Инвалидность при раке прямой кишки

• Агапов Михаил Андреевич заведующий хирургическим отделением, доктор медицинских наук, профессор

Какова длительность периода нетрудоспособности при выявлении рака прямой кишки

Новообразование прямой кишки, как впервые выявленное, так и рецидивирующее, требует длительных лечебных процедур, а впоследствии и реабилитации. Зачастую больной утрачивает способность к трудовой деятельности и даже самообслуживанию. В стационаре, при проведении лечения, после оперативных вмешательств, пациенту с установленным диагнозом «рак прямой кишки» оформляют документы о временной нетрудоспособности (больничный лист):

• сроком до четырех месяцев при неблагоприятном прогнозе, после паллиативной (временно облегчающей состояние больного) операции, после проведения брюшно-промежностной экстирпации, после лучевой терапии;
• сроком до шести месяцев после низкой передней резекции, операции Гартмана, если прогностические факторы благоприятные;
• в исключительных случаях временная неработоспособность дается на 10-12 месяцев при затянувшейся адаптации, но стойкой тенденции к улучшению состояния.

Рак прямой кишки группа инвалидности – как оформить

По прошествии сроков больничного пациенты направляются в БМСЭ для установления группы, или решения следующих вопросов:

1. Если прогноз благоприятный и лечение завершается, то ставится вопрос о необходимости изменения места и характера работы, группа инвалидности третья и через 2-3 года освидетельствование повторно.
2. При сомнительных прогнозах в течении заболевания, если выполнение какой-либо работы становится невозможным (например, работникам тяжелого физического труда, при наличии вредных производственных факторов (канцерогенов, вибрации и т.д.), или работникам пищевых предприятий, детских учреждений (при выведении пациенту колостомы). Обычно в таких случаях устанавливается вторая группа на 2-3 года с последующей экспертизой.
3. Если опухоль быстро прогрессирует и нужен регулярный уход с помощью посторонних лиц, если есть отдаленные метастазы или при возникших рецидивах рака, то больным устанавливается первая группа инвалидности
4. В случаях нарушения процессов опорожнения кишечника выраженной степени, функциональных нарушениях сфинктера группа инвалидности, то устанавливается вторая группа инвалидности с последующей экспертизой в бюро через 2 года.

Все вопросы о присвоении групп инвалидности решаются строго в индивидуальном порядке, по результатам многочисленных обследований и анализов, решающее значение будут иметь стадия рака, наличие метастазов и гистологическое строение опухоли.

При диагнозе рак прямой кишки группа инвалидности, после экспертизы в Бюро МСЭ, может быть определена как 1-й, так и 2-й или 3-й групп. Как правило, в 95% устанавливается 1 или 2 группа. Рак прямой кишки занимает первое место по тяжести последствий среди опухолей других локализаций.

Врачи Университетской клиники МГУ им. М.В. Ломоносова консультируют пациента

Задать вопрос

Кишечные стомы

Не смотря на успехи медицины, хирургическое лечение многих заболеваний толстой кишки сопряжено с формированием стом. Такие операции предпринимаются для спасения жизни, когда невозможно поступить другим образом. К сожалению, из-за роста числа такого рода заболеваний количество стомированных пациентов во всем мире увеличивается.
Известно, что многие пациенты, в силу разных обстоятельств оказавшиеся перед необходимостью жить со стомой, испытывают огромные трудности и проблемы физического и морального характера, ограничивающие обычную жизнедеятельность, приводящие к изоляции от общества. Однако при своевременном получении специализированной реабилитационной помощи большинство пациентов возвращаются к привычному образу жизни, к работе, активному отдыху, занятиям спортом.
Термин «стома» (ostomy, греч.) обозначает хирургически созданное отверстие, соединяющее просвет внутреннего органа с поверхностью тела. Существуют различные виды стом, которые называются по органам, на которые они наложены.
Чаще всего стомы накладывают на кишку или органы мочеотделения.
Кишечная стома — это отверстие кишки, сформированное хирургическим путем после удаления части кишечника, выведенное на переднюю брюшную стенку, предназначена для отведения содержимого кишечника.
Необходимость в стоме возникает тогда, когда кишечник не способен функционировать. Причиной этого может служить врожденный дефект, болезнь или травма.
Кишечную стому иногда называют противоестественным задним проходом, так как опорожнение кишечника осуществляется не через естественный задний проход, а через отверстие, сформированное на передней брюшной стенке.
Стомы различают:

По месту наложения стомы:

• ИЛЕОСТОМА — если выведен участок тонкой (подвздошной) кишки
• КОЛОСТОМА — если выведена толстая кишка

По количеству стволов (концов выведенной кишки):

• одноствольные
• двуствольные

По форме выведенной кишки:

• «столбиком» (выпуклые)
• плоские
• втянутые
• круглые
• овальные

По прогнозируемой возможности восстановительной операции:

• постоянные
• временные

Кишечные стомы разной локализации имеют свои функциональные особенности.
Илеостома чаще всего располагается в правой подвздошной области, на переднюю брюшную стенку выводится участок подвздошной кишки. За сутки по илеостоме происходит многократное выделение жидкого кишечного содержимого с большим количеством переваривающих ферментов, что оказывает раздражающее действие на окружающую кожу.
Колостомы:
Асцендостома, цекостома располагается в правой подвздошной области или правом подреберье, формируется из восходящей, слепой кишки. Кишечные выделения близки по своему составу к тонкокишечному содержимому, обладающим агрессивным воздействием на кожу.
Трансверзостома может располагаться в правом или левом подреберьях, а также по средней линии живота выше пупка. Этот вид стомы формируется из поперечной ободочной кишки. У большей части больных происходит выделение кашицеобразного содержимого, легко раздражающего кожу вокруг стомы.
Сигмостома располагается в левой подвздошной области, выводится сигмовидная кишка. По сигмостоме кал выделяется, как правило, один-два раза в сутки, по консистенции — полуоформленный.
Стома не имеет замыкательного аппарата, поэтому стомированные пациенты не чувствуют позывов и не могут контролировать процесс опорожнения, кал и газы отходят спонтанно. Однако, получив необходимые консультации по уходу за стомой и современные калоприемники, пациенты справляются с этой новой особенностью самогигиены и быта.
Современные калоприемники компенсируют утраченные после операции функции, содержимое кишки (кал и газы) надежно изолируются в герметичном стомном мешке, сделанных из газо- и запахонепроницаемых материалов. Калоприемники предназначен ны только для сбора кала, но и для защиты кожи вокруг стомы и должны быть наклеены сразу после формирования стомы по окончании операции. Эти средства ухода компактны, незаметны под одеждой.
На характер стула и газообразование можно повлиять диетическими мероприятиями.

Осложнения стомы и их профилактика

Нередко стомированным пациентам приходится сталкиваться с различными видами осложнений, связанных с наличием и функционированием стомы кишечника на брюшной стенке. Эти осложнения могут стать причиной серьезного беспокойства больных, и, как правило, требуют вмешательства медиков.

Перистомальный дерматит (раздражение кожи в области стомы)

Дерматит наблюдается довольно часто, является следствием механического раздражения (частая смена калоприемников, неосторожная обработка кожи), или химического воздействия кишечного отделяемого или мочи (протекание под пластину, плохо подобранный, негерметичный калоприемник).

Его проявления: покраснение, пузырьки, трещинки, мокнущие, сочащиеся язвочки на коже возле стомы. Раздражение кожи вызывает зуд, жжение, иногда сильные боли. Возможна аллергическая реакция кожи на приспособления и средства по уходу за стомой, если она очень выражена, следует на некоторое время отказаться от применения приклеиваемых пакетов. В таких случаях вопрос о выборе типа калоприемника должен решать врач. Нередко причиной кожных осложнений бывает просто недостаточный уход за кожей в зоне наложения стомы. В случае раздражения кожи вокруг стомы необходима консультация колопроктолога или специалиста по реабилитации стомированных пациентов.

Кровотечение из стомы

В большинстве случаев оно вызвано повреждением слизистой оболочки кишки вследствие неаккуратного ухода за стомой или использования грубых материалов. Край тесного отверстия в пластине, жесткий фланец калоприемника также могут травмировать кишку и вызвать кровотечение. Кровотечение, как правило, прекращается самопроизвольно. Но если оно затяжное и обильное, необходимо обратиться к врачу.

Стеноз (сужение стомы)

Стома должна быть проходима, свободно пропускать указательный палец пациента. Сужение обычно вызвано воспалением в зоне стомы в раннем послеоперационном периоде. Если сужение достигает степени, мешающей опорожнению кишки, необходимо сделать операцию с целью расширения отверстия. При сужении стомы не следует принимать слабительные без консультации хирурга!

Ретракция (втянутость стомы)

— это расположение стенки кишки ниже уровня кожи, циркулярное или частичное. Наличие воронкообразного углубления значительно затрудняет уход за стомой и требует применения специальных калоприемников с конвексной (вогнутой) пластиной и дополнительных средств ухода (специальные пасты для выравнивания поверхности кожи и ее защиты). В случае неэффективности этих мероприятий предпринимают хирургическое лечение.

Пролапс (выпадение стомы)

Небольшое (3-4 см) выпадение слизистой встречается довольно часто, но, как правило, не сопровождается нарушением состояния пациента и функции стомы. Полное выпадение всех слоев кишечной стенки нарушает функцию опорожнения, затрудняет уход за стомой, может привести к ущемлению кишки. Выпадение увеличивается в положении стоя, при кашле, при физической нагрузке. В лежачем положении оно иногда вправляется; выпавшую кишку в большинстве случаев можно вправить обратно рукой. В случае повторного или постоянного выпадения необходимо обратиться к врачу, а при ущемлении — немедленно!

Парастомальная грыжа (грыжа в зоне наложения стомы)

— выпячивание внутренних органов вокруг стомы из-за слабости мышечного слоя брюшной стенки в месте выведения стомы. Это частое осложнение при колостоме; при илеостоме оно встречается реже. Риск появления грыжи увеличивается при ожирении, а также при длительном кашле. Пациенты даже с небольшими размерами грыжи могут испытывать боли, запоры, затруднения при пользовании калоприемниками. Парастомальная грыжа может ущемиться, в таких случаях лечение только хирургическое. В качестве профилактики этого осложнения в первое время после операции (2-3 месяца) пациенты носят специально подобранный эластичный бандаж. Бандаж используют при парастомальной грыже и выпадении кишки в случае невозможности проведения хирургического лечения из-за сопутствующих заболеваний.

Гипергрануляции в области стомы

Иногда на границе между кожей и слизистой оболочкой образуются полиповидные выросты, которые легко кровоточат. Обычно они небольшие, диаметром несколько миллиметров. Возможно появление на слизистой оболочке белесоватых, кровоточащих пузырьков. Во всех подобных случаях необходимо обратиться к врачу.

Хирургическая реабилитация пациентов с кишечной стомой

Хирургическая реабилитация — важная часть медицинской реабилитации стомированных больных.
Причины, по которым необходимо проведение хирургического лечения стомированных пациентов:

• развитие осложнений в области стомы, угрожающих жизни пациента, препятствующих нормальному опорожнению кишечника или делающих невозможным использование средств консервативной реабилитации;
• невозможность для пациента адаптироваться к противоестественному расположению и функционированию кишечника.

В таких случаях единственным методом помощи может быть отсроченная хирургическая реабилитация, направленная на лечение парастомальных осложнений и ликвидацию стом с восстановлением естественного хода кишечника. Спектр применяемых хирургических вмешательств широк: от бужирования стомы до создания резервуара, имитирующего прямую кишку, и искусственного сфинктера (замыкательного аппарата).
Повторная реконструктивно-восстановительная операция является технически сложным и травматичным вмешательством. Необходимыми условиями для выполнения реконструктивно-восстановительных и пластических операций являются:

• настойчивое желание пациента;
• полная его информированность о характере операции, риске развития осложнений; вероятности сохранения стомы или формирования превентивной стомы, ожидаемом функциональном результате после оперативного вмешательства;
• сохранность замыкательного аппарата прямой кишки (анатомическая целостность, функциональная полноценность);
• прогнозируемая длительная продолжительность жизни (онкобольные);
• отсутствие неустраненного патологического процесса (опухоль, воспаление, стриктура, постлучевые изменения) в отключенных отделах толстой кишки;
• отсутствие некомпенсированных сопутствующих заболеваний;
• опыт и квалификация хирурга.

Сроки проведения реконструктивных и реконструктивно-восстановительных операций определяются индивидуально и зависят от первоначального диагноза, вида предполагаемого вмешательства, общего состояния больного.
Реконструктивно-восстановительные и пластические операции относятся к категории наиболее сложных в колопроктологии и должны выполняться наиболее квалифицированными хирургами со специальной подготовкой и достаточным для этого опытом. В нашей стране такие оперативные вмешательства проводятся, в основном, в специализированных колопроктологических учреждениях.

Вы выписались из больницы после операции. Что теперь делать, если в ворохе информации врач оставил вам невыясненными ответы на некоторые возникающие вопросы?

Эта статья является результатом бесед со специалистами и пациентами, которые перенесли схожую операцию. Она поможет вам взглянуть на предстоящие нюансы жизни со стомой и вернуться к нормальной жизни.

В первой части мы рассмотрим следующие вопросы:

— Изменит ли стома форму и размеры?

— Можно ли позволить стоме подтекать?

— Что делать с раздражением на коже вокруг стомы?

— Советы по удалению волос вокруг стомы

— Разновидности калоприемников

— Что делать при запоре?

— Что делать при диарее?

— Что следует знать о моче?

— Может ли стома перестать функционировать?

— Что делать при осложнениях?

Изменит ли стома форму и размеры?

В результате операции стома будет претерпевать некоторые изменения – в начале она распухшая и большая, но с течением времени она уменьшится в размерах по мере возвращения к норме состояния брюшной полости. Форма стомы также может меняться, поворачиваться, и кроме этого на её состояние будет влиять и набранный или сброшенный вес тела – это естественно.

Время от времени сверяйте совпадение трафарета с формой и размерами стомы.

Можно ли позволить стоме подтекать?

Не стоит допускать этого. Если такое происходит – вам необходимо обратить внимание на плохое прилегание калоприемника.

Что делать с раздражением на коже вокруг стомы?

Кожный покров должен не отличаться от кожи на всём теле. После того, как мешок снят, порой, кожа может выглядеть немного покрасневшей (или наоборот, светлее) – это нормально. Но если это не проходит со временем – стоит обратиться к специалисту. Не стесняйтесь этого – около половины пациентов сталкиваются с раздражением. Это может быть связано с неправильно подобранным типом калоприемника или несоответствием трафарета.

Имейте в виду, что обычные косметические средства вроде кремов могут не подойти. Вам нужны специальные средства для ухода за кожей вокруг стомы.

Советы по удалению волос вокруг стомы:

Выбирайте чистые одноразовые станки, предпочтительнее женские.

При бритье следует защитить стому от повреждений – например, накрыть салфетками или картонной втулкой от туалетной бумаги.

Брейтесь не чаще раза в неделю, чтобы реже раздражать кожный покров.

При сильном раздражении лучше будет подрезать волосы, не сбривая их.

Прежде, чем пробовать новые способы по удалению волос, рекомендуем вам обратиться к специалисту за консультацией.

Разновидности калоприемников

Калоприемники бывают однокомпонентными и двухкомпонентными. Рассмотрим эти разновидности подробнее:

Однокомпонентные калоприёмники состоят из мешка со встроенной несъёмной пластиной.

Их преимущества и особенности:

Простые в использовании

При смене калоприемник снимается целиком

Имеют широкие вариации размеров

Более гибкие

Влагоустойчивы

Лёгкие

Не пропускают запахи

Незаметны под одеждой

Двухкомпонентные калоприемники состоят из пластины и мешка, надёжно соединённых друг с другом.

Преимущества и особенности двухкомпонентных систем:

Нет необходимости снимать пластину при смене мешка

С одной пластиной могут соединяться мешки разных размеров, например, более объёмные для ночного времени

Влагоустойчивы

Лёгкие

Не пропускают запахи

Что делать при запоре?

В этой ситуации обратите внимание на диету и способы, которые помогают индивидуально для вас. Помочь может как простое увеличение потребления жидкости, так и специальные диеты, которые вам может назначить специалист. Если стул не наблюдался в течение трёх-четырёх дней, вам могут прописать слабительное.

Что делать при диарее?

При разовых случаях роль может сыграть непереносимость употребившегося продукта, но при регулярных и частых ситуациях рекомендуем обратиться к специалисту, так как это может привести к обезвоживанию организма.

Вам может помочь обычное средство от диареи, а также рекомендуем воспользоваться препаратами для регидратации – они необходимы для приготовления раствора, восстанавливающего водно-солевой баланс организма.

Из продуктов, помогающих при диарее можно отметить: белый рис, лапшу (макароны), зефир или мармелад (без сахарного песка), недозрелые бананы, натуральный йогурт, яблочный сок, картофельное пюре.

Что следует знать о моче?

Обращайте внимание на цвет и прозрачность мочи – при их изменении следует обратиться к врачу, так как это может быть симптомом важных патологий.

Может ли стома перестать функционировать?

Колостома может не проявлять функционирование до 48 часов. Если вас что-то беспокоит, обратитесь к специалисту за советом или средствами, способствующими опорожнению кишечника. Обязательно в достатке пейте прозрачные жидкости.

Колостома – выведенный на кожу участок толстой кишки. Колостомия является хирургическим пособием, позволяющим полностью или частично отвести кишечное содержимое от пораженного отдела кишки. Колостома может быть временной или постоянной.

Техника колостомии отработана хирургами в течение многих десятилетий, но актуальной задачей остается полноценная реабилитация оперированных больных. В первый год после операции стул бывает до 3-4-х раз в сутки, не всегда регулярный, возможна задержка стула на сутки. Тренировкой работы кишечника необходимо добиться выполнения следующих задач:

• стул должен быть регулярным – 1 или 2 раза в день;
• кал должен быть оформленным (в виде мягкой колбаски);
• количество кала должно быть малым или умеренным.

Диета

Безразличное отношение к питанию опасно тем, что кишечник не способен должным образом переработать все съеденные продукты, опорожнение кишки происходит нерегулярно. Учащенный жидкий стул вызывает мацерацию, мокнутие кожи около стомы, а длительные запоры способствуют формированию грыж живота после операции. Принимайте пищу в строго определённые часы. Плотный завтрак, менее плотный обед и лёгкий ужин способствуют утреннему стулу. Полезно при этом выпивать натощак (до утреннего умывания) стакан охлажденной воды (кипяченой, «Боржоми”). Усиливают перистальтику и способствуют опорожнению кишечника: сахаристые вещества (сахар, мёд, сладкие фрукты); вещества, богатые поваренной солью (соления, маринады, копчёности); продукты, богатые растительной клетчаткой (чёрный хлеб, сырые фрукты и овощи); жиры, растительное масло, молоко, кефир, фруктовая вода и соки, холодные блюда и напитки, мороженое. Замедляют перистальтику кишечника: сухари из белого хлеба, творог, слизистые супы, тёплые протёртые супы и бульоны, рис, протёртые каши, кисели, крепкий чай, кофе, какао, натуральное красное вино.

Существенного влияния на опорожнение кишечника не оказывают паровое и рубленое мясо, рыба, яйца, измельчённые фрукты и овощи без кожуры и косточек, макароны, вермишель, пшеничный хлеб.

Первые несколько недель следует питаться бедной шлаками пищей, чтобы отрегулировать работу кишечника. Хорошо усваиваются организмом и почти не образуют шлаков: мясо, рыба, рис, вермишель, белые сухари.

• К шлакообразующим продуктам, дающим обильные экскременты, относятся: фрукты, овощи (особенно свёкла, капуста, бобы, горох, овощные консервы), чёрный хлеб, копчёности, молочные продукты.

Будьте осторожны с орехами, шоколадом, мучными блюдами, копченостями. Ешьте их понемногу и тщательно жуйте. Чем больше пищи принято, тем скорее наступает опорожнение кишечника. Жидкая пища вызывает стул скорее, чем твёрдая. Грубая – быстрее, чем мягкая; горячая – раньше, чем холодная. Рацион питания следует расширять постепенно, вводя в него по одному новому продукту. Например, через неделю-две после выписки из больницы можно вводить в меню жареную котлету, жареную рыбу, нежирную ветчину, докторскую колбасу, а ещё через месяц-полтора можно добавить отбивную котлету, бифштекс из свежей вырезки, жареную курицу. При этом Вы заметите, какой пищи следует избегать, добиваясь наиболее удобной для Вас частоты стула и консистенции кала.

• Острая пища (горчица, аджика, хрен и т.д), способствует возникновению раздражения кожи вокруг стомы.

Если у Вас возник понос – возвращайтесь к пище, которую Вы ели сразу после операции, т.е. бедной шлаками. Можно заварить ольховые шишки или гранатовые корочки. При запоре употребляйте больше жидкости, фруктовый сок, варенье, фрукты и овощи. Используйте сенну, кору крушины, слабительный чай. В тяжёлых случаях поноса или запора немедленно обращайтесь к врачу. Ни в коем случае не принимайте никаких медикаментов без совета врача. Повышенному газообразованию в кишечнике способствует ряд продуктов: молоко, картофель, капуста, чёрный хлеб, горох, фасоль, орехи и т.п. Путём проб и наблюдений можно установить, какие продукты следует исключить из рациона, чтобы добиться уменьшения количества газов в кишечнике.

Запах образуют бобы, горох, лук, капуста, яйца, рыба, некоторые сорта сыра, приправы и алкоголь. Вздутие живота, метеоризм могут быть следствием заглатывания воздуха. Во время еды жуйте с закрытым ртом и мало разговаривайте.

Рекомендуемые медикаменты для регулирования работы кишечника.

Таблетки активированного угля могут связывать запахи, уменьшать вздутие живота. Принимают внутрь от 2 до 4 раз в день по 4-6 таблеток. Для усиления действия рекомендуется таблетки перед употреблением размельчать. Целесообразно употреблять курсами продолжительностью 7-14 дней.

Панкреатин (Фестал) – препарат на основе пищеварительных ферментов. Он облегчает переваривание белков, жиров и углеводов, что способствует их более полному усвоению. Применение Фестала приводит к улучшению пищеварения, ликвидации чувства тяжести после еды, уменьшает процессы брожения и газообразования в кишечнике. Фестал принимают во время или после еды по 1-2 драже. Драже следует проглатывать целиком, не разжевывая, и запивать небольшим количеством воды.

Гигиена

Душ с калоприемником (лучше утром натощак, либо в день смены калоприемника.

Опорожнить и помыть калоприемник. Закрыть заглушкой. Принять душ не слишком горячий. Обтереть тело. Затем над раковиной или отведенной для этой процедуры емкостью, отлепить калоприемник, снять заглушку и выбросить его в подготовленный пакет. Рукой или мягким марлевым тампоном с применением детского мыла, промыть стому и кожу вокруг нее водой с t0C 36-370. При необходимости (раздражение или наличие складок на коже) обработать кожу защитным и выравнивающим кремом «Абуцел» или «Stomahesive» (Стомагезив). Надеть на заранее подготовленный (с вырезанным в соответствии с шириной вашей стомы отверстием) калоприемник и сняв защитную бумагу, приклеить его на сухую кожу. Размер отверстия в калоприемнике определяется с помощью трафарета, вложенного в коробку.

Меняйте стому не реже 1 раза в 2-3 дня.

Чтобы сохранить кожу здоровой, рекомендуется следовать следующим правилам:
1. Правильно подобрать тип калоприемника.
2. Отверстие, вырезаемое под стому, должно соответствовать форме и размеру (диаметру) стомы.
3. Следует регулярно опорожнять и/или менять калоприемник.
4. Не допускать протекания кишечного содержимого или мочи под пластину калоприемника. Прилегание пластины должно быть плотным и герметичным.
5. Регулярно ухаживать за стомой.
6. Если на коже вокруг стомы имеются неровности, следует применять пасту герметик для выравнивания кожи.
7. Если Вы почувствовали жжение и зуд, заметили покраснение кожи, увидели появление пузырьков или язвочек – незамедлительно обратитесь к врачу.