Необходимо снизить дозу или рассмотреть отмену препарата в случае артериальной гипертензии и отеков, в особенности у пожилых людей. Необходимо помнить, что гидрокортизон также обладает менее выраженной минералокортикоидной активностью. При приеме правильно подобранной дозы МКС не должно возникать ортостатической гипотензии. При эссенциальной артериальной гипертензии необходимо назначить соответственно подобранный гипотензивный препарат, без введения изменений в заместительную терапию (напр., ингибитор АПФ или антагонист рецепторов к ангиотензину , а при необходимости, как препарат следующего ряда — дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов; назначение антагонистов альдостерона не показано). Не стоит назначать мочегонные препараты, поскольку они могут приводить к внезапному снижению давления в связи с гиповолемией. Доза 40 мг гидрокортизона оказывает минералокортикоидное действие, соответствующее 100 мкг флудрокортизона.

3. Заместительная терапия андрогенами: дегидроэпиандростерон (ДГЭА) 5–25 мг после завтрака, обычно 10 мг/сут, — у женщин при склонности к депрессии, снижении либидо либо при общей слабости, сохраняющейся, несмотря на полную нормализацию дефицита кортизола и МКС. Необходимость в дозе 25 мг/сут можно взвесить особенно у женщин со склонностью к депрессии, при этом следует соблюдать осторожность, дабы не вызвать симптомы андрогенизации; если же на протяжении 6 мес. эта попытка андроген-заместительной терапии не дает улучшения, можно отказаться от ее продолжения. Полезно определение ДГЭА-С в сыворотке.

МОНИТОРИНГ

Основное значение имеет исчезновение симптомов, нормализация артериального давления и электролитных нарушений, а также улучшение самочувствия. Необходимо применять минимальные эффективные дозы гидрокортизона и флудрокортизона. наверх

Эффективность заместительной терапии ГКС оценивается на основании самочувствия и физической формы. Увеличение массы тела и бессонница могут указывать на слишком высокую суточную дозу гидрокортизона. Слабость, тошнота, потеря аппетита, снижение массы тела и усиление пигментации кожи свидетельствуют о недостаточной заместительной терапии. Определение АКТГ малопригодно, поскольку может превышать норму. Если утром АКТГ находится на нижней границе нормы или ниже нормы, тодга это свидетельствует об избытке гидрокортизона → необходимо снизить его дозу.

Для мониторирования терапии МКС, кроме клинической оценки (контроль артериального давления, обследование на предмет ортостатической гипотензии, поиск периферических отёков) используют определение концентраций натрия, калия и ренина, или активности ренина плазмы.

ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ

Беременность наверх

Как правило, нет необходимости изменять дозу гидрокортизона; в случае появления чувства слабости в III триместре беременности может возникнуть необходимость повышения дозы гидрокортизона на 20–40 %, напр. с 25 мг/сут. до 30 мг/сут. В случае возникновения артериальной гипертензии необходимо снизить дозу флудрокортизона. Не следует назначать дексаметазон с заместительной целью беременным, так как этот препарат проникает через плаценту в неизмененном состоянии. При сомнениях в адекватности обеспечения минералокортикоидами стоить определить концентрации натрия и калия в сыворотке крови. Определение ренина неприменимо, так как в период беременности его концентрация в крови физиологически возрастает.

Профилактика с применением гидрокортизона во время родов и послеродового периода

у женщин с недостаточностью коры надпочечников: с момента начала родов — 100 мг в/в + 50 мг в/в или в/м каждые 6 ч; в случае снижения артериального давления дополнительно 100 мг в/в капельно в 500 мл 0,9 % NaCl; 1 и 2 сутки после родов — 50 мг в/м каждые 6–8 ч; между 3-ми и 6-ми сутками — 40–60 мг/сут. п/о, в 3 приема, начиная от 7-х суток — дозировка как перед родами. Необходимо помнить о в/в инфузиях 0,9 % NaCl.наверх

Операционные вмешательства

Гормональная профилактика гидрокортизоном при больших хирургических вмешательствах под общей анестезией у больных с гипокортицизмом: день перед операцией — 40 мг/сут п/о; в день операции — 100 мг в/в кап., затем 200 мг/24 ч путём непрерывной в/в инфузии (либо 50 мг в/в каждые 6 ч); 1-е и 2-е сутки после операции — 50 мг в/м каждые 6 ч, а в случае снижения артериального давления дополнительно 100 мг путем в/в инфузии. Соблюдайте такой алгоритм действий до момента, когда пациент сможет есть и пить; затем начните терапию гидрокортизоном п/о — на протяжении двух суток, в 2 раза большей дозе, нежели перед вмешательством; далее постепенно снижайте дозу таким образом, чтобы к концу 1-й нед. достичь исходной дозы, которую пациент принимал перед вмешательством.

Гормональная профилактика гидрокортизоном при малых хирургических вмешательствах у больных с гипокортицизмом: как правило, следует повысить дозу п/о заместительной терапии гидрокортизоном в 2–3 раза на протяжении 1–2 дней. Перед экстракцией зуба следует рекомендовать прием п/о 20 мг гидрокортизона за 1 ч перед вмешательством, и увеличить в 2 раза текущую дозу, принимаемую в этот же день.

Гормональная профилактика гидрокортизоном у больных с гипокортицизмом, которым проводится колоноскопия: необходимо госпитализировать пациента в стационар; вечером ввести 50 мг гидрокортизона в/в либо в/м, а также инфузионные растворы в/в, с целью восполнения водного баланса; перед началом исследования повторно ввести в/в либо в/м 50–100 мг гидрокортизона.

ПРОГНОЗ

У пациентов, получающих адекватную заместительную терапию, болезнь Аддисона не имеет влияния на продолжительность жизни, однако развитие адреналового криза повышает летальность среди пациентов с гипокортицизмом; нелеченная болезнь Аддисона неизбежно ведет к смерти. В случаях туберкулезной этиологии прогноз зависит от распространения заражения, в то время как в случае двусторонних опухолевых метастазов в надпочечники или в случае лимфомы — прогноз неблагоприятный. наверх × Закрыть

Некоторые органы можно осмотреть без специальных приборов, но далеко не все. Как осмотреть органы брюшной полости, например, надпочечники, куда инструментами не добраться? Диагностика надпочечников регулярно проводится пациентам с гормональными отклонениями, поэтому и способов определить заболевания этих органов сейчас довольно много.

Роль надпочечников в организме

Надпочечники — органы эндокринной системы. Они вырабатывают одни из самых важных гормонов: адреналин, норадреналин, кортикостероиды и андрогены. Через них надпочечники влияют на:

• физическую и эмоциональную активность,
• кровеносную систему,
• метаболизм,
• иммунитет,
• первичные и вторичные половые признаки.

В каких случаях необходимо пройти обследование?

Если учесть, какую высокую роль надпочечники играют во всех процессах организма, признаки отклонений в их работе очень разнообразны. Обычно, специалисты назначают обследования при следующих симптомах:

• неестественный цвет кожи, её истончение и сухость;
• появление тёмных растяжек в области бёдер;
• похудение конечностей при жировых отложениях на лице и животе;
• повышение артериального давления;
• нарушения водного обмена при нормальном уровне сахара в крови;
• проблемы с половым созреванием у подростков;
• нарушение менструального цикла и бесплодие у женщин, импотенция у мужчин;
• депрессивные и суицидальные настроения.

Все эти симптомы указывают на нарушение гормонального фона. При отсутствии лечения проблемы будут усугубляться. Через гормоны надпочечники влияют на весь организм, а значит и болезни будут прогрессировать во всём теле.

Диагностика надпочечников: какие исследования помогут?

Исследовать состояние этих органов можно при помощи анализов и специального оборудования. Сочетание этих способов диагностики даёт точный результат, по которому специалист сможет назначить верное лечение.

На УЗИ брюшной полости надпочечники рассмотрит только высококвалифицированный врач. Дело в их расположении: они находятся под мышцами, жировой прослойкой и всеми органами. Тем не менее, с помощью УЗИ проверяют железы на наличие опухолей и изменение структуры — и то, и другое на ультразвуковом исследовании видно хорошо.

МРТ органов брюшной полости позволяет сделать чёткие снимки на любом уровне. Магнитно-резонансная томография противопоказана пациентам с металлическими предметами внутри тела (кардиостимуляторы и так далее). Помимо этого, в замкнутых конструкциях может ухудшиться самочувствие у людей, страдающих клаустрофобией. Но, если у вас нет противопоказаний, этот способ диагностики надпочечников окажется очень информативным.

Компьютерная томография считается самым точным методом исследования. В ходе процедуры будет создана объёмная модель надпочечников, что позволит подробно их осмотреть. Обследование занимает совсем мало времени — если МРТ брюшной полости займёт 40 минут, то на КТ уйдёт всего 15 минут. Но есть противопоказания людям, которые весят больше 120 кг, детям и беременным женщинам.

Что касается сдачи анализов, то это может быть:

• общий анализ крови для определения состояния организма;
• анализ крови на гормоны: кортизол, альдостерон, андростендион, прогестерон, тестостерон, АКТГ;
• анализ мочи на гормоны: кортизол, метанефрин, норметанефрин;
• анализ слюны на кортизол.

По содержанию гормонов в крови можно определить, в какую сторону отклонена работа надпочечников. Каждый гормон вырабатывается определённой частью органа. А значит, по результатам анализа можно понять, что именно сейчас работает не так.

Подготовка к обследованию

Перед УЗИ предстоит за пару дней исключить все продукты, провоцирующие метеоризм. Это сырые овощи и фрукты, хлеб, бобовые и газированные напитки. Перед МРТ и КТ подобной подготовки не требуется. Однако, для проведения всех этих исследований, кишечник должен быть пуст.

Анализы на гормоны требуют не только тщательной подготовки, но и конкретного времени забора материала:

• анализы сдаются с утра до 9 часов;
• за два-три дня придётся отказаться от пищи, вызывающей концентрацию адреналина: это бананы, цитрусовые, кофе и шоколад;
• в последние сутки избегайте спорта и физических нагрузок, чтобы не повлиять на уровень кортизола;
• по этой же причине перед сдачей анализа надо хорошо выспаться и прийти в больницу в спокойствии. Если вы за пару дней до назначенного времени испытали сильный стресс или потрясение, то исследование придётся отложить;
• перед сдачей мочи следует тщательно провести все гигиенические процедуры;
• на уровень гормонов могут повлиять лекарства. Обязательно проконсультируйтесь с эндокринологом о сдаче анализов, если вы принимаете что-то каждый день.

Возможно, ваш врач даст дополнительные комментарии, в зависимости от вашего заболевания. Основные рекомендации для успешного обследования:

• отсутствие стресса,
• хорошее настроение,
• правильное питание накануне.

Если хорошо подготовиться, диагностика надпочечников пройдёт успешно, обследования покажут верные результаты и существенно помогут в диагностике заболеваний.

Надпочечники – это парные железы внутренней секреции, расположенные чуть выше почек и вырабатывающие несколько видов гормонов. Несмотря на свои небольшие размеры, надпочечники участвуют в регуляции практически всех видов обмена веществ: водно-солевого, жирового и углеводного – через гормоны коркового вещества надпочечников. Гормоны мозгового слоя этих желез задействованы в поддержании и изменениях артериального давления через влияние на тонус кровеносных сосудов и на частоту сердечных сокращений.

Гиперкортицизм, болезнь Иценко-Кушинга (Hypercorticismus, Сushing disease)

Симптомы

Избыточная выработка кортизола – гормона коры надпочечников, проявляется такими признаками:

— ожирение в области спины, груди, плеч, шеи;

— нарушение формы и цвета лица (лунообразное, с краснотой);

— багрово-синие растяжки на животе и бедрах (стрии);

— атрофия мышц ног, резкие боли в ногах при физических нагрузках;

— нарушение половых функций;

— у женщин рост волос на груди, верхней губе, подбородке;

— развивается остеопороз (у 90% больных);

— нарушение сердечно-сосудистой деятельности.

Диагностика

При наличии приведенных выше характерных признаков, назначают лабораторное обследование: содержание свободного кортизола в моче и слюне, анализ крови на уровень кортизола. Дополнительно с помощью МРТ проводят анализ кровяной сыворотки и применяют топографическое обследование : УЗИ, компьютерная томография и сцинтиграфия надпочечников.

Лечение

Основные методы лечения:

1. Лекарственными препаратами, снижающими избыточную выработку гормонов коры надпочечников (кортикостероидов).

2. С помощью лучевой терапии подавляют активную функцию гипофиза, т.е. избыточную выработку гормонов. Этот метод чаще применяют в комплексе с медикаментозным.

3. Оперативное лечение с применением микрохирургической техники показано для удаления аденомы гипофиза, опухоли коры надпочечников — эффект составляет около 80%. Также иногда используют и криохирургию: ткань опухоли разрушают жидким азотом.

Наиболее эффективно в лечении болезни применять сочетание этих методов.

Гипокортицизм, болезнь Аддисона (Hypocorticismus)

При недостаточной выработке гормонов гипофиза (кортикостероидов) наблюдаются:

— темные пятна (бронзовый оттенок) в области рук, лица, шеи, сосков молочных желез, в местах соприкосновения с одеждой, на локтях;

— нарушение работы желудочно-кишечного тракта;

— расстройства психической деятельности (апатия, психозы, сонливость);

— резкое снижение веса, слабость;

— понижение уровня сахара в крови;

— гипотония;

— потребность в соленой пище при отсутствии аппетита.

В первую очередь проводят анализ клинических проявлений. В основе болезни — недостаточная выработка альдостерона и кортизола.

Для выявления назначают:

— анализы крови (биохимический и клинический);

— лабораторные обследования на уровень гормонов надпочечников в крови;

— компьютерную томографию (изменение размеров надпочечников, выявление опухоли);

— УЗИ, МРТ и КТ надпочечников.

Основа лечения – заместительная терапия. Доза глюкокортикостероидов (гидрокортизон, преднизолон) подбирается индивидуально. Для восстановления углеводно-белкового и солевого обмена назначаются минералокортикоидные и глюкокортикоидные препараты, регидратационные (глюкоза и физраствор).

Больным показана высококалорийная углеводная диета.

Феохромоцитома ( Phaeochromocytoma)

Опухоль хромаффинной ткани надпочечников способствует повышенной выработке гормонов и переходит в злокачественную в 10% случаев. Ее наличие и рост сопровождаются симптоматикой, сходной с гипертонией:

1. внезапная резкая головная боль;
2. учащенное сердцебиение;
3. повышенная потливость;
4. гипертонические кризы;
5. рвота, тошнота.

Со временем, к этим проявлениям добавляются:

— резкое снижение веса;

— бледность кожи;

— беспокойство, страх, дрожь;

— боли в животе.

Наличие первых трех симптомов указывает на возможный диагноз феохромоцитомы. Их отсутствие отвергает это заболевание.

Для уточнения диагноза назначают компьютерную томографию и УЗИ надпочечников, наблюдают уровень артериального давления и проводят обследование глазного дна.

При помощи лабораторных исследований анализируют уровень глюкозы в крови и содержание катехоламинов в моче и плазме крови.

Уточнить расположение уже обнаруженной опухоли помогает МРТ.

Единственный действенный метод – хирургическое удаление опухоли. Необходима предоперационная подготовка для нормализации артериального давления и работы сердца.

Одним из ведущих медицинских центров России, специализирующихся на оперативном лечении надпочечников, является Санкт-Петербургский Центр эндокринной хирургии и онкологии.

В Центре работают два профессора, три доцента и шесть ассистентов, а также другие опытные хирурги с высшей квалификационной категорией. Глубокие знания этих специалистов, а также наличие самой современной и совершенной медицинской техники являются залогом успешности лечения пациентов с заболеваниями надпочечников.

(Что вам необходимо знать)

Д.В. Махароблишвили

Артериальная гипертензия является одной из наиболее актуальных проблем медицины. Почти у 20 % населения развитых стран регистрируется повышенное артериальное давление, что служит одним из причинных факторов развития ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний (Кушаковский М.С. 1995; Чазов Е.И., 2000; Фрид М.,2000).

Артериальная гипертензия, по определению Комитета экспертов ВОЗ, — это постоянное повышенное систолическое и/или диастолическое давление. Эссенциальная гипертензия (первичная гипертензия или гипертоническая болезнь) – это повышение артериального давления при отсутствии вероятной причины его повышения. Симптоматическая гипертензия (вторичная гипертензия) – это гипертензия, причина которой может быть выявлена.

В структуре заболеваний, сопровождающихся повышением артериального давления, до 25-35 % приходится на симптоматические артериальные гипертензии. Из них от 20 % до 30 % гипертонии надпочечникового происхождения (Калинин А.П. 2000; Богатырев О.П. 2001; Ветшев П.С. 2002). Данный вид патологии по сравнению с гипертонической болезнью характеризуется тяжелым и злокачественным течением артериальной гипертензии, быстрой инвалидизацией и гибелью больных трудоспособного возраста (Дорошенко Т.А. 2002; Довганюк В.С. 2004).

Наиболее частыми причинами артериальной гипертензии надпочечникового генеза являются первичный гиперальдостеронизм, опухоли хромофинной ткани и эндогенный гиперкортицизм. На долю первичного гиперальдостеронизма приходится 1-4 % всех артериальных гипертензии. Опухоли хромофинной ткани являются причиной артериальной гипертензии в 0,5-1,0 % случаях; Заболеваемость феохромоцитомой составляет не более 1 человека на 2 млн. населения в год и приходится на возраст 30 — 50 лет. Популяционная частота не превышает 1: 200 тысяч. Женщины болеют несколько чаще мужчин. На синдром эндогенного гиперкортицизма приходится около 60-70 % всех эндокринных гипертензии. Так, синдром Иценко-Кушинга встречается в 10 случаях на миллион населения в год. Выявляется чаще у женщин, чем у мужчин.

Сложность проблемы определяется и тем, что часто в клинической картине заболевания отсутствуют явные эндокринные симптомы, а на первое место выступает артериальная гипертензия. В связи с этим, таких больных длительное время рассматривают как лиц, страдающих гипертонической болезнью и проводимая гипотензивная терапия не приводит к желаемому результату. Без хирургического лечения пациенты становятся инвалидами или умирают от острой коронарной или почечной недостаточности, нарушений мозгового кровообращения. Своевременная же и целенаправленная диагностика данной патологии и вовремя проведенное лечение в большинстве случаев наблюдений способствует нормализации артериального давления или более благоприятному течению артериальной гипертензии.

Исключение симптоматической артериальной гипертензии является обязательным при выявлении повышенного артериального давления у лиц молодого или, наоборот, пожилого возраста. Распознавание этой болезни может избавить пациента от пожизненного приема антигипертензивных средств.

Различный подход к лечению гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензий требует максимально точной дифференциальной диагностики этих состояний.

Хирургия надпочечников – относительно молодая отрасль клинической медицины, развивающаяся с конца 19 и начала 20-го века. Хирургическое лечение больных с опухолями надпочечников берет начало с 1889 года, когда K.Thornton сообщил об удалении большого образования надпочечника. Немецкий патологоанатом Френкель в 1886 году впервые описал обнаруженные им на вскрытии новообразования обоих надпочечников, исходящие из мозгового слоя. Эти опухоли стали называть феохромоцитомами на основании способности их клеток окрашиваться солями хрома в бурый цвет (феос — бурый), или хромаффинномами, подчеркивая этим происхождение их из ткани, хорошо окрашивающейся солями хрома (хромаффинной ткани). Первая успешная операция по удалению хромаффинной опухоли была осуществлена в клинике Мейо в 1926 году и Ру в Швейцарии. В России такое вмешательство впервые произвел С.И. Спасокукоцкий в 1940 году.

В Европе адреналэктомия впервые произведена А. Bruning в 1920 году при эклампсических судорогах. В России она была сделана раньше – С.П. Федоровым в 1912 году во время удаления почки, пораженной опухолью, прораставшей в надпочечник. Позже в нашей стране оперативные вмешательства на надпочечных железах описаны В.А. Оппелем в 1921, 1928 г., В.Н. Шамовым – в 1929 году.

Диагностика заболеваний надпочечников основана на тщательном сборе анамнеза заболевания и данных объективного обследования, сопровождающимися целенаправленными биохимическими тестами. Усовершенствование лабораторных и инструментальных методов диагностики обеспечивает надежную дооперационную диагностику фактически всех опухолей надпочечников. Инструментальные диагностические методики используются для выявления новообразования надпочечников их локализации и планирования хирургической тактики, среди них УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография — основные методики диагностики опухолей надпочечников.

Ультразвуковое исследование(УЗИ) является методом, позволяющим с высокой степенью достоверности диагностировать новообразования надпочечников диаметром от 1,5 см. Преимуществом этого метода являются неинвазивность и атравматичность, отсутствие радиационного облучения., что делает это исследование безопасным для детей и беременных женщин. Недостатком УЗИ является то, что при диагностике новообразований надпочечников менее 1,5 см диаметром для УЗИ характерна низкая разрешающая способность, однако его можно успешно применять как скрининговый метод диагностики опухолей надпочечников..

Компьютерная томография (КТ) — позволяет точно оценить местоположение и размер опухоли, а также форму, местное распространение, изменения лимфатических узлах или отдаленные метастазы. Однако, морфологическая дифференцировка аденом, рака и феохромоцитомы надпочечников при плоскостном КT исследовании невозможна.

Магниторезонансная томография(МРТ)получает все большее распространение. МРТ позволяет определять тканеспецифичные характеристики образования надпочечников, позволяющие дифференцировать метастазы, адренокортикальный рак и феохромоцитому от аденомы, липомы, миелолипомы и кист. При этом даже повторно выполненные МРТ исследования не приводят к повышению радиационной нагрузки, что особенно актуально при обследовании детей и беременных женщин.

Однако, КТ и МРТ не дают информацию о функциональном состоянии опухоли. В таких случаях можно выполнить ангиографию с селективным забором крови из надпочечниковых вен. В остальных случаях ангиография может быть заменена менее инвазивными методами диагностики — КТ и МРТ.

Разработка и внедрение в клиническую практику радиофармацевтических препаратов, избирательно накапливающихся в надпочечниках, позволила осуществлять радионуклидную диагностику заболеваний надпочечников. Сцинтиграфия надпочечников обеспечивает возможность не только определить локализацию опухоли, но и получить данные о ее функциональной активности. Сцинтиграфия часто используется в сочетании с КT или МРТ, что позволяет получить более полную информацию о новообразовании.

При подозрении на опухоль надпочечников кроме инструментальных методов (УЗИ, МРТ и др.), обязательно используют и лабораторные методы диагностики (исследуют содержание гормонов надпочечников, а также продуктов их метаболизма в крови и моче, уровень электролитов и т.д.). С целью дифференциальной диагностики также применяются некоторые функциональные пробы.

Эндогенный гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко-Кушинга)

Избыточная секреция гормонов коры надпочечников может привести к различным заболеваниям, которых можно обозначить термином «эндогенный гиперкортицизм». Большинство случаев гиперкортицизма обусловлены гормонально-активными опухолями коркового вещества надпочечников. Различают парциальный (если в основе заболевания лежит гиперсекреция одного вида гормонов коры надпочечников) и тотальный гиперкортицизм (гиперсекреция большей части синтезируемых гормонов коры надпочечников).

Синдром эндогенного гиперкортицизма подразделяется на две формы: АКТГ-зависимый и АКТГ-независимый.

К АКТГ-зависимой форме заболевания относятся болезнь Иценко-Кушинга (БИК) вызываемая аденомой или гиперплазией кортикотрофов гипофиза и АКТГ-эктопированный синдром, связанный с внегипофизарными опухолями, которые секретируют АКТГ и/или кортикотропин-релизинг гормон (КРГ). К ним относятся рак легкого и бронхов (50-60%), злокачественные опухоли тимуса (до 20%), поджелудочной железы (10%), реже — карциноиды, бронхиальные аденомы, медуллярный рак щитовидной железы, рак яичников, молочной железы и феохромоцитомы. АКТГ- эктопированный синдром чаще встречается у мужчин (2:1).

К АКТГ-независимой форме гиперкортицизма относится синдром Иценко-Кушинга (СИК). Он может быть обусловлен опухолью коры надпочечника (как доброкачественной кортикостеромой, так и злокачественной кортикобластомой), юношеской микроузелковой дисплазией коры надпочечников, макроузелковой формой заболевания надпочечников первично надпочечникового генеза и субклиническим синдромом гиперкортицизма, наблюдающимся при «неактивных» опухолях надпочечников.

Макроаденомы гипофиза встречается при БИК редко. У 15% пациентов с БИК находят диффузную или узелковую гиперплазию АКТГ-продуцирующих клеток (кортикотрофов). Редко у больных БИК обнаруживается первичное «пустое» турецкое седло, либо не выявляется никаких изменений селлярной области на КТ и МРТ. БИК чаще встречаются у женщин, чем у мужчин (соотношение 1:8).

Клиническая картина гиперкортицизма характеризуется большим разнообразием симптомов, но достаточно специфична, в связи с чем, в большинстве случаев не представляет больших трудностей. В следствии действия глюкокортикоидов отмечаются нарушения со стороны почти всех органов и систем.

Наиболее часто встречающимися и ранними клиническими признаками у больных с эндогенным гиперкортизолизмом являются диспластическое ожирение, изменения кожи и артериальная гипертензия. Артериальная гипертензия при гиперкортицизме характеризуется постепенным развитием, отсутствием кризов, пропорциональным повышением систолического и диастолического давления, и резистентностью к гипотензивным средствам.

Также отмечаются повышенная утомляемость и мышечная слабость, снижение работоспособности, головная боль, расстройство половой функции. В области лица, туловища и живота имеет место избыточное отложение жира, а в области конечностей, наоборот, уменьшение жировых отложений. Отложение жира в области шеи и кифоз приводят к появлению т.н. «бычьей шеей». Характерными являются багрово-синюшный цвет лица, мраморно-синюшная окраска в области плечевого пояса, грудной клетки, спины, таза, передних и боковых поверхностях бедер. Встречается также акроцианоз. Кожа становится сухим. В области молочных желез, живота и внутренней поверхности бедер появляются синюшно-багровые полосы («стрий”). Повышенная ломкость кровеносных сосудов приводит к появлению точечных и диффузных кровоизлияний. У больных отмечаются нарушения белкового и водно-электролитного обмена, нарушение функции почек, желудочно-кишечные расстройства, другие эндокринные расстройства. Позже появляются остеопороз, нарушения углеводного обмена, психоневрологическими расстройствами. В результате повышенного содержания в крови андрогенов и снижения общего иммунитета развиваются фолликулиты и фурункулез. Воздействием андрогенов обусловлена и вирилизация у женщин. Наблюдается выпадение волос на голове.

При подозрении на эндогенный гиперкортицизм необходимо выявление характерных симптомов гиперкортицизма и гиперкортизолемии, установление локализации патологического процесса и дифференциальная диагностика клинических форм гиперкортицизма.

В связи с этим в диагностике гиперкортицизма на начальном этапе диагностического поиска всем пациентам выполняется ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), определяли 17-оксикортикостероиды (17-ОКС), 17-кетостероиды (17-КС) и кортизол. С целью дифференциальной диагностики гиперкортицизма проводится дексаметазоновый тест Нугента, малый дексаметазоновый тест Лиддля. В отдельных случаях — расширенный малый дексаметазоновый тест. У пациентов с двусторонней гиперплазией надпочечников для подтверждения поражения гипоталамо-гипофизарной системы используется рентгенография черепа в двух проекциях. Увеличение диаметра турецкого седла и разрушение его клиновидных отростков подтверждают наличие макроаденомы гипофиза. Для выявления микроаденом гипофиза в последние годы применяется КТ и МРТ.

При лабораторном исследований отмечаются электролитные расстройства, гипоизостенурия, умеренная гипергликемия. При ЭКГ, как правило, выявляются характерные для гиперкортицизма электролитные и метаболические нарушения.

Лечение эндогенного гиперкортицизма может быть консервативным и хирургическим. Эти методы лечения применяются как самостоятельно, так и в комбинации. Не рекомендуется начинать лечение болезни Иценко-Кушинга с медикаментозной терапии. Медикаментозную терапию ингибиторами стероидогенеза следует применять при подготовке к проведению основных методов лечения или как дополнение к ним с целью сокращения срока наступления ремиссии заболевания. Исходы лечения больных с доброкачественными и небольшими злокачественными опухолями надпочечников без метастазов, как правило, благоприятные. В течение 6 — 12 месяцев после операции у них наступает инволюция признаков гиперкортизолизма и в той или иной степени — восстановление работоспособности.

Феохромоцитома (хромаффиннома) – опухоль из хромаффинной ткани, продуцирующая большое количество биологически-активных веществ катехоламинов (адреналин, норадреналин и дофамин), клинически проявляющаяся синдромом артериальной гипертензии и многообразными метаболическими расстройствами. Катехоламинсекретирующими новообразованиями могут быть: феохромоцитомы – опухоли мозгового вещества надпочечников и вненадпочечниковой хромаффинной ткани; нехромаффинные феохромоцитомы (параганглиомы), хемодектомы – опухоли из клеток с хеморецепторной функцией. Наиболее частое их расположение наблюдается в мозговом слое надпочечников (в 90 % случаев).

Известно т.н. правило «десяти» для феохромоцитом: в 10 % случаев феохромоцитому обнаруживают вне надпочечников от основания черепа до мочевого пузыря, в любом месте вдоль ганглионарной системы (чаще в парааортальных ганглиях, в органе Цуккеркандля, в стенке мочевого пузыря, в воротах печени и почек, реже — в заднем средостении). В 10 % случаев опухоли могут иметь двустороннюю локализацию. 10 % феохромоцитом семейные. В 10 % — злокачественные.

Главным клиническим признаком при хромаффиноме является артериальная гипертония. Различают пароксизмальную, постоянную и смешанную формы заболевания. Классическая пароксизмальная форма, заключающаяся в появлении гипертонических кризов с повышением систолического АД до 300 мм рт.ст. и выше, при нормальных показателях в межкризовые периоды. Такие приступы продолжаются от нескольких минут до нескольких часов и заканчиваются улучшением самочувствия, потливостью и обильным мочеиспусканием. В межкризовом периоде отмечается нормализация АД. Пароксизмы артериальной гипертензии часто провоцируют стрессы, физические нагрузки, прием пищи, мочеиспускание (при опухолях мочевого пузыря), акт дефекации, половой акт, роды и др. Ведущей у этой группы пациентов является классическая триада симптомов в виде резкой головной боли, сердцебиения и повышенной потливости. Повышение АД сопровождается бледностью или покраснением кожных покровов, дрожью во всем теле, чувством страха смерти, парестезиями, сердцебиением, болями в сердце, одышкой, ознобами, повышением температуры тела. Также могут иметь место боли в животе, поясничной области, за грудиной, тошнота и рвота, снижение аппетита и похудание, учащенное или затрудненное мочеиспускание, расстройство кишечника. Для катехоламинового криза характерны лейкоцитоз, гипергликемия и глюкозурия. В межкризовый период у части больных выявляется нарушение толерантности к углеводам. Чем больше длительность заболевания, тем тяжелее протекают кризы.

Постоянная форма артериальной гипертензии характеризуется стойко повышенным АД без кризов, напоминает течение эссенциальной гипертонической болезни. Она не поддается традиционной гипотензивной терапии и наводит на мысль о возможном надпочечниковом происхождении гипертензии.

При смешанной форме кризы протекают менее типично, чем у больных с пароксизмальной формой, возникают на фоне постоянно повышенного АД: 160 – 170/110 – 120 мм рт.ст.

Проведение различных медицинских манипуляций, оперативных вмешательств по поводу других заболеваний, физические перегрузки, беременность и роды при недиагностированной феохромоцитоме могут привести к развитию тяжелого некупируемого гипертонического криза, кровоизлиянию в опухоль с летальным исходом.

Наряду с клинической картиной заболевания диагностика хромаффинных опухолей основывается на лабораторных и инструментальных методах диагностики, что позволяет определить не только локализацию хромофинной опухоли. В диагностике феохромоцитом большое значение имеет определение уровня экскреции катехоламинов и их дериватов с суточной мочой. Установлено, что диагностически значимым является трехкратное определение уровня катехоламинов в суточной моче и в моче, собранной в течении трех часов после криза.

Хирургическое вмешательство является единственным способом лечения хромафинных опухолей. Успех хирургического лечения определяется адекватной предоперационной подготовкой пациента. Если радикальная операция, например, при злокачественной феохромоцитоме, невыполнима, используется радиотерапия ( 131I MIBG или 123I октреотида).

На сегодняшний день единой общепринятой классификации ПГА не существует. Наиболее широкое распространение получила классификация ПГА по нозологическому принципу. Важное клиническое значение представляют две основные формы заболевания: альдостеронсекретирующая аденома (АСА) и идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА), на долю которых приходится подавляющее большинство случаев первичного гиперальдостеронизма. Опухоли большого размера (> 3 см) часто оказываются злокачественными. ПГА чаще встречается у женщин, чем мужчин, в возрасте 30-50 лет. В 65 % случаев встречаются АСА. Эти опухоли небольшого размера (<2 см), чаще развиваются в левом надпочечнике. Аденомы вырабатывают большие количества альдостерона, чем это происходит при других формах альдостеронизма; следовательно, степень гипертензии и выраженность биохимических отклонений отличаются также большей тяжестью. ИГА составляет примерно 30 % случаев ПГА. При ИГА количество альдостерона меньше, чем при АСА, поэтому гипертензия и электролитные расстройства менее выражены.

Клинические проявления ПГА включают три синдрома: гипокалиемическую артериальную гипертензию, нейромышечные нарушения и почечные расстройства.

Наиболее частым проявлением ПГА является гипертензия. АГ имеет, как правило, постоянный характер. Вместе с тем, у некоторых больных АД может повышаться в виде кризов, возможна также транзиторная артериальная гипертензия. Уровень артериального давления колеблется от умеренно повышенных цифр (150-160 и 90-100 мм.рт.ст.) до очень высоких (250-280 и 130-140 мм.рт.ст.). У 50% больных наблюдают поражение сосудов глазного дна, в 20% случаев — с нарушениями функции зрения. Последние, в целом, протекают доброкачественно, их тяжесть и степень обратимости зависят от тяжести гипертензионного синдрома. Нарушения со стороны нервно-мышечной системы обусловлены гипокалиемией, изменением соотношения концентрации внеклеточного и внутриклеточного калия, калиево-натриевого коэффициента и внутриклеточным ацидозом. Как следствие этого – дистрофическими изменениями в мышечной и нервных тканях. Гипокалиемия и гипернатриемия также являются основной причиной полиурии, изогипостенурии, никтурии, полидипсии, чувством жажды.

В диагностике ПГА важно в первую очередь диагностировать гиперальдостеронизм, провести дифференциальную диагностику между первичным и вторичным гиперальдостеронизмом, установить характер и локализацию альдостеромы.

Единственным эффективным методом лечения при альдостеронсекретирующей аденоме (АСА) является адреналэктомия. Наряду с этим, методом выбора при идиопатическом гиперальдостеронизме (ИГА) является комбинированная гипотензивная терапия. Полноценная консервативная терапия при ИГА позволяет достигнуть хороших и удовлетворительных отдаленных результатов у 83,3% больных. Хирургическое лечение при идиопатическом гиперальдостеронизме не избавляет от заболевания, а лишь уменьшает его проявления. В связи с этим, хирургическое лечение больных идиопатическим гиперальдостеронизмом возможно только при неэффективности полноценной консервативной терапии.

Таким образом, если в основе симптоматической артериальной гипертензии лежит опухоль надпочечника – единственным радикальным методом является хирургическое лечение.

Показания к хирургическому лечению и конкретный вид операции определяет врач с обязательным учетом возраста пациента, характера и степени выраженности сопутствующих заболеваний.